第四節(jié) 圍生期用藥
圍生期用藥可間接或直接地影響胎（嬰)兒，大多數(shù)藥物能夠通過(guò)胎盤(pán)或乳汁，直接作用胎（嬰)兒。若在圍生期用藥不當(dāng)，可能對(duì)胎（嬰)兒造成不良影響，故對(duì)圍生期用藥必須慎重。
一、妊娠期用藥
㈠孕期用藥的基本原則
孕期用藥，要兼顧孕產(chǎn)婦和胎兒兩個(gè)方面，正確選擇安全有效的藥物。孕婦患病用藥原則是，能用一種藥物就避免聯(lián)合用藥，能用療效肯定的老藥就避免用尚未確定對(duì)胎兒有無(wú)不良影響的新藥，能用小劑量藥物就避免用大劑量藥物。
㈡妊娠期藥物分級(jí)
美國(guó)食品和藥物管理局（FDA)根據(jù)藥物對(duì)動(dòng)物和人類(lèi)所具有不同程度的致畸危險(xiǎn)，將其分為5級(jí)：
A級(jí)：對(duì)孕婦安全，對(duì)胚胎、胎兒無(wú)損害，如適量維生素A、Ｂ1、Ｂ2、Ｃ、Ｄ、Ｅ等；
B級(jí)：對(duì)孕婦比較安全，對(duì)胎兒基本無(wú)損害，如青霉素、紅霉素、克林霉素、地高辛、胰島素、非那西丁等；
C級(jí)：僅在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)造成胎仔畸形或死亡，但無(wú)人類(lèi)研究證實(shí)，使用時(shí)必須權(quán)衡利弊，確認(rèn)利大于弊時(shí)方能應(yīng)用，如慶大霉素、異丙嗪、異煙肼、呋塞米等；
D級(jí)：藥物對(duì)人類(lèi)胎兒有危害，除非臨床非常需要，又無(wú)替代藥物，否則不考慮應(yīng)用，如鏈霉素、四環(huán)素等；
X級(jí)：對(duì)動(dòng)物和人類(lèi)均具有明顯的致畸作用，在妊娠期禁用，如甲氨喋呤等抗癌藥、己烯雌酚等。
二、分娩期用藥
㈠促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展的藥物
1．鎮(zhèn)靜類(lèi)
⑴地西泮具有中樞性肌肉松弛作用，主要應(yīng)用于精神緊張、焦慮不安或極度疲憊的產(chǎn)婦；也可用于產(chǎn)力異常及宮頸因素所致的潛伏期、活躍期延長(zhǎng)者；除外頭盆不稱的宮頸水腫或?qū)m頸彈性欠佳的產(chǎn)婦。如用量過(guò)大，對(duì)新生兒可產(chǎn)生抑制作用，使其肌張力下降，或新生兒體溫下降。
⑵哌替定可減輕分娩疼痛或起到鎮(zhèn)靜作用，對(duì)呼吸有抑制作用，在新生兒娩出前4小時(shí)內(nèi)最好不用。
⑶異丙嗪具有明顯的中樞安定作用，能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥、麻醉藥的作用，常與哌替定合用治療高張性子宮收縮乏力，不宜多次合用以免抑制呼吸。
2．子宮收縮類(lèi)
縮宮素、前列腺素在應(yīng)用時(shí)機(jī)及劑量上要根據(jù)母、兒的具體情況隨時(shí)加以調(diào)整，要從低濃度、小劑量開(kāi)始，用藥期間加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，以防宮縮過(guò)強(qiáng)、胎兒窘迫、子宮破裂或羊水栓塞的發(fā)生。
㈡鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物
為了解除分娩時(shí)的疼痛，有利于產(chǎn)程的進(jìn)展，常用的鎮(zhèn)痛藥物有：
⑴曲馬多非嗎啡類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，無(wú)呼吸抑制作用，不影響心血管系統(tǒng)功能。其副作用有惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡等。
⑵笑氣為氧化亞氮和氧氣的混合氣體，是分娩鎮(zhèn)痛的首選吸入性麻醉藥。其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)胎兒抑制輕微；鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)；起效快，失效亦快，停止吸入后迅速經(jīng)肺泡排出；易于被產(chǎn)婦接受，不影響產(chǎn)程及血壓。該藥副作用較少，主要為輕度頭痛及惡心。
⑶硬膜外麻醉及局麻藥物
①利多卡因局部麻醉作用強(qiáng)，維持時(shí)間也長(zhǎng)，毒性也較大，硬膜外麻醉每次注入量不超過(guò)0.5g，局麻每小時(shí)不超過(guò)0.4g，心肝功能不健全者應(yīng)減量。
②布比卡因局麻作用強(qiáng)于利多卡因，本品在血液中濃度低、體內(nèi)蓄積少為其優(yōu)點(diǎn)，硬膜外麻醉對(duì)子宮血管床有一定的解痙作用，必須在麻醉前和麻醉時(shí)充分補(bǔ)液，以防因血容量相對(duì)不足而引起血壓下降。
㈢防治產(chǎn)后出血的藥物
⑴縮宮素、麥角新堿是預(yù)防和治療產(chǎn)后出血最常用的藥物，有良好的療效。
⑵卡孕栓前列腺素類(lèi)藥物，防治產(chǎn)后出血，是有效安全的藥物。
三、孕期常用藥物對(duì)胎兒的影響
妊娠期某些藥物可能對(duì)胎兒有致畸作用，還有些藥物可能發(fā)生其它不良影響，如胎兒生長(zhǎng)受限、病理性黃疸、腎毒性及耳毒性等。
㈠有致畸作用或其它不良影響的西藥
⑴抗生素四環(huán)素類(lèi)包括四環(huán)素、土霉素、金霉素及強(qiáng)力霉素等，有明顯致畸作用；長(zhǎng)期注射鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等氨基糖甙類(lèi)，均可使胎兒第8對(duì)腦神經(jīng)及腎受損害；氯霉素對(duì)胎兒產(chǎn)生毒性反應(yīng)，積蓄在體內(nèi)達(dá)高濃度時(shí)，可出現(xiàn)“灰嬰綜合征”。
⑵磺胺磺胺進(jìn)入胎體后，與胎兒血清內(nèi)膽紅素爭(zhēng)奪血清蛋白，使膽紅素大量游離，胎兒出生后發(fā)生高膽紅素血癥甚至核黃疸。
⑶甾體激素己烯雌酚可引起女性子代在青少年時(shí)期發(fā)生陰道腺病，并可能致陰道、宮頸透明細(xì)胞癌；男性子代睪丸發(fā)育異常、陰莖發(fā)育異常、精液異常等發(fā)生率亦較未用藥者高3倍。孕激素則目前未發(fā)現(xiàn)有致癌傾向，但其影響尚難以肯定。糖皮質(zhì)激素常用于臨產(chǎn)前促胎肺成熟或治療某些合并癥，因?qū)俣唐谟盟�，未�?jiàn)明顯不良后果。過(guò)量長(zhǎng)期用藥有可能導(dǎo)致過(guò)期妊娠、胎兒生長(zhǎng)受限和死胎發(fā)生率增高。因此，若確屬病情需要而長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)，原則上應(yīng)盡量用較小劑量維持。
⑷維生素K3維生素K3對(duì)紅細(xì)胞穩(wěn)定性差的患兒可引起溶血，導(dǎo)致發(fā)生肝損害及核黃疸。而天然的維生素K1似無(wú)此不良作用。
⑸鎮(zhèn)靜安定藥巴比妥類(lèi)藥物過(guò)去多認(rèn)為無(wú)致畸作用，但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)常服用者其先天畸形的發(fā)生率明顯增加。非巴比妥類(lèi)是臨床常用藥物，在孕早期服用，胎兒可發(fā)生唇裂、腭裂，其危險(xiǎn)性較對(duì)照組高4~6倍。
⑹抗痙攣藥物苯妥英鈉有明顯致畸作用，可引起胎兒唇裂、腭裂及心臟畸形。
⑺嗎啡類(lèi)藥物早期妊娠時(shí)，應(yīng)用嗎啡類(lèi)藥物，特別是可待因，嬰兒唇裂，腭裂的發(fā)生率比對(duì)照組明顯增高。若在娩出前6小時(shí)內(nèi)注射嗎啡，新生兒娩出后，會(huì)有明顯的呼吸中樞抑制作用，因此若估計(jì)6小時(shí)內(nèi)分娩者，應(yīng)忌用嗎啡。
⑻抗甲狀腺藥硫脲類(lèi)藥物常用于治療甲狀腺功能亢進(jìn)，若在孕期服用，可引起胎兒代償性甲狀腺腫大、智力發(fā)育及骨生長(zhǎng)遲緩。無(wú)機(jī)碘化合物長(zhǎng)期用以治療甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，可引起胎兒甲狀腺腫和呆小病。
⑼治療糖尿病藥胰島素是治療妊娠合并糖尿病最安全的藥物。其他幾種口服磺脲類(lèi)藥物，均有產(chǎn)生死胎和畸形的危險(xiǎn)。
⑽利尿藥呋塞米是孕期應(yīng)用較安全的利尿藥。噻嗪類(lèi)利尿藥可能產(chǎn)生新生兒血小板減少癥。
⑾抗癌藥抗癌藥可能有致畸作用，孕早期應(yīng)用此類(lèi)藥物，多數(shù)胎兒宮內(nèi)死亡而流產(chǎn)，能存活者亦會(huì)有多種嚴(yán)重畸形。
⑿煙、酒過(guò)量吸煙可使胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，吸煙孕婦的早產(chǎn)率、死胎率及新生兒死亡率均較不吸煙孕婦為高，并與吸煙量有明顯關(guān)系。
㈡妊娠禁用或慎用的中藥
中醫(yī)學(xué)歷來(lái)十分重視妊娠期間藥物對(duì)母胎的影響，其禁用藥的劃定，均依據(jù)古典醫(yī)籍的記載或古代著名醫(yī)家的論述。妊娠期間，凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗氣、散氣以及一切有毒藥品，都應(yīng)慎用或禁用，因?yàn)檫@些藥物，有傷胎墮胎的可能。但如果病情確實(shí)需要，亦可適當(dāng)選用，如妊娠惡阻也可適當(dāng)選用降氣藥物；因瘀阻沖任而致胎動(dòng)不安還需配以活血化瘀藥物，所謂“有故無(wú)殞，亦無(wú)殞也”。但須嚴(yán)格掌握劑量，“衰其大半而止”，以免動(dòng)胎傷胎。
妊娠禁用和慎用藥物如下：
破瘀類(lèi)：桃仁紅花三棱莪術(shù)虻蟲(chóng)水蛭蠐螬乳香沒(méi)藥槐角澤蘭土鱉蟲(chóng)干漆蘇木劉寄奴當(dāng)歸尾茜根牛膝丹皮瞿麥通草
有毒類(lèi)：馬錢(qián)子生附子生草烏生川烏生南星生半夏蜈蚣水銀雄黃硫磺硇砂野葛芫花斑蝥螻蛄蛇蛻
腎毒性：近年來(lái)含有馬兜鈴酸成分的中藥的腎毒性已引起高度的重視，此類(lèi)藥物妊娠期亦應(yīng)禁用或慎用。目前已知的藥物有關(guān)木通、馬兜鈴、青木香、天仙藤、廣防己、漢中防己、尋骨風(fēng)、朱砂蓮等。
中成藥：凡在注意事項(xiàng)中注明孕婦禁用或忌服，或含有上述藥物及成分者均不宜服用。
四、醫(yī)生在圍生期給藥的責(zé)任及注意事項(xiàng)
㈠醫(yī)生在圍生期給藥的責(zé)任
醫(yī)生要掌握孕期用gydjdsj.org.cn/yishi/藥的基本原則，可參照美國(guó)食品和藥物管理局?jǐn)M定的妊娠期藥物分級(jí)，在不影響治療效果的情況下，選擇對(duì)胎兒影響最小的藥物。
醫(yī)生應(yīng)了解胎兒所處發(fā)育階段對(duì)藥物的不同易感程度，以便在治療時(shí)全面衡量。
①卵子受精至受精卵著床于子宮內(nèi)膜前的這段時(shí)間為著床前期，由于受精卵與母體組織尚未直接接觸，還在輸卵管腔或?qū)m腔的分泌液中，故孕婦用藥對(duì)其影響不大。如藥物進(jìn)入分泌液中一定數(shù)量且對(duì)囊胚的毒性極強(qiáng)，可以造成胚胎損傷，導(dǎo)致極早期流產(chǎn)。
②晚期囊胚著床后至12周左右是胚胎各器官處于高度分化、迅速發(fā)育的重要階段，此時(shí)孕婦用藥其毒性能干擾胚胎、胎兒細(xì)胞組織的正常分化，任何部位的細(xì)胞受到藥物毒性的影響均可能造成某一部位的組織或器官發(fā)生畸形，因此這一階段是藥物致畸最敏感的時(shí)期，也稱之為致畸高危期。
③妊娠4個(gè)月以后，胎兒各器官已形成，藥物致畸的敏感性已經(jīng)明顯減弱，已不能造成大范圍的畸形，但對(duì)尚未分化完全的器官如生殖系統(tǒng)仍有可gydjdsj.org.cn/yaoshi/能造成不同程度的影響，中樞神經(jīng)系統(tǒng)易感期最長(zhǎng)，可從受精第15天起直至胎兒娩出，故藥物對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響可以一直存在。
㈡圍生期用藥的注意事項(xiàng)
⑴對(duì)有受孕可能的婦女用藥時(shí)須了解月經(jīng)是否過(guò)期。尤其是妊娠早期，常因各種妊娠反應(yīng)癥狀就診、用藥，易被忽略，值得各科醫(yī)生重視。
⑵孕婦患病應(yīng)及時(shí)明確診斷，并進(jìn)行合理治療。當(dāng)然不用藥物而能取得良好療效為首選。
⑶必須用藥時(shí)，應(yīng)選用療效確切且對(duì)胎兒比較安全的藥物。
⑷恰當(dāng)掌握用藥劑量、時(shí)間和給藥途徑。不同給藥途徑不僅影響藥物吸收的量和速度，也影響藥物胎盤(pán)轉(zhuǎn)送的速度和程序。
⑸妊娠晚期及分娩期用藥應(yīng)考慮到藥物對(duì)新生兒的影響，尤其是鎮(zhèn)靜類(lèi)藥。
⑹如孕婦已用了某些可能致畸的藥物，宜根據(jù)用藥量、用藥時(shí)的孕齡及有關(guān)遺傳等因素綜合考慮處理方案。如在孕早期（致畸高度易感期)用過(guò)明顯致畸藥物者應(yīng)考慮終止妊娠。
