一、從“醫(yī)者意也”談臨床思維的意義
裘氏認(rèn)為，一個(gè)臨床醫(yī)生最重要的是要掌握二條：一是識(shí)病、二是遣藥。但無(wú)論識(shí)病或遣藥，都離不開(kāi)正確的思維的指導(dǎo)。歷代名醫(yī)所提出的“醫(yī)者意也”一語(yǔ)，實(shí)際上就是臨床思維的很好運(yùn)用。唐孫思邈在《千金翼方》中說(shuō)：“醫(yī)者意也，善于用意，即為良醫(yī)�！边z憾的是，很長(zhǎng)時(shí)期來(lái)有人將此理解為隨意診病而斥之唯心的東西。裘氏則通過(guò)旁征博引、縝密思考，并結(jié)合自己的實(shí)踐體驗(yàn)，把“醫(yī)者意也”作為醫(yī)生臨床思維的基本要素，也是促進(jìn)中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展的創(chuàng)造性思維形式。
(一)對(duì)“醫(yī)者意也”含義的誤解
據(jù)老“醫(yī)者意也”一語(yǔ)，最早似出于《后漢書(shū)·郭玉傳》“醫(yī)之為言意也。”《舊唐書(shū)·許胤宗傳》也載：“醫(yī)者意也，在人思慮�！睆�(qiáng)調(diào)行醫(yī)治，貴在思考。此語(yǔ)原無(wú)可異議，但由于后世某些江湖術(shù)士的行為，使人產(chǎn)生了誤解。據(jù)清代醫(yī)家毛對(duì)山的著作中載：“古人用藥，每取形質(zhì)相類(lèi)，性氣相從以達(dá)病所，亦有純以意運(yùn)，如駑馬速產(chǎn)，杵糠下噎，月季調(diào)經(jīng)，扇能止汗，蛇性上竄而引藥，蟬膜外脫而退翳，所謂醫(yī)者意也，殆即此類(lèi)�！痹缭谒未膶W(xué)家歐陽(yáng)修和蘇東坡也曾對(duì)江湖庸醫(yī)視為兒戲，極盡鞭撻和揶揄：“以才人之筆燒灰飲學(xué)者，當(dāng)療昏惰；推之，飲伯夷之盥水，即可救貪；食比干之飯，即可愈佞；舐樊噲之盾，亦可治怯；嗅西子之珥，亦可愈惡疾乎？”如果把“醫(yī)者意也”理解為醫(yī)生治病可以不循法度，只憑臆測(cè)臆斷隨心所欲而施為的話，理所當(dāng)然地應(yīng)受到東坡先生的訕笑和后世醫(yī)家的批判。
(二)還“醫(yī)者意也”一辭的本來(lái)面貌
為了澄清“醫(yī)者意也”一辭的本意，裘氏作了詳盡的考訂。其實(shí)，漢代名醫(yī)郭玉說(shuō)得很清楚：“醫(yī)之為言意也，腠理至微，隨氣用巧，針石之間，葶芒即乖。”醫(yī)學(xué)的道理至精至微，醫(yī)生在臨癥施治時(shí)應(yīng)慎重和細(xì)致，切不可輕率馬虎，如果稍有不謹(jǐn)，就會(huì)“毫芒即乖�！痹S胤宗說(shuō)：“醫(yī)特意耳，思慮精而得之�！币饽酥妇康乃紤]而言�！端貑�(wèn)·金匱真言論》也說(shuō)：“謹(jǐn)察五臟六腑，一逆一從，陰陽(yáng)表里，雌雄之紀(jì)，藏之心意，合于心精�！币馑际钦f(shuō)診察疾病必須謹(jǐn)慎細(xì)致地觀察人體臟腑陰陽(yáng)的偏勝、逆從情況，專(zhuān)心致意，用心思考，才能作出精密的判斷�！独m(xù)醫(yī)說(shuō)·吳恩序》中的一段話更能說(shuō)明問(wèn)題：“醫(yī)者理也，理者意也……理言治，意言識(shí)，得理與意，料理于未見(jiàn)，曰醫(yī)�！贬t(yī)者意也，就是用意以求理，醫(yī)理難窮，則用意有加，所以只有“思慮精則得之”。
裘氏通過(guò)探本溯源，闡釋了“醫(yī)者意也”的本義，并不是意味著醫(yī)生在診病時(shí)可以隨便臆想臆斷，恰恰要求醫(yī)生在獲取大量臨床資料基礎(chǔ)上，認(rèn)真分析現(xiàn)象與本質(zhì)、一般與特殊，通過(guò)殫精竭慮的思考，從而對(duì)疾病作出判斷的過(guò)程。這個(gè)“意”，實(shí)質(zhì)上就是今天我們所稱(chēng)的科學(xué)思維，是認(rèn)識(shí)疾病，立方遣藥，推進(jìn)中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展的一不可缺少的思維方式。
(三)進(jìn)與病謀，退與心謀
既然“醫(yī)者意也”是一種科學(xué)的思維形式，那末如何應(yīng)用于辨證施治呢？裘氏欣賞吳鞠通提出的“進(jìn)與病謀，退與心謀”，為我們提供了良好的示范。
所謂“進(jìn)與病謀”，就是反復(fù)進(jìn)行臨床實(shí)踐，潛心體察和研究。醫(yī)學(xué)是一門(mén)應(yīng)用科學(xué)，醫(yī)生只有投身臨床，廣泛接觸各種疾病，深入觀察疾病的演變規(guī)律，并在防治疾病的實(shí)踐中積累感性的知識(shí)。所謂“退與心謀”，就是要深入思考。“心之官則思”，善于用心思老者，才能達(dá)到意會(huì)和領(lǐng)悟。吳鞠通著《溫病條辨》，也是“十閱春秋，然后有得”。通過(guò)“病”與“心”的反復(fù)謀合，才在對(duì)溫病學(xué)的研究中有所建樹(shù)。這是他精煉地總結(jié)著書(shū)過(guò)程中思維的經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)既要在實(shí)踐中深入研究疾病，又要善于在獨(dú)立思考中領(lǐng)悟治法。
《素問(wèn)·八正神明論》有一段精彩的論述可以作為“醫(yī)者意也”的良好注腳�！吧窈跎�，耳不聞，目明心開(kāi)而志先，慧然獨(dú)悟，口弗能言，俱視獨(dú)見(jiàn)，適若昏，昭然獨(dú)明�！边@里描述了一種只能心領(lǐng)神會(huì)而無(wú)法言傳的獨(dú)悟意境，它是科學(xué)研究過(guò)程中思維活動(dòng)的一種感知。這一思維方式是通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，獲取經(jīng)驗(yàn)，廣泛攝取知識(shí)，潛心思索，從借復(fù)雜的現(xiàn)象中，尋找出事物本質(zhì)的真諦，是認(rèn)識(shí)上的一次升華。當(dāng)代美國(guó)科學(xué)家波拉尼將知識(shí)分為可言明的和未可言明的兩大類(lèi)。前者可以相互轉(zhuǎn)達(dá)，共同分享，是客觀的、非個(gè)人化的，這種知識(shí)只是知識(shí)的表層；后者是個(gè)人化的，難以言傳的，屬于知識(shí)的深層。從事科學(xué)研究的人正是在個(gè)人的長(zhǎng)期努力中逐漸感悟到一些進(jìn)入個(gè)人意識(shí)中的思維技能和習(xí)慣。](《中國(guó)社會(huì)科學(xué)院研究生院學(xué)報(bào)》1989年第2期)。孫思邈曾強(qiáng)調(diào)醫(yī)藝難精，“既非神授，何以得其精微？”他說(shuō)：“學(xué)者必須博極醫(yī)源，精勤不倦”，“尋思妙理，留意鉆研”，“省病診疾，至意深心，詳察形候，絲毫勿失，處判針?biāo)�，無(wú)得參差，雖曰病宜速效，要須臨事不惑，唯當(dāng)審諦覃思”(《千金方》)�？梢�(jiàn)，“醫(yī)者意也”，并非是神秘莫測(cè)的唯心論的東西，它是經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期深入鉆研中醫(yī)學(xué)理論和臨床，勤于思考，才能達(dá)到的境界，也是一個(gè)臨床醫(yī)生必須練就的一項(xiàng)基本功。中醫(yī)學(xué)并不是一種簡(jiǎn)單的技藝，而是一門(mén)具有高深理論體系的科學(xué)，所以僅有感性知識(shí)是不夠的，還必須將實(shí)踐中獲得的材料經(jīng)過(guò)理性思考，多多“加意”，才能上升為理論，并不斷充實(shí)和發(fā)展。因此，中醫(yī)學(xué)中“醫(yī)者意也”的含義是意味深長(zhǎng)的。
裘氏曾經(jīng)深有感觸地說(shuō)：“醫(yī)者意也”一辭，如淺乎言之，它是學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的一個(gè)起碼而又必備的條件；若深乎言之，乃是達(dá)到一定造詣或者有所創(chuàng)造發(fā)明的一個(gè)重要保證，它雖是短短的一句話，確是“不廢江湖萬(wàn)古流”的。
二、對(duì)臨床分型立方的反思
辨證論治是中醫(yī)治病的基本特點(diǎn)，但目前中醫(yī)學(xué)的某些教科書(shū)和臨床專(zhuān)著、雜志報(bào)道等，有不少是采用以病分型立方的格式，這種方式是否符合傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治精神，值得我們認(rèn)真研究和思考。
裘氏認(rèn)為，目前中醫(yī)的臨床分型立方現(xiàn)象實(shí)際是模仿于西醫(yī)學(xué)，西醫(yī)論病，往往從臨床發(fā)病特征或病理學(xué)變化的具體情況，將一病分成若干型。如將
慢性腎小球腎炎分為亞急性型、隱匿型、腎病型、
高血壓型、反復(fù)發(fā)作型；將
急性肝炎分為急性重型、亞急性重型、急性
黃疸型、急性無(wú)黃疸型、瘀膽型肝炎等。這些分型是從西醫(yī)學(xué)自身的特點(diǎn)和需要出發(fā)，有助于對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。由于中西醫(yī)結(jié)合的倡導(dǎo)，這一分型治療的形式幾乎被取代了中醫(yī)的辨證論治，在中醫(yī)學(xué)
論著中多將一病分成若干固定證型、列舉癥狀、標(biāo)明治法、規(guī)定方劑。這對(duì)于初學(xué)中醫(yī)者可作為入門(mén)的藩籬，近年來(lái)對(duì)于中醫(yī)科研課題設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范亦每多采用此種形式。其問(wèn)題是，這種分型的治療形式，將博大精深的中醫(yī)學(xué)術(shù)以及復(fù)雜多變的臨床現(xiàn)象簡(jiǎn)單化、機(jī)械化了，學(xué)習(xí)中醫(yī)只要掌握幾個(gè)證型和幾個(gè)方劑，臨證時(shí)按圖索驥，對(duì)號(hào)入座就可以應(yīng)付了。這種治病方法，把活潑潑的辨證論治變成呆板固定的程式。這不僅不利于提高臨床療效，還有可能影響中醫(yī)學(xué)特色的發(fā)揚(yáng)。
中醫(yī)辨證論治講究的是原則性和靈活性，所謂原則性，就是緊扣疾病的本質(zhì)。中醫(yī)學(xué)是通過(guò)“辨證求因”，即通過(guò)觀察研究機(jī)體對(duì)致病因素及外界環(huán)境的反應(yīng)情況來(lái)把握疾病本質(zhì)的。所謂靈活性，即對(duì)疾病的演變過(guò)程作動(dòng)態(tài)的觀察分析，既注意到疾病發(fā)展過(guò)程中邪正相爭(zhēng)的態(tài)勢(shì)，又關(guān)注于自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境以及病者的體質(zhì)、精神狀況等對(duì)疾病的密切影響，然后根據(jù)邪正盛衰和標(biāo)本緩急等具體情況，制訂出相應(yīng)的治療措施。所謂藥隨證變，法活機(jī)圓，是辨證論治靈活性的生動(dòng)寫(xiě)照。而分型治療只是把病變分割成若干片斷，既不能完整把握疾病的本質(zhì)，又把動(dòng)態(tài)的疾病過(guò)程變成僵死不變的教條，無(wú)法體現(xiàn)“因人”、“因地”、“因時(shí)”制宜的治療原則，因而就會(huì)影響提高療效。徐靈胎曾經(jīng)指出：“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不惟無(wú)效，反而大害，何也？則以病同而人異也，夫七情六yin之感不殊，而受感之人各殊，或氣體有強(qiáng)弱，質(zhì)性有陰陽(yáng)，生長(zhǎng)有南北，性情有剛?cè)幔罟怯袌?jiān)脆，肢體有勞逸，年力有老少，奉養(yǎng)有膏粱
藜藿之殊，心境有憂勞和樂(lè)之別，更加天時(shí)有寒暖之不同，受病有深淺之各異，一概施治則病情雖中，而于人之氣體迥乎相反，則利害亦相反矣�！毙焓纤沂镜倪@些內(nèi)容在分型處方中就難以體現(xiàn)。
再以《
傷寒論》為例，裘氏認(rèn)為《傷寒論》亦似一部醫(yī)案，可示人以規(guī)矩。書(shū)中對(duì)疾病證治多作動(dòng)態(tài)描述，凡發(fā)病過(guò)程中所出現(xiàn)的邪正消長(zhǎng)、病機(jī)進(jìn)退、癥狀變化、治療反應(yīng)等情況，均有生動(dòng)的記載，儼如醫(yī)學(xué)之臨診實(shí)錄，仲景所述各病證治，有不少均系前后連貫之條文，非孤立存在而可割裂，充分體現(xiàn)了辨證論治的精神。如果將分型立方與仲景治病的格局相對(duì)照，分型立方與傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證論治精神的距離是顯而易見(jiàn)的。裘氏由衷地說(shuō)，按照分型立方的辦法不妨作為臨床科研的初級(jí)階段，而如果不去進(jìn)一步深究中醫(yī)學(xué)精深的義理和復(fù)雜多變的臨床現(xiàn)象，將使中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展的道路趨于狹窄。
三、理化檢查指標(biāo)與用藥依據(jù)
在當(dāng)前中醫(yī)臨床工作中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷儀器等理化檢查已廣泛應(yīng)用，這對(duì)提高診斷水平和進(jìn)行療效的觀察隨訪起了一定的作用。當(dāng)然，中醫(yī)的治療也不應(yīng)局限于癥狀的改善和康復(fù)，但現(xiàn)在的問(wèn)題是，我們?cè)诒孀C施治過(guò)程中如何處理理化檢查指標(biāo)與用藥依據(jù)的關(guān)系呢？
經(jīng)常聽(tīng)到到有人說(shuō)，這幾味中藥可以降轉(zhuǎn)氨酶，那幾味中藥能夠消炎，于是臨證處方不用辨證察體，信手拈來(lái)，對(duì)號(hào)入座。倘若效不應(yīng)手，便束手無(wú)策。裘氏并不反對(duì)辨病用藥，臨床真能找到一些針對(duì)理化指標(biāo)效果顯著的方藥，當(dāng)然是一樁好事，但事實(shí)上是比較困難的。
裘氏說(shuō)，由于中西醫(yī)學(xué)對(duì)人類(lèi)生命現(xiàn)象審視的觀點(diǎn)有差異，即使名稱(chēng)相同而內(nèi)涵也有區(qū)別，因此我們?cè)谂R床處理具體問(wèn)題時(shí)，不能套用西醫(yī)的觀點(diǎn)指導(dǎo)中藥的處方，更不能?chē)砘瘷z查的指標(biāo)轉(zhuǎn)，以致束縛了辨證的思路。在這一方面，他是有深刻教訓(xùn)的。
裘氏年輕時(shí)曾患西醫(yī)所說(shuō)的傷寒病，
發(fā)熱十余天，請(qǐng)西醫(yī)多方治療，發(fā)熱未退(當(dāng)時(shí)抗菌素應(yīng)用尚不普遍)，癥無(wú)寸減，后延寧波名醫(yī)徐余藻診治，擬河間三一承氣湯，用藥劑量較大，1帖后熱減半，大便通，2帖熱平，3帖病愈。按西醫(yī)觀點(diǎn)，傷寒病至第3周易并發(fā)腸出血、腸穿孔，故忌用攻下。在服藥之初，曾為之疑慮，經(jīng)過(guò)親身體驗(yàn)，始恍然感悟中醫(yī)學(xué)名方之妙用，而西醫(yī)的論說(shuō)之不可拘泥。
再如，對(duì)
高血壓病的治療，用
生地、
珍珠母、石
決明、
鉤藤、
菊花、
黃芩等滋陰平肝熄風(fēng)之屬，已成通套之法。我們不否認(rèn)這些藥物有一定的降壓作用，但此類(lèi)方藥并不是對(duì)所有高血壓患者均有效果。裘氏曾談起昔年上海一名醫(yī)曾用大劑
附子、
肉桂等方藥治愈高血壓的病例。當(dāng)時(shí)有人曾對(duì)其處方提出異議，但其療效是無(wú)法否認(rèn)的。裘氏在臨床上常用祛風(fēng)(如
羌活、
防風(fēng)、
秦艽之屬)、補(bǔ)氣(如
黃芪、
黨參、
太子參之屬)、化濕(如
蒼術(shù)、
米仁、
茯苓之屬)等方法治療高血壓，也取得了較為滿意的療效。
又如，對(duì)慢性腎炎的治療，目前中醫(yī)臨床并不限于消除
水腫一癥。如何改善或消除蛋白尿等異�；�(yàn)指標(biāo)，常常成為治療所追求的目標(biāo)，但中醫(yī)尚無(wú)專(zhuān)門(mén)消除蛋白尿的定法。裘氏在臨床治療此病時(shí)，�！爸玫鞍啄蛴诓活櫋保鶕�(jù)對(duì)本病病機(jī)的認(rèn)識(shí)，采用補(bǔ)氣攝精，利濕泄毒等攻補(bǔ)兼施之法，因人制宜，隨證消息，使不少病例的臨床癥狀及化驗(yàn)指標(biāo)均有不同程度的改善或恢復(fù)正常。
裘氏認(rèn)為，理化檢查指標(biāo)可以作為診斷西醫(yī)的病和觀察中藥效的參考，但在辨證施治時(shí)則不可受理化檢查指標(biāo)的局限和約束，否則中醫(yī)治病的思路將變得狹窄，治病的方法將變得單調(diào)，反而影響療效的提高，這樣的例子屢見(jiàn)不鮮。另外，我們?cè)谂R床上還注意到，某些在實(shí)驗(yàn)室里證明能改善理化檢查指標(biāo)的中藥，當(dāng)移用到病人身上時(shí)不一定能應(yīng)手取效。這些現(xiàn)象的實(shí)質(zhì)乃是中西醫(yī)兩門(mén)學(xué)科的理論和指導(dǎo)治病的出發(fā)點(diǎn)不同。試管的效應(yīng)與藥物進(jìn)入人體后的復(fù)雜變化更大有區(qū)別，中藥的治療并不單純著眼于驅(qū)除或殺滅致病的微生物來(lái)取得療效，而主要是通過(guò)調(diào)整機(jī)體整體功能的不協(xié)調(diào)來(lái)達(dá)到驅(qū)除致病因素和修復(fù)病灶的目的。再者，中藥的治療作用往往是多元的，隨著配伍、劑量和煎煮方法的不同，其治療效應(yīng)有很大差異。在使用中藥時(shí)還要結(jié)合病者的個(gè)體特征而作相應(yīng)的權(quán)變。因此，我們應(yīng)該用中醫(yī)的理論來(lái)指導(dǎo)中藥治療，那種試圖以一種固定方藥來(lái)糾正某些理化檢查指標(biāo)的方法，愿望雖好，但常很難盡如人意。這是應(yīng)該引起我們注意的問(wèn)題。
四、臨證遣藥，不囿常法
在長(zhǎng)期的醫(yī)學(xué)生涯中，裘氏博覽群書(shū)，又歷經(jīng)了各種復(fù)雜病證。他深深體會(huì)到，醫(yī)有一定之理，但無(wú)一定之法。一個(gè)醫(yī)生掌握治病的方法越多越好，才能應(yīng)變于錯(cuò)綜復(fù)雜的病證。在臨床應(yīng)用時(shí)貴在一個(gè)“變”字，立方遣藥時(shí)要崇尚“精、奇、巧、博”。
(一)既不離于法，又不為法拘
裘氏初涉臨床時(shí)，每亦循法而治，雖然也可收到一些療效，但隨著經(jīng)歷漸多，面臨許多復(fù)雜疾病，常有“醫(yī)之所病病方少”之感，于是乃逐步?jīng)_破一些“套方”藩籬，而頗得其益，從而體會(huì)到治病“既要不離于法，又要不為法拘”。
他曾經(jīng)治療過(guò)不少各種類(lèi)型的哮喘病，對(duì)其中屬于寒飲咳喘之證，每以宣肺降氣，溫肺化飲，通陽(yáng)散寒的常規(guī)療法，而獲痊愈或緩解。對(duì)《金匱要略》“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，也有一定的體驗(yàn)。然則1970年他治療一痰飲患者，癥見(jiàn)劇烈
咳嗽，晝夜不停，氣逆喘促，痰涎如涌，病程已歷年余。病員形體肥胖，舌苔白膩，脈見(jiàn)沉弦。遍嘗中西藥均無(wú)寸效，乃求治于裘氏。他先后用過(guò)溫、化、宣、降以及滌、消、攻、逐諸法，也絲毫未瘥。自嘆技窮而病家以痼疾堅(jiān)求繼續(xù)治療，乃不得已改用黃芩、生地、
龍膽草三味，大其劑量，與服二劑，竟奏意外之功。咳喘十減其九，痰涌之象亦除，又續(xù)服數(shù)劑而病瘳。該病顯屬寒飲，乃投苦寒而得和，實(shí)屬“法外之法”。
又如，噤口痢在
痢疾中是較為危重之癥。裘氏曾治一人利下無(wú)度，得食即吐，馴至粒米不進(jìn)，遷延多日，形肉俱消，神氣奄奄。前醫(yī)進(jìn)
人參石蓮等法，未見(jiàn)效果。裘氏往診時(shí)病情已瀕危殆。遂用
熟地一斤煎湯取汁代水煮藥，加以
山藥、
扁豆、
甘草、干
姜、
白術(shù)各6g，煎汁飲服。甫投一劑而痢瘥進(jìn)食，又服二劑而病迅愈。裘氏處方蓋師景岳胃關(guān)煎意而更化裁出之，其效實(shí)出意外。
裘氏深有體會(huì)地說(shuō)，中醫(yī)治病的方法，本來(lái)思路極廣，及至所世，則條條框框漸多，而施治后反致局限。一個(gè)醫(yī)生不僅要學(xué)兼眾長(zhǎng)又善于化裁，更要懂得“法無(wú)常法”和“常法非法”的深刻道理，才能真正掌握中醫(yī)治病方法的真髓。裘氏此語(yǔ)是發(fā)人深省的閱歷之言。
(二)立法處方用藥，崇尚精、奇、巧、博
中醫(yī)在臨床的很多方面有一定優(yōu)勢(shì)，衡量醫(yī)生水平的高低，首先看你能否治好病。裘氏根據(jù)自己多年的臨床體驗(yàn)和教訓(xùn)，覺(jué)得要提高療效，立法處方用藥要做到“精、奇、巧、博”四個(gè)字。
處方貴精。所謂“精”，即至當(dāng)不易之謂。裘氏治療過(guò)不少心臟病人，諸如
心絞痛、
房室傳導(dǎo)阻滯、頻繁性早搏以及房顫等。臨床如表現(xiàn)為心陽(yáng)不振，血行欠暢而見(jiàn)舌質(zhì)淡胖，脈微細(xì)或結(jié)代者，常用仲景
炙甘草湯稍事加減，藥后雖有效果，但常易反復(fù)，最后就逕用炙甘草湯原方，只在劑量上稍加消息。有不少心臟病人，曾屢更多醫(yī)，中西藥備嘗，也曾服過(guò)炙甘草湯的加減方，均無(wú)良效。自改服仲景原方后，癥狀竟得消失或基本緩解，有的歷數(shù)載而安然無(wú)恙。裘氏謙遜地說(shuō)：“我研仲景之學(xué)數(shù)十年，而未識(shí)仲景處方‘用思之精’竟到如此驚人程度！前人稱(chēng)‘仲景垂妙于定方’，良非虛語(yǔ)�！庇诖丝梢�(jiàn)，古人立方之精，值得我們效法。
立法宜奇。裘氏經(jīng)常說(shuō)：“用藥如用兵，兵法有堂正之師，有奇譎之法，用藥之道，初無(wú)二致。”他自己有一次患
感冒咳嗽，連續(xù)數(shù)天，旋即咳嗽晝夜不停，徹夜不能睡眠，不得已乃處一方，用
訶子30g 黃芩30g 龍
膽草9g 甘草9g，又加
烏梅、
干姜、
細(xì)辛三藥。藥后2小時(shí)，吐出痰涎及食物殘?jiān)舭胄r(shí)又大吐1次，是夜未進(jìn)晚餐，即臥床安息，事出意料，這個(gè)晝夜不停的劇咳，竟得一吐而痊愈。后遇此類(lèi)病證，他常用酸苦涌泄的吐法，亦每收奇功，可見(jiàn)奇方非偶致，多自教訓(xùn)中得來(lái)。倘若對(duì)奇法臨陣先怯，是無(wú)法領(lǐng)悟此中奧妙的。
用藥在巧。古賢有言：“大匠能與人規(guī)矩，不能使人巧”。臨床時(shí)循法度以用藥，已很可貴，至于用巧，則談何容易！裘氏善于從古代名醫(yī)治病的經(jīng)驗(yàn)中悟出其巧，面對(duì)復(fù)雜的病證，獨(dú)出機(jī)抒而治愈頑疴宿疾。裘氏曾治療一例迭經(jīng)中西醫(yī)屢治不驗(yàn)的白塞氏綜合征，根據(jù)其臨床特點(diǎn)，先后巧從
麻黃連翹赤小豆湯、
當(dāng)歸六黃湯、當(dāng)歸
龍薈丸、
龍膽瀉肝湯等古方中化裁損益，使之逐漸轉(zhuǎn)機(jī)而終至向愈。
關(guān)鍵在博。裘氏認(rèn)為，精、奇、巧三端均以“博”為基礎(chǔ)，精源于博，奇不離正，巧生于熟。所謂“博”就是要博覽群書(shū)，博采眾方。真知灼見(jiàn)和高明的醫(yī)術(shù)，來(lái)自博涉廣聞，方能應(yīng)變臨床。如治
眩暈，近人多囿于“陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)”及“無(wú)痰不作�！敝�，以
天麻鉤藤飲及
半夏白術(shù)天麻湯等方為枕中鴻寶，殊不知肝陽(yáng)不升，下焦虛冷，腎元虧損，更是治眩所不廢。裘氏每用真武湯加減治療某些腎陽(yáng)不振，精神萎頓，眩暈輒作的病者，收到滿意療效。因此，醫(yī)生胸中如有眾多治法，才能在臨床中泛應(yīng)曲當(dāng)，得心應(yīng)手。
五、治病先治心
裘氏臨床強(qiáng)調(diào)治病治心。嘗云：“中醫(yī)歷來(lái)重視心理治療，一個(gè)不重視心理治療的醫(yī)生，不是一個(gè)負(fù)責(zé)的醫(yī)生�！�
《素問(wèn)·靈蘭秘典論》說(shuō)：“心者，君主之官，神明出焉”、“主明則下安”、“主不明則十二官危�！毙臑槲迮K六腑之大主，不僅主宰人的精神活動(dòng)，而且對(duì)人體的物質(zhì)、能量代謝活動(dòng)以及抵御疾病的能力等均有主導(dǎo)作用。裘氏認(rèn)為，人體本身存在著一個(gè)調(diào)控系統(tǒng)，具有自我調(diào)整、控制、修復(fù)、防御能力，而這些功能的發(fā)揮，必須以心境泰然，神志安定，充滿樂(lè)觀和信心為前提，否則反而導(dǎo)致病情的加速惡化。《素問(wèn)·痹論》早有“靜則神藏，躁則消亡”之詞。
近代醫(yī)學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，不僅大多數(shù)精神系統(tǒng)疾患和精神情志因素有密切的聯(lián)系，而且許多軀體病變的發(fā)生、加劇或減輕的契機(jī)，也和精神因素關(guān)系甚大。大量的臨床事實(shí)證明，凡是具有樂(lè)觀、開(kāi)朗、心情舒暢、意志堅(jiān)強(qiáng)等良好心理因素的人，可以促進(jìn)機(jī)體的新陳代謝，增加機(jī)體的抗病能力；具有焦慮、
失眠、憂郁、恐懼等不良心理因素的人，將會(huì)干擾機(jī)體的正常功能，削弱體質(zhì)和抗病能力�！端貑�(wèn)·湯液醪醴論》中曾有“形弊血盡而功不立者何？歧伯曰：神不使也�！薄吧癫皇埂奔粗浮熬癫贿M(jìn)，志意不治”。《讀素問(wèn)鈔》注云：“藥非正氣，不能運(yùn)行，針?lè)普龤猓荒茯?qū)使，故曰針石之道，精神進(jìn)，志意治則病可愈，若精神越，志意散，雖用針石，病亦不愈”。經(jīng)文提示，凡治病之道，攻邪在乎針?biāo)�，行藥在乎神氣，如果病者神氣已去，則縱有良藥神針，也回天乏術(shù)�？梢�(jiàn)古人歷來(lái)強(qiáng)調(diào)精神治療在臨床實(shí)踐中的作用。
裘氏在臨床工作中體會(huì)到，醫(yī)生的語(yǔ)言、表情、態(tài)度和行為等，對(duì)病者的情緒、態(tài)度、行為以及治療的效果有著密切的關(guān)系。經(jīng)裘氏診治的大多屬于疑難雜癥，其中有些被判為“不治之癥”。這類(lèi)病者每多久治少效然后來(lái)此診療，有的懷抱一線希望有，有的近于絕望。從治療角度看，要取得很好的療效難度頗大，裘氏總是以滿腔熱忱撫慰病者，曉之以理，動(dòng)之以情，以赤誠(chéng)之心感化患者的心靈，鼓勵(lì)患者樹(shù)立起對(duì)生活和治療充滿信心，然后配以適當(dāng)?shù)姆剿幹委�。即使面�?duì)“不治之癥”，也千方百計(jì)減輕病者的痛苦。裘氏倡用的“醫(yī)患相得法”，使許多患者獲得了新生或減輕了病痛。裘氏常說(shuō)：“治病先治心，即是一個(gè)醫(yī)療方法問(wèn)題，也是一個(gè)職業(yè)道德問(wèn)題。唐代醫(yī)家孫思邈將《大醫(yī)精誠(chéng)》一篇置于《千金要方》卷首，其意義值得我們深思”。裘氏還說(shuō)：“在我所治療的慢性病、疑難病中，雖能幸中一二，這固然是藥物的作用，但我更重視病人的心理效應(yīng)”。
六、關(guān)于邪正問(wèn)題的見(jiàn)解
裘氏認(rèn)為，對(duì)邪正關(guān)系的認(rèn)識(shí)和處理方法，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)治病的指導(dǎo)思想，也是中醫(yī)學(xué)特色之一。
裘氏從中西醫(yī)學(xué)形成的歷史條件、觀察方法以及理論體系的不同，分析了它們對(duì)邪正關(guān)系的不同認(rèn)識(shí)。西醫(yī)學(xué)根據(jù)細(xì)胞病理學(xué)理論，比較注重于病原體的探求和局部病灶的形態(tài)改變，即偏重于“邪”的觀念；中醫(yī)學(xué)雖然也注意到六yin、七情、癘氣以及痰、瘀等對(duì)機(jī)體的危害性，但強(qiáng)調(diào)“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”的理論，著重于人的整體的元?dú)獾淖饔?---即“正”的觀念�？陀^事實(shí)也證明：在
流行性感冒、
腸傷寒等傳染病流行的季節(jié)里，許多人群都接觸了病原體，但并非人人患病，只是一部分抵抗力較弱的人容易罹病，而另一部分抵抗力較強(qiáng)的人安危無(wú)恙�，F(xiàn)代各種預(yù)防疫苗都是通過(guò)提高人體的免疫能力而起作用的，這就更加證明防治疾病對(duì)于“正氣”的重要性。疾病的發(fā)生和發(fā)展，是由于邪正矛盾所產(chǎn)生，而正氣則是矛盾的主要方面。
裘氏針對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展情況，進(jìn)一步分析了中西醫(yī)學(xué)對(duì)治療的指導(dǎo)思想和治療方法的區(qū)別；西醫(yī)學(xué)主要以消滅病原體或可能切除的病理組織作為治病的手段；中醫(yī)學(xué)則重視調(diào)動(dòng)人體自身存在的抗病能力，達(dá)到驅(qū)除病邪和修復(fù)功能的目的。前一種方法是能夠解決一些問(wèn)題的，也有它的優(yōu)點(diǎn)，但有時(shí)往往損傷正氣而導(dǎo)致某些不良后果。例如，應(yīng)用各種抗菌素、化療、放療、手術(shù)等后，發(fā)生過(guò)敏、抗藥性、菌群失調(diào)、后遺癥及其它醫(yī)源性疾病的情況，在臨床中時(shí)的發(fā)生。后一種治法，則旨在調(diào)動(dòng)體內(nèi)一切積極因素，用自身固有的力量以祛邪愈病或者祛邪保正，一般較少發(fā)生毒副作用。簡(jiǎn)言之，西醫(yī)重視祛“邪”，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)保護(hù)正氣。清代醫(yī)家徐靈胎曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：“診病決死生者，不視病之輕重，而視元?dú)庵嫱觥�。這就是中醫(yī)治療學(xué)的主導(dǎo)思想。
裘氏認(rèn)為，扶正與祛邪，是對(duì)立而又統(tǒng)一的關(guān)系，兩者不可偏廢，但我們應(yīng)該分清其中的主次關(guān)系，在臨床施治時(shí)還要衡量邪正斗爭(zhēng)的力量對(duì)比，以決定先祛邪后扶正，或者先扶正后祛邪，也可扶正與祛邪同用�？傊�，必須具體問(wèn)題具體分析，一般以不損傷正氣為前提。
裘氏治療某些慢性病、疑難病主張采用“養(yǎng)正徐圖法”、“培補(bǔ)脾腎法”等，收到了較好的療效。特別是一些惡性腫瘤患者，往往初無(wú)察覺(jué)，及至發(fā)現(xiàn)，病屆晚期，已失去手術(shù)時(shí)機(jī)，采用放療、化療，又難以忍受其副作用以致不能完成規(guī)定的療程而被迫中止治療。此時(shí)病者處于邪未除而正大衰的狀態(tài)，治療頗為棘手。裘氏認(rèn)為，有形之積不能速伐，無(wú)形之氣所當(dāng)急扶，存得一分元?dú)獗阌幸环稚鷻C(jī)，故治療從扶正著手，或補(bǔ)氣益血，或培元益明，或健脾填精，或扶陰益陽(yáng)，待正氣漸漸蘇復(fù)，再繼扶正與祛邪兼顧。經(jīng)用此法恒心調(diào)治，使不少病人減輕了痛苦，延長(zhǎng)了生存期。裘氏體會(huì)，目前采用攻伐的方藥治療惡性腫瘤的療效尚不敢斷言，但用扶正方藥可以提高機(jī)體諸多抗病免疫能力的治療作用，已被學(xué)術(shù)界所公認(rèn)，深信對(duì)這方面的深入研究具有很大的潛力。
七、對(duì)“古方今病不相能”的看法
在中國(guó)醫(yī)藥學(xué)的偉大寶庫(kù)中，祖先為我們留下了許多治療疾病的成方、單方、驗(yàn)方，這是歷代醫(yī)家的寶貴經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶。但金元醫(yī)家張?jiān)靥岢觥肮欧浇癫〔幌嗄堋敝f(shuō)，裘氏不為其說(shuō)所囿，十分重視古方的經(jīng)承和發(fā)揚(yáng)，診務(wù)余暇，喜歡研閱方書(shū)，揣摩古人的醫(yī)話醫(yī)案，從中汲取營(yíng)養(yǎng)，為現(xiàn)代臨床服務(wù)。現(xiàn)簡(jiǎn)要介紹他運(yùn)用古方的一些經(jīng)驗(yàn)。
(一)抓住主癥，隨機(jī)應(yīng)用
如何應(yīng)用古方來(lái)治療今�。眶檬系慕�(jīng)驗(yàn)是，抓住主癥，隨機(jī)應(yīng)用。
裘氏認(rèn)為，《傷寒論》“但見(jiàn)一癥便是，不必悉具”，是一個(gè)具有普遍意義的治療原則，也是用古方療今病的重要方法。仲景所說(shuō)的“一癥”，即指主癥。查仲景書(shū)中有小
柴胡湯條文十七條，主治范圍甚廣，只要抓住其主癥，均可投以
小柴胡湯。如他用小柴胡湯加減治療胃炎、膽囊炎、胰腺炎以及某些發(fā)熱病癥等病例，均有良效。又如，他以
烏頭赤石脂丸合
丹參飲，治愈因心陽(yáng)式微，陰寒盤(pán)踞心胸，歷時(shí)五年反復(fù)發(fā)作的
胸痹；用紅
蘭花酒伍
生脈飲加味，治療心陰虧損，血虛氣滯的
心痛；
溫經(jīng)湯原為沖任虛寒，月經(jīng)不調(diào)而設(shè)，抵當(dāng)湯則主治
太陽(yáng)蓄血證，他把兩方合用于治療因寒凝瘀阻而致的心絞痛，使纏綿數(shù)十載之頑疾，得以控制；
葶藶大棗瀉肺湯專(zhuān)瀉肺中痰熱，用治心痛的報(bào)道極為罕見(jiàn)，他以此方合
桂枝生姜枳實(shí)湯，治療一高年心痛患者，三診痛止，照常參加工作……。其在應(yīng)用過(guò)程中始終從抓住主癥著手，“有是癥，用是藥”頗覺(jué)得心應(yīng)手。
抓主癥并不是“
頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的治標(biāo)之法。所謂主癥，就是能夠反映疾病病理本質(zhì)的特異性脈癥。抓住了主癥，就基本上把握了病變的病理本質(zhì)，并可由此推演，稱(chēng)用于一些病機(jī)類(lèi)似而疾病不同的病癥。例如，炙甘草湯原書(shū)主癥是“心動(dòng)悸”。此方陰陽(yáng)并調(diào)，氣血兼治，不獨(dú)可用于“傷寒后，心動(dòng)悸”，就是雜病中各種“心動(dòng)悸”，均可隨機(jī)應(yīng)用，裘氏用治于現(xiàn)代多種心臟病均收到較好療效 。仲景為我們制定的方證藥法，實(shí)際上是以湯方為綱領(lǐng)，以主癥為應(yīng)用的主線，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，是實(shí)用性極強(qiáng)的辨證用方之示范。張潔古本人也曾明白說(shuō) ：“仲景藥為萬(wàn)世法，號(hào)群方之祖，治雜病若神。后之醫(yī)家宗內(nèi)經(jīng)法，學(xué)仲景心，可以為師矣”。可見(jiàn)張氏本人也是古方的崇拜和繼承者。由此推想，所謂古方不能治今病之說(shuō)，恐系后人附會(huì)潔古之瀾言，我們應(yīng)予以辨正。
(二)貴在“精熟”，學(xué)會(huì)化裁
裘氏教誨，運(yùn)用古方治今病的關(guān)鍵在于“精熟”兩字。學(xué)習(xí)古方必先領(lǐng)會(huì)立方原意，洞悉其中精微，才能融會(huì)貫通。在具體應(yīng)用時(shí)，又應(yīng)善于化裁。
臨床上古方今病能夠完全合拍者并不少見(jiàn)，故在應(yīng)用過(guò)程中，有時(shí)可逕用原方而奏效，有時(shí)則須把握病機(jī)以成方化裁損益而建功，仲景有“隨證治之”的明訓(xùn)，足堪我們玩味。例如，東垣
當(dāng)歸六黃湯原為治陰虛有火的
盜汗而設(shè)，是方有滋陰清熱、固表止汗之功。裘氏認(rèn)為此方實(shí)氣血陰陽(yáng)并調(diào)，方中甘柔與苦寒相伍，瀉火合育陰補(bǔ)氣共投，尤其是芩、連、柏三味，既可瀉火又能堅(jiān)陰，丹溪用此三味組方名“大補(bǔ)丸”。可見(jiàn)全方虛火、實(shí)火兼清，決非囿于治盜汗一癥。裘氏輒用于治療慢性活動(dòng)性肝炎、
肝硬化、慢性腎炎、
腎病綜合征、慢性腎功能不全、白塞氏綜合征等，常根據(jù)
陰虛火旺或正虛邪毒彌漫，陽(yáng)熱內(nèi)盛等不同情況隨機(jī)化裁，因證加減。發(fā)現(xiàn)此方不僅可改善臨床癥狀，而且對(duì)改善肝腎功能、糾正某些異常理化指標(biāo)，均有較好的療效。癸酉年裘氏曾治一小兒患腎病綜合征，長(zhǎng)期服用激素而出現(xiàn)柯興氏綜合征，但尿蛋白始終未見(jiàn)改善。經(jīng)裘氏用方，初投他方數(shù)診不應(yīng)，后改擬當(dāng)歸六黃湯化裁，七劑后癥減，尿蛋白從(+++)轉(zhuǎn)成(+)，再七劑轉(zhuǎn)陰，遂守方調(diào)治，隨訪至今，病情穩(wěn)定。
裘氏說(shuō)，一個(gè)醫(yī)生要精究方藥，歷代方書(shū)洋洋大觀，任我們選用。尤其對(duì)那些歷經(jīng)千錘百煉的“名方”，更要倍加用心體察。組方有成法，用方要知常達(dá)變，而變化之妙，存乎一心。
八、一藥之用，掌握非易
古人云：“用藥如用兵”。裘氏常說(shuō)，為醫(yī)者必須充分熟諳藥性，所謂“知己知彼，百戰(zhàn)不殆”，這個(gè)“知”很重要，但應(yīng)深知而不要淺知。要達(dá)到“深知”，一必須多讀方書(shū)、本草，二應(yīng)該在實(shí)踐中反復(fù)親嘗。
(一)多讀本草、方書(shū)，拓展視野
目前一般中藥書(shū)籍中介紹的藥物功用，往往是反映了近代人的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，其中有些藥物的內(nèi)容尚不夠全面，或者說(shuō)失之膚淺，以致影響了在臨床中的應(yīng)用。因此，裘氏主張臨床醫(yī)生要經(jīng)常研讀本草等有關(guān)醫(yī)籍。通過(guò)甄別比較，可糾正偏見(jiàn)，拓寬視野。
如對(duì)
芍藥一味，時(shí)醫(yī)多拘于后世所謂“白補(bǔ)赤瀉，白收而赤散”之說(shuō)。裘氏認(rèn)為、漢代芍藥無(wú)赤白之分，查《傷寒論》太陰篇載：“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行
大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也”。仲景以芍藥與大黃并提，說(shuō)明二藥功用頗為相近。又如桂枝加
芍藥湯治腹?jié)M時(shí)痛；
大柴胡湯治少陽(yáng)陽(yáng)明并病而腹中實(shí)痛者；
麻子仁丸用藥芍與大黃、枳實(shí)為伍以治大便硬、腹中實(shí)痛的
脾約證；《金匱》中枳實(shí)芍藥散治產(chǎn)后郁滯所致的“
腹痛、煩滿不得臥”等等�！侗窘�(jīng)》亦載芍藥“主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積”；《別錄》明指其能“通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱”等。所謂赤白之分，實(shí)乃后人想象推測(cè)之辭，未足為據(jù)，裘氏臨床常以
白芍作除痹、散結(jié)、通便、止痛之用，屢收佳效。
再如，生
地黃近時(shí)均作補(bǔ)血、養(yǎng)陰藥，其實(shí)它還有活血逐瘀之功。據(jù)《本經(jīng)》載其“主折跌筋絕，傷中，逐血痹……除寒熱
積聚”；《別錄》也認(rèn)為“主男子五勞七傷，女子傷中胞漏下血，破惡血，溺血，利大小腸，去胃中宿食，飽力斷絕”�！端幮哉摗愤�說(shuō)其有“解諸熱，破血，通利月水閉絕，亦利水道，搗薄心腹能消瘀血”�？梢�(jiàn)，
生地黃具有消積、除痹、通經(jīng)、散血、和傷，外用消血腫等治療作用。遺憾的是，這一大功用被后世所疏忽，使之未能“物盡其用”。裘氏說(shuō)，眾所周知的
血府逐瘀湯中就有生地黃即取其活血逐瘀之功效；《普濟(jì)方》地黃散中用地黃合
烏賊骨以消血癥。裘氏臨床也每多以生地黃作活血行瘀藥，用于腫瘤、痹證、月事不調(diào)、心痛等，收效滿意。
裘氏說(shuō)，歷代本草方書(shū)中有許多精華值得我們繼承。諸如先秦的《神農(nóng)本草經(jīng)》、梁代的《名醫(yī)別錄》、唐代的《外臺(tái)秘要》、《千金要方》、宋代的《證類(lèi)本草》、明代的《本草綱目》、清代的《植物名實(shí)圖考》等，為裘氏所極力推崇。這些醫(yī)籍中蘊(yùn)藏著古人豐富的用藥經(jīng)驗(yàn)，如不去深入挖掘，使之為現(xiàn)代臨床服務(wù)，是十分可惜的。
(二)欲知甘苦要親嘗
醫(yī)學(xué)是一門(mén)應(yīng)用科學(xué)，前人的理論和經(jīng)驗(yàn)必須經(jīng)過(guò)躬身實(shí)踐后才能成為自己的知識(shí)，對(duì)藥性的認(rèn)識(shí)又何償不是這樣。裘氏在長(zhǎng)期的醫(yī)學(xué)生涯中，飽嘗了昨是今非、今是昨非的甘苦，深深體會(huì)到只有臨床治療效果才是檢驗(yàn)是非的標(biāo)準(zhǔn)。
例如，
升麻的功用，自金元醫(yī)家張?jiān)靥岢觥吧?yáng)于至陰之下”的觀點(diǎn)后，一直作升陽(yáng)舉陷之用，且濟(jì)量較小。弟子李東垣宗其說(shuō)：“人參、黃芪非此(升麻)引之，不能上升”；李時(shí)珍乃以藥名定藥性，如說(shuō)：“其葉如麻，其性上升，故名”，后世皆沿用其說(shuō)。但考金元以前的歷代名家均作清熱解毒藥使用，如《本經(jīng)》載升麻“主解百毒，辟
溫疫瘴邪”；《金匱》用升麻
鱉甲湯治陽(yáng)毒發(fā)斑，方中升麻用二兩；《肘后方》以水濃煮升麻一升，治天行發(fā)斑瘡；《千金要方》用升麻與
黃連相配，治口熱生瘡；宋代名醫(yī)朱肱有“無(wú)
犀角以升麻代之”的記載，說(shuō)明兩藥功用非常接近。以上所述，都與元素所謂“升舉陽(yáng)氣”之說(shuō)格格不入。那末，究意孰是孰非？裘氏付諸臨床加以檢驗(yàn)，常以升麻與
玄參、連翹為伍治咽喉炎、扁
桃腺炎；與黃連、
黃柏、鱉甲、
龜版等合用治白塞氏綜合征；與
石膏、
知母同煎治牙齦炎；與
人中白、黃連、
人中黃相配治頑固口舌生瘡；與連翹、生地、
葛根、石膏、黃芩、黃連相配治高熱發(fā)斑；與
茵陳、黃芩合用治急
慢性肝炎等，均收到良好效果，劑量一般用15-30g。通過(guò)大量的臨床驗(yàn)證，認(rèn)定所謂“升陽(yáng)”之說(shuō)只是一種望文生義的臆測(cè)之辭，而解毒、清熱、涼血的作用是確實(shí)的。
又如，對(duì)
熟地黃功用的認(rèn)識(shí)也甘苦備嘗。要說(shuō)對(duì)熟地黃的嫻熟應(yīng)用，當(dāng)首推明代名醫(yī)
張介賓。裘氏壯年行醫(yī)時(shí)，對(duì)介賓的“濫用”熟地頗為不解。后又讀到陳修園《景岳新方砭》就
金水六君煎治痰飲咳喘問(wèn)題的挾擊，更覺(jué)困惑。如說(shuō)：“若用當(dāng)歸、熟地之寒濕助其水飲，則陰霾四布，水勢(shì)上凌，而氣逆咳嗽之病日甚矣。燥濕二氣，若冰炭之反，景岳以騎墻之見(jiàn)雜湊成方，方下張大其說(shuō)以欺人”。精讀之，似乎很有道理，后來(lái)裘氏親自用該方治療一位患劇烈喘嗽半年、迭經(jīng)中西藥治療無(wú)效的病例，服藥三劑，胸悶漸寬，七劑后咳減喘輕，胃納大香，痰化而痞脹竟消。以后凡遇肺腎虛衰、水泛為痰之咳喘，屢用中的。裘氏折服景岳對(duì)熟地一藥的理解之深和運(yùn)用之妙，確有突破前賢的成就。裘氏對(duì)熟地的運(yùn)用頗具心得，如用熟地與干姜、
吳茱萸、白術(shù)等相配，治
脘痞、脹滿、納呆、舌膩之證，一破“甘令人中滿”而忌用熟地之陳說(shuō)；用熟地合芩、連、姜治療慢性
泄瀉，發(fā)現(xiàn)其厚腸胃的功效不可低估，并對(duì)泄瀉忌用甘柔的常法提出了質(zhì)疑；用熟地伍麻、桂、荊、防治外感風(fēng)寒表證，令發(fā)汗有化源之資，領(lǐng)悟到“陽(yáng)根于陰，汗化于液”說(shuō)的深刻含義；用熟地合附子、肉桂治元陽(yáng)不足的虛損證，體會(huì)到“陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰”乃是立方遺藥之繩墨，等等。
以上例子說(shuō)明，要真正認(rèn)識(shí)掌握一藥之用，并不簡(jiǎn)單。在繼承研究前人經(jīng)驗(yàn)時(shí)，既不輕易否定，又不
盲目接受，特別對(duì)某些遭人非議的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，尤當(dāng)獨(dú)立思考，并經(jīng)過(guò)臨床的反復(fù)驗(yàn)證，然后判定其中的是非曲直。
九、關(guān)于藥物劑量問(wèn)題
對(duì)中藥使用的劑量目前尚缺少科學(xué)的正確標(biāo)準(zhǔn)，古今方書(shū)、醫(yī)案所載出入很大，而實(shí)際臨床運(yùn)用又多各自為政。習(xí)用微量者，美其名曰“輕靈取勝”，敢用重量者，被責(zé)為“孟浪從事”。裘氏認(rèn)為，劑量之輕重，當(dāng)從病情輕重需要和藥物本身的性能、效用方面研討，有結(jié)“成法”不可盲目為之局限，但我們似乎應(yīng)該注意到以下一些情況。
1.目前在我們常用的中藥材中，不少原來(lái)采自野生，現(xiàn)在由于供不應(yīng)求而改為人工載培，生長(zhǎng)期明顯縮短，功效顯然不及野生者為優(yōu)。如人參，野生與人工栽培的，無(wú)論從功效或叢林箱比，差異極大。
2.對(duì)中藥材的加工炮制，有些地方不按炮制規(guī)范制作，省略了必要的工序，在一定程度上影響了療效，甚至有“失真”之虞。
3.我們目前所治療的病人，不少曾多次或長(zhǎng)期服用抗用抗生素或激素等，病體對(duì)藥物的耐受性顯然增強(qiáng)了，或者使病情變得復(fù)雜化了，有時(shí)小劑量的藥物治療等于杯水車(chē)薪，無(wú)劑于事。
4.從歷代方書(shū)所載劑量分析，宋以前和明以后的方書(shū)有明顯差異，而對(duì)照方書(shū)之祖的《傷寒雜病論》，則我們目前所用的某些藥物的劑量似乎偏小。盡管古今量制不同，但我們可以從仲景方中藥物之間的比例關(guān)系來(lái)把握劑量。即以細(xì)辛為例，《中藥大辭典》及現(xiàn)在通行的中藥學(xué)教材均載：內(nèi)服煎湯量為即1～3g。而仲景書(shū)載方的用量是3～18g，當(dāng)然這是漢代的度量衡。但原書(shū)方劑中細(xì)辛與其它藥味的比例可以清楚地說(shuō)明，如
麻黃附子細(xì)辛湯中細(xì)辛、麻黃為2：2(即均用2兩，下類(lèi)同)；當(dāng)歸
四逆湯中細(xì)辛、當(dāng)歸、芍藥、桂枝為3：3：3：3；
射干麻黃湯中細(xì)辛、人參、黃柏為6：6：6。根據(jù)上述方劑中各藥的比例推算，當(dāng)歸、芍藥、
紫菀、茯苓、黃柏等藥味在目前臨床的常用量一般在9～20g左右，那末細(xì)辛的用量不應(yīng)相差太遠(yuǎn)。裘氏臨床應(yīng)用細(xì)辛一般在6～15g，長(zhǎng)期以來(lái)，不僅療效顯著，而且從未發(fā)現(xiàn)有不良副作用。
5.藥物的劑量大小還與應(yīng)用時(shí)的配伍有關(guān)。對(duì)某此易產(chǎn)生副作用的藥物，通過(guò)配伍的相殺相制，如果病情需要，即使劑量大一些，也不致于產(chǎn)生不良作用。如裘氏用炙甘草湯，桂枝劑量有時(shí)用至30g，但方中配以較大劑量的生地、
麥冬等甘柔之品，復(fù)加黃連苦寒，即可制約辛熱，又能通過(guò)相逆相激的機(jī)制而提高治療心律紊亂的效應(yīng)。裘氏認(rèn)為，藥物單味應(yīng)用與復(fù)方使用的功效是不同的，其中的機(jī)理值得我們深入深究。
6.藥物的劑量與劑型及煎煮的方法有關(guān)。仍以細(xì)辛為例，據(jù)宋·陳承《本草別說(shuō)》記載：“細(xì)辛若單用末，不可過(guò)3g，多則
氣閉塞不通者死”(《本草綱目》)。陳氏所說(shuō)的細(xì)辛用量是“單用末”的劑量。裘氏認(rèn)為，單方細(xì)辛散劑吞服的劑量，應(yīng)以1錢(qián)以內(nèi)為宜，若單用水煎服或復(fù)方水煎服，用量就不相同。裘氏經(jīng)驗(yàn)，湯藥煎煮應(yīng)提倡將一劑藥煎數(shù)次，然后合并濃縮到一定體積，分次服用的方法，這樣提高藥物有效成分的煎出率，從而保證藥物在胃腸道的濃度。
裘氏認(rèn)為，藥物劑量大小還應(yīng)考慮個(gè)體差異、地區(qū)差異等情況。總之，與劑量有關(guān)的因素很多，我們目前還不能界定每味中藥的治療劑量、極量及中毒劑量等，目前定量
藥理學(xué)在研究?jī)?nèi)容、方法、手段等方面已逐步完善，我們可以借鑒其經(jīng)驗(yàn)，使中藥的藥理研究由“定性”走向“定量”，這一艱巨工作我們今后還需要做很大努力。
