| 疾病名稱（英文) | fracture of femoral neck |
| 拚音 | GUGUJINGGUZHE |
| 別名 | |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 骨折、骨損傷 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 由股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折稱為股骨頸骨折。為老年人最常見的骨折之一。與其他骨折相比，股骨頸骨折具有一些明顯的特點(diǎn)，一是患者平均年齡在60歲以上。部分人在傷前即可能患有高血壓，心臟病、糖尿病或偏癱等全身疾患，傷后常臥床不起，較易發(fā)生肺炎、褥瘡和靜脈炎等合并癥，因而其死亡常較一般骨折患者為高。二是由于功能解剖上的特點(diǎn)，骨折部位常承受較大的剪應(yīng)力，影響骨折復(fù)位或復(fù)位后的穩(wěn)定性。從而影響內(nèi)固定的效果，盡管內(nèi)固定方式屢經(jīng)改變，骨折不愈合率仍較一般為高，約為10％～20％。三是股骨頭血供的特殊性，骨折時(shí)易使主要供血來源阻斷，不但影響骨折愈合，且有可能發(fā)生股骨頭缺血壞死及塌陷的不良后果，發(fā)生率約20％～40％。 |
| 中醫(yī)釋名 | 股骨頭頸又名髀杵，俗稱胯骨軸，其形呈大半個(gè)圓球形，以股骨頸與股骨干相連，使股骨干遠(yuǎn)離髖臼，以適應(yīng)髖關(guān)節(jié)大范圍的活動(dòng)。股骨頸與股骨干之間形成一角質(zhì)、稱為頸干角，正常范圍在110°～140°之間。平均為127°，兒童可達(dá)150°。頸干角大于正常范圍為髖外翻，小于正常范圍為髖內(nèi)翻。股骨頸骨折最為常見，大多發(fā)生于老年人，平均年齡在60歲以上，這種骨折治療較復(fù)雜，預(yù)后亦欠佳。 |
| 西醫(yī)病因 | 老年人骨折多由于骨質(zhì)疏松，尤其是股骨頸部張力骨小梁數(shù)量減少甚至消失，最后壓力骨小梁數(shù)目也減少，加之股骨頸上區(qū)滋養(yǎng)血管孔密布，均可使股骨頸生物力學(xué)結(jié)構(gòu)削弱，使股骨頸脆弱。為此老年人髖周肌群退衰，反應(yīng)遲鈍，不能有效地抵消髖部有余應(yīng)力，加之髖部受到壓力較大（體重2～6倍)，局部壓力復(fù)雜多變，因此不需要多大暴力。如平地滑倒，由床上跌下，或下肢突然扭轉(zhuǎn)，甚至在無明顯外傷的情況下，都可以發(fā)生骨折。而青壯年股骨頸骨折，往往由于嚴(yán)重?fù)p傷如車禍或高處跌落所致，偶有因過度過久負(fù)重勞動(dòng)或行走，逐漸發(fā)生骨折者，稱之為疲勞骨折。 |
| 中醫(yī)病因 | |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | 常發(fā)生于老年人，平均年齡在60歲以上。 |
| 強(qiáng)度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | 據(jù)天津醫(yī)院對(duì)13399例骨折病人統(tǒng)計(jì)，其中股骨頸骨折占3．58％。隨著平均壽命的延長(zhǎng)，其發(fā)生率隨之增加，成為老年醫(yī)學(xué)的重要課題之一。 |
| 發(fā)病機(jī)理 | |
| 中醫(yī)病機(jī) | |
| 病理 | 分類： ①按骨折兩端的關(guān)系分為:外展型，股骨頭內(nèi)收，骨折上部嵌插，頭與頸呈外展關(guān)系，側(cè)位片股骨頭無移位和旋轉(zhuǎn)，又稱嵌入型，最為穩(wěn)定；中間型，X線正位片同外展型，而側(cè)位片可見股骨頭后傾，骨折線前方有裂隙，實(shí)為過渡到內(nèi)收型的中間階段；內(nèi)收型，骨折端完全錯(cuò)位，又稱錯(cuò)位型。②按骨折部位分為：頭下型，全部骨折面均位于頭頸交界處，骨折近端不帶有頸部，此型較少見頭;頸型骨折面的外上部分通過頭下，而內(nèi)下方帶有部分頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，呈鳥嘴狀，此型最多見；經(jīng)頸型，骨折面完全通過頸部，此型甚為少見，有人認(rèn)為在老年患者中幾乎不存在這種類型；基底型，骨折面接近轉(zhuǎn)子間線。③Pauwels分類法:依骨折線與股骨干垂直線所成的角度分為:Ⅰ型,＜90°,Ⅱ型，30°—50°；Ⅲ型，＞50°。④ Garden分類法：依錯(cuò)位程度分為：Ⅰ型，無錯(cuò)位；Ⅱ型，輕度錯(cuò)位；Ⅲ型，頭外展，遠(yuǎn)端上移并輕度外旋；Ⅳ型，遠(yuǎn)端明顯上移并外旋。 病理變化： ①血液供應(yīng)的改變：特別是供應(yīng)頭部主要血運(yùn)的上支持帶動(dòng)脈最易損傷，有時(shí)連同下支持帶動(dòng)脈一并損傷，而圓韌帶動(dòng)脈又供血不足，因而使股骨頭缺血，以致骨折愈合緩慢、不愈合或股骨頭缺血壞死。②生物力學(xué)的改變:骨折后常使頸干角和前傾角最終未能恢復(fù)正常，亦可影響骨折愈合與股骨頭的存活。 |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 中醫(yī)診斷 | 股骨頸骨折，多見于老年人，且以女性為多，但中年、兒童患者亦非罕見。對(duì)任何一位中年以上的人，無論受傷外力如何，如在傷后感覺髖部疼痛，大粗隆有壓痛，下肢呈外旋位置，即應(yīng)考慮股骨頸骨折，雖然患者仍能站立或緩緩步行，亦不應(yīng)除外股骨頸骨折。宜進(jìn)行X線檢查。典型的表現(xiàn)為患肢內(nèi)收外旋，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲畸形，這是股骨頸骨折的主要體征之一�；颊哐雠P時(shí)，患足倒向外側(cè)，囊外型骨折更為明顯。疼痛多不嚴(yán)重，但在肌肉痙攣或軟組織損傷較重的患者，則多有劇痛，軸心叩痛明顯。除少數(shù)外展型骨折的骨折端嵌插患者在傷后仍能站立和勉強(qiáng)行走外，絕大多數(shù)患者在傷后都出現(xiàn)下肢功能障礙。 股骨頸骨折分類： 1．按骨折部位分類（1)囊內(nèi)骨折：指頭下骨折和頸中骨折。頭下骨折為股骨頸骨折最嚴(yán)重的一種，臨床較少見，由于血液供應(yīng)最差，易造成骨不連或股骨頭缺血壞死。頸中部骨折臨床上最多見，常為內(nèi)收骨折，血液供應(yīng)亦較差，易發(fā)生骨不連，預(yù)后不良。（2)囊外骨折：又叫股骨頸基底部骨折，臨床上較少見，由于血液供應(yīng)充分，容易愈合，預(yù)后良好。 2．按骨折線傾斜度分類①骨折線與股骨干縱軸的垂線之間所成的角度小于30°者，骨折端相互嵌插，位置穩(wěn)定，骨折容易愈合。②大于50°者，承受剪拭應(yīng)力較大，位置不穩(wěn)，骨折不易愈合，預(yù)后欠佳。③骨折線傾斜度在70°以上，由于剪刀作用大，而致骨折線逐漸增寬，骨折近段呈內(nèi)收且常有旋轉(zhuǎn)。骨折遠(yuǎn)端向上移位，此外可見到較長(zhǎng)的三角形骨刺，易形成骨不連，預(yù)后亦欠佳，多需手術(shù)內(nèi)固定治療。 |
| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | 股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn): 1.多見于老年女性，絆跌扭轉(zhuǎn)傷肢，暴力可很��；青年人需較大暴力。 2.髖部疼痛，除“嵌插”型骨折外，均不能站起和行走。 3.患肢短縮和外旋畸形，患髖有壓痛，大轉(zhuǎn)子有上移征，病人不能抬起患肢。 4.X線正側(cè)位攝片可明確診斷及類型。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 股骨頸骨折依據(jù)其臨床癥狀，體征及特有表現(xiàn)并結(jié)合X線檢查并不難診斷，臨床上最重要一點(diǎn)是查體要全面，仔細(xì)，防止漏診，在拍攝X線片后懷疑有骨折但無法確診時(shí)，可借助CT掃描以明確診斷。 |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | |
| 癥狀 | |
| 體征 | 一、癥狀：老年人跌倒后髖部疼痛，不敢站立和走路，應(yīng)想到股骨頸骨折的可能。但其疼痛一般比較輕。 二、體征： 1．畸形：患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形。移位骨折由于肌肉牽拉而使患肢短縮。 2.疼痛：髖部除有自發(fā)疼痛外，移動(dòng)患肢時(shí)疼痛更為明顯。在患肢足跟或大粗隆部叩擊時(shí)，髖部疼痛加重，在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方常有壓痛。 3，腫脹：股骨頸骨折多系囊內(nèi)骨折，骨折后出血不多，又有關(guān)節(jié)外豐厚的肌群范圍。因此，外觀上局部不易看到腫脹。 4．功能障礙：一般來講，有移位骨折的病人傷后不能坐起或站立。但也有一些無移位的殘狀骨折或嵌插骨折病例，傷后仍能走路或騎自行車。對(duì)這些病人要特別注意，不要漏診，使無移位穩(wěn)定骨折變成移位的不穩(wěn)定骨折。 三、股骨頸骨折不愈合的表現(xiàn)：患髖疼痛多不嚴(yán)重，患肢無力和不敢負(fù)重，患肢短縮，下肢旋轉(zhuǎn)受限等。 |
| 體檢 | 1．Nelaton′s線：在正常情況下，髂前上棘，大粗隆頂端和坐骨結(jié)節(jié)，三點(diǎn)在一條直線上，這條線稱為Nelaton′s線，如有股骨頸骨折或其它原因引起的股骨上移，則大粗隆頂點(diǎn)上移超過此線。 2．Bryant′s三角：患者平臥位，自髂前上棘作一垂直線，并與自大粗隆頂點(diǎn)所作的平行線相交，再自髂前上棘到粗隆頂點(diǎn)作一連線，即為Bryant′s三角。股骨頸骨折有錯(cuò)位時(shí)，大粗隆頂點(diǎn)與髂前上棘的水平連線（三角形底邊)短于健側(cè)，大粗隆上移。 |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | 1、拍攝患髖的X線片是必不可少的，對(duì)明確骨折移位方向和類型均有診斷價(jià)值。懷疑骨折，可攝健側(cè)髖關(guān)節(jié)照片對(duì)照，或在傷后2～3周攝片復(fù)查，這時(shí)因局部骨質(zhì)明顯稀疏，可顯示清晰的骨折線。 2．股骨頸骨折不愈合：X線表現(xiàn)為①骨折線清晰可見；②骨折線兩側(cè)骨質(zhì)內(nèi)有囊性改變；③有部分病人骨折線雖看不見，但連續(xù)拍片過程中，可見股骨頸漸被吸收變短，以致內(nèi)固定釘突入臼內(nèi)或釘尾向外退出；④股骨頭逐漸變位，股骨頸內(nèi)傾角逐漸增加，頸干角變小。 |
| 實(shí)驗(yàn)室診斷 | |
| 血液 | |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | |
| 組織學(xué)檢驗(yàn) | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) | 優(yōu)：走路如傷前，無跛行及疼痛，伸髖正常，屈髖超過90°。以上，骨折愈合，股骨頭無壞死。 良：走路如傷前或需用手杖，輕度跛行，休息時(shí)不痛或負(fù)重時(shí)有輕度不適，屈髖60°～90°。以內(nèi)，外展內(nèi)收旋轉(zhuǎn)活動(dòng)為健側(cè)的51%～75%，骨折愈合，股骨頭無壞死。 尚可：大部分時(shí)間需用拐或手杖，休息時(shí)輕痛，走路時(shí)有中等度疼痛（尚不需用止痛藥)，跛行明顯，屈髖45°～60°以內(nèi)，外展內(nèi)收旋轉(zhuǎn)活動(dòng)為健側(cè)的25%～50%，骨折愈合，股骨頭無壞死。 差：患肢不能負(fù)重，休息或負(fù)重時(shí)嚴(yán)重疼痛，骨折不愈合，股骨頭壞死，其他指標(biāo)不能達(dá)到上述要求者。 |
| 預(yù)后 | 股骨頸骨折愈合較慢，平均為5～6個(gè)月，因此制定愈合不得少于1年。在無移位的病例組中，不愈合甚少見，但在有移位的股骨頸骨折中，有20％～30％發(fā)生不愈合。影響骨折不愈合因素有： （1)年齡：大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為年齡過高是影響骨折愈合的一個(gè)因素，在國外以75歲為界，不愈合率為32％～41％，75歲以下為18％，因此75歲以上高齡患者其不愈合率顯著上升。 （2)骨折錯(cuò)位程度：骨折錯(cuò)位越嚴(yán)重，其愈合越困難，這已是公認(rèn)的規(guī)律，而且是影響骨折愈合的最重要因素。外展型及內(nèi)收型輕度錯(cuò)位者，愈合率96.6％；中度錯(cuò)位者為85.7％；嚴(yán)重錯(cuò)位者為59．2％。 （3)骨折的部位：目前多數(shù)人認(rèn)為除股骨頸基底骨折以外，單以囊內(nèi)骨折而論，骨折部位對(duì)愈合無明顯影響或很少影響，但高位骨折股骨頭缺血壞死率高。 （4)骨折部位粉碎折片；粉碎骨折多發(fā)生于股骨頸后側(cè)，且在復(fù)位前X線上難以發(fā)現(xiàn),多在復(fù)位后，側(cè)位相上呈現(xiàn)一典型的蛇形骨片。近年來，不少報(bào)告對(duì)頸后折片的發(fā)生機(jī)制及臨床意義進(jìn)行探討，大多數(shù)學(xué)者確認(rèn)為是一個(gè)影響骨折愈合的因素。在GardenⅢ、Ⅳ型的骨折中，輕度粉碎者的不愈合率為5％；中度粉碎者為21.3％；嚴(yán)重粉碎者為75％。后緣粉碎影響內(nèi)固定的堅(jiān)固性是一個(gè)因素。 （5)骨折線的傾斜度：對(duì)于Pauwels和Linton角測(cè)量臨床意義目前的趨勢(shì)是把骨折線傾斜度作為單獨(dú)因素來判定骨折愈合，根據(jù)是不足的，骨折線傾斜度對(duì)骨折愈合并無明顯影啊。 （6)骨折復(fù)位程度：復(fù)位質(zhì)量直接影響骨折的愈合。復(fù)位不良者不愈合率為55％，而復(fù)位較好者不愈合率為35％。 （7)手術(shù)時(shí)間：一般認(rèn)為早期手術(shù)療效好，強(qiáng)調(diào)最好是在傷后2～3天內(nèi)施行。原則上不超過1～2周。24小時(shí)以內(nèi)手術(shù)者，不愈合率為20％，兩天后手術(shù)者不愈合率為50％；但也有人認(rèn)為兩周以后手術(shù)者，則不愈合增加。 （8)開始負(fù)重時(shí)間：在開始負(fù)重時(shí)間上存在看分岐意見。在1964年以前主張晚期負(fù)重者占統(tǒng)治地位，一般都是在X線檢查證實(shí)有骨性愈合后再開始負(fù)重。1964年以后，更多學(xué)者對(duì)此提出疑義，認(rèn)為早期負(fù)重并不增加內(nèi)固定失敗率及骨折不愈合率。 （9)內(nèi)固定種類：凡采用三刃釘固定者，不愈合率接近50％；用滑移釘板，交叉螺絲釘或Smyth型三角固定釘者，不愈合率降至30％以下，多釘類固定不愈合率在15％以下。 |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 股骨頸骨折在治療當(dāng)中存在的骨折不愈合、股骨頭缺血壞死是尚待解決的兩個(gè)主要問題。 一、新鮮股骨頸骨折的治療： 1，治療時(shí)機(jī)：早期治療，有利于盡快恢復(fù)骨折后血管扭曲，以免受壓痙攣。在移位骨折中，外骺動(dòng)脈受損，股骨頭的血供主要由殘留圓韌帶動(dòng)脈、下干骼動(dòng)脈及周圍相連軟組織和骨折斷端的再生血管供養(yǎng)。據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，兔的股骨頭完全缺血6小時(shí)，就已造成骨細(xì)胞不可逆的損傷。缺血股骨頭成骨細(xì)胞壞死，組織學(xué)上一般需10天左右才能觀察到，所以有人提出，股骨頸骨折應(yīng)急癥手術(shù)（36小時(shí)以內(nèi))，原則上不超過2周。 2．骨折復(fù)位： （1)MC Elvenny法：患者仰臥于牽引臺(tái)上，將雙足固定于牽引架上，插一木棒頂住會(huì)陰部，雙下肢伸直，各外展約30°，施加牽引至兩下肢等長(zhǎng)，然后分別將健肢與患肢各內(nèi)旋20°，將患肢內(nèi)收至中立位或稍外展，最后叩擊大粗隆使骨折嵌插，多數(shù)骨折皆可用此法達(dá)到滿意復(fù)位。 （2)Leadbetter法：患有仰臥，術(shù)者用一手握住患側(cè)踝部，使髖和膝均屈至90°，用另一前臂置于患肢小腿近端，沿股骨干軸線向上牽引，然后依次內(nèi)旋、外展并伸髖關(guān)節(jié)。當(dāng)放松牽引，置患肢于手術(shù)臺(tái)上，如發(fā)現(xiàn)外旋畸形已消失，則表示已經(jīng)復(fù)位。 （3)逐漸牽引復(fù)位法：術(shù)前在病房采用骨牽引于1～2周內(nèi)逐漸達(dá)到復(fù)位，然后連同牽引裝置送手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。 （4)切開復(fù)位：適用于閉合復(fù)位失敗，或需要同時(shí)行植骨者。但亦有人列為常規(guī)復(fù)位方法，并認(rèn)為與閉合復(fù)位相比可縮短手術(shù)時(shí)間，且在無X線設(shè)備條件下亦可施行。 3．判斷復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：多用于Garden對(duì)線指數(shù)判斷復(fù)位，即根據(jù)正側(cè)位X線，將復(fù)位結(jié)果分為四級(jí)。正常正位片上股骨干內(nèi)緣與股骨頭內(nèi)側(cè)壓力骨小梁呈160°交角。側(cè)位片上股骨頭軸線與股骨頸軸線呈一直線（180°)。Ⅰ級(jí)復(fù)位：正位是160°，側(cè)位呈180°；Ⅱ級(jí)復(fù)位：正位150°，側(cè)位180°；Ⅲ級(jí)復(fù)位：正位<150°，或側(cè)位>180°；Ⅳ級(jí)復(fù)位：正位150°，側(cè)位>180°。 4．內(nèi)固定器材：1974年Trongo列舉文獻(xiàn)中需用于股骨頸骨折的內(nèi)固定器材共有76種之多，但至今仍無一種能被普遍接受。歸納起來，主要有四類： （1)單釘類：以Smith-Petersen釘（三翼釘)為代表。三翼釘內(nèi)固定為眾所熟悉的傳統(tǒng)療法，這種單根釘在接骨力學(xué)效能上不能持久，對(duì)有移位的股骨頸骨折失敗率幾乎達(dá)到50％：不愈合率有30％左右，股骨頭壞死率為21%以上，另外，此釘高位頭下型骨折固定不牢，也不適于青少年及頸部粉碎性骨折者，因有可能損傷股骨頭殘存的血供。Frandsen等在對(duì)比三翼釘和加壓釘板的療效后，提出廢除三翼釘，但其證據(jù)尚不能令人信服。 （2)多釘固定類：其中包括現(xiàn)在仍常用的Moore釘，Deyerle釘，Knowles釘，Neufeld釘，史氏針，三角針，此類固定釘直徑較單釘細(xì)，對(duì)骨的損傷較小。利用多釘?shù)牟季衷谏锪W(xué)上取得優(yōu)勢(shì)，療效較好，愈合率在80％以上，股骨頭壞死率在15％以下，Rubin等對(duì)Knowles進(jìn)行了生物力學(xué)試驗(yàn)，摸擬老年人行走3個(gè)月髖部載荷結(jié)果，發(fā)現(xiàn)此針固定強(qiáng)度很好。 （3)滑移式釘板固定裝置類：滑移式固定原則是40年代就被提出的。但第一個(gè)被較多采用的滑移式釘板是1955年P(guān)ugrN設(shè)計(jì)的釘板，此種內(nèi)固定器材優(yōu)點(diǎn)是能使骨折片穩(wěn)固地嵌緊，有助于早期負(fù)重。至于釘形板之間的夾角，Pugn設(shè)計(jì)的是135°，Massie推崇150°，F(xiàn)randson主張盡量?jī)A斜，Brown比較了不同角度的釘板，效果無明顯區(qū)別，但在應(yīng)用200例之后，發(fā)現(xiàn)42例（21％)失敗，失敗原因主要是復(fù)位不滿意和操作技術(shù)不理想，其他學(xué)者使用滑移釘板的失敗率也在21％～22％。此類內(nèi)固定法操作難度及手術(shù)創(chuàng)口均較大，晚期頭壞死率高，也不適于骨質(zhì)疏松高齡病人。 （4)加壓內(nèi)固定類：其主要特點(diǎn)是所用的內(nèi)固定釘帶有螺紋，釘并非錘入而是鉆入或像螺旋釘那樣擰入股骨頭內(nèi)，屬于此類的有單釘或多釘式。單釘如活動(dòng)翼粗螺紋釘，多釘者如Garden交叉螺紋釘，Smyth三角固定釘，帶螺紋骨圓針及彈簧加壓螺紋釘?shù)�。此類�?nèi)固定器材的優(yōu)點(diǎn)在于能對(duì)抗使骨折面分離的拉應(yīng)力，而使骨折面能較好地對(duì)合，并且由于釘有螺紋不易松動(dòng)，退出或游走。從而避免了一些合并癥。對(duì)股骨頸骨折的療效，螺紋釘被認(rèn)為對(duì)有移位的Ⅲ、Ⅳ型骨折更適用。至少比其它類型的內(nèi)固定失敗率低些。此類內(nèi)固定器材仍需良好地復(fù)位，復(fù)位后固定技術(shù)應(yīng)良好，否則失敗仍屬難免，Barnes統(tǒng)計(jì)，如螺紋釘在股骨頭中的位置偏高或偏前方，對(duì)Ⅲ骨折的失敗率為37％，對(duì)Ⅳ型為52％，Aadekevcke等用生物力學(xué)方法比較以上四類固定法結(jié)果，三刃釘固定強(qiáng)度僅為多針法的一半，加壓釘板則介于兩者之間。Reigstad等的比較結(jié)果顯示，三刃釘抗彎強(qiáng)度類似加壓釘板，而抗扭不及者。 5.治療方法選擇： （1)骨頸基底部骨折：不完全骨折及外展嵌插骨折，可采用皮膚牽引或骨牽引，保持患肢于中立位8～12周拆除牽引，練習(xí)扶雙拐下地活動(dòng)。為使患者能夠早期起床活動(dòng)，也可以采用內(nèi)固定。 （2)頸中骨折：可行單釘，多針類或加壓內(nèi)固定。 （3)股骨頸頭下型骨折或頭頸型Paunel氏角大而有移位骨折：此類骨折由于近端缺少血液供給，不但愈合困難，且常發(fā)生壞死。對(duì)65或70歲以上老人多主張施行人工股骨頭置換。對(duì)此年齡以下者，宜選擇多枚針或加壓針內(nèi)固定。 （4)童股骨頸骨折：兒童股骨頸的主要血供來自髓內(nèi)動(dòng)脈。股骨頸骨折移位使于骺端來的血供中斷，頸與頭骺之間為骺板，無血運(yùn)交通，因而骨折遠(yuǎn)端的股骨頸缺血，其壞死發(fā)生率可高達(dá)40％以上，從而容易發(fā)生髖內(nèi)翻和骨骺早期閉合等并發(fā)癥，因而療效不理想，對(duì)無移位的骨折可用髖人字石膏固定或牽引治療，有移位者，由于股骨頸細(xì)而骨質(zhì)堅(jiān)韌，用三翼釘強(qiáng)行打入往往使骨折端分離并損傷骨骺，不宜采用。最好采用四枚2mm克氏針，經(jīng)皮穿針內(nèi)固定，損傷較小，術(shù)后髖人字石膏固定12周，并觀察有無股骨頸壞死發(fā)生。 二．陳舊性股骨頸骨折不愈合的治療：骨折3周以上者，可視為陳舊骨折，對(duì)股骨頸無吸收或短縮不嚴(yán)重者，仍可按新鮮骨折處理。以牽引復(fù)位后，行內(nèi)固定或內(nèi)固定加植骨術(shù)。對(duì)于股骨頸有吸收但無短縮或三翌釘內(nèi)固定未愈合并年歲較輕者，可行多針內(nèi)固定加植骨術(shù)。此外，尚有下列治療方法可供選擇。 （1)股骨粗隆間內(nèi)移截骨術(shù)（MCMurray oscotomy)：手術(shù)適用于股骨頸陳舊骨折未愈合的病人。股骨頭未壞死，骨折遠(yuǎn)端上移不多，小粗隆尚在股骨頭下方，全身情況尚可的中老年患者。其原理：①截骨遠(yuǎn)端內(nèi)移頂住股骨頭，可減少股骨頸骨折所受的剪力作用。有利于骨折愈合并且改變髖負(fù)重力使之內(nèi)移；②截骨處可吸收一部分下肢剪力，從而減少下肢活動(dòng)時(shí)對(duì)骨折愈合的不利影響；③截骨術(shù)后使股骨干增加20°～30°外展，當(dāng)骨折愈合后，患肢內(nèi)收到中立時(shí)，拉大粗隆下移，可使因骨折遠(yuǎn)段向上移位而變松弛的臂中肌重新被拉緊，不僅可恢復(fù)臂中的張力，也可增加髖的穩(wěn)定性，并可減少跛行。 （2)孟氏截骨術(shù)：崔甲（1981)報(bào)告用孟繼懋截骨術(shù)治療股骨頸骨折28例，適用于股骨頸骨折頸未吸收的不愈合、無硬化及頭壞死，有髖內(nèi)翻畸形或頸后骨粉碎。平均隨診7.1年，優(yōu)良率82％。 （3)股骨粗隆下外展截骨術(shù)：本手術(shù)適應(yīng)于各種年齡的股骨頸陳舊性骨折，骨折移位較小，已纖維愈合或部分骨性愈合，頸干角減小（髖內(nèi)翻)，全身健康狀況尚好的病人。 （4)股骨頭切除及粗隆下外展截骨術(shù)：即貝氏手術(shù)，本手術(shù)適用于一般健康狀況較好，股骨頸骨折未愈合，股骨頭已壞死碎裂，遠(yuǎn)斷端上移位較多而要求髖關(guān)節(jié)活動(dòng)者，在職業(yè)上不需要長(zhǎng)久站立，或不太肥胖的患者，本手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是關(guān)節(jié)活動(dòng)功能較好，缺點(diǎn)是患肢短縮較多，跛行比較明顯。 |
| 中醫(yī)治療 | 一、整復(fù)與固定： （一)外展型骨折：患者仰臥于厚墊硬板床上，行小腿皮膚牽引，患肢輕度外展內(nèi)旋位，重量1～2kg即可，或穿丁字鞋。疼痛消失后，即開始作股四頭肌收縮和輕微的髖關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。二周后拍正側(cè)位X線片復(fù)查骨折位置，如骨折仍保持其外展位置，在骨折后4～6周，解除牽引，扶雙拐下地，但患肢不宜負(fù)重，約在傷后三個(gè)月可改用單拐步行。5～6個(gè)月后，經(jīng)x線拍片證實(shí)骨折已愈合，始可棄拐行走。 （二)內(nèi)收型骨折的治療：對(duì)于內(nèi)收型骨折，臨床上較為多見，但其愈合率仍未達(dá)到滿意程度，為了使患者早期活動(dòng)，減少并發(fā)癥和增加骨折愈合率，目前國內(nèi)一般認(rèn)為應(yīng)予以早期手法復(fù)位或手術(shù)內(nèi)固定。復(fù)位方法是讓患者仰臥于骨科牽引床上，健側(cè)下肢伸直，髖關(guān)節(jié)外展20°～30°，踝關(guān)節(jié)中定位，并在用棉墊保護(hù)下，將踝及足固定在足部支持板上，然后順畸形方向?qū)⒒贾従徤熘�，用棉墊保護(hù)踝部，而后用繃帶將踝部及足部固定在骨科手術(shù)床的足部支持板上。術(shù)者面對(duì)足部支持板站立。雙手握住足部支持板的支柱，穩(wěn)妥且緩和地用力向遠(yuǎn)心端牽引，以恢復(fù)患肢長(zhǎng)度，但牽引力不宜過大，以免過牽。在維持牽引力量的作用下，使股骨內(nèi)旋并帶動(dòng)大粗隆同時(shí)向前移動(dòng)，使兩骨折面相互銜接。在保護(hù)患肢于內(nèi)旋位的姿勢(shì)下，徐徐外展到20°～40°，以期將股骨頸端推向股骨頭端，即"子骨找母骨法"，使兩骨折端相接觸。不再移位。若在采用上法的內(nèi)旋步驟中，股骨大粗隆隨之轉(zhuǎn)向前方，因?yàn)椴荒苓_(dá)到正確復(fù)位者，可采用下一步驟：術(shù)者一手握踝部，另一手之前臂放于腘窩，而后使髖和膝關(guān)節(jié)屈曲至90°，并向上拔伸。同時(shí)將髖關(guān)節(jié)外展20°～30°，在保持拔伸和在進(jìn)行外展與內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)的同時(shí)，將全下肢伸直，然后進(jìn)行掌跟試驗(yàn)，如不再外旋，即表示復(fù)位成功，最后將踝和足固定于足部手持板上，拍攝X線片了解復(fù)位情況，再行多針或髖人字石膏或丁字鞋固定。 二、功能鍛煉：詳見‘康復(fù)’欄。 三、藥物治療：早期因瘀血停滯影響骨痂生長(zhǎng)和會(huì)師，故以破瘀生新為主，如活血祛瘀湯加三七粉，以活血通絡(luò)，增強(qiáng)股骨頭血液供應(yīng)。中后期除用大量接骨丹外，還必須注意補(bǔ)腎壯骨，益肝續(xù)筋，故宜內(nèi)服健步丸。若長(zhǎng)期臥床而并發(fā)胸腹脹悶，飲食少思者，乃肝脾氣傷之故，用六君子湯加柴胡、當(dāng)歸、川芎、山梔；食可不寐者，為脾氣郁結(jié)，用加味歸脾湯。喘咳痰多者，此素肝火侮肺，用小柴胡湯加青皮、山梔清之。如大便不通，喘咳吐血，乃瘀血停滯為患，用當(dāng)歸導(dǎo)滯散通之。功能恢復(fù)期可用"26洗劑"局部熏洗，以促進(jìn)功能恢復(fù)。 |
| 中藥 | |
| 針灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | |
| 護(hù)理 | |
| 康復(fù) | 整復(fù)固定后即應(yīng)加強(qiáng)全身鍛煉，預(yù)防因長(zhǎng)期臥床而發(fā)生合并癥，但不能翻身和坐起盤腿。要多鼓勵(lì)患者作深呼吸運(yùn)動(dòng)�；紓�(cè)踝、趾關(guān)節(jié)可自由活動(dòng)，逐步作股四肌鍛煉。解除固定后，在床上進(jìn)行患肢肌肉、關(guān)節(jié)不負(fù)重鍛煉，主要是髖膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，如仰臥舉腿、蹬空增力等，避免髖內(nèi)翻或外旋。待骨折愈合后，方可離床下地逐步負(fù)重行走。如果發(fā)現(xiàn)股骨頭有變形、塌陷、骨密度增大等缺血性壞死征象時(shí)，要延遲下地負(fù)重的時(shí)間。 |
| 預(yù)防 | |
| 歷史考證 |
