經(jīng)方讀書社:問渠哪得清如許,為有源頭活水來(lái)——讀《半日臨證半日讀書》札記

喜讀邢斌醫(yī)師新著《半日臨證半日讀書》，如品茗茶，內(nèi)蘊(yùn)精華，回味悠長(zhǎng)。此書可謂近年有些浮躁的中醫(yī)著述中，少有的沉潛、厚重、明潤(rùn)之作。于書中流連忘返，猶如讀金庸的武俠小說(shuō)，時(shí)而峰回路轉(zhuǎn)、柳暗花明，如“跳出思維定勢(shì)?頸椎病醫(yī)案”；時(shí)而驚心動(dòng)魄，但有驚無(wú)險(xiǎn)，如“重劑半夏寧神奇?不寐醫(yī)案三則與平陳寧神湯介紹”與“活用桂枝，重用全蝎?腰椎間盤突出癥醫(yī)案”；時(shí)而忍俊不禁，也自出機(jī)杼，如“臟腑所屬與確定病位之笑癥醫(yī)案”；時(shí)而振聾發(fā)聵，如“為什么要讀《名老中醫(yī)之路》”。尤為稱道的是此書的體例，半為醫(yī)案，半為醫(yī)論醫(yī)話與讀書心得感悟，正契合“半日臨證半日讀書”之旨，讓人不禁聯(lián)想起另外兩位著名中醫(yī)師及著作：何紹奇先生之《讀書析疑與臨證得失》與余國(guó)俊先生之《中醫(yī)師承實(shí)錄》。

“半日臨證半日讀書”是本書書名，亦是本書成編的前提�！皢柷�哪得清如許，為有源頭活水來(lái)”。半日臨證、半日讀書，就像中醫(yī)所講的“陰陽(yáng)”，是中醫(yī)理論與臨床實(shí)踐緊密相連的兩個(gè)環(huán)節(jié)，相互促進(jìn)，互為基礎(chǔ)，互為源頭活水，交相資灌，生生不息。缺少任何一個(gè)環(huán)節(jié)，臨證與讀書之路都容易陷入片面、閉門造車，甚至枯竭。
半日臨證、半日讀書是一種中醫(yī)特色的境界，是千百年來(lái)歷代有為中醫(yī)師自我學(xué)習(xí)與提升的生存方式，也是現(xiàn)在每個(gè)珍惜熱愛中醫(yī)者都想要達(dá)到的，而今卻愈發(fā)難以實(shí)現(xiàn)。半日臨證、半日讀書是一種恬然內(nèi)斂的心態(tài)。半日臨證，宜動(dòng)中求靜，則能在多變的環(huán)境與癥狀下，澄澈空明，洞見病機(jī)。半日讀書，宜靜中求動(dòng)，則能在寂寥的古籍堆里，沉潛深入，有所質(zhì)疑與自由思索。半日臨證、半日讀書是每一個(gè)中醫(yī)行者與中醫(yī)思想者的理想，正如作者在書中序言所述“我的理想是做自己喜歡的事，是半天臨證，半天讀書”，“我終于實(shí)現(xiàn)了自己的理想，我的新書就叫半日臨證，半日讀書吧”。半日臨證，半日讀書同時(shí)也是一盞引路的明燈。當(dāng)今中醫(yī)界之所以出現(xiàn)種種亂象，重要原因之一就是缺乏真正意義上的新一輩榜樣與指引者。而僅僅依靠日漸減少、高不可攀的國(guó)醫(yī)大師，對(duì)于普通民眾與中醫(yī)學(xué)子又顯蒼白脫節(jié)。而此書中隱含諸多線索，可謂一部青年中醫(yī)成才史，可看出作者讀書、臨證成長(zhǎng)探索的歷程，有心的中醫(yī)學(xué)子沿著這條可望可及的路徑一直走下去，當(dāng)有所得。事實(shí)上書中也介紹，作者即是受一位可望可及的中醫(yī)引路人影響——何紹奇先生。作者也深懷希冀“我想告訴我的學(xué)生們，希望你們永遠(yuǎn)都保持年輕的心態(tài)，堅(jiān)持理想。我相信，在這越來(lái)越開放的社會(huì)里，你們的理想一定會(huì)較快實(shí)現(xiàn)！”
有志者，事竟成。此書是作者實(shí)現(xiàn)志向的一小步：“現(xiàn)代醫(yī)家當(dāng)有更高的目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)獨(dú)立思考，中西匯通，努力建設(shè)中醫(yī)學(xué)的新體系”。若更多的中醫(yī)學(xué)者都邁開這樣一小步，則是整個(gè)中醫(yī)界前進(jìn)的一大步。
本書上篇“與病謀”為醫(yī)案，相當(dāng)于作者在博汲醫(yī)源、勤求古訓(xùn)基礎(chǔ)上的臨證實(shí)驗(yàn)錄，認(rèn)真總結(jié)了作者研讀的各家醫(yī)著經(jīng)驗(yàn)，并付諸臨床實(shí)踐，形成了自己的獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)與特色，毫無(wú)保留的和盤托出，知無(wú)不言言無(wú)不盡。很多經(jīng)驗(yàn)反復(fù)驗(yàn)證、屢用屢效，仔細(xì)研讀學(xué)習(xí)這部分，無(wú)疑是站在巨人們的肩膀上，對(duì)于提升臨床水平有事半功倍的效果。

研讀本書上篇“與病謀”，有如下幾點(diǎn)特色。
其一，擅用成方，創(chuàng)立新方。作者擅用成方，既包括常見的處方如血府逐瘀湯，也包括生僻的處方如蘇葉黃連湯，既包括近代以前的經(jīng)方如小青龍湯、半夏瀉心湯、桂枝甘草湯，時(shí)方如補(bǔ)中益氣湯、香砂六君湯，也包括當(dāng)代明醫(yī)新近創(chuàng)立的處方如五子滌痰湯、丹絡(luò)蔞薤湯、柴膽牡蠣湯。其中，血府逐瘀湯的運(yùn)用可謂嫻熟巧妙，運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)切實(shí)可靠：血府逐瘀湯最主要的表現(xiàn)是心理問題（瞀悶、急躁)和睡眠障礙（夜睡夢(mèng)多、不眠、夜不安、小兒夜啼)，其次是頭痛、胸部不適（胸痛、胸不任物、胸任重物、心跳心忙)。女性患者面色是更為重要的體征，多面色不華，且多有黃褐斑；若有月經(jīng)有關(guān)的癥狀，則運(yùn)用血府逐瘀湯的把握更大。血府逐瘀湯的指征中舌脈并不重要，且未必典型。有了這些經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用血府逐瘀湯則可有的放矢。
尤為可貴的是，作者基于讀書臨證經(jīng)驗(yàn)，自創(chuàng)切實(shí)可行的新方如治療咽燥咳嗽以玄參利咽湯（玄參、僵蠶、蟬衣、生甘草、桔梗、薄荷、木蝴蝶，其中玄參常用30~90g)，治療燥痰咳嗽以玄參潤(rùn)痰湯（玄參、天麥冬、生熟地、南北沙參、當(dāng)歸、桔梗、甘草)，治療痰濕內(nèi)蘊(yùn)的不寐以平陳寧神湯（二陳湯合平胃散加菖蒲、遠(yuǎn)志，其中半夏30~60g，甚則80、100g，茯苓90~100g，蒼術(shù)30~60g)。新方之后，皆有作者學(xué)生以新方取效的醫(yī)案，以為實(shí)踐之助。
其二，配伍之奧，方藥之妙，劑量之秘。作者配伍方面的經(jīng)驗(yàn)，首先包括方劑之間的配伍（即合方、大復(fù)方)，如“過猶不及?小兒哮喘醫(yī)案”以小青龍湯、桂枝加厚樸杏子湯、桂枝加附子湯三方加減化裁、“胃脘痛”以烏頭赤石脂丸與香砂六君丸合用。其次是藥物之間的配伍，如“桑菊銀翹與附子細(xì)辛同劑治療感冒醫(yī)案”寒溫并用。還包括劑量之間的配伍，如大劑量配伍“方證相對(duì)，小方起沉疴?生脈散治療虛勞自汗醫(yī)案”，藥物劑量皆重；大劑量與小劑量配伍比比皆是，如“不寐治療的法外法?不寐醫(yī)案”大劑量茯苓棗仁與小劑量其他藥物相配；小劑量配伍如“沒有一味安神藥的安神高效方?不寐醫(yī)案四則”血府逐瘀湯原方劑量皆輕，而“小方大方，不可拘泥?蘇葉黃連湯”中蘇葉、黃連的劑量可謂輕如鴻羽，處方簡(jiǎn)若無(wú)方。少數(shù)幾味大劑量藥物與其他小劑量藥物相配伍，數(shù)量多而有亮點(diǎn)，是作者臨證的特色之一，頗有傅青主、陳士鐸處方之遺風(fēng)。
方藥之妙，主要體現(xiàn)在作者對(duì)一些方劑、藥物獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)，特別是大劑量運(yùn)用者。作者醫(yī)案多集中于外感呼吸系疾病、失眠、痹癥、痞癥、胸痹、婦科病等。基于此，用方經(jīng)驗(yàn)亦有章可循：外感呼吸系疾病在辨證的基礎(chǔ)上可選用小青龍湯、蘇子降氣法、玄參利咽湯、玄參潤(rùn)痰湯、和解清化方、半夏厚樸湯等；失眠之痰濕者選用平陳寧神湯、血瘀者選用血府逐瘀湯等。而且很多處方都是借用當(dāng)代明醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)，并有所化裁如五子滌痰湯，丹絡(luò)蔞薤湯等。藥物經(jīng)驗(yàn)則首推大劑量用藥如茯苓、半夏、蒼術(shù)、黃芪、葛根、棗仁、全蝎等藥物。筆者與邢斌醫(yī)師較熟悉，但第一次見到他運(yùn)用如此劑量藥物時(shí)，頗有些目瞪口呆，沒想到外表溫潤(rùn)的邢斌醫(yī)師，下藥竟如此“暴力”，直到見到療效方才信服�？芍^“菩薩心腸，霹靂手段”。此書中詳述了作者大劑量用藥的源流與經(jīng)歷，如大劑量運(yùn)用酸棗仁，先學(xué)自劉惠民，再學(xué)自仝小林。大劑量運(yùn)用全蝎則輾轉(zhuǎn)得自寧波老中醫(yī)、余冠吾、李士懋、郭永來(lái)等人。而大劑量運(yùn)用半夏、茯苓、蒼術(shù)、黃芪、葛根等，或出自其自身臨床經(jīng)驗(yàn)。至于大劑量運(yùn)用雞血藤、淮小麥等，藥物平和無(wú)虞，在此不贅。

其三，圓通活潑，重在“雜”“變”“新”。筆者在接觸邢斌醫(yī)師臨證的過程中，最大的感受是處方圓通活潑、靈活多變，總會(huì)有讓人眼前一亮、學(xué)習(xí)和反思的地方。但又不越規(guī)矩，思路清晰。可謂“膽欲大而心欲小，智欲圓而行欲方”。
所謂“雜”，主要體現(xiàn)在作者所謂雜合以治的“混沌湯”（即大復(fù)方，病機(jī)叢雜，合數(shù)方為一方而融貫之)，融各家各法與一爐。而且作者也在書中直言對(duì)良醫(yī)的要求：“良醫(yī)本身是一個(gè)雜家，見多識(shí)廣，博采眾長(zhǎng)，又善于思考，擁有開放的心態(tài)，善于反思，知錯(cuò)能改”。其次，作者之“雜”還體現(xiàn)在對(duì)各類方劑（經(jīng)方、時(shí)方、自創(chuàng)方)、各類藥物、各類治法（內(nèi)治、外治、熏洗、點(diǎn)舌)的靈活運(yùn)用上。如經(jīng)方的運(yùn)用“高血壓不忌麻黃?大青龍湯治療高血壓病醫(yī)案”，“經(jīng)典的活注腳?桂枝甘草湯治療心悸醫(yī)案”，簡(jiǎn)潔明了，直截了當(dāng)。而對(duì)補(bǔ)中益氣湯、血府逐瘀湯等時(shí)方的運(yùn)用，亦是灑脫。
所謂“變”與“新”，是一而二，二而一的，因新出變，由變致新。作者治療的疾病，如外感呼吸系疾病、頸椎病、不寐、痹癥、胸痹等，每一疾病皆有常法，有變法。如痹癥就有五子滌痰湯、桂枝加葛根湯與二仙湯合方、補(bǔ)中益氣湯與新加湯合方等法。此外，“高血壓不忌麻黃?大青龍湯治療高血壓病醫(yī)案”，以新的視角治療高血壓，頗具新意。而“不可囿于效不更方，蠻治到底?復(fù)發(fā)性口腔潰瘍醫(yī)案”與“半日遇三位汗癥患者，同病異治”，集中體現(xiàn)了作者的處方思路“多變”�！吧＞浙y翹與附子細(xì)辛同劑治療感冒醫(yī)案”之以藥汁熏蒸頭目與“學(xué)用鄧?yán)宵c(diǎn)舌法”，則體現(xiàn)了其治法的“求新”。

邢斌醫(yī)師是一位令人稱道的獨(dú)立自由的中醫(yī)思想者，他的一些細(xì)節(jié)令人難忘：獨(dú)立思考，自由思想，敢于懷疑，是作者一以貫之的精神；讀古書，求真意，求原意，求其用，是作者始終恪守的原則。下篇“與心謀”，正是這些細(xì)節(jié)的集中展現(xiàn)。小處可見大，細(xì)節(jié)有時(shí)候決定成敗。當(dāng)今中醫(yī)繼承與發(fā)展所面臨的種種問題與危機(jī)，很多時(shí)候是由于缺乏這些“表面看來(lái)瑣碎末端的細(xì)節(jié)”引發(fā)，這就需要我們培養(yǎng)這些原則與精神。

“與心謀”大致可分為醫(yī)論，如關(guān)于中醫(yī)繼承與發(fā)展的“我理想中的中醫(yī)診療模式”“循證醫(yī)學(xué)時(shí)代中醫(yī)學(xué)如何發(fā)展”；中醫(yī)學(xué)習(xí)方法，如“心靈的溝通——怎樣讀古代醫(yī)家的著述”，“為什么要讀《名老中醫(yī)之路》”；對(duì)古代醫(yī)家或其醫(yī)論的點(diǎn)評(píng)總結(jié)，如“繆希雍升降學(xué)說(shuō)探析與體悟”“苛評(píng)葉天士”；讀書心得與讀書筆記，如“讀《徐彥成醫(yī)話》札記”，“這樣的發(fā)掘才有一定深度——讀《臨證本草》感言”；還有醫(yī)論醫(yī)話、診療或用藥用方心得，如“脈診管見點(diǎn)滴”，“附子最有用亦最難用”，“我用血府逐瘀湯”；此外還有作者日常隨筆。

“為什么要讀《名老中醫(yī)之路》”即是由細(xì)節(jié)求真求實(shí)的集中體現(xiàn)�！睹�老中醫(yī)之路》各位老中醫(yī)，確有一些經(jīng)驗(yàn)相近，導(dǎo)致讀者走馬觀花，掛一漏萬(wàn)。但邢斌醫(yī)師從獨(dú)特的細(xì)節(jié)入手，讀出了新意和實(shí)情：通過《名老中醫(yī)之路》獲取讀書的門徑，進(jìn)一步搜求老中醫(yī)推薦的好書佳作；學(xué)習(xí)總結(jié)名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)；涉及20世紀(jì)中醫(yī)發(fā)展史，20世紀(jì)中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)，20世紀(jì)中醫(yī)發(fā)展的歷史故事與奇聞異事。更令人贊嘆的是其質(zhì)疑精神，他對(duì)丁甘仁的套方“卓有顯效”質(zhì)疑，推理出丁甘仁治療“某些傳染病有不足之處，在麻黃、附子的運(yùn)用上也有缺陷”。誠(chéng)然，人無(wú)完人。與完美的丁甘仁相比，存在不足的丁甘仁反而更令人信服和接受。正如作者所述，這樣“才能揚(yáng)長(zhǎng)避短，才可能超出老師”。

邢斌醫(yī)師之《半日臨證半日讀書》、何紹奇之《讀書析疑與臨證得失》與余國(guó)俊之《中醫(yī)師承實(shí)錄》。三人三書相較，相映成趣。

何紹奇與邢斌，都是學(xué)者型的中醫(yī)醫(yī)師：何偏于古（擅作古詩(shī))，醫(yī)話也偏于古代（清代之前)，卻又接受當(dāng)代中醫(yī)研究生教育，并遠(yuǎn)赴英國(guó)及香港（講英文)；邢偏于今（關(guān)注當(dāng)今中醫(yī)、教育、社會(huì)現(xiàn)狀及思想動(dòng)態(tài))，醫(yī)話偏重于近代（民國(guó)之后)，拒絕英語(yǔ)、計(jì)算機(jī)及升學(xué)升職等考試，并毅然辭去教師公職，做自由的中醫(yī)思想者。有意思的是，他們都對(duì)各家學(xué)說(shuō)深有研究。邢斌的榜樣是何紹奇，并在書中多處談及何紹奇的影響，并有專文“讀《讀書析疑與臨證得失》雜感”。合讀二人書籍，可一窺古今。

余國(guó)俊與邢斌，都是臨床高手，一偏于師承（陳鼎三，江爾遜)，一偏于研求醫(yī)籍。余著《中醫(yī)師承實(shí)錄》，醫(yī)案完整覆蓋各系統(tǒng)疾病，皆有可圈可點(diǎn)之處，先出一則醫(yī)案，然后問答體辨證論治，再問答體思辨解惑，推及理論，旁及其他，醫(yī)論醫(yī)話隱藏于其中。其醫(yī)案論述詳盡，但數(shù)量有限，且診次簡(jiǎn)略，最多達(dá)三診；邢著《半日臨證半日讀書》醫(yī)案上篇醫(yī)案的題目雋永，更能畫龍點(diǎn)睛，先出醫(yī)案，然后按語(yǔ)，詳為剖析，醫(yī)案數(shù)量多，診療過程完善，多達(dá)七八診次，且某一病種涉及多個(gè)證型。下篇另立醫(yī)論醫(yī)話，題材廣泛。邢斌醫(yī)師曾從余著中獲得教益，并有發(fā)揮補(bǔ)充。

以前聽過這幾本書，一直未曾認(rèn)真看過，聞君一言，看來(lái)該買來(lái)看看了。

澄澈空明啟迪有加

還有郭永來(lái)的《杏林集葉》也是一本不錯(cuò)的書，寫的很實(shí)在，值得推薦。

半月前買了一本，現(xiàn)在讀的差不多了，書中醫(yī)案只講脈癥，不論辯證，然后下藥。