咳嗽是指外感或內(nèi)傷等因素,導(dǎo)致肺失宣肅,肺氣上逆,沖擊氣道,發(fā)出咳聲或伴咯痰為臨床特征的一種病證。歷代將有聲無痰稱為咳,有痰無聲稱為嗽,有痰有聲謂之咳嗽。臨床上多為痰聲并見,很難截然分開,故以咳嗽并稱。
咳嗽是內(nèi)科中最為常見的病證之一,發(fā)病率甚高,據(jù)統(tǒng)計(jì)慢性咳嗽的發(fā)病率為3%-5%,在老年人中的發(fā)病率可達(dá)10%—15%,尤以寒冷地區(qū)發(fā)病率更高。中醫(yī)中藥治療咳嗽有較大優(yōu)勢,積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。
《內(nèi)經(jīng)》對咳嗽的成因、癥狀及證候分類、證候轉(zhuǎn)歸及治療等問題已作了較系統(tǒng)的論述,闡述了氣候變化、六氣影響及肺可以致咳嗽,如《素問·宣明五氣》說:“五氣所病……肺為咳。”《素問·咳論》更是一篇論述咳嗽的專篇,指出“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也。”強(qiáng)調(diào)了肺臟受邪以及臟腑功能失調(diào)均能導(dǎo)致咳嗽的發(fā)生。對咳嗽的癥狀按臟腑進(jìn)行分類,分為肺咳、心咳、胃咳、膀胱咳等,并指出了證候轉(zhuǎn)歸和治療原則。漢,張仲景所著《傷寒論》《金匱要略》不僅擬出了不少治療咳嗽行之有效的方劑,還體現(xiàn)了對咳嗽進(jìn)行辨證論治的思想。
隋《諸病源候論·咳嗽候》在《內(nèi)經(jīng)》臟腑咳的基礎(chǔ)上,又論述了風(fēng)咳、寒咳等不同咳嗽的臨床證候。唐宋時(shí)期,如《千金要方》《外臺(tái)秘要》《和劑局方》等收集了許多治療咳嗽的方劑。明代,《景岳全書》將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩類,《明醫(yī)雜著》指出咳嗽“治法須分新久虛實(shí)”,至此咳嗽的理論漸趨完善,切合臨床實(shí)際。
咳嗽既是獨(dú)立性的病證,又是肺系多種病證的一個(gè)癥狀。本節(jié)是討論以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。西醫(yī)學(xué)的上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎等以咳嗽為主癥者可參考本病證進(jìn)行辨證論治,其他疾病兼見咳嗽者,可與本病證聯(lián)系互參。
【病因病機(jī)】
咳嗽分外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽,外感咳嗽病因?yàn)橥飧辛鵼in之邪;內(nèi)傷咳嗽病因?yàn)轱嬍、情志等?nèi)傷因素致臟腑功能失調(diào),內(nèi)生病邪。外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽,均是病邪引起肺氣不清失于宣肅,迫氣上逆而作咳。
1.外感病因由于氣候突變或調(diào)攝失宜,外感六yin從口鼻或皮毛侵入,使肺氣被束,肺失肅降,《河間六書·咳嗽論》謂:“寒、暑、濕、燥、風(fēng)、火六氣,皆令人咳嗽”即是此意。由于四時(shí)莊氣不同,因而人體所感受的致病外邪亦有區(qū)別。風(fēng)為六yin之首,其他外邪多隨風(fēng)邪侵襲人體,所以外感咳嗽常以風(fēng)為先導(dǎo),或挾寒,或挾熱,或挾燥,其中尤以風(fēng)邪挾寒者居多!毒霸廊珪·咳嗽》說:“外感之嗽,必因風(fēng)寒!
2.內(nèi)傷病因內(nèi)傷病因包括飲食、情志及肺臟自病。飲食不當(dāng),嗜煙好酒,內(nèi)生火熱,熏灼肺胃,灼津生痰;或生冷不節(jié),肥甘厚味,損傷脾胃,致痰濁內(nèi)生,上千于肺,阻塞氣道,致肺氣上逆而作咳。情志刺激,肝失調(diào)達(dá),氣郁化火,氣火循經(jīng)上逆犯肺,致肺失肅降而作咳。肺臟自病者,常由肺系疾病日久,遷延不愈,耗氣傷陰,肺不能主氣,肅降無權(quán)而肺氣上逆作咳;或肺氣虛不能布津而成痰,肺陰虛而虛火灼津?yàn)樘担禎嶙铚,肺氣不降而上逆作咳?/p>
咳嗽的病位,主臟在肺,無論外感六yin或內(nèi)傷所生的病邪,皆侵及于肺而致咳嗽,故《景岳全書·咳嗽》說:“咳證雖多,無非肺病。;這是因?yàn)榉沃鳉猓湮蛔罡,為五臟之華蓋,肺又開竅于鼻,外合皮毛,故肺最易受外感、內(nèi)傷之邪,而肺又為嬌臟,不耐邪侵,邪侵則肺氣不清,失于肅降,迫氣上逆而作咳。正如《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》所說:“肺為五臟之華蓋,呼之則虛,吸之則滿,只受得本臟之正氣,受不得外來之客氣,客氣干之則嗆而咳矣;亦只受得臟腑之清氣,受不得臟腑之病氣,病氣干之,亦嗆而咳矣!薄端貑·咳論》說:“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也!闭f明咳嗽的病變臟腑不限于肺,凡臟腑功能失調(diào)影響及肺,皆可為咳嗽病證相關(guān)的病變臟腑。但是其他臟腑所致咳嗽皆須通過肺臟,肺為咳嗽的主臟。肺主氣,咳嗽的基本病機(jī)是內(nèi)外邪氣干肺,肺氣不清,肺失宣肅,肺氣上逆迫于氣道而為咳。《醫(yī)學(xué)心悟·咳嗽》指出:“肺體屬金,譬若鐘然,鐘非叩不鳴,風(fēng)寒暑濕燥火六yin之邪,自外擊之則鳴,勞欲情志,飲食炙賻之火自內(nèi)攻之則亦鳴。”提示咳嗽是肺臟為了祛邪外達(dá)所產(chǎn)生的一種病理反應(yīng)。
外感咳嗽病變性質(zhì)屬實(shí),為外邪犯肺,肺氣壅遏不暢所致,其病理因素為風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火,以風(fēng)寒為多,病變過程中可發(fā)生風(fēng)寒化熱,風(fēng)熱化燥,或肺熱蒸液成痰等病理轉(zhuǎn)化。
內(nèi)傷咳嗽病變性質(zhì)為邪實(shí)與正虛并見,他臟及肺者,多因邪實(shí)導(dǎo)致正虛,肺臟自病者,多因虛致實(shí)。其病理因素主要為“痰”與“火”,但痰有寒熱之別,火有虛實(shí)之分,痰可郁而化火,火能煉液灼津?yàn)樘怠KK及肺,如肝火犯肺每見氣火耗傷肺津,煉津?yàn)樘怠L禎穹阜握,多因脾失健運(yùn),水谷不能化為精微上輸以養(yǎng)肺,反而聚為痰濁,上貯于肺,肺氣壅塞,上逆為咳。若久病,肺脾兩虛,氣不化津,則痰濁更易滋生,此即“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”的道理。久病咳嗽,甚者延及于腎,由咳致喘。如痰濕蘊(yùn)肺,遇外感引觸,轉(zhuǎn)從熱化,則可表現(xiàn)為痰熱咳嗽;若轉(zhuǎn)從寒化,則表現(xiàn)為寒痰咳嗽。肺臟自病,如肺陰不足每致陰虛火旺,灼津?yàn)樘,肺失濡潤,氣逆作咳,或肺氣虧虛,肅降無權(quán),氣不化津,津聚成痰,氣逆于上,引起咳嗽。
外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽可相互影響為病,病久則邪實(shí)轉(zhuǎn)為正虛。外感咳嗽如遷延失治,邪傷肺氣,更易反復(fù)感邪,而致咳嗽屢作,轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽;肺臟有病,衛(wèi)外不固,易受外邪引發(fā)或加重,特別在氣候變化時(shí)尤為明顯。久則從實(shí)轉(zhuǎn)虛,肺臟虛弱,陰傷氣耗。由此可知,咳嗽雖有外感、內(nèi)傷之分,但有時(shí)兩者又可互為因果。
【臨床表現(xiàn)】
肺氣不清,失于宣肅,上逆作聲而引起咳嗽為本病證的主要癥狀。由于感邪的性質(zhì)、影響的臟腑、痰的寒熱、火的虛實(shí)等方面的差別,咳嗽有不同的臨床表現(xiàn)?人缘牟〕蹋屑毙钥人院吐钥人?人缘臅r(shí)間,有白日咳嗽甚于夜間者,有早晨、睡前咳嗽較甚者,有午后、黃昏、夜間咳嗽較甚者?人缘墓(jié)律,有時(shí)作咳嗽者,有時(shí)時(shí)咳嗽者,有咳逆陣作、連聲不斷者?人缘男再|(zhì),有干性咳嗽、濕性咳嗽?人缘穆曇,有咳聲洪亮有力者,有咳聲低怯者,有咳聲重濁者,有咳聲嘶啞者?忍档纳、質(zhì)、量、味等也有不同的臨床表現(xiàn)。痰色有白色、黃色、灰色甚至鐵銹色、粉紅色等。痰的質(zhì)地有稀薄、粘稠等。有痰量少甚至干咳者,有痰量多者。痰有無明顯氣味者,也有痰帶腥臭者。
【診斷】
1.以咳逆有聲,或咳吐痰液為主要臨床癥狀。.
2.急性咳嗽,周圍血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。
3.聽診可聞及兩肺野呼吸音增粗,或伴散在干濕性噦音。
4.肺部X線攝片檢查正;蚍渭y理增粗。
【鑒別診斷】
1.哮病、喘病哮病和喘病雖然也會(huì)兼見咳嗽,但各以哮、喘為其主要臨床表現(xiàn)。哮病主要表現(xiàn)為喉中哮鳴有聲,呼吸氣促困難,甚則喘息不能平臥,發(fā)作與緩解均迅速。喘病主要表現(xiàn)為呼吸困難,甚至張口抬肩,鼻翼煽動(dòng),不能平臥。
2.肺脹肺脹常伴有咳嗽癥狀,但肺脹有久患咳、哮、喘等病證的病史,除咳嗽癥狀外,還有胸部膨滿,喘逆上氣,煩躁心慌,甚至顏面紫暗,肢體浮腫等癥,病情纏綿,經(jīng)久難愈。
3.肺癆咳嗽是肺癆的主要癥狀之一,但尚有咯血、潮熱、盜汗、身體消瘦等主要癥狀,具有傳染性,X線胸部檢查有助鑒別診斷。
4.肺癌肺癌常以咳嗽或咯血為主要癥狀,但多發(fā)于40歲以上吸煙男性,咳嗽多為刺激性嗆咳,病情發(fā)展迅速,呈惡液質(zhì),一般咳嗽病證不具有這些特點(diǎn),肺部X線檢查及痰細(xì)胞學(xué)檢查有助于確診。
【辨證論治】
辨證要點(diǎn)
1.辨外感內(nèi)傷外感咳嗽,多為新病,起病急,病程短,常伴肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽,多為久病,常反復(fù)發(fā)作,病程長,可伴見它臟見證。
2.辨證候虛實(shí)外感咳嗽以風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥為主,均屬實(shí),而內(nèi)傷咳嗽中的痰濕、痰熱、肝火多為邪實(shí)正虛,陰津虧耗咳嗽則屬虛,或虛中夾實(shí)。另外,咳聲響亮者多實(shí),咳聲低怯者多虛;脈有力者屬實(shí),脈無力者屬虛。
治療原則
咳嗽的治療應(yīng)分清邪正虛實(shí)。外感咳嗽,為邪氣壅肺,多為實(shí)證,故以祛邪利肺為治療原則,根據(jù)邪氣風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥的不同,應(yīng)分別采用疏風(fēng)、散寒、清熱、潤燥治療。內(nèi)傷咳嗽,多屬邪實(shí)正虛,故以祛邪扶正,標(biāo)本兼顧為治療原則,根據(jù)病邪為“痰”與“火”,祛邪分別采用砝痰、清火為治,正虛則養(yǎng)陰或益氣為宜,又應(yīng)分清虛實(shí)主次處理。
咳嗽的治療,·除直接治肺外,還應(yīng)從整體出發(fā)注意治脾、治肝、治腎等。外感咳嗽一般均忌斂澀留邪,當(dāng)因勢利導(dǎo),俟肺氣宣暢則咳嗽自止;內(nèi)傷咳嗽應(yīng)防宣散傷正,注意調(diào)理臟腑,顧護(hù)正氣?人允侨梭w祛邪外達(dá)的一種病理表現(xiàn),治療決不能單純見咳止咳,必須按照不同的病因分別處理。
分證論治
『外感咳嗽』
·風(fēng)寒襲肺
癥狀:咳聲重濁,氣急,喉癢,咯痰稀薄色白,常伴鼻塞,流清涕,頭痛,肢體酸楚,惡寒發(fā)熱,無汗等表證,舌苔薄白,脈浮或浮緊。
治法:疏風(fēng)散寒,宣肺止咳。.
方中用麻黃、荊芥疏風(fēng)散寒,合杏仁宣肺降氣;紫菀、白前、百部陳皮理肺祛痰;桔梗、甘草利咽止咳。咳嗽較甚者加矮地茶、金沸草祛痰止咳;pt;癢甚者,加牛蒡子、蟬蛻祛風(fēng)止癢;鼻塞聲重加辛夷花、蒼耳子宣通鼻竅;若挾痰濕,咳而痰粘,胸悶,苔膩者,加半夏、茯苓、厚樸燥濕化痰;若表證較甚,加防風(fēng)、蘇葉疏風(fēng)解表;表寒未解,里有郁熱,熱為寒遏,咳嗽音嘎,氣急似喘,痰粘稠,口渴心煩,或有身熱者加生石膏、桑白皮、黃芩解表清里。
癥狀:咳嗽咳痰不爽,痰黃或稠粘,喉燥咽痛,常伴惡風(fēng)身熱,頭痛肢楚,鼻流黃涕,口渴等表熱證,舌苔薄黃,脈浮數(shù)或浮滑。
治法:疏風(fēng)清熱,宣肺止咳。
方藥:桑菊飲。
方中桑葉、菊花、薄荷疏風(fēng)清熱;桔梗、杏仁、甘草宣降肺氣,止咳化痰;連翹、蘆根清熱生津?人陨跽,加前胡、瓜殼、枇杷葉、浙貝母清宣肺氣,化痰止咳;表熱甚者,加銀花、荊芥、防風(fēng)疏風(fēng)清熱;咽喉疼痛,聲音嘎啞,加射干、牛蒡子、山豆根、板藍(lán)根清熱利咽;痰黃稠,肺熱甚者,加黃芩、知母、石膏清肺泄熱;若風(fēng)熱傷絡(luò),見鼻衄或痰中帶血絲者,加白茅根、生地涼血止血;熱傷肺津,咽燥口干,加沙參、麥冬清熱生津;夏令暑濕加六一散、鮮荷葉清解暑熱。
·風(fēng)燥傷肺
癥狀:喉癢干咳,無痰或痰少而粘連成絲,咳痰不爽,或痰中帶有血絲,咽喉干痛,唇鼻干燥,口干,常伴鼻塞,頭痛,微寒,身熱等表證,舌質(zhì)紅干而少津,苔薄白或薄黃,脈浮。
治法:疏風(fēng)清肺,潤燥止咳。
方藥:桑杏湯。
方中桑葉、豆豉疏風(fēng)解表,清宣肺熱;杏仁、象貝母化痰止咳;南沙參、梨皮、山梔清熱潤燥生津。表證較重者,加薄荷、荊芥疏風(fēng)解表;津傷較甚者,加麥冬、玉竹滋養(yǎng)肺陰;肺熱重者,酌加生石膏、知母清肺泄熱;痰中帶血絲者,加生地、白茅根清熱涼血止血。
另有涼燥傷肺咳嗽,乃風(fēng)寒與燥邪相兼犯肺所致,表現(xiàn)干咳而少痰或無痰,咽干鼻燥,兼有惡寒發(fā)熱,頭痛無汗,舌苔薄白而于等癥。用藥當(dāng)以溫而不燥,潤而不涼為原則,方取杏蘇散加減;藥用蘇葉、杏仁、前胡辛以宣散;紫菀、款冬花、百部、甘草溫潤止咳。若惡寒甚、無汗,可配荊芥、防風(fēng)以解表發(fā)汗。
『內(nèi)傷咳嗽』
·痰濕蘊(yùn)肺
癥狀:咳嗽反復(fù)發(fā)作,尤以晨起咳甚,咳聲重濁,痰多,痰粘膩或稠厚成塊,色白或帶灰色,胸悶氣憋,痰出則咳緩、憋悶減輕。常伴體倦,脘痞,腹脹,大便時(shí)溏,舌苔白膩,脈濡滑。
治法:燥濕化痰,理氣止咳。
方藥:二陳湯合三子養(yǎng)親湯。
二陳湯以半夏、茯苓燥濕化痰;陳皮、甘草理氣和中;三子養(yǎng)親湯以白芥子溫肺利氣、快膈消痰;蘇子降氣行痰,使氣降則痰不逆;萊菔子消食導(dǎo)滯,使氣行則痰行。兩方gydjdsj.org.cn/wszg/合用,則燥濕化痰,理氣止咳。臨床應(yīng)用時(shí),尚可加桔梗、杏仁、枳殼以宣降肺氣;胸悶脘痞者,可加蒼術(shù)、厚樸健脾燥濕化痰;若寒痰較重,痰粘白如泡沫,怯寒背冷,加干姜、細(xì)辛以溫肺化痰;脾虛證候明顯者,加黨參、白術(shù)以健脾益氣;兼有表寒者,加紫蘇、荊芥、防風(fēng)解表散寒。癥情平穩(wěn)后可服六君子湯加減以資調(diào)理。
·痰熱郁肺
癥狀:咳嗽氣息急促,或喉中有痰聲,痰多稠粘或?yàn)辄S痰,咳吐不爽,或痰有熱腥味,或咳吐血痰,胸脅脹滿,或咳引胸痛,面赤,或有身熱,口干欲飲,舌苔薄黃膩,舌質(zhì)紅,脈滑數(shù)。
治法:清熱肅肺,化痰止咳。
方藥:清金化痰湯。
方中用黃芩、知母、山梔、桑白皮清泄肺熱;茯苓、貝母、瓜蔞、桔梗、陳皮、甘草化痰止咳;麥冬養(yǎng)陰潤肺以寧咳。若痰熱郁蒸,痰黃如膿或有熱腥味,加魚腥草、金蕎麥根、象貝母、冬瓜仁等清化痰熱;胸滿咳逆,痰涌,便秘者,加葶藶子、風(fēng)化硝瀉肺通腑化痰;痰熱傷津,咳痰不爽,加北沙參、麥冬、天花粉養(yǎng)陰生津。
·肝火犯肺
癥狀:上氣咳逆陣作,咳時(shí)面赤,常感痰滯咽喉,咯之難出,量少質(zhì)粘,或痰如絮狀,咳引胸脅脹痛,咽干口苦。癥狀可隨情緒波動(dòng)而增減。舌紅或舌邊尖紅,舌苔薄黃少津,脈弦數(shù)。
治法:清肝瀉火,化痰止咳。
方中青黛、海蛤殼清肝化痰;黃芩、桑白皮、地骨皮清瀉肺熱;粳米、甘草和中養(yǎng)胃,使瀉肺而不傷津。二方相合,使氣火下降,肺氣得以清肅,咳逆自平;鹜呒由綏d、丹皮清肝瀉火;胸悶氣逆者加葶藶子、瓜蔞、枳殼利氣降逆;咳引脅痛者,加郁金、絲瓜絡(luò)理氣和絡(luò);痰粘難咯,加海浮石、貝母、冬瓜仁清熱豁痰;火熱傷津,咽燥口干,咳嗽日久不減,酌加北沙參、百合、麥冬、天花粉、訶子養(yǎng)陰生津斂肺。
·肺陰虧耗;
癥狀:干咳,咳聲短促,痰少粘白,或痰中帶血絲,或聲音逐漸嘶啞,口干咽燥,常伴有午后潮熱,,手足心熱,夜寐盜汗,口干,舌質(zhì)紅少苔,或舌上少津,脈細(xì)數(shù)。
治法:滋陰潤肺,化痰止咳。
方藥:沙參麥冬湯。
方中用沙參、麥冬、玉竹、天花粉滋陰潤肺以止咳;桑葉輕清宣透,以散燥熱;甘草、扁豆補(bǔ)土生金。若久熱久咳,可用桑白皮易桑葉,加地骨皮以瀉肺清熱;咳劇者加川貝母、杏仁、百部潤肺止咳;若肺氣不斂,咳而氣促,加五味子、訶子以斂肺氣;咳吐黃痰,加海蛤粉、知母、瓜蔞、竹茹、黃芩清熱化痰;若痰中帶血,加山梔、丹皮、白茅根、白及、藕節(jié)清熱涼血止血;低熱,潮熱骨蒸,酌加功勞葉、銀柴胡、青蒿、白薇等以清虛熱;盜汗,加糯稻根須、浮小麥等以斂汗。
【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】
咳嗽一般預(yù)后好,尤其是外感咳嗽,因其病輕淺,及時(shí)治療多能短時(shí)間內(nèi)治愈。但外感夾燥夾濕者,治療稍難。因夾濕者,濕邪困脾,久則脾虛而積濕生痰,轉(zhuǎn)成為內(nèi)傷之痰濕咳嗽;夾燥者,燥邪傷津,久則肺陰虧耗,轉(zhuǎn)成為內(nèi)傷之陰虛肺燥咳嗽。內(nèi)傷咳嗽多呈慢性反復(fù)發(fā)作過程,其病深,治療難取速效,但只要精心調(diào)治亦多能治愈?人圆∽C若治療失當(dāng),無論外感咳嗽還是內(nèi)傷咳嗽,其轉(zhuǎn)歸總是由實(shí)轉(zhuǎn)虛,虛實(shí)兼夾,由肺臟而及脾、腎,正所謂肺不傷不咳,脾不傷不久咳,腎不傷不喘,病久則咳喘并作。部分患者病情逐漸加重,甚至累及gydjdsj.org.cn/kuaiji/于心,最終導(dǎo)致肺、心、脾、腎諸臟皆虛,痰濁、水飲、氣滯、瘀血互結(jié)而病情纏綿難愈,甚至演變成為肺脹。
【預(yù)防與調(diào)攝】
咳嗽的預(yù)防,重點(diǎn)在于提高機(jī)體衛(wèi)外功能,增強(qiáng)皮毛腠理適應(yīng)氣候變化的能力,遇有感冒及時(shí)治療。若常自汗出者,必要時(shí)可予玉屏風(fēng)散服用?人詴r(shí)要注意觀察痰的變化,咳痰不爽時(shí),可輕拍其背以促其痰液咳出,飲食上慎食肥甘厚膩之品,以免礙脾助濕生痰,若屬燥、熱、陰虛咳嗽者,忌食辛辣動(dòng)火食品,各類咳嗽都應(yīng)戒煙,避免接觸煙塵刺激。
【結(jié)語】
咳嗽分外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽。外感咳嗽系外感六yin致肺氣壅遏不宣;內(nèi)傷咳嗽或由肺臟自病,肺氣虛、肺陰虛致肺不能主氣,肅降無權(quán),或因肝、脾、腎等臟腑功能失調(diào),形成痰火犯肺。無論外感咳嗽或內(nèi)傷咳嗽,共同病機(jī)是肺失宣肅,肺氣上逆。但外感咳嗽屬實(shí),內(nèi)傷咳嗽則虛實(shí)兼見。所以,外感咳嗽以祛邪利肺為治療原則,即祛風(fēng)寒、散風(fēng)熱、除風(fēng)燥以宣降肺氣。內(nèi)傷咳嗽祛邪扶正為治療原則,分清邪實(shí)與正虛的主次,酌用祛痰、清火、清肝、健脾、補(bǔ)肺、益腎等治法,以使肺能主氣,宣降有權(quán)。要注意外感咳嗽慎用斂肺止咳之法,以免留邪為患;內(nèi)傷咳嗽慎用宣散之法以防發(fā)散傷正。正確的調(diào)護(hù),如預(yù)防感冒、戒煙等對鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)等有重要意義。
【文獻(xiàn)摘要】
《活法機(jī)要,咳嗽》:“咳謂無痰而有聲,肺氣傷而不清也。嗽謂無聲而有痰,脾濕動(dòng)而為痰也?人允怯刑刀新暎w因傷于肺氣而咳,動(dòng)于脾濕因咳而為嗽也!
《醫(yī)學(xué)三字繹·咳嗽》:“《內(nèi)經(jīng)》云:‘五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也。,然肺為氣之主,諸氣上逆于肺則嗆而咳,是咳嗽不止于肺,而亦不離乎肺也!
《醫(yī)學(xué)入門·咳嗽》:“新咳有痰者外感,隨時(shí)解散;無痰者便是火熱,只宜清之。久咳有痰者燥脾化痰,無痰者清金降火。蓋外感久則郁熱,內(nèi)傷久則火炎,俱宜開郁潤燥。茍不治本而浪用兜鈴、粟殼澀劑,反致纏綿。”
《景岳全書·咳嗽》:“外感之邪多有余,若實(shí)中有虛,則宜兼補(bǔ)以散之。內(nèi)傷之病多不足,若虛中挾實(shí),亦當(dāng)兼清以潤之。”
《明醫(yī)雜著·論咳嗽證治》:“治法須分新久虛實(shí)。新病風(fēng)寒則散之,火熱則清之,濕熱則瀉之。久病便屬虛、屬郁,氣虛則補(bǔ)氣,血虛則補(bǔ)血,兼郁則開郁,滋之、潤之、斂之則治虛之法也。”
《醫(yī)門法律·咳嗽》:“凡邪盛咳頻,斷不可用劫澀藥,咳久勢衰,其勢不銳,方可澀之!
《醫(yī)約·咳嗽》:“咳嗽毋論內(nèi)外寒熱,凡形氣病氣俱實(shí)者,宜散宜清,宜降痰,宜順氣。若形氣病氣俱虛者,宜補(bǔ)宜調(diào),或補(bǔ)中稍佐發(fā)散清火!
【現(xiàn)代研究】
外感咳嗽的臨床研究·
趙氏認(rèn)為大凡咳嗽聲重而不揚(yáng)的多是肺氣不宣,咳嗽低微而不揚(yáng)的多是肺氣不足,暴咳音嗄的多是肺實(shí),久咳音嘶的多是肺虛。治療外感咳嗽力求因勢利導(dǎo),調(diào)肺氣,祛外邪,使肺之宣發(fā)、肅降功能恢復(fù)正常[遼寧中醫(yī)雜志1998;25(3):101)。晁氏認(rèn)為外感咳嗽,為外邪在肺,多以肺實(shí)、肺氣失宣為主為先,肺失肅降為輔為后。因此,外感咳嗽初期的治療,主張宣降結(jié)合,以宣為主,重視宣散!靶闭咝l(fā)、宣解、宣透;“降”者降逆、降氣,即宣發(fā)在表在肺之邪,降其上逆之氣。宣發(fā)常用麻黃、桔梗、白前等;降氣常用蘇子、紫菀、前胡、冬花、杏仁、枇杷葉等Ij匕京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)1997;20(2):60)。
王氏以化瘀通肺熄風(fēng)解痙為主,化痰止咳為輔,用毛冬青、丹參、桃仁、地龍、虎杖、鉤藤、白僵蠶、百部、葶藶子、桔梗為基本方,治療痙咳(由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥,抗生素及一般止咳藥療效不滿意)38例,全部治愈,咳嗽及體征消失[遼寧中醫(yī)雜志1998;25(3):121L
劉氏以金魚止嗽湯(金銀花生石膏、魚腥草、桑葉、生黃芩、炙麻黃、桔梗、薄荷、杏仁、川貝、生甘草),隨癥加減,治療支氣管炎96例,結(jié)果:痊愈82例占85,4%,好轉(zhuǎn)11例占11.45%,無效3例占3.14%,總有效率96.86%[四川中醫(yī)1996;14(5):26L朱氏以清肺飲(板藍(lán)根、貫眾、魚腥草、矮地茶等)治療急慢性支氣管炎痰熱咳嗽321例,結(jié)果:臨床控制105例,顯效100例,好轉(zhuǎn)83例,無效33例,總有效率89.76%?人杂行蕿87.5%,咯痰有效率為87.8%,氣喘有效率為78.0%[遼寧中醫(yī)雜志1998;25(4):167J。
任氏以補(bǔ)肺阿膠湯(阿膠、甘草、馬兜鈴、牛蒡子、杏仁)加減,治療燥咳34例。結(jié)果:痊愈27例,好轉(zhuǎn)5例,無效2例[陜西中醫(yī)函授1991;(6):25)。
·內(nèi)傷咳嗽的臨床研究
內(nèi)傷咳嗽屬“積年久咳”,以慢性支氣管炎及某些慢性肺部疾患所致的咳嗽為多見。
王氏治療老年慢性支氣管炎的經(jīng)驗(yàn)是分期論治。發(fā)作期:治宜宣透肺邪,蠲飲化痰,藥用僵蠶、蟬衣、荊芥、百部、紫菀、半夏、陳皮、白前、生甘草等,隨癥加減;緩解期:治宜扶正固本、清透余邪,藥用南沙參、北沙參、炙甘草、當(dāng)歸、丹參、白術(shù)、白芍、僵蠶、百部、白前等,隨癥加減治療156例,結(jié)果:臨床控制37例,顯效53例,好轉(zhuǎn)46例,無效20例,總有效率87.2%。其中69例3年遠(yuǎn)期療效結(jié)果:治愈12例,顯效28例,好轉(zhuǎn)22·例,無效7例,總有效率89.9%[上海中醫(yī)藥雜志1991;(9):18)。
李氏以久嗽一服飲(紫菀、款冬花、杏仁、半夏、紫蘇葉、阿膠、烏梅、谷芽、百部、甘草、生姜)為基本方,治療喉源性咳嗽138例,并與西藥先鋒霉素Ⅵ膠囊、抗病毒口服.液、咳特靈片治療對照72例。結(jié)果:中藥治療組治愈89例(64.5%),好轉(zhuǎn)38例,無效11例,總有效率92%;西藥對照組治愈14例(19.4%),好轉(zhuǎn)23例,無效35例,總有效率為51.4%,治療組治愈率和總有效率均高于對照組,有非常顯著性差異(P<0.01)[中醫(yī)雜志1998;39(2):82)信沈氏自擬祛風(fēng)清降湯(防風(fēng)、蟬衣、蒼耳子、夏枯草、丹皮、生山梔、沉香、生赭石、元參、生地、麥冬)治療喉源性咳嗽112例,結(jié)果:臨床治愈32例(28.6%),顯效58例(51.8%),好轉(zhuǎn)16例(14.3%),無效6例(8.3%)[實(shí)用中醫(yī)藥雜志1997;(1):13)。王氏以加味止嗽散(桔梗、炙麻黃、白前或前胡、荊芥、陳皮、杏仁、炙紫菀、蒸百部、木蝴蝶、炙甘草)隨癥加減,治療頑固性干咳240例,結(jié)果:痊愈229例(95.4%),無效11例[河南中醫(yī)1995;15(6):357)。
張氏自擬溫陽抗寒合劑治療頑固性咳嗽17例,本組患者均有多種抗原過敏,以塵螨及夏秋花粉為主,本品以附子、黃芩、桃仁、炙麻黃、細(xì)辛、虎耳草、蜈蚣、全蝎,制成合劑,治療期間不用抗生素、抗過敏制劑、鎮(zhèn)咳化痰藥。治療1個(gè)月,結(jié)果:治愈8例,臨控、好轉(zhuǎn)各4例,無效l例。SIGE、IGA、IgC;IGM均顯著下降,肺活量、第一秒鐘用力肺活量均顯著提高(P<0.001或0,01)[上海中醫(yī)藥雜志1995;(9):20)。張氏以柴胡二陳湯(柴胡、黃芩、法半夏、陳皮、茯苓、枳殼、桔梗、紫菀、款冬花、黨參、甘草)隨癥加減,治療慢性支氣管炎70例,結(jié)果:臨床痊愈65例,好轉(zhuǎn)5例[湖北中醫(yī)雜志1995;17(6):121。
隋氏以古方柴前梅連散(柴胡、前胡、烏梅、薤白、杏仁、南沙參、甘草、胡黃連,風(fēng)寒加麻黃、嫩白薇)加減,治療傷風(fēng)不醒之風(fēng)勞咳嗽120例,病程最短者11天,最長者2個(gè)月,平均31.6天。結(jié)果120例全部治愈[湖北中醫(yī)雜志1997;19(3):29)。曾氏以消咳方,藥用防風(fēng)、荊芥、僵蠶、桔梗、杏仁、白前、紫菀、百部、款冬花、茯苓、橘紅、甘草,隨證加減,治療頑固性(病程20天-半年)咳嗽86例。結(jié)果:治療1個(gè)療程咳嗽完全消失者20例,好轉(zhuǎn)45例;治療2個(gè)療程咳嗽完全消失者68例,好轉(zhuǎn)45例;治療3個(gè)療程后,除7例尚有少許咳嗽外,其余全部治愈[浙江中醫(yī)雜志1998;(3):126)信邱氏以自擬速效久嗽散(旋覆花、姜炙旱半夏、荊芥、薄荷、牛蒡子、麻黃、桔梗、前胡、生白芍、生甘草、干姜)治療外感后久咳600例,臨床治愈582例占97%,顯效18例占3%,總有效率100%[遼寧中醫(yī)雜志1998;25(4):166L陳氏以疏肝化瘀法(柴胡、白芍、枳殼、丹參、地龍、枇杷葉、杏仁、桔梗、百部、炙紫菀、炙甘草)治療外感后久咳76例,痊愈50例,好轉(zhuǎn)21例,無效5例,總有效率93.4%[江蘇中醫(yī)1998;(3):41]。