兒科學(xué):第二節(jié)　感染性腹瀉病

一、病原學(xué)

引起小兒腹瀉的病原種類很多，根據(jù)全國各地資料報(bào)道我國感染性腹瀉病的主要病原為致瀉性大腸桿菌、志賀氏菌、空腸彎曲菌、沙門氏菌、輪狀病毒，仍以細(xì)菌性病原為主（城市57.6%，農(nóng)村占64.9%)

細(xì)菌

1.致瀉性大腸桿菌:包括致病性大腸桿菌(EPEC)、產(chǎn)毒型大腸桿菌（ETEC)、侵襲型大腸桿菌（ELEC)、出血性大腸桿菌（EHEC)和粘附性大腸桿菌（EAEC)。

2.空腸彎曲菌：人類腹瀉中約有3-4%由此菌引起，健康人帶菌約1%，空腸彎曲菌腸炎好發(fā)于5歲以下兒童。

3.鼠傷寒沙門氏菌：是感染性腹瀉病的重要病原，近年來呈廣泛流行，傳染性強(qiáng)，癥狀嚴(yán)重，治療困難，病死率高。

（二)病毒：60年代初期，我國就有“秋季腹瀉”流行，均認(rèn)為系病毒引起，實(shí)際上當(dāng)時(shí)把病因不明的腹瀉均認(rèn)為病毒性腹瀉。由于經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生狀況的改善和防治工作的不斷提高，病毒性腹瀉所占比例會(huì)越來越大。

1.輪狀病毒：1973年澳大利亞學(xué)者Bishop在電鏡下于急性腹瀉患兒十二脂腸粘膜活檢標(biāo)本中，發(fā)現(xiàn)上皮細(xì)胞內(nèi)存在大量球形病毒顆粒，根據(jù)其類似車輪狀形態(tài)，1975年命名為“輪狀病毒”（Rota Virus)，該病毒是引起嬰幼兒腹瀉的主要病原之一，估計(jì)全世界40%的感染性腹瀉病多由輪狀病毒所引起，因其多發(fā)生在秋冬寒冷季節(jié)，故亦稱秋季腹瀉。

2.諾沃克(Norwalk)病毒:是成人與年長兒流行性非細(xì)菌性腸炎的主要病因。

3.腸腺病毒：可引起腹瀉，正常人糞便中約5%亦能檢測(cè)出該病毒，對(duì)于其在腹瀉中的致病作用尚有爭議。

（三)其它：由于檢測(cè)技術(shù)的提高，隱孢子蟲感染的報(bào)道日漸增多，它是遷延性腹瀉病的主要病原之一。白色念珠菌是真菌性腸炎的主要病原體，多發(fā)生于營養(yǎng)不良及長時(shí)期應(yīng)用抗生素的患兒，腹瀉易呈遷延性。

二、發(fā)病機(jī)制：

（一)細(xì)菌腸毒素的作用：近年來，發(fā)現(xiàn)許多感染性腹瀉病的致病菌粘附于腸道上皮細(xì)胞表面刷狀緣的特殊受體上，使細(xì)菌在上皮細(xì)胞外繁殖，釋放出毒素作用于上皮細(xì)胞而致腹瀉，根據(jù)腸毒素的作用機(jī)理，可分為：①細(xì)胞激活性腸毒素：由部分ETEC、沙門氏菌及親水氣單胸菌產(chǎn)生者為不耐熱腸毒素（LT)，經(jīng)60℃10分鐘處理即可破壞，其分子量大，主要經(jīng)受體激活腸上皮細(xì)胞內(nèi)的腺苷酸環(huán)化酸酶系統(tǒng)，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP)增加，聚積在小腸粘膜上皮細(xì)胞內(nèi)，致使隱窩細(xì)胞對(duì)水、氯和碳酸氫鹽分泌增強(qiáng)，同時(shí)又抑制絨毛上皮細(xì)胞對(duì)鈉及氯的吸收。還可通過神經(jīng)反射增加小腸細(xì)胞釋放五羥色胺而增加腸液分泌。另外一部分ETEC產(chǎn)生耐熱腸毒素（ST)，以100℃30分鐘處理仍保留毒性，其分子量小，ST與小腸上皮細(xì)胞受體結(jié)合，激活鳥苷環(huán)化酶系統(tǒng)，使該酶活性增強(qiáng)，從而使環(huán)磷酸鳥苷（CGMP)含量不斷增加，導(dǎo)致小腸粘膜上皮細(xì)胞水與電解質(zhì)分泌增加，對(duì)氯離子吸收減少。有些ETEC同時(shí)產(chǎn)生LT及ST，產(chǎn)生一種還是兩種腸毒素主要取決于它們所攜帶的質(zhì)粒，能夠產(chǎn)生兩種腸毒素的ETEC菌株比只能產(chǎn)生一種腸毒素的菌株毒力大，導(dǎo)致腹瀉的病情較重，病程也較長。②細(xì)胞毒性腸毒素：可使腸上皮細(xì)胞變性，壞死，產(chǎn)生潰瘍和膿血便。

（二)病原體侵襲腸粘膜：EIEC、空腸彎曲菌、鼠傷寒沙門氏菌引起炎性病變，水腫、炎性細(xì)胞浸潤、潰瘍和滲出，EIEC主要病變累及結(jié)腸，空腸彎曲菌腸炎主要病變?cè)诳漳c和回腸，亦可累及結(jié)腸，鼠傷寒沙門氏菌引起小腸結(jié)腸炎，其病變主要在回腸和結(jié)腸，亦可波及整個(gè)胃腸道，某些菌株還可同時(shí)產(chǎn)生腸毒素，因此，臨床可見細(xì)菌性痢疾樣大便，也可發(fā)生水樣瀉。

（三)病毒病原引起小腸功能改變：有關(guān)輪狀病毒引起胃腸炎的發(fā)病機(jī)制，目前不十分清楚，有關(guān)病理形態(tài)的資料來源于對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和患者十二指腸、空腸活檢的病理檢查，主要病變見于小腸近端，以十二脂腸和空腸最嚴(yán)重，且可波及局部淋巴結(jié)。病理集中于小腸絨毛，潛伏期和疾病早期絨毛中病毒最多，病理損害最明顯，感染十二小時(shí)病變小腸廣泛瘀血，絨毛腫脹，固有層嗜酸細(xì)胞浸泣，柱狀上皮細(xì)胞正常。18小時(shí)后許多絨毛變短，腫脹，伴有細(xì)胞浸潤，絨毛上皮呈明顯鋸齒形，有些絨毛上皮細(xì)胞消失或平坦。即小腸絨毛主要形態(tài)學(xué)改變表現(xiàn)為絨毛變短、數(shù)量減少、排列不整齊和不規(guī)則。感染病毒的細(xì)胞向絨毛頂部移行，其原部位的細(xì)胞從隱窩處移行而來的立方形細(xì)胞所取代，兩者移行的時(shí)間相等，約為15小時(shí)（正常時(shí)需2-3天)，由于莖部細(xì)胞向絨毛移行速度加快，致使尚未發(fā)育成熟的細(xì)胞移至絨毛頂部補(bǔ)充，故其吸收功能與雙糖酶活力降低，導(dǎo)致滲透性腹瀉。小腸絨毛的病理改變一般呈小片狀且均為可逆性，病變托運(yùn)費(fèi)時(shí)間不長，一般發(fā)病8-10天即可完全恢復(fù)，在以上病理改變的基礎(chǔ)上，可發(fā)生下述小腸功能改變：（1)絨毛萎縮，數(shù)量減少，上皮細(xì)胞不能成熟化，降低了小腸對(duì)水，電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收功能；（2)絨毛頂部成熟細(xì)胞具有合成某些酶的功能，其病理損害使麥芽糖酶、蔗糖酶、堿性磷酸酶活性降低，從而影響葡萄糖的運(yùn)送和降低了葡萄糖促進(jìn)鈉，水吸收的功能；（3)絨毛頂部成熟細(xì)胞被不成熟的基底細(xì)胞所取代，不成熟細(xì)胞還保留分泌功能，因此可能伴有分泌功能的增加而加劇腹瀉。小腸功能的改變，隨著病理形態(tài)的恢復(fù)而恢復(fù)，但部分患者小腸消化和吸收功能愀復(fù)較慢。

三、病理生理

（一)消化功能紊亂：因腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，腸道消化功能減低而致脂肪、蛋白質(zhì)及碳水化合物代謝障礙。

（二)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：嘔吐、腹瀉使大量的水和電解質(zhì)丟失，引起脫水，酸中毒及低鉀血癥等。

1.脫水的性質(zhì)分為三種：①等滲性脫水，約占40-80%，主要是細(xì)胞外液的丟失，病程短，營養(yǎng)狀況較好。②低滲性脫水，約占20-50%，電解質(zhì)的丟失多于水的丟失，多見于腹瀉日久，營養(yǎng)狀況差的病兒，細(xì)胞外液大量損失，脫水病狀出現(xiàn)早，易致循環(huán)衰竭。③高滲性脫水，占1-12%，水的丟失多于電解質(zhì)的丟失，多見于病程短、發(fā)熱高、病后飲鹽水或吃奶較多而飲水少的病兒，特點(diǎn)為細(xì)胞內(nèi)脫水，細(xì)胞外液減少不嚴(yán)重，脫水癥狀出現(xiàn)較晚，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯。

2.代謝性酸中毒：①腹瀉嚴(yán)重時(shí)大便中丟失大量堿性物質(zhì)可致酸中毒；②脫水嚴(yán)重者血容量減少，腎血流量減少，導(dǎo)致遠(yuǎn)端腎小管鈉離子與氫離子交換減少，氫離子儲(chǔ)留。③由于血循環(huán)不良，組織缺氧，酸性代謝產(chǎn)物增加。④饑餓時(shí)血糖減低，肝糖原不足，酮體產(chǎn)生增多，由上述原因引起代謝性酸中毒。

3.低鉀血癥：①患兒進(jìn)食少，腹瀉時(shí)大便丟失可導(dǎo)致低鉀。②酸中毒時(shí)細(xì)胞外液氫離子及鈉離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，置換出鉀離子隨尿排出。③輸液糾正脫水過程中，血清鉀被稀釋，并于有尿后排出一定量的鉀。④輸入的葡萄糖合成糖原，一部分鉀又被固定在細(xì)胞內(nèi)，由于以上原因，在脫水糾正后，血鉀降低而出現(xiàn)低鉀癥狀。

4.低鈣血癥：佝僂病患兒、遷延性及慢性腹瀉病患兒，在酸中毒被糾正后可出現(xiàn)血鈣下降而發(fā)生驚厥。

5.低鎂血癥：少數(shù)慢性腹瀉病合并營養(yǎng)不良患兒，其脫水酸中毒、低鉀血癥、低鈣血癥被糾正后或低鈣血癥同時(shí)出現(xiàn)低鎂血癥。

四、臨床表現(xiàn)

（一)腹瀉、嘔吐與一般癥狀

1.輕型病例有食欲減退，溢奶，大便次數(shù)增多，每日數(shù)次到10次左右，稀便或帶少量水分，淡黃或綠色，稍有酸味，有時(shí)有少量粘液或呈白色鈣皂，精神尚好，無中毒癥狀，偶有低熱惡心，嘔吐，體重不增或略降，有時(shí)尿少。

2.中型與重型

多數(shù)起病緩慢，自輕型腹瀉逐漸加重，瀉水樣便；少數(shù)起病即為水樣便，量多，次數(shù)頻繁，每次數(shù)毫升至數(shù)十毫升，每日十?dāng)?shù)次至數(shù)十次，多數(shù)為10-20次，常有嘔吐每日1-2次至十?dāng)?shù)次，個(gè)別嚴(yán)重者可吐咖啡樣沉渣，早期食欲減退，以后加重，嚴(yán)重者拒食，多數(shù)有發(fā)熱。

（二)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂癥狀

1.脫水gydjdsj.org.cn/shouyi/

（1)脫水程度:①輕度脫水:失水量約為體重的3～5%(50毫升/kg),病兒精神較差或不安,皮膚稍干燥,彈性稍差,眼窩及前囟略凹陷,哭有淚,口腔粘膜干燥,尿量稍減少。②中度脫水：失水量約為體重的5～10%（50-100毫升/kg)，病兒精神萎靡或煩躁不安，皮膚蒼白，干燥，彈性較差，眼窩及前囟凹陷明顯，哭時(shí)淚少，口腔粘膜干燥，四肢稍涼，脈速，尿量明顯減少。③重度脫水：失水量約為體重的10%以上（100～120毫升/kg)，病兒精神極度萎靡，表情淡漠，嗜睡，朦朧或昏迷，皮膚發(fā)灰，干燥，四肢發(fā)涼，脈細(xì)數(shù)微弱，皮膚出現(xiàn)花紋等休克征。

（2)脫水性質(zhì)：①等滲性脫水：病兒煩躁，嗜睡，眼窩及前囟凹陷，皮膚彈性低，粘膜干燥，血壓下降，脈搏增快，四肢發(fā)涼，尿量減少�；純捍蠖酄I養(yǎng)狀況良好，腹瀉時(shí)間短，血鈉為130～150mmol/L。②低滲性脫水：患兒軟弱，嗜睡，驚厥，昏迷，眼窩前囟凹陷明顯，皮膚彈性極差，粘膜略干燥，血壓極低，脈快細(xì)弱，四肢發(fā)涼，尿減少或無尿。大多營養(yǎng)較差，吐瀉嚴(yán)重，病程長，血鈉低于130mmol/L。③高滲性脫水：患兒煩躁不安，劇烈口渴，高熱，肌張力高，驚厥，眼窩前囟稍凹陷，皮膚彈性尚好，粘膜明顯干燥，血壓稍低，四肢熱或冷，尿少而比重高。多發(fā)生于病程短，供水不足，出汗或曾口服大量含鈉液的情況下，血鈉高與150mmol/L。

2.代謝性酸中毒：患兒精神萎靡，呼吸深快，但無鼻翼扇動(dòng)，新生兒及小嬰兒呼吸改變不明顯，口唇櫻紅，如有循環(huán)衰竭可表現(xiàn)為口唇紫紺，嚴(yán)重者可致昏迷。

3.低鉀血癥：表現(xiàn)為①精神萎靡，四肢無力，肌張力低下腱反射消失，嚴(yán)重者表現(xiàn)為癱瘓。②腸蠕動(dòng)減少，故腸鳴音弱，腹脹，嚴(yán)重者腸麻痹可致腸梗阻。③心音低鈍，心率減慢，心律不齊，嚴(yán)重者心力衰竭心臟擴(kuò)大，心電圖改變多見：T波低平，ST段下移，Q-T間期延長，出現(xiàn)U波。

4、低鈣血癥：表現(xiàn)為煩躁，驚跳，手足搐搦或驚厥。

5.低鎂血癥：極少數(shù)久瀉和營養(yǎng)不良的患兒出現(xiàn)缺鎂癥狀，常在脫水及電解質(zhì)紊亂糾正后出現(xiàn)，表現(xiàn)為煩躁，震顫，驚厥，血清鎂低于0.75mmol/L。

五、診斷

（一)在未明確病因之間，統(tǒng)稱腹瀉病，診斷依據(jù)：①大便性狀有改變，呈水樣稀便、粘液便或膿血便（必備條件)。②大便次數(shù)比平時(shí)增多。

（二)病原學(xué)診斷：

1.無條件者可根據(jù)大便性狀、糞便鏡檢、發(fā)病年齡及流行季節(jié)估計(jì)最可能的病原，以作為用藥的參考依據(jù)，此時(shí)統(tǒng)稱為急性腸炎。①水樣便性腹瀉多為輪狀病毒或產(chǎn)毒素性細(xì)菌惑染；小兒尤其是2歲以內(nèi)嬰兒，發(fā)生在秋冬季節(jié)，以輪狀病毒腸炎可能性大，小兒發(fā)生在夏季以產(chǎn)毒性大腸桿菌（ETEC)腸炎可能性大。②如水樣便腹瀉不止或有頻繁嘔吐，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水體征要考慮霍亂。③如病人糞便為粘液或膿血便伴有里急后重可考慮為細(xì)菌性痢疾，此外也應(yīng)考慮侵襲性細(xì)菌的感染，如大腸桿菌腸炎（EIEC)、空腸彎曲菌腸炎或沙門氏菌腸炎等。④血多膿少呈果醬樣便多為阿米巴痢疾。

2.有條件的單位應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌、病毒、寄生蟲及原蟲病原學(xué)檢查，病原明確后應(yīng)按病原學(xué)進(jìn)行診斷，如細(xì)菌性痢疾，霍亂，鼠傷寒傷門氏菌腸炎，致瀉性大腸桿菌腸炎，空腸彎曲菌腸炎，輪狀病毒，腸原病毒腸炎，蘭氏賈第鞭毛蟲腸炎，隱孢子蟲腸炎，霉菌性腸炎，阿米巴痢疾等。

（三)患兒脫水的評(píng)估（見表5-1)

(四)分型與分期

1.病情分型

（1)輕型：患兒無脫水，無中毒癥狀。

（2)中型：患兒有輕至中度脫水或輕度中毒癥狀。

（3)重型：患兒重度脫水或有明顯中毒癥狀（煩躁，精神萎靡，嗜睡，面色蒼白，高熱或體溫不升，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高等)。

2.病程和分類

（1)急性腹瀉�。ˋcuteDiarrhea Disease)病程在兩周以內(nèi)。

（2)遷延性腹瀉�。≒ersistentDirrhea Disease)病程在兩周至2個(gè)月。

（3)慢性腹瀉病（ChronicDiarrhea Disease)病程在2個(gè)月以上。

六、治療：

腹瀉病的治療原則是：預(yù)防脫水，糾正脫水，繼續(xù)飲食，合理用藥。

（一)急性腹瀉病的液體治療：

1.治療方案一：適用于無脫水患者，可在家庭治療，提出家庭治療三原則：

（1)即給患者口服足夠的液體以預(yù)防脫水（可選用米湯加鹽溶液、糖鹽水或ORS，小于2歲及2～10歲，每次腹瀉后分別服用50～100毫升及100～200毫升)；

（2)給患者足夠的食物以預(yù)防營養(yǎng)不良（應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)或稀釋牛奶喂養(yǎng)2-3天，以后恢復(fù)正常飲食，6個(gè)月以上患兒給已經(jīng)習(xí)慣的平常飲食，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食，每日進(jìn)食，每日加餐一gydjdsj.org.cn/rencai/次，直至腹瀉停止后二周。

（3)如果三天不見好轉(zhuǎn)，即應(yīng)停止家庭治療，帶患者去醫(yī)院診治。

2.治療方案二：適用于輕至中度脫水患兒，用ORS及時(shí)糾正脫水，ORS新配方為每100ml水中加氯化鈉3.5g枸椽酸鈉2.9g氯化鉀1.5g無水葡萄糖20g。

（1)最初4小時(shí)內(nèi)ORS的用量為：見表5-2

表5-2 方案二ORS用量

亦可用以下公式計(jì)算：體重（Kg)x75=用量（ml)，如果患兒想喝還可以多給，鼓勵(lì)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，6個(gè)月以下非母乳喂養(yǎng)兒應(yīng)額外給100-200ml白開水，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察患兒病情，并幫助母親給患兒服用ORS液。

（2)如患兒嘔吐，等10分鐘再慢慢喂服，如患兒眼瞼出現(xiàn)浮腫，停止服用ORS，改用白開水或母乳，4小時(shí)后重新估價(jià)患兒脫水狀況，然后再選擇適當(dāng)方案繼續(xù)治療。

3.治療方案三：適用于重度脫水患兒。

（1)需立即靜脈輸液，按100ml/Kg計(jì)算，靜脈輸液方法見表5-3。

表5-3 靜脈輸液方法

經(jīng)輸液有尿后按每日100-200 mg/kg補(bǔ)充氯化鉀。

（2)一旦患兒能飲水，應(yīng)量改口服ORS液，補(bǔ)液7小時(shí)后重新評(píng)估病情，選擇合適的方案繼續(xù)治療。

(3)如無靜脈輸液條件，可鼻飼點(diǎn)滴ORS20ml/Kg/h，連續(xù)6小時(shí)（總量120 ml/Kg)，如病人反復(fù)嘔吐或腹脹，應(yīng)放慢鼻飼點(diǎn)滴速度。6小時(shí)后重新評(píng)估病情，選擇合適治療方案。

(二)遷延性與慢性腹瀉病的液體治療：腹瀉持續(xù)14天以上應(yīng)到醫(yī)院治療，積極做好液體療法，預(yù)防和治療脫水，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

1、無脫水患兒服用方案一所推薦的液體，預(yù)防脫水。

2、如有脫水應(yīng)按等滲、低滲或高滲補(bǔ)充累積丟失液，并注意糾正酸中毒與鉀、鈉、鈣、鎂的失衡，低鉀病人一般采用氯化鉀100-300 ml/Kg/d，分3-4口服，有尿后才能靜脈補(bǔ)鉀，佝僂病患兒在輸液同時(shí)即給口服鈣片或鈣粉，如出現(xiàn)手搐搦癥立即給10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋后緩慢靜脈滴注，出現(xiàn)低鎂血癥時(shí)采用25%硫酸鎂每次0.2ml/kg，每日一次，必要時(shí)一日可給兩次，深部肌肉注射。

（三)腹瀉病的藥物治療

1、感染性腹瀉病：①水樣便腹瀉（約占705)多為病毒或產(chǎn)毒素性細(xì)菌感染，一般不用抗生素。②如伴有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者選用抗生素治療。③粘液膿血便患者（約占30%)多為侵襲性細(xì)菌感染，可選用口服慶大霉素，多粘菌素E，黃連素，氯霉素，痢特靈，復(fù)方新諾明，丁胺卡那霉素，小兒慎用氟哌酸。④偽膜性腸炎為難辨梭狀芽胞桿菌，應(yīng)立即停用已用抗生素，選滅滴靈，萬古霉素，利福平等口服。霉菌性腸炎首先停用抗生素，采用制霉菌素，酮康唑或克霉唑口服。（5)阿米巴痢疾及蘭氏賈第鞭毛蟲腸炎采用滅滴靈口服。（6)隱胞子蟲腸炎采用大蒜素口服。

2、對(duì)遷延性或慢性腹瀉病患者，抗生素僅適用于分離出特異病原的病例，并要根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇藥物。

3、微生態(tài)療法：目的在于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抵御病原菌定殖侵襲，有利于控制腹瀉，可選用促菌生，回春生，增菲康，樂托爾等。

4、補(bǔ)充微量元素與維生素：鋅、鐵、維生素PP，A，B₁₂和葉酸，有助于腸粘膜的修復(fù)。

（四)腹瀉病的營養(yǎng)治療

1、急性腹瀉病患者應(yīng)給足夠的食物以預(yù)防營養(yǎng)不良，即使在霍亂，痢疾及輪狀病毒腸炎患者腸道仍分別保持吸收能力在60-80%，如果禁止飲食，40%患兒發(fā)生生長停頓，特別是遷延性或漫性腹瀉患者多有營養(yǎng)障礙，因此繼續(xù)飲食是必要的治療措施。禁食是有害的。碳水化合物不耐受的糖原性腹瀉病患者雙糖酶嚴(yán)重缺乏，宜采用去雙糖飲食，每100毫升鮮豆?jié){加5-10%葡萄糖或食用發(fā)酵酸奶。

2、少數(shù)嚴(yán)重病例口服營養(yǎng)物質(zhì)不能耐受可加強(qiáng)支持療法，有條件單位可采用全靜脈營養(yǎng)。

七、預(yù)防

（一)加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳，注意食品及餐具衛(wèi)生，嚴(yán)格水源管理。

（二)提倡母乳喂養(yǎng)，可大大減少感染性腹瀉病的發(fā)病。

（三)發(fā)現(xiàn)患兒早隔離治療，以免傳播。