| 疾病名稱（英文) | fracture of the shaft of tibia and fibula |
| 拚音 | JINGFEIGUGUGANGUZHE |
| 別名 | |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 骨折、骨損傷 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 脛腓骨骨干骨折包括脛腓骨干雙骨折、脛骨干單骨折和腓骨干單骨折。前兩者多見，后者少見。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 脛腓骨骨折多由直接暴力引起，間接暴力以單根骨折為多見。開放性骨折比較多且合并癥亦多。治療比較困難。脛腓骨骨折的移位趨勢和外力有關，也和肌肉收縮有關。由于直接外力致傷時，外力總是來自外側(cè)，而扭轉(zhuǎn)的間接暴力也多為身體內(nèi)旋，小腿相對外旋，而小腿肌肉又是在脛骨的外側(cè)和后側(cè)，因此，脛腓骨雙骨折的移位趨勢多為向前內(nèi)成角，或遠骨折段外旋；而脛骨干單獨骨折則往往出現(xiàn)向外成角移位。 |
| 中醫(yī)病因 | 認為是直接跌仆碾軋為主，《傷科匯纂》曰："其斷各有不同，或截斷、或斜斷、或碎斷、或單斷、或兩根俱斷。"說明了外因即直接暴力、間接暴力所造成的不同類型的骨折。 |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | |
| 強度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | 脛腓骨干骨折在長管狀骨骨折中發(fā)生率較高。成人以脛腓骨干雙骨折多見；兒童的骨折以脛骨干骨折最多，脛腓骨干雙骨折次之，腓骨干骨折少見。 |
| 發(fā)病機理 | 無論雙骨折或單骨折，其發(fā)生原因相同，因直接外力引起者較多。當重物撞擊或壓軋小腿時，骨折發(fā)生在外力作用部位，單骨折少，雙骨折多，多數(shù)在同一水平。直接外力引起的骨折易并發(fā)軟組織損傷，如挫傷、穿破傷、裂傷等。間接外力，如小腿受屈折或扭轉(zhuǎn)力，易在脛骨干中下1／3交界處發(fā)生骨折，多數(shù)為斜形或螺旋形，有時是雙骨折。骨折在不同平面，脛骨者居下，腓骨骨折靠上，甚至高達腓骨頸。 |
| 中醫(yī)病機 | |
| 病理 | |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標準 | |
| 中醫(yī)診斷 | |
| 西醫(yī)診斷標準 | 脛腓骨骨折診斷標準: 1.扭轉(zhuǎn)或滑倒可引起斜形或螺旋形骨折；直接暴力可引起橫形、短斜或粉碎骨折，并可呈開放性骨折。 2.局部疼痛、腫脹、畸形和功能障礙，足通常呈外旋位。 3.應注意有無腓總神經(jīng)損傷，足背動脈有無搏動，腔前區(qū)和腓腸肌張力有否增加。 4.必須攝包括脛腓骨上下端X線片。了解骨折類型及移位情況。螺旋形骨折，腓骨的骨折面常高于脛骨骨折面。同一平面骨折往往為直接暴力所致。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | 受傷史。 |
| 癥狀 | |
| 體征 | 骨折后患肢疼痛，腫脹和功能喪失，可有骨擦音和異�；顒�。有移位骨折者，肢體短縮，成角及足部外旋畸形；損傷嚴重者，在小腿前、外、后側(cè)間隔區(qū)單獨或同時出現(xiàn)極度腫脹，肌肉緊張而無力，有壓痛和被動牽拉痛。脛后或腓總神經(jīng)分布的皮膚感覺喪失，即屬筋膜間隔區(qū)綜合征的表現(xiàn)。嚴重的擠壓傷、開放性骨折，早期可發(fā)生創(chuàng)傷性休克。小兒的青枝骨折或裂紋骨折，臨床癥狀可能很輕，局部有輕微腫脹及壓痛。 |
| 體檢 | 對于脛骨上1／3骨折，檢查時應注意腘動、靜脈的損傷。腓骨上端骨折時，要注意腓總神經(jīng)的損傷。 |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | 正側(cè)位X線片可以明確骨折類型、部位及移位方向。所拍X線片，要包括小腿的全長，便于對那些螺旋型不同平面骨折的發(fā)現(xiàn)。 |
| 實驗室診斷 | |
| 血液 | |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學 | |
| 組織學檢驗 | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評定標準 | 優(yōu)：患肢等長，成角<5°，膝關節(jié)伸屈活動差15°以內(nèi)，踝關節(jié)跖屈背伸各差1°～5°以內(nèi)，X線片顯示解剖復位或成角<5°者。 良：患肢縮短之1cm，成角之10°，膝關節(jié)伸屈各差16°～30°，踝關節(jié)跖屈背伸各差6°～10°，X線片顯示側(cè)移位之骨折面1/4，重迭<1cm，成角<10°者。 尚可：患肢縮短1～2cm，成角15°以內(nèi)，膝關節(jié)活動差31°～45°，踝跖屈背伸差11°～15°，X線片顯示側(cè)移位之骨折面1/2，成角>15°，重迭<2cm者。 差：不能達到上述要求者。 |
| 預后 | |
| 并發(fā)癥 | 脛腓骨骨折最主要的并發(fā)癥是骨筋膜室綜合征和血管損傷。四肢的肌肉和神經(jīng)都處于由筋膜和骨形成的骨筋膜室內(nèi)，由于不同原因造成骨筋膜室內(nèi)的壓力增高、局部循環(huán)障礙，導致肌肉缺血壞死、神經(jīng)麻痹。 由于前臂和小腿都具有兩根骨骼，其間由強韌的骨間膜相連，其周緣又由較堅實的深筋膜包繞，一旦骨筋膜室內(nèi)壓力增高，緩沖余地很小。因此骨筋膜室綜合征基本上都發(fā)生在前臂或小腿，其它部位較難出現(xiàn)。小腿有四個骨筋膜室：前側(cè)、外側(cè)、后淺及后深間隔區(qū)。 前骨筋膜室包括脛前肌、MU長伸肌、趾長伸肌及第三腓骨肌，以及脛前動脈，腓深神經(jīng)。外骨筋膜室包括腓骨長肌、腓骨短肌以及腓淺神經(jīng)。后深骨筋膜室包括脛后肌、MU長屈肌、趾長屈肌以及脛后動脈、腓動脈、脛后神經(jīng)。后淺骨筋膜室包括比目魚肌及腓腸肌。 如果對局部解剖以及此綜合征的病理生理過程不熟悉，則很容易漏診或誤診。一則由于病人的自覺疼痛難以區(qū)分是單純屬于骨折所致，抑或確有肌肉早期壞死。一則是當組織內(nèi)壓力增高到一定程度時雖可造成供應組織血液的小動脈關閉，但卻不一定足以影響主要動脈的血液供應，因此小腿遠端仍可摸到脈搏。神經(jīng)檢查往往有很大幫助。皮膚感覺遲鈍或消失，肌肉活動無力以及活動時引起的疼痛�？删C合概括出發(fā)生病變的骨筋膜室的位置。此外，被動牽拉試驗所引起的劇痛也可指明病變區(qū)。按病變區(qū)綜合診斷依據(jù)如下： 前骨筋膜室：小腿前側(cè)壓痛，張力大、有時紅腫、被動屈趾疼痛。腓深神經(jīng)分布區(qū)皮膚感覺消失。 外骨筋膜室：腓骨處組織緊張、壓痛、被動內(nèi)翻足部時引起疼痛。腓深及腓淺神經(jīng)分布區(qū)皮膚感覺喪失。 后深骨筋膜室：小腿遠端內(nèi)側(cè)，跟腱與脛骨之間的組織緊張、壓痛、被動伸趾引起疼痛，脛后神經(jīng)分布區(qū)皮膚感覺喪失。 后淺骨筋膜室：小腿肚腫脹壓痛，被動背屈踝關節(jié)有牽拉痛，跖屈無力。 在用石膏管型固定的情況下，尤應嚴密觀察有無可疑征象。病人早訴疼痛或麻木，更應引起注意。用被動活動足趾的方法有助于診斷。當不能排除此綜合征時，寧可鋸開石膏，掀去前蓋，甚至完全拆除進行檢查。此外，在時間較長后，病人還會出現(xiàn)高熱，白細胞數(shù)增加等現(xiàn)象，更需緊急處理。 脛腓骨骨折合并的血管損傷，以上段骨折引起脛前動脈者較多。在脛骨上1／4部位，腘動脈分為脛前、脛后動脈，脛前動脈即在此部位跨越骨間膜上端之裂孔而抵達其前方。脛骨上端骨折后，或移位較大直接損傷；或?qū)⒃撎幹情g膜撕裂而同時傷及脛前動脈。也可由于血栓形成而波及腘動脈和脛后動脈者， |
| 西醫(yī)治療 | 治療脛腓骨骨折時，必須防止成角和旋轉(zhuǎn)移位。保持關節(jié)的平行軸，減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。脛腓骨骨折的治療原則，主要是恢復小腿長度和負重。因此，應重點處理骨折端的成角畸形和旋轉(zhuǎn)移位，避免影響膝、踝關節(jié)的負重功能和發(fā)生關節(jié)勞損。除兒童病例患肢與對側(cè)健肢等長可稍放寬外，成人應注意恢復患肢與對側(cè)健肢的長度和生理孤度。 由于脛腓骨干骨折的類型較多，愈合時間不一致，故治療方法多樣。對閉合性脛腓骨骨折，常采用保守治療，手法整復不困難。對穩(wěn)定性者如橫斷、短斜行骨折復位后以長腿石膏管型固定于屈膝30°位，踝關節(jié)中立位即可。小夾板固定時對較高位之骨折不易維持復位。對較低位的脛腓骨骨折，U型石膏固定效果肯定。但為控制脛骨的向前內(nèi)側(cè)移位趨勢，石膏夾板應取旋轉(zhuǎn)型，即在小腿部，夾板位于前內(nèi)及后外側(cè)，而下達踝部時則轉(zhuǎn)至其兩側(cè)方，下方包繞足底。4周后，當骨折部己有纖維性連接時，即可將足底部之石膏截除，使U形石膏成為旋轉(zhuǎn)側(cè)方石膏夾板，以利踝關節(jié)活動。這種旋轉(zhuǎn)式石膏夾板，較純側(cè)方者的作用更好，對螺旋骨折固定效果好。對于不易克服其短縮移位的不穩(wěn)定性骨折可采用跟骨牽引，病人置于布朗氏架上。為了促使病人得以早日離床活動，可在牽引3～4周，其短縮趨勢基本克服后改用局部夾板固定。這種方法臨床應用較多。且療效好。 使用石膏固定，必須嚴格遵守三點固定的原理。骨折一側(cè)的軟組織鉸鏈是維持骨折穩(wěn)定的重要因素。利用石膏固定骨折時，也必須利用這一穩(wěn)定因素。在存在軟組織鉸鏈的對側(cè)為三點固定的中間力點，鉸鏈同側(cè)的骨干上下端各為一個力點，在石膏管型上只有準確地塑出上述三點關系，才能穩(wěn)定骨折。 采用石膏管型固定后，一定要注意觀察遠端的血循環(huán)和皮膚感覺，防止發(fā)生肌筋膜間室綜合征。一旦懷疑，就從上到下切開石膏。 手術(shù)切開復位內(nèi)固定在治療閉合性骨折時有實用價值。不穩(wěn)定的長斜形、螺旋型骨折，均可采用內(nèi)固定的方法，由于小腿后群肌力大，往往內(nèi)固定后的不穩(wěn)，就需結(jié)合局部小夾板外固定或石膏外固定，可使固定作用較為可靠。術(shù)后可以早期活動膝、踝關節(jié)。早期下床遠較臥床牽引有利。多段骨折如以髓內(nèi)針貫穿固定，至少可維持良好的對線，必要時再輔以外固定。加壓鋼板內(nèi)固定有使患肢得以早日活動，甚至早期負重的優(yōu)點，但不應作為常規(guī)。一般用鋼板時習慣置于脛骨外側(cè)，有肌肉覆蓋。即使從AO張力帶原則看，在小腿部無論置于何側(cè)均可。但由于脛腓骨骨折往往是向前內(nèi)成角移位，其后，外側(cè)為軟組織鉸鏈所在，對維持骨折穩(wěn)定以及血液供應都有重要意義；而且小腿的肌肉位于后及外側(cè)，收縮所引起的移位會加重骨折的向前成角。因此在軟組織條件允許的情況下將鋼板置于內(nèi)側(cè)更為合理。用帶有彈性的鋼針自脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)及外側(cè)各打入一根鋼針，在髓腔內(nèi)形成交叉，其臨床效果亦很可靠。也有用寬0．5cm的彈性鋼板，從脛骨內(nèi)側(cè)、外側(cè)加入，形成髓內(nèi)交叉，屈形針固定，其穩(wěn)定性能亦很好。對于開放性小腿骨折，首先應是對開放傷口的判斷。不能單純以傷口大小為主要依據(jù)來判斷傷情，這既不能反映其特點，也不能說明其嚴重的程度，甚至造成錯覺，低估了損傷范圍和程度，帶來治療上的失誤。不論其傷口開放是自內(nèi)向外的開放骨折（尖端戳出、鈍端戳出、戳出撕裂)還是自外向內(nèi)的開放骨折（打擊壓砸、碾軋撕脫)均要作到徹底清創(chuàng)，盡快閉合傷口，將開放骨折變?yōu)殚]合骨折。合并筋膜間室綜合征者要及時切開減壓，以保存肢體為原則。采取穩(wěn)定、可靠的骨折內(nèi)或外固定，最后根據(jù)清創(chuàng)后局部軟組織條件，有區(qū)別地進行一期閉合傷口或延期閉合。預防感染，控制感染范圍，防止肌肉，皮膚發(fā)生壞死，造成骨骼感染，或截肢等嚴重的后遺癥。 骨折整復后，即可作踝、足部關節(jié)屈伸活動及股四頭肌舒縮活動。跟骨牽引的病人，應在床上用健腿支撐作早期的功能活動。對于穩(wěn)定性骨折，三周后可進行抬腿、屈膝活動，四周后扶雙拐下床行走。此時，患肢雖然不負重，但是足底要放平，不要用足尖著地，以免遠折端受力引起骨折端旋轉(zhuǎn)或成角移位。鍛煉過程中骨折部若無疼痛，自覺有力，試行改用單拐逐漸負重鍛煉。3～5周內(nèi)，為了維持小腿的生理弧度和避免骨折端向前成角，臥床休息時，可用兩枕法。若解除牽引后脛骨仍有輕度向內(nèi)成角者，可令患者屈膝90°，髖屈曲外旋，將患足部放在健肢小腿上，呈盤腿姿勢，利用肢體本身的重力來恢復脛骨的生理弧度。 不同類型骨折的治療分別如下： (1)脛腓骨干雙骨折的治療：在骨折無移位時用局部夾板外固定法，早期練習傷肢功能活動。固定期間按時檢查外固定的松緊度，防止骨折移位和避免壓迫皮膚壞死。成人需固定2—3個月，青少年依年齡不同約需1—1．5個月。對于不合作的小兒宜用長腿管型石膏外固定。骨折有移位時需根據(jù)不同情況選用下列方法治療： ①手法復位外固定：可在局麻下進行，復位以脛骨為主，復位后以小夾板外固定，注意防止小腿外旋。骨折復位后也可用長腿管型石膏外固定。X線復查有成角畸形時用楔形切開石膏矯正，3周內(nèi)局部腫脹消退后應更換無墊管型石膏。穩(wěn)定的橫形骨折可用行走管型石膏或髕腱負荷石膏，避免膝關節(jié)僵硬，早期承重行走可促進骨折愈合。 ②持續(xù)骨牽引復位固定：骨折用手法復位失敗或不適應手法復位時，可用持續(xù)骨牽引法復位，適應于不穩(wěn)定的斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折和多段骨折，在跟骨上橫穿鋼針，在Thomas或Braun架上進行持續(xù)牽引，直到骨折初步愈合。成人需懸重3—5kg，防止牽引過久和過牽。在骨折初步愈合后即采用其他局部外固定，以便更好地進行功能鍛煉。 ③Anderson或Hoffmann外固定法：可用于脛腓骨干閉合骨折，近年來實踐證明更適用于開放骨折。 ④切開復位內(nèi)固定：不適應上述各法或復位失敗的骨折應行切開復位內(nèi)固定。內(nèi)固定方法有螺絲釘、鋼板、髓內(nèi)針等，需依骨折類型選擇，根據(jù)需要再決定是否用外固定。自1945年以來應用加壓鋼板內(nèi)固定有所增加，其優(yōu)點是內(nèi)固定牢固，關節(jié)功能恢復早。(2)脛骨干單骨折的治療：因有腓骨支持脛骨干骨折不會發(fā)生明顯移位，斜形骨折或螺旋形骨折其下端常向腓側(cè)移位和輕度短縮，需在適當麻醉下手法復位局部外固定。由于腓骨無骨折，復位脛骨有時困難，復位失敗和不利于愈合時應行切開復位內(nèi)固定。有遲延愈合時可在腓骨干作斜截骨術(shù)，使脛骨骨折端間有嵌壓力而有利于愈合。(3)腓骨干單骨折的治療：因腓骨干僅供肌肉和韌帶附著，無直接承重作用，在上、中部有移位時也不需復位，容易愈合，即使有畸形愈合或不愈合也無礙功能。為了避免疼痛可用彈力繃帶作裹腿樣包扎，傷肢可早期承重行走。(4)脛腓骨干開放骨折治療：因開放骨折的程度不同，輕者經(jīng)清創(chuàng)處理和傷口愈合后即變?yōu)殚]合骨折。清創(chuàng)術(shù)的重要原則是清除創(chuàng)面的所有污物和無活力的組織，消滅細菌生長的基地，健康組織才能順利愈合。嚴重的開放骨折合并軟組織損傷較多、較廣，關系著傷肢的存活。除了貫徹清創(chuàng)的原則外，對特殊情況的處理需機動靈活，處理不當預后難測。因此，治療方法的選擇和技巧是決定治療效果的關鍵。簡單的脛骨開放骨折應在清創(chuàng)后用螺釘或鋼板內(nèi)固定。術(shù)后用長腿石膏托暫時外固定。傷口愈合后的處理同閉合骨折。對于粉碎骨折內(nèi)固定有困難時，可以把腓骨骨折正確地復位內(nèi)固定，使其起到夾板作用以保持脛骨骨折的穩(wěn)定。復雜的脛骨開放骨折，軟組織損傷和污染嚴重，骨折粉碎，甚至部分骨折片丟失，一次復位和保持對位對線常有困難。骨折和軟組織損傷的處理不易兼顧，容易顧此失彼。由于感染擴散和組織相繼壞死容易造成殘廢，甚者最后只好截肢。比較簡單易行的治療方法是Thomas或Brann架上行跟骨持續(xù)牽引，便于軟組織損傷的處理和防止血循環(huán)繼發(fā)破壞，最后遺有骨折不愈合時再行手術(shù)植骨。經(jīng)皮穿針外固定法，自Anderson(1934)和Hoffmann (1938)報道以后，又經(jīng)多數(shù)學者們的改良設計，現(xiàn)有多種形式的外固定架，治療病例有所增多，療效優(yōu)良率也提高。此法固定的優(yōu)點是增加骨折的穩(wěn)定性，對于上述開放損傷均可應用，對有骨缺損、血管損傷、軟組織廣泛破壞和嚴重感染的病例常能挽救肢體。(5)陳舊性骨折治療：脛骨骨折遲延愈合時可采用植骨術(shù)，或作腓骨斜形截骨，然后用行走石膏或髕腱負荷石膏外固定，促進骨折愈合。脛骨骨折不愈合時應行手術(shù)切開復位內(nèi)固定或加壓鋼板內(nèi)固定，并同時植骨。因骨缺損而不愈合者可利用顯微外科技術(shù)進行骨移植，兼有軟組織缺損者適應皮瓣髂骨移植術(shù)。脛骨畸形愈合影響小腿的解剖生理功能時，應行切開復位內(nèi)固定，同時植骨。切忌用患肢腓骨植骨，因倘脛骨植骨失敗尚可作上、下脛腓關節(jié)固定術(shù)，由腓骨承重。 合并骨筋膜室綜合征的治療：在處理上，切忌以消除腫脹為目的保守治療，如彈性繃帶加壓包扎，抬高患肢和局部物理降溫等。只會使病情更加惡化。早期減壓是唯一正確有效方法。但時機如何掌握？尤其是遠端脈搏存在，末梢皮膚顏色和溫度尚正常時，醫(yī)師很難決策。Whitesides等設計的測定組織壓的方法可在早期診斷。其方法是以20ml注射器經(jīng)三通接頭連一水銀血壓計。針頭側(cè)之塑料管內(nèi)充滿鹽水，注射器抽入15ml空氣。將針頭插入疑有病變的肌肉中，推動注射器。當所加壓力大于組織壓時，鹽水即注入肌肉內(nèi)，此時壓力可由血壓計上讀出。當組織壓上升到距患者的舒張壓為10～30mmHg時，即表明組織的血液灌注已不足，呈缺血狀態(tài)。此時應行切開減壓術(shù)。一般需在臨床癥狀出現(xiàn)后12小時內(nèi)手術(shù)，否則將會造成肌肉、神經(jīng)不可逆的結(jié)果。手術(shù)應徹底敝開受累骨筋膜室的全部皮膚及筋膜。單純作腓骨段截除不僅不可靠，而且會影響功能。經(jīng)皮膚小切口行皮下筋膜松解也不足以消除皮膚的限制作用。敝開的傷口行無菌敷料松散包裹，留待二期植皮。 早期診斷或高度懷疑有血管損傷時，應毫不遲疑地進行手術(shù)檢查。結(jié)扎血管的方法已基本放棄，尤其是腘動脈結(jié)扎后，其肢體壞死率高達40％，修復血管、重建血液循環(huán)以保存肢體，恢復功能已成為治療血管損傷的原則。 |
| 中醫(yī)治療 | 在脛腓骨骨折的辨證治療上認為穩(wěn)定性骨折應以手法治療為主，夾板固定。其復位的方法有平臥復位法、小腿下垂復位法。 平臥復位法：先拔伸牽引，再糾正前后移位。糾正側(cè)方移位，最后擠壓捺正。 小腿下垂復位法：將小腿放于下垂位，其具體手法與平臥復法同。 其固定的方法上以夾板固定為主，上1／3骨折要超膝關節(jié)，下1／3骨折要超踝關節(jié)，并根據(jù)骨折的類型而放置相應的壓墊。 在辨證用藥上應按骨折三期辨證施治。開放骨折早期在活血化瘀方藥中加用清熱涼血，祛風解毒之品。如牡丹皮、銀花、連翹、蒲公英、地丁、防風等。早期局部腫甚，宜酌加利水消腫之藥，如木通、薏苡仁等。脛骨中下1／3骨折局部血供較差，容易發(fā)生骨折遲緩愈合或不愈合，故后期宜重補氣血、養(yǎng)肝腎，壯筋骨之劑。 在練功治療方面要早期開始作肌肉自主活動，隨著治療時間的增長，骨折趨向穩(wěn)定時，應逐漸增加活動量。4周后開始關節(jié)的鍛煉和縱軸叩擊，促進骨折的愈合。 |
| 中藥 | |
| 針灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | |
| 護理 | |
| 康復 | |
| 預防 | |
| 歷史考證 | 《仙授理傷續(xù)斷秘方》記載了脛腓骨骨折。《醫(yī)說》報告了一例脛骨多段骨折的切開復位治療。《證治準繩》采用手法整復和夾板固定治療本病。 骨筋膜室綜合征，以往稱之為VOLkmcenn缺血攣縮或急性肌肉缺血壞死等。70年代中，對本病的病理、生理過程有了較明確的了解，從而將其統(tǒng)稱為骨筋膜室綜合征（compartmentsyndrome)。 |
