口腔內(nèi)科實習指導
前 言
本實習指導是根據(jù)全國高等醫(yī)學院�？谇会t(yī)學專業(yè)統(tǒng)編教材《牙體牙髓病學》《牙周病學》《口腔粘膜病學》第二版，結(jié)合本學科的發(fā)展、教學大綱和臨床實際要求，以及本院實驗室現(xiàn)有實習條件，參照《口腔醫(yī)學實驗教程》分三部分編寫而成。
口腔內(nèi)科學是一門實踐性科學，其臨床工作要求有扎實的基礎(chǔ)知識，和較強的動手能力。實驗實習的目的是使學生在理解掌握理論課所學知識的基礎(chǔ)上，掌握基本的治療方法和操作技能。
本實習指導包括牙體牙髓病、牙周病、口腔粘膜病的臨床常規(guī)治療方法。其具體內(nèi)容有實習的目的、要求；基本操作方法、步驟；操作要點、注意事項等，用于指導學生在實習過程中的每一步操作。實驗室學習要求學生在課前認真預(yù)習，實踐操作中一絲不茍按實習指導要求進行，并與理論科講授內(nèi)容結(jié)合，獨立思考，反復(fù)實踐、反復(fù)練習。培養(yǎng)自己分析問題、解決問題和實際操作的能力。教師根據(jù)實習指導的內(nèi)容指導幫助學生完成實習，達到教學大綱的要求。
第一部分 牙體牙髓病學
目錄
實驗一 牙體牙髓病常用器械、一般檢查、病歷書寫（3學時)
實驗二 齲病損害的認識(1學時)
實驗三 蠟?zāi)Ｐ脱栏C洞制備（5學時)
實驗四 離體牙窩洞制備（9學時)
實驗五 窩洞的隔濕、消毒與干燥、墊底及橡皮樟應(yīng)用示教（3學時)
實驗六 窩洞的充填（3學時)
實驗七 牙體硬組織非齲性疾病的認識和治療（示教光固化復(fù)合樹脂、支架固位修復(fù)Ⅳ類窩洞)（3學時)
實驗八 髓腔應(yīng)用解剖復(fù)習
髓腔預(yù)備（9學時)
實驗九 牙髓失活術(shù)和干髓術(shù)（1學時)
牙髓塑化療法（2學時)
實驗十 根管治療術(shù)（12學時)
根管預(yù)備（5學時)：
前牙和前磨牙（3學時)磨牙（2學時)
根管消毒（1學時)
根管充填（6學時)：
前牙和前磨牙（3學時)磨牙（3學時)
實驗十一 臨床見習（6學時)
實驗一 牙體牙髓病常用器械、一般檢查、病歷書寫
一、 實驗?zāi)康呐c要求
1、 了解認真、仔細的臨床檢查是診斷和治療口腔疾病的依據(jù)。
2、 掌握口腔檢查常規(guī)器械的用途和使用方法。
3、 掌握口腔的一般檢查方法和某些特殊檢查方法。
4、 認識口腔各部位正常生理解剖特征。
二、 實驗器材
1、 口腔檢查常規(guī)器械。
2、 牙科手術(shù)椅、綜合治療臺。
三、 實驗方法與步驟
口腔檢查常規(guī)器械為口鏡、牙科探針、牙科鑷子
1、口鏡：分為口鏡頭和口鏡柄。鏡面為圓形，有平鏡和凹鏡兩種。平鏡反映之形象真實，臨床常用，必要時可用凹鏡放大影像。
口鏡可以反映被檢查部位的影像，反映不能直視的部位，如上頜牙遠中面；反光和聚集光線于檢查部位以增強照明；用口鏡牽引唇頰，推壓舌體；口鏡柄還可用于叩診。
2、牙科探針：為雙頭，兩端尖銳且彎曲程度不同，中間為柄
牙科探針可用于檢查牙齒各面的患齲情況；探測牙齒敏感區(qū)用皮膚粘膜的感覺功能；探查齦下牙石分布情況及充填懸突；探查髓腔情況，窩洞內(nèi)藥物的放置和取出。
3、牙科鑷子：為反角形，尖端較銳而閉合嚴密
牙科鑷子可用于夾持敷料、棉球、異物；檢查牙齒松動度；其柄 可用于叩診，觸診牙齦。
4、器械的使用方法：
①左手握持口鏡
②右手握持牙科探針或鑷子
③器械使用時要有支點，支點愈近被檢查部位愈穩(wěn)。一般以右手無名指放于鄰近牙上或鄰近被檢查部位的口外頜面部作為支點。
實驗步驟：
（一) 查前準備：
1、光源：最好為自然光，亦可借助燈光輔助，須將燈光集中于檢查區(qū)。
2、調(diào)節(jié)椅位：
座式牙科椅：靠背上緣與患者肩部平齊，頭靠位于患者的枕部，根據(jù)檢查部們調(diào)節(jié)患者的頭位，如檢查上頜，頭稍后仰，使上頜牙牙合平面與地面約成45º角，檢查下頜，則使下頜牙牙合平面與地面平行�；颊呖谇晃恢门c醫(yī)生肘部平齊或略高。
臥式牙科椅：患者半臥或平躺于椅上，上頜牙與地面成90º角，頭頂靠近醫(yī)生，頭部由矢狀位可轉(zhuǎn)向側(cè)或右側(cè)。
3、醫(yī)生的位置：
座式牙科椅：醫(yī)生位于患者的右前方，右后方或正后方。
臥式牙科椅：多由醫(yī)生、助手四手操作，若以時針的字碼表示位置，醫(yī)生應(yīng)于9：30～12：30之間，助于位于12：30～2：30之間，醫(yī)生雙腳應(yīng)平放于地面，大腿下緣和雙肩與地面平行，背部挺直，頭部略向前傾。
（二)、一般檢查
1、問診：了解疾病發(fā)生的時間及發(fā)生、發(fā)展情況，治療經(jīng)過和治療反應(yīng)。問診是診斷疾病的重要一步，應(yīng)耐心細致地進行，醫(yī)生應(yīng)具高度同情心、態(tài)度和藹，語言通俗易懂，簡明扼要，深入細致地詢問，耐心啟發(fā)病人回答與診斷有關(guān)的病史，但不能暗示以免影響病史的真實性。問診的內(nèi)容包括：
①主訴：病人就診的主要原因，病變部位，病痛性質(zhì)與發(fā)病時間。
②現(xiàn)病史：詳細詢問從發(fā)病到就診的全部過程，包括疾病的發(fā)病情況，病情演變，就醫(yī)情況及效果。
③既往史：與主訴有關(guān)的全身健康情況，一般生活情況，藥物過敏史，以往患過的重要疾病及治療效果。
④家庭史：與主訴有關(guān)的遺傳，家庭情況。
2、 望診：
①視患者一般全身情況。
②視患者主訴的局部情況：
口外：
頜面部是否對稱，有無腫脹，畸形，局部皮膚顏色有無改變，有否疤痕、竇口。
口內(nèi)：
牙齒：數(shù)目、排列、形態(tài)、牙齒的顏色和透明度，牙齒有無齲洞或非齲性疾病�？谇恍l(wèi)生情況。
牙齦：檢查牙齦色、形、質(zhì)，牙齦附著情況及附著齦寬度，有無竇口。
粘膜：口腔粘膜色澤有無變化，上皮覆蓋是否完整，有無起皰、斑塊、舌背乳頭有無增生或萎縮，舌苔的形態(tài)及顏色，唇紅的色澤，我無皸裂，脫屑及痂殼，口角區(qū)粘膜有無滲出或糜爛。
3、探診：利用探針進行檢查和協(xié)助的診斷方法。
① 齲壞和牙髓探診：以牙科探針檢查齲損及牙體硬組織缺損的范圍、深度，髓腔有無穿孔，牙髓的反應(yīng)性以及髓腔側(cè)壁和髓底有無穿孔。用牙科探針的三彎端探查鄰面頸部齲。
② 牙周探診：利用鈍頭的有刻度的牙周探針探查有無牙周袋、深度和范圍，利用牙科探針探查齦下牙石的數(shù)量、分布。探查時應(yīng)使牙周探針與牙體長軸方向一致，按一定順序探測，以免遺漏。
③ 竇道或膿道探診：利用圓鈍而質(zhì)軟的竇道探針從竇道口插入，緩慢順勢推進，查竇道的方向，深度，判斷其來源及有無膿液。
1、叩診；是用口鏡柄或鑷子柄叩擊牙齒，根據(jù)牙齒對叩擊的反應(yīng)進行檢查。可水平或垂直叩擊，分別檢查牙周膜及根尖周情況。叩診時應(yīng)先叩正常鄰牙，后叩患牙。
2、觸診：又名捫診，是用手指或鑷子夾持棉球按壓患部，根據(jù)患者的反應(yīng)和檢查者的觸覺來進行診斷。
①根尖周病觸診：捫壓相當于患牙根尖部的軟組織，如有壓痛，提示根尖周粘骨膜有炎癥，如有波動感，提示根尖膿腫或囊腫。
②牙周觸診：用鑷子夾持棉球觸壓牙齦，觀察齦溝處是否有膿液或血液溢出，以了解牙周炎癥的情況。用食指觸壓牙齒唇頰面的牙頸部，同時讓患者作各種咬合運動，手感震動較大者，提示有早接觸或干擾。
③檢查牙齒松動度：用鑷子夾持前牙的切緣，或?qū)㈣囎蛹舛朔庞诤笱烂娓C的中央，輕輕向唇舌，近遠中向搖動，檢查牙齒有無松動及松動程度。
④腔粘膜觸診：觸診粘膜病變區(qū)的質(zhì)地，有無硬結(jié)，病變范圍及活動感。
3、咬診：囑患者空咬或進行咬合運動，觀察牙齒有無松動或移位，或有無疼痛，檢查患牙有無牙隱裂，牙周組織及根尖周組織有無病變，及牙本質(zhì)敏感癥。囑患者咬蠟片，脫色紙來檢查有無早接觸點或干擾存在（參考牙周檢查)。
4、嗅診：牙髓壞疽后具有強烈的腐敗性嗅味，壞死性齦口炎患者有典型的腐敗性口臭，在臨床檢查中可通過醫(yī)生的嗅覺檢查來區(qū)別。
5、染色法：用來檢查牙隱裂。一般用2%碘酊或1%甲紫液，涂布疑為隱裂處，稍且用75%酒精拭洗清潔，酒精只能洗去牙表面的染料，但不能洗掉已浸入隱裂線內(nèi)的染料，根據(jù)隱裂線處染色較深即可診斷。
6、牙膠尖示蹤法：因牙膠尖能阻擋X線，將它蘸上表面麻醉劑插入竇道來源和有無牙周袋及其深度以區(qū)別根尖周病或牙周病損。
7、麻醉試法：在疼痛來源不明時，可用本法協(xié)助確定致痛部位，基于準確的麻醉可以止痛的原理，若麻醉某一個牙或某一組牙的牙髓或根周組織后，疼痛依然存在，則表明疼痛來源于其它區(qū)域。
（三)牙髓活力測驗：采用溫度的改變或電流強度的變化，觀察牙髓的反應(yīng)，以幫助了解牙髓活力。
1、熱診：是根據(jù)牙齒對冷或熱刺激的反應(yīng)來檢查牙髓狀態(tài)的方法，是一種牙髓的感覺測驗，并通過測驗牙髓的感覺狀態(tài)來決定其正�；虍惓�，正常牙髓20ºC～50ºC的溫度，不會引起牙疼痛，10ºC～20ºC及50ºC～60ºC很少產(chǎn)生疼痛，而對于低于10ºC，高于60ºC的溫度則會發(fā)生疼痛。
其測試部位應(yīng)在牙齒的唇面或頰面近頸1/3處，因該處釉質(zhì)較薄，容易引起反應(yīng)。
①冷診法：用鈍頭注射器吸取冷水，噴注于患牙和對照牙（同頜同名牙，對同名牙或鄰牙)的牙面，觀察其反應(yīng)，測試時應(yīng)按先下頜后上頜，從后向前的順序。
②熱診法：將牙膠于酒精燈上烤軟但不冒煙，迅速置于對照牙牙面上測試，先做短暫的接觸，如無反應(yīng)再作較長時間的接觸，直到出現(xiàn)反應(yīng)，然后再以此溫度和持續(xù)時間測試患牙，觀察其反應(yīng)。
無反應(yīng)：表示牙髓已壞死或雖有活力但出現(xiàn)假陰性反應(yīng)。
反應(yīng)正常：短暫的輕度或中度感覺反應(yīng)，表示牙髓活力正常。
疼痛反應(yīng)：若刺激去除后疼痛立刻消失，表示患牙有可復(fù)性牙髓炎；若刺激去除后疼痛仍持續(xù)一段時間，表示患牙有不可復(fù)性牙髓炎。
③電診法：其原理是將電測驗器的電流引入人體，使牙髓成為其電路的一部分，當電流通過牙髓時，就會刺激牙髓中的神經(jīng)感受器，電流增另到一定強度，牙髓的神經(jīng)感受器開始興奮，產(chǎn)生向心性沖動，通過感覺神經(jīng)傳至大腦，產(chǎn)生反應(yīng)。
現(xiàn)有的電測器的電流強度分為手動調(diào)節(jié)和自動增加兩類。
測試前應(yīng)向患者說明檢查的目的和有質(zhì)變、麻、刺痛感時即舉手示意，以取得患者合作。
測試時牙齒隔溫并干燥，先測對照牙后測患牙，待患者取手示意時記錄其讀數(shù)，每牙應(yīng)測2～3次，然后取其讀數(shù)的平均值，比較對照牙與患牙的讀數(shù)有否不同。
患牙的讀數(shù)明顯高于對照牙表示患難與共牙牙髓反應(yīng)遲鈍或已壞死。
患牙的讀數(shù)明顯低于對照牙則表示患牙牙髓處于炎癥狀態(tài)。
（四)X線照片檢查法：
利用X線照片檢查法可以觀察患牙的齲損情況，牙根和根管情況，根尖和根尖周情況以及牙槽骨吸收情況。以上資料可幫助醫(yī)生正確判斷和確定治療計劃，對于診斷各種療法的療效和予后都是很有價值的。
（五)病歷書寫
病歷書寫包括項目：
1、常規(guī)資料：姓名、性別、年齡、民族、婚姻、職業(yè)、籍貫、住址、電話及藥物過敏史。
2、主訴
3、現(xiàn)病史
4、既往史
5、口腔檢查記錄
6、診斷：根據(jù)病史及檢查結(jié)果，通過綜合分析，做出現(xiàn)有疾病的診斷，包括主要疾病和次要疾病，若不能立即做出診斷，可以暫寫印象。
7、治療計劃：經(jīng)全面檢查后，根據(jù)病史及檢查情況按輕重緩急，設(shè)計比較全面的治療計劃。
8、病程記錄：在整個疾病的治療中，每次復(fù)診時患者的自覺癥狀和檢查，治療情況應(yīng)詳細記錄，以作下次治療的依據(jù)。記錄中注意記錄日期、部位、治療措施、藥物名稱、用法、用量等。
實驗二 齲病損害的認識
一、實驗?zāi)康呐c要求：
1.認識齲病損害的特征。
2.了解齲病的危害。
二、實驗器材：
1.各類齲壞離體牙標本。
2.有關(guān)齲病的掛圖。
三、實驗方法與步驟：
結(jié)合標本、掛圖認識齲病損害的特征。
1.通過掛圖,復(fù)習牙釉質(zhì)齲、牙本質(zhì)齲、牙骨質(zhì)齲的的病理改變。
牙釉質(zhì)齲：從表面至底面分為四層,相對完整的釉質(zhì)表面層、病損體部、暗帶、透明帶(最早發(fā)生病變的部位)
牙本質(zhì)齲：從表面至底面分為五層,崩解壞死層、感染層、牙本質(zhì)脫礦層、硬化層、修復(fù)牙本質(zhì)層。
牙骨質(zhì)齲：淺碟型,早期可有表面下脫礦。有時表現(xiàn)分層損害。牙骨質(zhì)齲向深層發(fā)展,易累及牙本質(zhì)。
2.通過標本，認識齲病牙體硬組織在色、形、質(zhì)各方面的改變。
色改變:白堊、黃褐或黑褐色,牙釉質(zhì)齲早期可呈墨浸狀。
形改變:淺洞(釉質(zhì)或牙骨質(zhì))、中洞(牙本質(zhì)淺層)、深洞(牙本質(zhì)深層)。
質(zhì)改變:變松或變軟。
3.通過標本,認識齲病的好發(fā)牙齒、好發(fā)牙面和好發(fā)部位。
好發(fā)牙齒：下頜第一、二磨牙>上頜第一、二磨牙>上、下頜前磨牙>上頜切牙>上、下頜尖牙>下頜切牙。
好發(fā)牙面：好發(fā)牙面依順序為牙合面、鄰面、唇面、舌面。
好發(fā)部位：好發(fā)部位依順序為牙合面、鄰面和牙頸部。
4.不同部位齲損發(fā)展的特點。
窩溝齲：發(fā)生在后牙牙合面、磨牙頰溝和上頜前牙舌面窩等處的齲損。色素沉著常彌散，呈墨浸狀。特點為口小底大，早期可為典型的潛行性齲。
平滑面齲：包括發(fā)生在近遠中觸點處的鄰面齲和發(fā)生在牙頰或舌面、靠近釉牙骨質(zhì)界處的頸部齲。特點為口大底小。
根面齲：主要發(fā)生在牙齦萎縮、根面外露的老年人牙列，多見于牙根的頰面和舌面。
5.齲病的危害。
齲病表現(xiàn)牙體色形質(zhì)改變和牙體缺損，影響美觀，并出現(xiàn)敏感和疼痛等癥狀，影響進食。進一步發(fā)展可引起牙髓病、根尖周病及相應(yīng)癥狀，并可最終導致牙齒缺失。
實驗三 蠟?zāi)Ｐ脱栏C洞制備
一、窩洞的分類、命名與結(jié)構(gòu)：
（一)實驗?zāi)康呐c要求：
1. 掌握窩洞的定義、結(jié)構(gòu)、命名與分類。
2. 掌握G.V.Black各類洞形結(jié)構(gòu)的特點。
（二)實驗器材：
1.各類窩洞的模型標本。
2.窩洞結(jié)構(gòu)的掛圖。
（三)實驗方法與步驟：
結(jié)合標本、掛圖認識窩洞分類、命名與結(jié)構(gòu)。
1．窩洞分類：
窩洞是齲洞經(jīng)過手術(shù)去除齲壞組織后制備成的特定形狀。
（1)G.V.Black分類——這是目前常用的分類法。
Ⅰ類洞：發(fā)生于所有牙齒的發(fā)育點、隙、溝裂內(nèi)的齲損所制備的窩洞，以磨牙牙合面洞為典型代表。
Ⅱ類洞：發(fā)生于后牙鄰面的齲損所制備的窩洞，以磨牙鄰牙合面洞為典型代表。
Ⅲ類洞：發(fā)生于前牙鄰面未損傷切角的齲損所制備的窩洞，以切牙的鄰腭（舌)面洞為典型代表。
Ⅳ類洞：發(fā)生于前牙鄰面并損傷切角的齲損所制備的窩洞，包括因外傷引起切角缺損的窩洞。
Ⅴ類洞：發(fā)生于全口所有牙齒唇（頰)、舌（腭)面近齦1/3牙面的齲損所制備的窩洞。
（2)按窩洞涉及的牙面數(shù)分類：單面洞、雙面洞和復(fù)雜洞。
2．窩洞命名：
依窩洞所在牙面命名，如：鄰牙合面洞、牙合面洞等。
3．窩洞結(jié)構(gòu)：
窩洞由洞緣、洞壁、洞角構(gòu)成。
洞緣：洞壁與牙面相交形成的圓緩曲線。
洞壁：圍繞窩洞內(nèi)側(cè)的壁，分為側(cè)壁和髓壁。鄰面的髓壁又叫軸壁。
洞角：洞壁相交形成的角，分為線角和點角，前者為二壁相交，后者為三壁相交。
二、蠟?zāi)Ｐ脱郎现苽涓C洞
(一) 實驗?zāi)康呐c要求：
1、了解各類窩洞的結(jié)構(gòu)特點。
2、掌握蠟?zāi)Ｐ脱郎现苽涓C洞的方法。
（二)實驗器材：
1、模型牙（石蠟牙)
2、雕刻刀、鉛筆、氣吹、刻度探針。
（三)實驗方法與步驟：
根據(jù)窩洞制備的原則在蠟?zāi)Ｐ脱郎现苽涓黝惛C洞。
1.Ⅰ類洞的制備（上、下第一磨牙)
（1)設(shè)計外形：用鉛筆分別于上、下第一磨牙的牙合面勾畫出Ⅰ類洞的外形：包括牙合面窩溝做預(yù)防性擴展（上牙合第一磨牙于牙合面斜嵴兩側(cè)分別畫出兩個小的窩洞)；避免傷及牙尖、牙嵴；外形線應(yīng)為圓緩曲線。
（2)制備外形：用雕刻刀從外形線內(nèi)側(cè)由中央開始雕刻，小塊去除，動作要有支點， 勿傷及洞緣。窩洞深度按比例應(yīng)為4～6mm。
（3)修整窩洞：兼顧抗力形與固位形，底平壁直，深度4～6mm,點線角清楚而圓鈍，于各牙尖下側(cè)髓線角處做倒凹。
2、Ⅱ類洞制備（包括I類復(fù)合洞)
（1)設(shè)計外形：用鉛筆于上頜磨牙和下頜磨牙各勾畫近中或遠中鄰牙合面洞外形（或于頰溝畫出頰牙合洞外形)，窩洞由牙合面洞和鄰面洞（或頰面洞)構(gòu)成。牙合面鳩尾由尾部和峽部構(gòu)成：尾部位于中央窩，峽部位于頰、舌二牙尖之間，寬度以頰、舌二牙尖間距的1/4-~1/3為宜，尾部寬度須大于峽部；鄰面洞為牙合端略小于齦端的梯形，側(cè)壁敞開并位于自潔區(qū)，齦壁水平；窩洞外形曲線應(yīng)圓緩。
（2)制備窩洞：雕刻應(yīng)從鄰面洞（或頰面洞)開始．先制備鄰面（或頰面洞)，側(cè)壁敞開位于自潔區(qū)，齦壁水平（鄰面洞)或與齦緣外形一致（頰面洞)，洞深4～6mm，然后從鄰面洞（或頰面洞)之牙合端向牙合面雕刻制備牙合面洞。
（3)修整窩洞：鳩尾尾部寬度大于峽部，峽部應(yīng)位于軸髓線角靠中線側(cè)，寬度以頰、舌二牙尖間距的1/4～1/3為宜，鄰面洞（或頰面洞)順應(yīng)相應(yīng)的軸面外形，側(cè)壁敞開并位于自潔區(qū)，點線角圓鈍（軸髓線角不可過銳)，于牙合面洞牙尖下側(cè)髓線角處做倒凹。
3、Ⅲ類洞制備
（1)設(shè)計外形：用鉛筆于左上1、3分別畫出鄰舌洞及鄰面洞外形：鄰面洞外形與鄰面外形相似．為底向齦方的三角形，三壁各自與相應(yīng)的牙表面平行．三壁相交呈圓鈍角．外形線為圓緩曲線；鄰舌洞鄰面為唇端略大于舌側(cè)的梯形，即切、齦壁向舌端微聚．在舌側(cè)
邊緣嵴與舌面窩洞連接，舌面洞為鳩尾外形：尾部不超過舌面凹中線，勿傷及舌隆突，大小與鄰面洞相適應(yīng)。
（2)制備窩洞：鄰面洞制備同I類單面洞，鄰舌洞制備同Ⅱ類洞，窩洞深度舌面洞稍淺于鄰面洞。
（3)修整窩洞：鄰面洞側(cè)壁應(yīng)順應(yīng)釉柱方向，洞底與鄰面外形一致略呈突面．于鄰面三個點角處做倒凹；鄰舌洞舌面洞底與舌面外形一致，側(cè)壁直，鳩尾峽部寬度適當，于舌面洞切、齦髓線角處做倒凹。
4.Ⅴ類洞制備
（1)設(shè)計外形：用鉛筆于左上3和下6頰面近齦1/3處分別畫出Ⅴ類窩洞：Ⅴ類洞于磨牙似腎形．牙合端避開頰溝．齦端與頸部曲線一致．近、遠中壁外形線盡量遠離軸角區(qū)：前牙Ⅴ類洞呈半月形或橢圓形。
（2)制備窩洞：同I類單面洞．深度后牙4-6mm,前牙略淺，近遠中壁順應(yīng)釉柱方向．洞底與軸面外形一致。
（3)修整窩洞：洞底與軸面外形一致，側(cè)壁與洞底垂直，齦壁與齦緣外形一致，點線角圓鈍，于牙合、齦軸線角中央做倒凹。
實驗四 離體牙上窩洞制備
一、實驗?zāi)康模?/p>
1、經(jīng)模型牙制備窩洞已掌握各類窩洞結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，掌握口腔環(huán)境相似的制備洞形的方法。
2、掌握電動切削機器及其它器材的使用和保養(yǎng)。
二、實驗器材：
1、口腔檢查常規(guī)器械（口鏡、探針、鑷子)。
2、電牙鉆機、氣渦輪機、車針、磨石、氣吹、剔挖器。
3、仿頭模、上下頜石膏模型、離體牙。
三、實驗方法與步驟：
遵循原則和操作步驟與蠟?zāi)Ｐ脱郎现苽涓C洞基本相同。
1．Ⅰ類洞制備（上下第一磨牙)
用小號裂鉆或球鉆從窩洞中央鉆入牙體組織，鉆針達釉牙本質(zhì)界下0.2-0.5mm時即向周圍擴展至設(shè)計的外形線。（由于離體牙磨耗程度不一致，故要求洞深為1.5-2mm)。
2．Ⅱ類洞制備（左上5、左下6)
用小號裂鉆或球鉆先由近中或遠中點隙鉆人制備鄰面洞，鉆針達釉牙本質(zhì)界內(nèi)向齦端鉆去，至與齦緣平齊處鉆針維持與牙體長軸平行向頰舌側(cè)擴展至自潔區(qū)，使鄰面形成一牙合端略小于齦端的盒狀洞（梯形)，齦壁水平，寬度以1.5mm為宜，然后用裂鉆在牙本質(zhì)內(nèi)0.5mm從鄰面向牙合面擴展成鳩尾的尾部和峽部側(cè)備牙合面洞。
在制備下頜第一雙尖牙Ⅱ類洞時．注意因其頸部較縮窄．故制備鄰面洞時鉆針應(yīng)與鄰面平行．使之由牙合端向齦端傾斜鉆入，牙合面窩洞制備時，因頰側(cè)髓角較高．牙合面窩洞洞底應(yīng)與牙合面外形一致，即由頰側(cè)向舌側(cè)傾斜使洞的深度一致，而且不至傷及髓角。
3．Ⅲ類洞制備（左下12)
前牙鄰舌洞制備與鄰牙合洞相似，先制備鄰面洞后制備舌面洞，不同之處是窩洞深度達釉牙本質(zhì)界的牙本質(zhì)面即可。
4．Ⅴ類洞（左上3左下6)
制備時同I類單面洞，深度達釉牙本質(zhì)界下0.2~0.5mm,洞底與牙冠外形一致。
附：窩洞制備常用器械的使用及保養(yǎng)。
一、一般器械：
1.口腔檢查常規(guī)器械：彎盤、口鏡、探針和鑷子，使用參照《口腔一般檢查》。
2.氣吹：為一氣吹頭連于橡皮球上，使用時擠壓橡皮球，用于吹凈窩洞內(nèi)之唾液及牙齒碎屑，并可使用熱空氣。
3.剔挖器：有大小不同的型號，用于去除濕性腐質(zhì)。
二、電牙鉆機：
口腔科用電機為串激型電機．轉(zhuǎn)動力大，轉(zhuǎn)速為4000-10000轉(zhuǎn)／分， 通過三彎臂接上車頭，用于切割牙體組織。
1．使用注意事項：
①使用前檢查電源電壓是否與電于鉆機電壓一致，工作結(jié)束后應(yīng)立即關(guān)閉電源或拔下插頭。
②電牙鉆機導線不打結(jié)、松緊適度且不越出繩輪。
③直車頭接彎車頭時應(yīng)將彎車頭放置到位，旋緊三瓣簧，當工作結(jié)束后應(yīng)將三瓣簧松開，取下彎車頭。
④上好彎車頭后選擇合適的車針使用，勿使彎車頭空轉(zhuǎn)，用后取下車針。
⑤注意轉(zhuǎn)動方向，操作過程應(yīng)間斷磨除。
⑥電動機應(yīng)置于通風干燥處，保持車頭及整個轉(zhuǎn)動裝置清潔，定期上油。
2.常見故障及排除方法：
（1)電動機不起動：
①檢查電源開關(guān)及電源插頭是否插緊。
②保險絲是否熔斷。
(2)轉(zhuǎn)速過慢：
①機繩過緊。
②潤滑不良，摩擦力過大。
③手機故障（直彎車頭)。
④順、倒轉(zhuǎn)方向不正確。
（3)發(fā)熱：
①電動機的電源電壓過高。
②持續(xù)使用的時間過長，或機繩過緊。
③軸承缺少潤滑油。
（4)電動機轉(zhuǎn)動．手機不動：
①繩輪的固定螺紋松脫。
②機繩過松或越出繩輪。
③手機故障。
④三瓣簧未旋緊。
三、氣渦輪機的使用及保養(yǎng)。
1．原理：氣渦輪機是利用壓縮空氣，吹動車頭內(nèi)的微型軸承，使其高速旋轉(zhuǎn)(10萬~30萬轉(zhuǎn)/分)．用于切割牙體組織。
2．特點：
①轉(zhuǎn)速快，效率高。
②切割牙體時震動小，病人不覺痛苦。
③車針接觸牙體組織切割時．只需很小壓力，約50~80g，若超出80g,貝切割效力低，甚至停轉(zhuǎn)。
④因轉(zhuǎn)速快，機頭需噴水以降溫。
⑤車針須是特制的鎢鋼針或金鋼砂石針。
3.使用注意事項：
①使用前應(yīng)參閱產(chǎn)品說明書，按說明書使用。
②使用時接上電源，用后及時斷電。
③安裝氣渦輪機機頭時應(yīng)對準接頭的信道管口（氣管大、水管小)，旋緊套管，用后及時將車頭取下擦凈，無論插人或取下時均不能旋轉(zhuǎn)車頭。
④打開控制器開關(guān)，將空氣調(diào)節(jié)旋扭旋開，使氣壓達到2-2.5磅即可，并將水流調(diào)成噴霧狀。
⑤正確使用車針裝卸器裝卸車針。
⑥氣渦輪機使用時應(yīng)避免空轉(zhuǎn)，應(yīng)間歇性轉(zhuǎn)動，以免加速轉(zhuǎn)動部分的磨損。
⑦渦輪機機頭取下時應(yīng)用防塵罩保護接頭部分，防止灰塵及異物阻塞。
⑧氣壓過高或過低、機頭無噴水、機頭漏油時應(yīng)停止使用，進行檢修。
四、車針：
1．裂鉆：呈圓柱狀或圓錐狀，依直徑大小有數(shù)種型號，用以擴大洞口去除無基釉、擴展及修整洞壁及修整點線角。
2．球鉆：工作端呈圓球形，多用于去除腐質(zhì)，最小的球鉆也可以用于修整點線角。
3．倒錐鉆：工作頂端直徑較大，向柄端逐漸變小，頂端及側(cè)面均有刃可用來修整洞底和開擴洞壁，并可制備倒凹。
砂石針和磨石：用以磨除牙釉質(zhì)和磨改充填物。
實驗五 窩洞的隔濕、消毒與干燥，墊底。
一、實驗?zāi)康呐c要求：
1．了解隔濕、消毒與干燥對窩洞充填的重要性。
2．堂握隔濕、消毒與干燥的操作方法。
3．明確墊底的臨床意義。
4．掌握不同墊底和充填材料的適應(yīng)證。
5．掌握常用的墊底和充填的操作萬法。
6．了解橡皮樟隔濕術(shù)
二、實驗器材：
1．二腔檢查常規(guī)器械。
2．酒精燈、氣吹、棉卷、棉球。
4．粘固粉充填器、玻璃板、調(diào)拌刀。
5．常用墊底材料：氧化鋅丁香油粘固粉、磷酸鋅粘固粉、聚羧酸鋅粘固粉。
6．已備好窩洞的離體牙模型。
7．橡皮樟隔濕器材。
三、實驗方法與步驟：
（一)隔濕
1．目的：
①防止唾液及細菌進人洞內(nèi)。
②使術(shù)區(qū)視野清晰便于操作。
③使墊底和充填材料性能不受影響。
2．方法：
（1)簡易隔濕法—為目前臨床常用的方法：
①隔濕上頜牙將棉卷置于患牙頰側(cè)。
②隔濕下頜牙將棉卷置于患牙頰、舌側(cè)。
③隔濕下頜最后一牙，尤其是遠中面洞，除需將棉卷置于頰、舌側(cè)外，于同側(cè)上頜頰側(cè)置棉卷，以免腮腺導管流出的唾液至下頜磨牙區(qū)。
（2)橡皮障隔濕法—為理想的隔濕方法，但目前在國內(nèi)尚未普及。
（3)吸唾器法—常與簡易法合用。
（二)消毒：
1．目的：進一步清除窩洞內(nèi)的殘余感染，以免發(fā)生繼發(fā)齲。
2．常用的消毒藥物：目前臨床上常用的消毒藥物有種麝香草酚、樟腦酚、75％酒精、木榴油等。
3．方法：術(shù)區(qū)隔濕后以小棉球拭干窩洞，將蘸有少量消毒液的小棉球徐擦洞壁及洞底，再干燥窩洞。
（三)干燥
1．目的：消除窩洞內(nèi)的殘留水份。
2．方法：用氣槍或熱空氣歡干窩洞。
（四)墊底：
1.目的：
①保護牙髓，避免充填材料的物理、化學刺激。
②在過深齲壞，墊底材料墊平洞底。
③墊底材料承受咬合力
2．墊定方式
（1)單層墊底：
①適應(yīng)證：中等以上深度但未近髓的窩洞。
②常用材料：磷酸鋅粘固粉、聚羧酸鋅粘固粉。
③調(diào)拌方法：將適量磷酸鋅粘固粉粉劑置于玻璃板遠端，將液體置于近端，遂將粉劑分為若干份，逐份加人液體，并用調(diào)拌刀旋轉(zhuǎn)式充分調(diào)勻，約1~2分鐘調(diào)拌至不粘玻璃板即可使用。聚羧酸鋅粘固粉調(diào)拌同磷酸鋅粘固粉。
④墊底方法：隔濕、消毒和干燥窩洞，用粘固粉充填器取適量已調(diào)拌好的磷酸鋅粘固粉置于洞底，以充填器輕壓鋪平洞底．厚度應(yīng)留出1~1. 5mm深度；鄰牙合洞鄰面的墊底應(yīng)選擇合適的充填器將墊底材料置于軸壁上（勿使墊底材料粘于側(cè)壁的釉質(zhì)壁或齦壁的釉質(zhì)壁上)。
（2)雙層墊底：
①適應(yīng)證：己近髓的窩洞。
②墊底材料：氧化鋅丁香油粘固粉、氫氧化鈣、磷酸鋅粘固粉。
③調(diào)拌法：氧化鋅丁香油粘固粉調(diào)拌同磷酸鋅粘固粉。
④墊底方法：隔濕、消毒和干燥窩洞．取少量已調(diào)好的氧化鋅丁香油粘固粉置洞內(nèi)．用充填器（或丁香油棉球)鋪平洞底以保護牙髓，其上行磷酸鋅粘固粉墊底，在其未凝固之前進行修整，切勿將墊底材料置于側(cè)壁、齦壁的釉質(zhì)壁上。
實驗六、窩洞的充填
一、實驗?zāi)康呐c要求：
1、掌握充填的操作方法。
2、了解支架固位修復(fù)Ⅳ類窩洞的方法。
二、實驗器材．
1、口腔檢查常規(guī)器械
2、粘固粉充填器2＃、3＃及雕刀l＃各1個，玻璃板，調(diào)拌刀。
3、銀汞合金調(diào)合器（手用)及充填器大號、小號各一個，成形片夾及成形片，銀汞合金雕刻器及磨光器，砂石。
4、光固化儀、自攻自斷螺紋固位釘，19�；�20＃不銹鋼絲，聚酯薄膜成形片，水槍，氣吹。
汞與銀合金粉、玻璃離子粘固粉、光固化復(fù)合樹脂、酸蝕劑、粘結(jié)劑。
三、實驗方法與步驟：
1、銀汞合金充填：
（1)適應(yīng)證：后牙I、Ⅱ類洞
（2)調(diào)合法：
①手工調(diào)合法：取適量汞與銀合金粉（重量比為8∶5)置于臼中，用杵以120-150轉(zhuǎn)/分的速度進行研磨，壓力約1.5kg，直至汞與銀合金粉充分調(diào)勻，約需時1分，然后置于橡皮布上，用手指揉搓擠出余汞至有握雪感，即可充填。
②電動調(diào)合器法：將密閉帽狀器中的汞與銀合金粉混合并置于電動調(diào)合器的固定夾上，利用機器的快速振蕩使汞與銀合金粉充分調(diào)合均勻，一般需時20秒左右，取下帽狀器將銀汞合金置于橡皮布上，揉搓擠出余汞后使用。
（3)充填法：牙合面洞用銀汞合金輸送器將調(diào)拌好的銀汞合金逐份送人窩洞內(nèi)，用銀汞合金充填器由小號到大號，分次少量從洞底的倒凹、點線角開始，層層壓緊，擠出的余汞隨時除去，完成充填時銀汞合金應(yīng)高出洞緣；鄰牙合洞充填時先按牙體大小選擇合適的成形片，并將其上于成形片夾使其凸面朝向齦緣置于牙上，使成形片位于齦壁下方并與牙頸部緊密貼合，旋緊成形片夾并上楔子壓緊，充填時先充填鄰面齦壁，層層壓緊后再充填牙合面。
（4)雕刻：充填完成后取下楔子，松開成形片夾將成形片由頰、舌間拉出，以探針修整鄰面避免形成懸突，用雕刻器由牙面同充填物方向雕刻成形，調(diào)整咬合。
（5)磨光：銀汞合金充填24小時后，完全凝固，用砂石與雕刻方向一致進行打磨，鄰面可用砂紙條磨光，以防腐蝕。
（6)銀汞合金調(diào)合和充填gydjdsj.org.cn/hushi/過程中的注意事項：
①汞為有毒物質(zhì)，調(diào)合時室內(nèi)應(yīng)通風，余汞應(yīng)立即投人盛水器皿中，工作室可放碘片。
②操作時勿使手直接接觸銀汞合金，窩洞也應(yīng)嚴格隔濕、干燥，防止污染。
③調(diào)合好的銀汞合余勿過早擠掉余汞，以免其過早結(jié)晶硬化。
④充填前應(yīng)適當調(diào)磨對牙合伸長的牙尖。
⑤充填時要有一定壓力，此壓力應(yīng)看作調(diào)合的繼續(xù)，可增強充填體的強度和硬度。
⑥充填后應(yīng)避免懸突和咬合高點的形成。
⑦囑患者24小時后方可用充填好的牙齒咀嚼。
2.玻璃離子粘固粉充填
（1)適應(yīng)證：Ⅲ、Ⅴ類洞，頰面I類洞
（2)調(diào)合法：取粉、液重量比2∶1，調(diào)合時間不超過2分鐘、凝固時間約4～10分鐘，調(diào)合方法同磷酸鋅粘固粉。
（3)充填法：隔濕好的窩洞用75％酒精消毒、干燥后，將調(diào)好的玻璃離子粘固粉置于洞內(nèi)，用粘固粉充填器輕壓使之充滿窩洞，待初凝固后，雕刻外形，去除咬合高點，然后涂布防水劑（凡士林)于表面。
3.光固化復(fù)合樹脂充填（見實驗七：光固化復(fù)合樹脂、支架固位修復(fù)Ⅳ類窩洞)
實驗七、牙體硬組織非齲性疾病的認識和治療
（示教光固化復(fù)合樹脂、支架固位修復(fù)Ⅳ類洞形)。
一、實驗?zāi)康呐c要求：
1、通過實驗認識牙體硬組織非齲性疾病的特征及與齲病的區(qū)別。
2、了解氟斑牙、四環(huán)素牙的治療方法。
3、了解牙齒感覺過敏癥的治療方法。
4、熟悉光固化復(fù)合樹脂修復(fù)、支架固位修復(fù)Ⅳ類洞形。
二、實驗器材：
1、非齲性疾病掛圖、離體牙標本、模型
2、牙漂白用塑料托及漂白劑
3、碘酚、碘甘油、50％磨香草酚、75％氟化鈉甘油。
4、光固化復(fù)合樹脂、酸蝕劑、粘結(jié)劑。
三、實驗方法與步驟
1、結(jié)合掛圖、離體牙標本及模型認識牙體硬組織非齲性疾病的特征及與齲病的區(qū)別。
2、示教：
①牙齒增白脫色法。
②牙齒感覺過敏癥的脫敏方法。
（一)牙齒發(fā)育異常：
1、牙齒結(jié)構(gòu)異常：
①釉質(zhì)發(fā)育不全：牙齒色澤和透明度改變，釉質(zhì)呈不透明的白堊色，長時間呈黃褐色，嚴重者牙面有實質(zhì)性缺損。
②氟牙癥：多見恒牙，患者有高氟區(qū)生活史(6～7歲前)，同期萌出的恒牙釉質(zhì)呈白堊狀斑塊或黃褐色甚至暗棕色斑塊，重者釉質(zhì)可呈實質(zhì)性缺損。
③四環(huán)素牙：一般呈均勻黃色或灰黃色。
④乳光牙：有家族遺傳史，不多見。
⑤先天性梅毒牙：主要見于恒牙，特征為半月形切牙、桑葚狀磨牙或蕾狀磨牙。
2、牙齒形態(tài)異常：
①過大牙：
②過小牙：
③融合牙、雙生牙、結(jié)合牙。
④畸形中央尖：
⑤牙內(nèi)陷。
3、牙齒數(shù)目異常：額外牙、先天性缺額牙。
4、牙齒萌出異常：早萌、遲萌。
（二)牙體損傷：
1、牙體急性損傷
①牙震蕩。
②牙脫位。
③牙折。
2、牙體慢性損傷
①磨損（咀嚼磨損、非咀嚼磨損)
②楔狀缺損。
③牙隱裂。
（三)牙齒增白脫色法—屬外脫色法
主要用于氟斑牙、四環(huán)素牙及釉質(zhì)發(fā)育不全等著色牙的增白脫色治療。
機理：用戴膜方法使漂白藥物（10％過氧化脲)緊密貼于牙面，緩慢放氧以達氧化增白的目的。
方法步驟：
1、取印模制作模型。
2、修整模型：將模型從齦緣向下延伸修整lmm,并于齦緣下0. 5mm做一小溝。
3、涂墊層料：于模型牙需漂白部分的牙表面涂墊層料（油泥)約0.5～1.0mm厚，注意厚度均勻一致，表面光滑。
4、膜片成形：膜片于成形機加熱下凸呈球狀后立即下壓于石膏模型上成形，待冷卻后取下，于齦緣下0.5-1.0mm剪下，修整邊緣至密合。
5、灌藥戴膜托漂白（病人自行完成)。
6、對重者（牙面有實質(zhì)性的缺損)，除增白脫色法外，還需用光固化復(fù)合材脂來修復(fù)牙面缺損。
（四)光固化復(fù)合樹脂、支架固位修復(fù)Ⅳ類窩洞（示教)
一)、實驗?zāi)康模?/p>
1、了解酸蝕刻粘結(jié)技術(shù)。
2、掌握光固化復(fù)合樹脂，支架固位修復(fù)牙體缺損的方法、步驟。
二)、實驗器械：
1、口腔檢查常規(guī)器械
2、粘固粉充填器、光固化儀、車針、磨石、拋光輪、聚脂薄膜、氣槍、水槍
3、自攻自斷螺紋固位釘、19＃或20＃不銹鋼絲
4、光固化復(fù)合樹脂、酸蝕劑、粘結(jié)劑、75％酒精。
三)、實驗步驟：
1、檢查髓腔及根尖情況（可利用X片)，有牙髓及根尖病者需首先進行徹底的牙髓治療。
2、去凈腐質(zhì)，于缺損周圍釉質(zhì)表面做短斜面以增加粘結(jié)面積，有利于增強固位力。
3、隔濕：以75％酒精消毒并干燥牙面。
4、酸蝕：以小棉球蘸30%-50％磷酸涂布洞緣釉質(zhì)壁及洞緣外短斜面1分鐘后用流水沖洗干凈，氣槍吹干至牙面呈白堊色。（酸蝕前應(yīng)先用氫氧化鈣粘固粉襯于近髓的洞底牙本質(zhì)上)。
5、制備釘?shù)溃阂孕∏蜚@于釉牙本質(zhì)界內(nèi)1. 5mm磨出小凹，后用釘?shù)缆菪@鉆人約釘長的1/2～2/3.（若為自制支架，則用701號裂鉆于釉牙本質(zhì)界內(nèi)0. 5～1.0mm處鉆入2mm即可)。
6、螺紋釘（或自制支架)就位：螺紋釘可以用手用器械或低速電鉆將其沿釘?shù)理樲D(zhuǎn)進人釘?shù)谰臀�，若需多根固位釘，釘間距離不小于5 mm。（若為自制支架，應(yīng)將19�；�20＃鋼絲先插入一側(cè)釘?shù)�，測定支架所需長度，剪斷并于適當部位彎成所需角度，將彎好的支架兩端分別插人兩釘?shù)纼?nèi)，檢查其位置合適后用磷酸鋅粘固粉粘固支架于釘?shù)纼?nèi))。
7、充填修復(fù)：涂布粘結(jié)劑后光照20秒，選擇合適顏色的光固化復(fù)合樹脂，用粘固粉充填器分次少量充填，每次厚度最多不超過2mm，光照40秒。鄰面用聚脂薄膜成形。
8、調(diào)牙合拋光。
實驗八、髓腔應(yīng)用解剖復(fù)習及髓腔預(yù)備
髓腔應(yīng)用解剖
一、實驗?zāi)康呐c要求
1. 認識并熟悉各類牙齒的髓腔形態(tài)和根管情況。
2. 了解髓腔的增齡變化。
二、實驗器材
1．髓腔解剖掛圖
2. 各類牙髓腔剖面標本
三、實驗方法與步驟
（一) 結(jié)合標本、掛圖及模型，復(fù)習髓腔的形態(tài)及各部分名稱；
1、復(fù)習恒牙髓腔解剖：
（1)前牙髓腔形態(tài)：與外形相似．多為單根管，髓室與根管無明顯界限，根管較粗大。
①上頜中切牙：髓腔較大．近遠中髓角突出，單根管，較粗大、髓室近遠中徑＞唇舌徑，根管橫斷面為唇舌徑稍大的橢圓形、根管向切端的延伸線在切緣的唇側(cè)，冠︰根=1︰1.25
②上頜側(cè)切牙：髓腔外形與上頜中切牙相似，根管直徑較中切牙小，根管細，冠︰根=1︰1.47
③上頜尖牙：與上中切牙近似，髓室大，在近遠中髓角之間尚有一更為突出的髓角。根管粗而長，唇舌徑＞近遠中徑，冠︰根=1︰1.82
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④下頜中切牙：髓腔最小，與上中切牙相似但細而扁，有時根管分為唇，舌向兩個，冠︰根=1︰1.32。
⑤下頜側(cè)切牙：髓腔與下頜中切牙相似，稍大，根管近齦端1/3多向舌側(cè)彎曲，冠︰根=1︰1.32
⑥下頜尖牙：與上頜尖牙相似，較小，冠︰根=1︰1.48
（2)前磨牙髓腔形態(tài)：
①上頜第一前磨牙：髓室頰舌徑＞近遠中徑，有頰、舌兩髓角，頰側(cè)高于舌側(cè)．根管多為頰、舌兩根管，頸部切面髓腔呈啞鈴形，兩根管之間常有交通枝相通或根管部分融合（如在根尖1/3處分為頰、舌二根管，或兩根管在根尖處匯合為一根管)，故髓底位置不定，冠︰根=1︰1.51
②上頜第二前磨牙：髓腔外形與上頜第一前磨牙相似，多數(shù)為單根管，冠︰根=1︰1.86
③下頜第一前磨牙：多為單根管，髓腔頰舌徑＞近遠中徑，頰側(cè)髓角較舌側(cè)高而大，根管向牙合端的延伸線在頰尖側(cè)，冠︰根=1︰1.79
④下頜第二前磨牙：髓腔外形同下頜第一前磨牙，多為單根管，較粗大，冠︰根=1︰1.83
（3)磨牙髓腔形態(tài)：髓腔形態(tài)與外形相似．髓室大呈立方形，與根管分界明顯，根管數(shù)目多而細略有彎曲，根管口清晰可見。
①上頜第一磨牙：髓室與牙冠外形相似，為頰舌徑＞近遠中徑的三角形，髓角位于各牙尖下，多數(shù)為3根管，腭側(cè)根管粗大，近中頰為一扁根，有時含頰、舌二根管，冠︰根=1︰1.71
②上頜第二磨牙：髓腔形態(tài)與上頜第一磨牙相似，根較直而聚合，冠︰根=1︰1.80
③下頜第一磨牙：髓腔如匣，近中壁較遠中壁寬，舌側(cè)髓角較頰側(cè)髓角高，一般為3根管，遠中根管較粗．有時亦分為二，冠︰根=1︰1.72
④下頜第二磨牙：髓腔形態(tài)與下頜第一磨牙相似，多為近、遠中二根管，有時兩根在頰側(cè)融合，其根管也在頰側(cè)融合，橫斷面呈“C”形或馬蹄形。
⑤第三磨牙變異較大。
2、復(fù)習乳牙髓腔解剖：
（1)乳牙髓腔形態(tài)與恒牙相似，但髓腔較大，髓角較高。
（2)乳磨牙根分叉較大，根較彎曲，根管口位置不如恒牙集中，較為分散。
（3)一般上下頜乳前牙均為單根管，下頜乳磨牙為二根管，上頜乳磨牙為三根管。
3、復(fù)習髓腔的增齡性變化：
（1)隨著年齡增長，牙本質(zhì)壁有繼發(fā)性牙本質(zhì)形成，因此髓腔體積逐漸變小，髓室頂降低，髓底升高，頂?shù)组g距離縮小。髓角變細，但高度不變。
（2)年輕恒牙根管較粗大，根尖部的發(fā)育尚未完成，根尖孔呈喇叭口狀；萌出3～5年后根尖孔形成。根管隨年齡的增加而變細．甚至鈣化閉鎖。
（3)牙髓組織隨年齡增長發(fā)生退行性變，臨床能見到X線片顯示在髓室的為髓石，彌漫性鈣變可阻塞根管。
髓腔預(yù)備（一)
一、實驗?zāi)康呐c要求：
1、熟悉前牙髓腔解剖形態(tài)。
2、掌握前牙髓腔預(yù)備的方法及操作過程。
二、實驗器材：
1、口腔檢查常規(guī)器械。
2、仿頭模、實驗用離體牙（上前牙)。
3、電鉆，氣渦輪機，車針，氣吹。
三、實驗方法與步驟
（一)復(fù)習前牙牙體形狀及髓腔解剖。
（二)前牙髓腔預(yù)備：
用球鉆或裂鉆在舌面中央鉆入，方向與牙舌面垂直，鉆過牙釉質(zhì)到達牙本質(zhì)時可以感到阻力突然減小，此時即改變牙鉆方向，逐漸變?yōu)榕c牙長軸一致，鉆入髓腔。開髓后用提拉動作，去除髓室頂，使髓室全部暴露，窩洞呈圓三角形，尖端指向根方，要使根管器械能順利進入根管，成近似一直線通路。
髓腔預(yù)備（二)
一、實驗?zāi)康呐c要求：
1、熟悉雙尖牙的髓腔解剖形態(tài)。
2、掌握雙尖牙的髓腔預(yù)備的方法及操作過程。
二、實驗器材：
1、口腔檢查常規(guī)器械。
2、仿頭模、實驗用離體牙（雙尖牙)。
3、電鉆，氣渦輪機，車針，氣吹。
三、實驗方法與步驟：
（一)復(fù)習雙尖牙的牙體形狀及髓腔解剖。
（二)雙尖牙髓腔預(yù)備：
1.上頜雙尖牙：
以裂鉆由牙合面中央鉆入，進入牙本質(zhì)深層后向頰舌向擴展，即可暴露頰、舌髓角。揭除髓室頂（注意洞的近、遠中徑不能擴展過寬)。窩洞呈頰舌徑長近遠中徑短的橢圓形。備洞中要注意避免鄰面的過度磨損或側(cè)穿。
2．下頜雙尖牙：
下頜前磨牙的牙冠向舌側(cè)傾斜，髓室不在牙合面正中央的下方，而是偏向頰尖處。開髓應(yīng)于牙合面偏頰尖位置，鉆開髓角后稍向舌側(cè)擴展即可暴露全部髓腔，洞口呈圓形或橢圓形。備洞中要避免鄰面頸部及舌面頸部的側(cè)穿。
髓腔預(yù)備（三)
一、實驗?zāi)康呐c要求：
1、熟悉后磨牙的髓腔解剖形態(tài)。
2、掌握后磨牙的髓腔預(yù)備的方法及操作過程。
二、實驗器材：
1、口腔檢查常規(guī)器械：
2、仿頭模、實驗用離體牙（后磨牙)。
3、電鉆，氣渦輪機，車針，氣吹。
三、實驗方法與步驟：
（一)復(fù)習后磨牙的牙體形狀及髓腔解剖。
（二)后磨牙髓腔預(yù)備：
1、上頜磨牙：
開髓于牙合面近中舌尖髓角處鉆入，然后擴向頰側(cè)二髓角，將髓室頂完全去除。窩洞呈近中邊最長、遠中邊次之、頰側(cè)邊短的類似三角形，各頂角應(yīng)是圓鈍的。
2、下頜磨牙：
開髓于牙合面偏頰側(cè)近頰尖尖頂處，再向舌側(cè)和遠中擴展，窩洞的舌側(cè)壁略超過中央窩。揭去髓室頂，暴露根管口。（注意下頜第二磨牙有時可見馬蹄形根管口，不要誤認為髓底穿通)。洞口呈類似長方形，其近遠徑大于頰舌徑，各角是圓鈍的。應(yīng)避免髓腔舌側(cè)穿孔。
注意：備洞時要揭全髓室頂，多根牙的髓底呈彎窿狀，注意保護。
實驗九、干髓術(shù)、塑化治療
一、干髓術(shù)
（一)實驗?zāi)康呐c要求：
1、了解干髓術(shù)的原理。
2、掌握干髓術(shù)的操作步驟。
3、掌握失活劑的使用方法。
（二)實驗器材及藥物：
1、口腔檢查常規(guī)器械。
2、仿頭模、實驗用離體牙。
3、粘固粉充填器、剔挖器，調(diào)拌刀，玻璃板、銀汞充填用全套器械，棉卷、棉球。
4、失活劑、干髓劑、甲醛甲酚，丁氧膏，磷酸鋅粘固粉、汞及銀合金粉。
（三)實驗方法與步驟：
臨床上進行干髓術(shù)治療的患牙，需經(jīng)牙髓失活或麻醉后，保證髓腔預(yù)備，切髓無痛，故稱為失活干髓法或麻醉干髓法，前者多為臨床采用。本實驗以失活干髓法為例，步驟如下：
1、失活牙髓：臨床上患牙若為深齲，可除去大部分腐質(zhì)，使牙髓暴露，暴露面相當于小球鉆大小即可；若齲壞發(fā)生在鄰面頸部，封藥容易燒傷牙齦時，可在麻醉下從牙合面開髓。常規(guī)隔濕，擦干窩洞，暴露穿髓孔，取約小米粒大小之As2O3（約0. 8mg)，置于穿髓孔處與暴露的牙髓組織密切接觸。但勿加壓力，上蓋小棉球，以丁氧膏密封窩洞并低于正常咬合平面，以免牙髓組織受壓產(chǎn)生劇痛。囑患者24～48小時必須復(fù)診。封藥后可能出現(xiàn)數(shù)小時內(nèi)的疼痛反應(yīng)。不要用患牙咀嚼。
2、揭髓室頂和去除冠髓：去除失活劑并去凈腐質(zhì)，進行髓腔預(yù)備，用銳利刮匙于根管口下方約1mm處將冠髓整齊切除。
3、放干髓劑：用生理鹽水沖洗髓腔，根髓斷面無出血后常規(guī)隔濕，擦干窩洞后甲醛甲酚�。‵C浴)3~5分鐘以處理根髓斷面，取出棉球干燥窩洞，于根管口處放置干髓劑，干髓劑的體積大約等于保留根髓體積的1/4,使之與根髓斷面密切接觸，注意勿將干髓劑置于髓室底。
4、墊底充填：磷酸鋅粘固粉墊底，然后根據(jù)窩洞的情況選擇合適的充填材料充填（銀汞合金或后牙樹脂充填)。
注意事項：
①封失活劑應(yīng)注意窩洞要干燥、密封，避免溢出燒灼牙齦組織和口腔粘膜。
②去涂失活劑時應(yīng)注意勿殘留于窩洞內(nèi)，勿壓人齦溝內(nèi)，一次未失活者可重復(fù)失活。
③封失活劑后數(shù)小時內(nèi)可能有疼痛癥狀，可口服止痛藥。若出現(xiàn)劇痛應(yīng)立即取出失活劑進行安撫止痛。
④囑患者按時復(fù)診，以免發(fā)生藥物性根尖周炎。
二、 牙髓塑化治療
（一)目的與要求：
1．了解塑化治療的原理。
2．掌握牙髓塑化治療的方法與操作步驟
（二)實驗器材及藥物：
1．口腔檢查常規(guī)器械。
2．仿頭模，實驗用離體牙。
3．粘固粉充填器、調(diào)拌刀、玻璃板、氧化鋅、磷酸鋅粘固粉。
4．光滑髓針、拔髓針、根管擴大針或根管銼1～2#、棉球及棉卷。
5．配制塑化液的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ液，3%雙氧水、生理鹽水及5#5ml注射器。
（三)實驗方法及步驟：
1．髓腔預(yù)備 見實驗八
2．根管準備 去除冠髓后可用探針探查根管口，向髓腔內(nèi)滴加2%的氯亞明后再拔髓。根據(jù)根管粗細選擇適當?shù)陌嗡栳槻迦敫軆?nèi)接近根尖部，切忌勿超出根尖孔。將拔髓針輕輕旋轉(zhuǎn)一周抽出，即可取出大部分牙髓。若為活髓可在局麻下或牙髓失活后拔髓，根管過細者可用小號擴大針或根管銼插入根管將牙髓銼碎，用沖洗液沖出。拔髓后的根管無需擴大，15號或更小號擴大針或根管銼能通暢到達近根尖處即可。若患牙有叩痛癥狀，可于髓腔內(nèi)根管口處封Fc棉球，5～7天后再復(fù)診。
3．配制塑化液 按一定比例將塑化液Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ液滴入淺碟狀容器內(nèi)搖勻即可使用。
4．導入塑化液 常規(guī)隔濕消毒患牙，用注射器或鑷子將配制好的塑化液放入髓腔，用光滑髓針或小號擴大針插入根管，沿根管壁旋轉(zhuǎn)并上下提插利于空氣的排除及塑化液的導入。然后用棉球吸出髓腔內(nèi)的塑化液，如此重復(fù)3～4次。最后一次導入塑化液后不要吸出。
5．封閉根管口，墊底充填 將氧化鋅和塑化液調(diào)成的糊劑放置于髓室內(nèi)根管口處，用蘸有塑化液的小棉球?qū)⒑齽┹p輕推壓使其覆蓋于根管口表面。再用干棉球吸出髓室內(nèi)多余的塑化液后有磷酸鋅粘固粉墊底，根據(jù)窩洞的情況選擇合適的充填材料永久充填。
四、注意事項：
1．上頜后牙塑化時，應(yīng)將患者頭后傾，使牙長軸與地面平行，也可先插入光滑髓針或擴大針后置塑化牙于髓腔。
2．上頜后牙遠中鄰牙合洞牙在塑化時可先用丁氧膏做假壁或以塑化液棉捻反復(fù)擦拭根管后再用一松軟飽和塑化液棉捻置留于根管中再墊底充填。
3．塑化液進入根管內(nèi)接近根尖孔，但不能超出根尖孔。
4．對每個牙的根管都要處理，不要遺漏。
5．如果患牙腫脹或漏道長久不愈，可清洗髓腔后封藥1～2次，無癥狀后再行塑化。
6．塑化時若不慎將塑化液流于口腔黏膜上，應(yīng)立即用生理鹽水沖洗，再涂甘油或碘甘油于損傷的黏膜上。
實驗十 根管治療術(shù)
一、實驗?zāi)康呐c要求：
1．掌握根管治療器械的使用方法。
2．掌握根管治療術(shù)的操作步驟和方法。
二、實驗器材及藥物：
1．口腔檢查常規(guī)器械。
2．仿頭模、完成髓腔預(yù)備的離體牙。
3．光滑髓針、拔髓針、擴大針15號～40號、根管銼15號～40號、5ml注射器及5號注射針頭、根管充填側(cè)方加壓器、刮匙及粘固粉充填器。
4．玻璃板、調(diào)拌刀、根管充填糊劑、牙膠尖、磷酸鋅粘固粉。
5．氫氧化鈣制劑、CP、Fc、木榴油、50%麝香草酚醇溶液、3%雙氧水和生理鹽水。
三、實驗方法及步驟：
根管治療術(shù)有三個環(huán)節(jié)：根管預(yù)備、根管消毒和根管充填。
（一)根管預(yù)備：
凡擬做根管治療的患牙在治療前必拍攝X光片，了解髓腔的形態(tài)，根管的數(shù)目、粗細、彎曲度、長度，以及根尖周病變情況等，以備術(shù)中參考。
1．根管清理 包括去除根管內(nèi)容物和根管沖洗兩步。開髓、揭髓頂?shù)人枨活A(yù)備后拔髓，如牙髓成形，根據(jù)根管的粗細選擇不同的拔髓針插入根管近根尖部，輕輕旋轉(zhuǎn)一周抽出從而拔出牙髓，可重復(fù)1～2次將根髓拔干凈。如果牙髓壞死不成形，可在髓腔內(nèi)滴加2%氯亞明或3%雙氧水，再選用光滑髓針或細的擴大針、根管銼等沿根管壁慢慢插入根管中輕輕搗動，通過沖洗清除。
根管沖洗在根管預(yù)備中非常重要，無論在拔髓后，還是在根管預(yù)備中都需要沖洗，及時沖洗出根管內(nèi)的腐敗物及預(yù)備的碎屑。常用的沖洗液有5.25%次氯酸鈉液或3%雙氧水、生理鹽水交替沖洗。沖洗方法是用彎曲的5號針頭的注射器插入根管內(nèi)，但不要卡緊，然后輕輕沖洗，讓沖洗液有回流的空間，回流液用棉球吸收，借以觀察根管內(nèi)是否已沖洗干凈。
2．根管成形 用根管擴大針和根管銼將根管擴大，平整根管壁，清除感染牙本質(zhì)，形成一個維持原根管形狀、具有連續(xù)錐度的且根管冠1/2有足夠?qū)挾鹊男螤�。臨床中根管預(yù)備的方法有標準法、逐步后退法和逐步深入法等。
標準法：
又稱常規(guī)法，適用于直或較直的根管。
開髓、揭髓頂，清理髓腔，先測量根管工作長度，再預(yù)備根管。
根管預(yù)備時要求器械從小到大號逐號依次使用，每號鉆或銼均要在根管內(nèi)完全達到工作長度，以順時針方向作1/4～1/2周旋轉(zhuǎn)，逐漸推進根管深部，然后貼于一側(cè)根管壁抽出，抽出時起銼的作用，同時也將銼下的牙本質(zhì)碎屑帶出。一般情況下，前牙可擴至40號，后牙根管（除上頜磨牙腭側(cè)根管及下頜磨牙遠中根管擴至40號外)可擴至25號～30號。
根管工作長度的測量方法有：根管器械探測法（感覺法)、X線透視或照片法、根管長度電測法（根管測量儀)
逐步后退法：
是臨床上常用的一種根管預(yù)備的方法，適用于直根管和輕中度彎曲根管。其操作方法為：
（1)根管尖段（根管下1/3)預(yù)備：首先探查和確定根尖狹窄處。選用一根既能深入根管至牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界，又稍有摩擦感的銼作為初尖銼。從細小的初尖銼開始，預(yù)彎后往返旋轉(zhuǎn)法預(yù)備根管至達到工作長度。然后逐號增大器械號預(yù)備根尖部位，其間用小一號的銼作為信道清理和根尖部碎屑去除。假設(shè)初尖銼為10號，工作長度為20mm，則根尖預(yù)備的順序為：10號 15號 10號 20號 15號 25號 20號。每根銼預(yù)備的工作長度均為20mm。25號為主尖銼，主尖銼比初尖銼大3個器械號即可。
（2)根管中段（根管中1/3)預(yù)備：當根尖預(yù)備完成后，采用逐步后退法預(yù)備根管，每增大一號銼，插入根管的長度減少1mm。一般作3～4mm的后退預(yù)備。期間，每次都要用主尖銼插入到工作長度，去除牙備質(zhì)碎屑，維持根管通暢。如30號（19mm) 25號（20mm) 35號（18mm) 25號（20mm) 40號（17mm) 25號（20mm)。
（3)根冠段（根管上1/3)預(yù)備：可以采用手動銼逐步后退擴大法，也可應(yīng)用GG鉆預(yù)備。
（4)根管壁的再修整：用主尖銼從工作長度開始，提拉銼磨的方法，銼平根管壁，使其成光滑連續(xù)的形態(tài)。
逐步深入法：
（1)確定根管入口長度并進行預(yù)備：用35號銼向根尖方不施壓力地探插根管至初遇阻力時測量插入深度。如為16mm或大于之，則可視為根管入口長度。若小于16mm則根據(jù)X線判斷根管彎曲或根管狹窄，若為根管彎曲，則視為根管入口長度。若為根管狹窄則用手動器械將根管擴大至35號無阻力到達16mm為止。最后用2號、3號GG鉆完成預(yù)備。
（2)工作長度的確定根管入口長度：根管的上2/3部分已經(jīng)擴大和清理，髓腔壁和根管壁形成了較好的直信道，此時測定的工作長度較準確。
（3)根尖區(qū)預(yù)備和根管壁再修整：先用35號銼抵達根管內(nèi)有阻力處，擴銼兩圈，之后一次換用遞減號的根管銼擴大直至根管工作長度。采用相同的方法直到根尖預(yù)備獲得滿意效果為止，最后預(yù)備至根管工作長度的銼比第一階段的相應(yīng)的銼大三號，或至少為25 號。
（二)根管消毒
根管系統(tǒng)的復(fù)雜性，決定了根管消毒的必要性。其方法為：根管預(yù)備完成后，沖洗根冠。隔濕患牙，用棉捻或消毒紙捻擦干根管，將藥液（FC、CP)蘸在棉捻或紙捻上放入根管內(nèi)，其上再放一浸有藥液的小棉球，然后暫封。若為非揮發(fā)性藥物如氫氧化鈣糊劑可用螺旋充填器送入根管深部，然后暫封。封藥時間為5～7天，癥狀較重者可更換封藥。
（三)根管充填
臨床上基本的根管充填方法包括側(cè)方加壓充填法和垂直加壓充填法。均以牙膠尖輔以根管糊劑進行根充。
1．側(cè)方加壓充填法 臨床上最常用的充填方法。
（1)選主牙膠尖：按根管預(yù)備的長度和所預(yù)備的根管的大小選擇以合適的主牙膠尖。
（2)導入根管糊劑：用擴大針、光滑髓針或螺旋充填器漿糊劑送入根管內(nèi)。如用擴大針蘸上糊劑至于根管口，擴大針逆時針旋轉(zhuǎn)進入根管，緩緩?fù)顺�，反�?fù)數(shù)次，即可漿糊劑充滿根管。
（3)放入牙膠尖：將選好的主尖蘸少許糊劑插入根管，用根管側(cè)壓充填器在主牙膠尖一側(cè)牙處空間后插入副牙膠尖，如此反復(fù)操作至根管填塞緊密。充填器不能再向根管深部插入為止。
（4)墊底充填：用燒熱的刮匙將髓室內(nèi)多余的牙膠尖切除，并擦凈多余的糊劑，最后墊底充填。2．垂直加壓充填法： 此方法適用于充分預(yù)備的根管，操作時先將一根合適的非標準型牙膠尖插入根管內(nèi)，用攜熱器將根管內(nèi)牙膠尖分段軟化，用垂直充填器垂直加壓充填時根尖1/3根管完全密合，再加入牙膠段，繼續(xù)加熱后加充填，直至完成，再墊底充填。
3．糊劑充填： 此法常用于乳牙根管充填，常用的糊劑為：氧化鋅丁香油糊劑、碘防糊劑、氫氧化鈣糊劑等。用螺旋充填器或擴大針尖糊劑送入根管，盡量送至根尖后沿管壁退出，直至充滿整個根管。若根充后排X線片顯示根充完善，可用棉球加壓并擦去髓腔內(nèi)多余的糊劑，用磷酸鋅粘固粉墊底，再充填。
四、注意事項
1．根管預(yù)備前要仔細檢查根管器械有無生銹及折痕，若有則禁止使用。
2．未了避免預(yù)備根管時形成臺階，擴銼根管時必須由小號至大號依次使用。
3．根管擴大針進入根管后，禁用猛力及大幅度旋轉(zhuǎn)。
4．根管若有彎曲，擴大針或根管銼應(yīng)預(yù)彎后再預(yù)備根管。且根管預(yù)備中若有阻力感，不能強行用力，否則已造成管壁側(cè)穿、形成臺階或根尖偏移。
5．若根管有壞疽性感染，應(yīng)先行根管消毒后再行根管預(yù)備。
6．為防治根管擴大針或根管銼誤入食管、氣管，操作時髓時將擴大針及手指擦干以防滑脫，或于針柄末端系一絲線。
7．根管沖洗貫穿根管預(yù)備的整個過程。根管沖洗時，需將針頭插入根管部分，稍加用力，但必須保持針頭于管壁的間隙，以便沖洗液回流。
8．根管內(nèi)上藥，藥液不易過飽和，以免流至根尖孔刺激根尖周組織。
第二部分 牙周病學
目錄
實驗一 （一)牙周病的檢查和病歷書寫
（二)口腔衛(wèi)生指導(3學時)
實驗二 齦上潔治術(shù)（6學時)
實驗三 齦下刮治術(shù)、根面平整（3學時)
實驗四 調(diào)牙合治療（3學時)
實驗五 松牙固定術(shù)（3學時)
實驗六 牙周手術(shù)縫合法（3學時)
實驗七 臨床見習（3學時)
實驗一（一) 牙周病的檢查和病歷書寫
〔目的和要求〕認識健康和病理狀態(tài)牙周組織的臨床表現(xiàn)，初步掌握牙周病的檢查方法和病歷書寫。
［實驗內(nèi)容］
1、教師講解和示教牙周檢查的內(nèi)容和方法。
2、同學互相檢查。
［實驗器械］
1、口腔檢查盤（包括口鏡、鑷子和尖探針)及口杯。
2、牙周探針。
3、菌斑顯示劑。
4、牙周炎患者X線片（全口牙根尖片、曲面斷層片)。
［方法和步驟］
一、病史采集
1、主訴：主要癥狀＋部位＋時間
牙周病常見的主訴癥狀有：“牙齦出血”，“牙齒松動”，“牙齒移位出現(xiàn)間隙”， “牙齦腫脹”，“牙齦腫痛”，“咀嚼無力”，“咀嚼疼痛”，“牙齦燒灼感”，“口臭”等。
2、現(xiàn)病史：從發(fā)病到本次就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及變化的全過程。包括起病情況、主要癥狀的特點、病情的發(fā)展、伴隨癥狀、診斷和治療經(jīng)過及效果，以及其他情況。
應(yīng)注意詢問以下癥狀：①牙齦出血；②牙床腫脹、膿腫或疼痛；③牙松動、牙移位、牙脫落情況，有無咀嚼無力；④有無口臭癥狀；⑤其他：有無食物嵌塞，是否有夜磨牙、緊咬牙習慣，晨起時是否感覺牙或咀嚼肌酸痛或不適，是否有吸煙、咬指甲、咬其他異物的習慣等。
除上述這些癥狀外，還應(yīng)注意詢問：是否進行過牙周治療，進行的是何種治療及療效如何；刷牙習慣如刷牙的頻率、方法、所用牙刷及牙膏的種類；是否用其他的控制菌斑方法：牙線、牙簽、牙間隙刷、含漱劑等。
3、既往史：口腔病史除上述牙周病史外，還應(yīng)詢問口腔病的既往史，記述口腔內(nèi)以往健康情況。例如：有無膿腫、潰爛等病史；是否進行過正畸治療，正畸治療過程時間的長短，正畸治療終止的大概時間；曾否拔牙，拔牙的原因；曾否作過手術(shù)等等。
4、系統(tǒng)病史：患者的全身系統(tǒng)病史對牙周病的診斷治療非常重要，它有助于診斷系統(tǒng)病在口腔的表現(xiàn)，有助于發(fā)現(xiàn)牙周組織疾病的全身因素，并且發(fā)現(xiàn)那些在牙周治療中需特別小心或需改變治療方案的全身因素。應(yīng)特別注意詢問是否有血液病、糖尿病、高血壓、冠心病、風濕熱、風濕性心臟病或先天性心臟病、肝炎、腎病等，并詢問目前正在接受何種治療，治療已有多長時間。還應(yīng)注意詢問使用抗凝
藥物及皮質(zhì)類固醇藥物治療的劑量和時間等。
二、牙周檢查
（一)口腔衛(wèi)生及局部刺激物的檢查
1、牙菌斑和軟垢的檢查
直接觀察法：通過肉齦或用口鏡反光觀察，或使用探針尖的側(cè)面劃過牙面，來判斷牙面及齦緣附近的菌斑和軟垢量。菌斑量少時薄而無色，應(yīng)使用氣槍將牙面吹干后仔細觀察。
牙菌斑染色法：用菌斑顯示液（堿性品紅)對牙菌斑進行染色，易于觀察。方法為用蘸有菌斑顯示液的小棉球在每兩個相鄰牙之間擠壓，使菌斑顯示液擴散至牙面，涂布全口牙的頰、舌面，再以清水漱口，然后進行觀察，著色區(qū)即為菌斑存在區(qū)。
觀察并記錄軟垢和菌斑的量及分布。檢查的結(jié)果可用軟垢指數(shù)和菌斑指數(shù)來表示，記錄于牙周檢查表中。
菌斑結(jié)果的記錄也可用菌斑控制記錄卡，每個牙分為4個面，記錄每個牙面菌斑有或無，然后計算有菌斑牙面的百分率。
菌斑百分率二（有菌斑的牙面數(shù)／受檢牙面數(shù))x 100%。
2、牙石的檢查：直接或通過口鏡觀察牙石在牙面上的覆蓋面積，并結(jié)合使用探針，在齦溝內(nèi)沿牙面從遠中劃向近中，以探查齦下石情況。用氣槍將牙齦緣吹開，有助于觀察到齦下石。有時在X線片上也可觀察到鄰面牙石。牙石的量可用牙石指數(shù)來表示。還應(yīng)注意觀察牙石在口腔中的分布情況。
3、其他刺激物：不良修復(fù)體、食物嵌塞等。
（二)牙齦的檢查
觀察游離齦、附著齦及齦乳頭的正常及病理性臨床表現(xiàn)，主要觀察其色、形、質(zhì)、齦緣位置、牙齦出血情況、及附著齦寬度。
色：正常為淡粉紅色，游離齦色澤較附著齦略深。注意檢查牙齦有無充血發(fā)紅、瘀血暗紅等病理性變化。
形：正常游離齦包繞牙頸部，薄并貼于牙面，與牙面之間有齦溝；附著齦緊附于牙槽骨，表面有桔皮樣凹陷小點的點彩；齦乳頭充滿于牙間隙。應(yīng)注意檢查有無游離齦緣圓鈍、牙齦腫脹、肥大、增生、點彩消失等。
質(zhì)：正常牙齦質(zhì)地堅韌、有彈性。炎癥時齦組織張力減低，變松軟、質(zhì)地松脆。
齦緣位置：正常齦緣位于釉牙骨質(zhì)界冠方2一3mm。檢查時應(yīng)注意觀察有無齦退縮，或齦緣因腫脹、增生而移向冠方，形成齦袋。
牙齦出血情況：觀察有無牙齦自發(fā)出血、探診后出血。牙齦出血情況可用出血指數(shù)表示。
牙齦炎癥情況也可用牙齦指數(shù)來表示。
附著齦寬度： 正常附著齦寬度的個體變異較大，可為1一9mm，不同部位亦不同。附著齦寬度的檢查對于牙周手術(shù)術(shù)式的選擇非常重要。還應(yīng)注意觀察唇、頰系帶附著位置有無異常。
3、牙周探針探診是最重要的牙周檢查方法。
（1)牙周袋探診
l)工具：牙周探針。其頂端為鈍頭，頂端直徑約0.5mm,探針上有刻度。常用的牙周探針有：Williams探針（刻度為1,2，3，5，7，8，9，10mm)、Michigan-O探針（刻度為3，6，8mm)、Marquis探針（刻度為3, 6, 9, 12mm,并有顏色標記)。
2)探診技術(shù)
握持探針的方法為改良握筆法
②探診時要有支點，可以是口內(nèi)支點，也可以是口外支點。
③探入時探針應(yīng)與牙體長軸平行，其頂端緊貼牙面，避開牙石，直達袋底。
④探入力量要輕，約為20～25g。
⑤以提插方式移動探針，如“走步”樣圍繞每個牙的每個牙面進行探查，以發(fā)現(xiàn)袋最深的部位及袋的形態(tài)。
⑥在探查鄰面時，要緊靠接觸區(qū)處探入，探針可稍傾斜以便能探入接觸點下方的齦谷處。
⑦全口牙齒探診時，要按一定順序進行。
3)探查的內(nèi)容及結(jié)果
①探診深度（probing depth,或牙周袋深度pocket depth, PD)：測量袋底至齦緣的距離，即為PD，以mm為單位記錄。每個牙記錄六個部位：頰側(cè)近中、中央、遠中及舌側(cè)近中、中央、遠中位點。也可根據(jù)條件和需要，只記錄每個牙最深的位點。
②附著水平（attachment level,或附著喪失attachment loss，AL)：測量袋底至釉牙骨質(zhì)界的距離。測量時分步進行。
首先確定釉牙骨質(zhì)界的位置：在探得袋深后，探針沿牙根面退出時，用探針尖端探查釉牙骨質(zhì)界的位置，然后測量釉牙骨質(zhì)界至齦緣的距離。若齦緣正位于釉牙骨質(zhì)界處，則此距離為AL。若齦緣位于釉牙骨質(zhì)界的冠方，用探診深度減去釉牙骨質(zhì)界至齦緣的距離，即為AL；若有齦退縮，則是將探診深度加上齦退縮的距離。記錄時同樣記錄每個牙的六個位點，以mm為單位記錄。也可根據(jù)條件和需要，只記錄每個牙最重的一個位點。
③其他探查內(nèi)容
根面情況的探查：用尖探針探查牙根面齦下牙石量的多少及分布。探診后出血（bleeding on probing, BOP):探診后觀察并記錄牙齦
有無出血。
(2)根分叉病變的探查
工具：一般用尖探針。也有專門設(shè)計的彎探針（Nabers探針)，頂端為鈍頭，有的探針上有刻度。
方法：用探針探查多根牙的根分叉區(qū)。檢查下頜磨牙時，從頰側(cè)和舌側(cè)中央處分別探查；檢查上頜磨牙時，從頰側(cè)中央處探查頰側(cè)根分叉區(qū)，從腭側(cè)的近中和遠面有無齲壞、根面形態(tài)、根面粗糙度等。
探查的內(nèi)容：包括是否能探到根分叉區(qū)、探針能否水平方向進人分叉區(qū)及水平方向探入的程度，分叉的大小，根柱的寬窄，有無釉突。還應(yīng)注意檢查根分叉區(qū)是否暴露。根據(jù)根分叉處牙周組織破壞程度對根分叉病變進行分度。
Glick man分度標準：
Ⅰ度—探針尖能探到根分叉的外形，但水平方向尚不能探入；X線片檢查尚無明顯的骨吸收。
Ⅱ度—探針能從水平方向探人根分叉處，但尚有一部分牙槽骨存在，使探針不能貫通根分叉區(qū)；X線片可見根分叉處有小范圍的密度減低區(qū)，或僅見該處牙周膜增寬。
Ⅲ度—探針能貫通根分叉區(qū)，但仍有牙齦覆蓋；X線片顯示根分叉區(qū)有明顯的三角形骨吸收區(qū)。
Ⅳ度—根分叉完全暴露通暢，無牙齦覆蓋。
記錄方法：
上領(lǐng)磨牙：以“丫”表示頰近、遠中及舌側(cè)3個部位根分叉病變程度。
下領(lǐng)磨牙：“—”上下數(shù)字表示頰側(cè)舌側(cè)根分叉病變程度。
4、牙松動度檢查：根據(jù)牙齒中央溝或切緣的水平位移情況確定。
檢查方法：用鑷子放在后牙牙合面或夾持前牙切緣，輕輕搖動。
牙松動分度：見教材《牙周病學》。
5、咬合關(guān)系
靜止牙合關(guān)系：正中牙合時的關(guān)系。如：深覆牙合、深覆蓋、對刃牙合、反牙合、鎖牙合、擁擠、牙頰舌向錯位、過長等。
運動牙合關(guān)系：下領(lǐng)運動時的咬合關(guān)系。有無咬合創(chuàng)傷、早接觸、牙合干擾等。
上述牙合關(guān)系的詳細檢查方法見教材《牙周病學》。
6、X線檢查通過X線片了解牙槽骨的情況、牙周膜及牙根的情況等。牙周病常用的X線片為根尖片、咬合片、曲面斷層片。
觀察內(nèi)容：
（1)牙槽骨高度
正常：骨嵴頂位于釉牙骨質(zhì)界的根方1一2mm。
牙槽骨吸收（牙槽骨喪失)：骨峭頂距釉牙骨質(zhì)界的距離超過2mm。牙槽骨吸收的程度以牙根長度為標準，記錄牙槽骨吸收占根長的1/3、 1/2、2/3，或記錄牙槽骨嵴頂位于根的冠1/3、中1/3、根尖1／3處。
(2)骨吸收的分布：注意觀察骨吸收在全口不同區(qū)域牙的分布情況，這是重要的診斷指征。
(3)牙槽骨吸收方式：水平吸收、垂直吸收。
(4)骨硬板情況：正常時骨硬板清晰而有連續(xù)性。牙周炎、牙合創(chuàng)傷等可有骨硬板連續(xù)性中斷、模糊或消失。靜止期或適應(yīng)性強者骨硬板可有增厚。
(5)牙槽骨密度：應(yīng)注意觀察牙槽骨密度情況。牙槽骨密度降低，說明有牙槽骨吸收變化。
(6)牙槽骨嵴頂情況：觀察牙槽骨嵴頂?shù)男螒B(tài)、密度、及骨硬板影像是否存在。如前牙牙槽嵴頂變平或凹陷、后牙牙槽嵴頂凹陷呈杯狀或角形吸收、嵴頂區(qū)密度減低、骨硬板影像模糊或消失，都說明牙槽骨已有吸收破壞。
(7)骨小梁：觀察骨小梁的密度及排列方向。
(8)牙周膜間隙：正常時牙周膜間隙均勻而窄，寬度為0．18一0.25mm。牙周炎、牙合創(chuàng)傷等情況下牙周膜間隙增寬。
(9)根分叉病變：觀察根分叉區(qū)牙周膜間隙有無增寬、骨硬板是否連續(xù)、骨的密度、有無透影區(qū)。
(10)其他：還應(yīng)注意觀察牙冠、牙根的形態(tài)、鄰面牙石的影像，有無牙根吸收、縱裂，及其他牙體、根尖周及頜骨的病變。
X線片投照質(zhì)量、牙及牙槽骨影像在X線片上的重疊很大程度上影響了結(jié)果的準確性，因此應(yīng)結(jié)合臨床檢查進行判斷。X線檢查不能代替臨床檢查。
7、其他除上述牙周檢查外，還應(yīng)檢查頜面部情況、以及口腔粘膜、牙體疾病、牙列缺損、修復(fù)體情況等。必要時需行化驗檢查或活檢。
（三)牙周病歷書寫
1.首診病歷在記錄一般病歷各項首頁項目內(nèi)容（姓名、性別、出生年月、出生地、民族、籍貫、職業(yè)、郵編、地址、電話、門診號、X線片號、就診日期等)之后，記錄所采集的各項病史，并記錄前面所述各項牙周檢查內(nèi)容的結(jié)果。格式如下：
主訴：
現(xiàn)病史：
既往史：
家族史：
全身健康狀況及過敏史：
檢查：
(1)牙周檢查所獲得的各項結(jié)果。
(2)其他須面部情況、以及日腔粘膜、牙體疾病、牙列缺損、修復(fù)體情況等。必要時的化驗檢查或活檢結(jié)果。
診斷：
初步治療設(shè)計：
處理：記錄當日處理內(nèi)容。
簽名：
2．復(fù)診病歷
復(fù)診主訴：上次治療后的反應(yīng)及目前存在的主要問題。
檢查：治療后牙周組織的變化及愈合情況，目前存在的問題。
治療計劃有無改變。
處理：記錄當日處理內(nèi)容。
簽名：
〔注意事項〕
1、牙周探診是最重要的牙周檢查方法，應(yīng)重點練習牙周探診技術(shù)。探診時有很多因素會影響探診結(jié)果的準確性，如：探診力量、探入時的角度、探針的形狀及粗細、探針刻度的精確度、牙齦的炎癥、牙石的阻擋等。探診檢查時應(yīng)注意這些因素。在探查釉牙骨質(zhì)界位置時，若牙石較多，應(yīng)先去除牙石，才能探得準確的位置。
2、牙周檢查的內(nèi)容多而繁雜，全口每一個牙的牙周情況又可能均不相同，因此，檢查時注意不要遺漏；在記錄檢查結(jié)果時可使用“牙周檢查記錄表”；在病歷書寫時要注意歸類，有邏輯性。
〔實習報告與評定〕填寫一個象限的牙周檢查記錄表，并寫出一份完整的牙周病歷。
實驗一（二) 口腔衛(wèi)生指導
［目的和要求］認識口腔衛(wèi)生指導（oralhygiene instruction, OHI)的重要性、必要性，學會并掌握控制菌斑的方法，掌握口腔衛(wèi)生宣教的方法。
〔實習內(nèi)容〕
1、討論和講解個體口腔衛(wèi)生指導的目的、意義及內(nèi)容。
2、練習菌斑控制的方法：刷牙及牙線、牙簽的使用。
3、個體口腔衛(wèi)生指導演示（學生或教師演示)。
〔實習用品〕
1、口腔檢查盤（包括口鏡、鑷子和尖探針)及口杯。
2、宣教用牙模型及牙刷。
3、學生練習用牙刷、牙線、牙簽。
4、鏡子及菌斑顯示劑。
5、菌斑記錄表。
［方法和步驟］
1、口腔衛(wèi)生指導的目的
(1)使患者了解口腔衛(wèi)生的重要性，了解口腔衛(wèi)生在牙周病的發(fā)病、預(yù)防、治療及療效維護中的作用和地位，調(diào)動患者的積極性和主動性，使患者能主動配合治療及療效的維護。
(2)教會患者正確保持口腔衛(wèi)生的方法，使患者能保持口腔衛(wèi)生，保持療效。
2、口腔衛(wèi)生指導的內(nèi)容
(l)什么是牙周組織及健康牙周組織的表現(xiàn)，什么是牙齦炎、牙周炎及該患者牙周疾病的狀況。
(2)該患者的牙周疾病與口腔衛(wèi)生的關(guān)系，解釋什么是菌斑、牙石及它們是如何形成的，明確菌斑是牙周疾病的主要致病因素，口腔衛(wèi)生差的危害性。
(3)控制菌斑在牙周疾病的預(yù)防、治療及療效保持方面的重要性。
(4)控制菌斑的方法：刷牙，使用牙線、牙簽及牙間隙刷的目的和正確的操作方法。
3、清除菌斑的方法
（l)刷牙
正確的刷牙方法：水平顫動法（Bass法)。
牙刷毛尖端對著齦緣，刷毛與牙成45°角，略加壓，使牙刷毛一部分進人齦溝，一部分深入鄰面牙間隙，原地水平顫動數(shù)次，然后移動牙刷至鄰牙，每次牙刷覆蓋2一3個牙。在刷上下前牙舌側(cè)時，可將牙刷豎起，上下顫動。按一定順序?qū)⑷谒醒赖念a（唇)、舌（腭)、牙合面及最后端牙的遠中面都刷到，從而將菌斑清除。
使用此方法刷牙時，牙刷的選擇非常重要。刷毛應(yīng)為尼龍絲制作的軟毛牙刷，刷毛的末端圓鈍，以避免損傷牙齦組織。
(2)牙線的使用：目的在于清除牙鄰面的菌斑。
方法：①取一段長約20cm的牙線，將兩端打結(jié)，形成一個線圈。用雙手手指將線圈撐開，并用示指和拇指繃緊牙線，在兩手手
指之間留出2一3cm的距離②將牙線放在兩鄰牙之間拉鋸狀移動，使牙線輕輕通過接觸區(qū)。③將牙線緊貼并包繞一側(cè)牙面，并略達齦緣下，然后向切（牙合)方刮動，反復(fù)多次，將鄰面菌斑清除。④用同樣方法依次將全口牙的鄰面菌斑徹底清除。在全過程之間，應(yīng)多次用清水漱口，并清除牙線上的菌斑，再繼續(xù)操作。也可使用牙線夾代替手指進人口腔。
（3)牙簽的使用：目的也在于清除牙齒鄰面的菌斑。但適用于牙間乳頭退縮明顯、牙間隙較大者，以及根分叉病變者根分叉內(nèi)菌斑的清除。應(yīng)選擇光滑無毛刺、木質(zhì)、圓形或橫斷面為三角形而尖端略細的牙簽。
方法：將牙簽放人牙間隙或根分叉處，將側(cè)面緊貼牙面或根面，作頰舌向移動，通過摩擦牙面而清除菌斑。
(4)牙間隙刷的使用：適用于鄰面不規(guī)則或根面呈凹面的牙間鄰面菌斑的清除，以及根分叉病變處的菌斑清除。
方法：選用直徑略大于牙間隙或根分叉病變區(qū)的牙間隙刷，將牙間隙刷插入牙間隙或根分叉處，作頰舌向移動，刷除菌斑。
(5)其他：除上述機械方法清除菌斑外，還有化學控制菌斑法。如：選用含氯己定或三氯輕苯醚等各種抑菌成分的含漱液、牙膏等。最有效的方法是0.12%氯己定含漱，每天2次，每次含漱1分鐘。
4、宣講方法主要強調(diào)針對患者個體的宣教。
(1)講解：要用通俗易懂的語言，必要時可邊畫圖邊講解。
(2)可對患者進行牙菌斑染色，與患者一起觀察著色的菌斑及其分布。還可讓患者刷牙后再觀察未刷凈的部位，以便加強宣教效果。
(3)使用模型演示正確的刷牙方法。
(4)在患者口腔內(nèi)演示正確的刷牙方法及其他機械清除菌斑的方法（牙線、牙簽、牙間隙刷的使用)。
(5)讓患者自己進行刷牙等操作，糾正其不正確的方法。
〔注意事項〕
1、宣教時要深人淺出，注意正面宣傳，不要指責病人。
2、對每一位患者都要反復(fù)多次宣教，并在復(fù)診時注意檢查宣教后口腔衛(wèi)生控制情況，對存在的問題，進行針對性指導。
[實習報告與評定]完成一份給患者講解指導的繪圖說明，或Bass法刷牙前后的菌斑記錄。
實驗二 齦上潔治術(shù)
用潔治器械除去牙冠上的菌斑、牙石、軟垢，并磨光牙面，是治療與預(yù)防牙周炎發(fā)生，發(fā)展的方法。
一、實驗?zāi)康模?/p>
1、明確認識齦上潔治術(shù)在牙周病治療和在口腔衛(wèi)生保健中的作用。
2、認識并正確選擇和使用齦上潔治器械。
3、識別齦上牙石與菌斑。
4、通過學生間的相互潔治，掌握正確的齦上潔治技術(shù)。
二、實驗器械與藥物：
（一)齦上潔治器：
l、超聲波潔治機：是一種高效去除牙石的器械，省時省力，去除齦上大塊牙石的效果較好、而細小牙石還需手用器械。
2、手用齦上潔治器械：
（1)潔治器：①鐮形器：因喙與干相交角度不同而分為前牙與后牙兩種，前牙可以僅有一大彎形或再加一“7”字形，后牙兩件為頰舌（或左右)成對。鐮形器形似鐮刀，刃口為三面合成之三棱形，橫切面為等腰三角形，有效刃口為兩底角及頂角的刃尖．前者用以
去除牙間鄰面的牙石、菌斑，后者則去除頰舌面上的大塊牙石及菌斑。②鋤形器：2件，頰舌（或左右)成對，形如鋤，為線形單側(cè)刃口。刃口兩側(cè)不對稱，一側(cè)呈銳角，置牙石齦方，進人齦溝；一側(cè)呈鈍角。主要去除光滑面上的牙石與菌斑。
（2)磨光器及磨光劑：常用磨光器有：杯狀刷、橡皮杯、細砂紙條。磨光劑為牙膏或牙粉。
（二)藥物及其它器械：
1、口腔檢查治療常規(guī)器械
2、2％碘酊、2％碘甘油
3、菌斑顯示劑
三、實驗方法與步驟：
本實驗以手用齦上潔治器為代表進行。學生兩人一組在教師指導下互相進行潔治術(shù)的操作練習。
（一)術(shù)前準備：
1、詢問病史：主要注意了解有無出血性疾病史，高血壓、心臟病及身體是否強壯等。
2、局部炎癥情況：若局部有急性炎癥，應(yīng)先消炎，待急性炎癥緩解后再行潔治。
3、檢查器械是否鋒利，是否消毒。
（二)醫(yī)生與病人的位置
一般醫(yī)生多位于患者右前方，少有位于右后方（潔治下前牙時可位于右后方)。病人的位置主要是抬頭位，依潔治部位不同而有所變化，主要便于術(shù)者看清術(shù)區(qū)。椅位的高低調(diào)節(jié)到術(shù)區(qū)與術(shù)者的胸平齊，便于操作，不易疲勞。
（三)光源調(diào)節(jié)：主要是使術(shù)區(qū)視野清楚，能直視的部位，借以口鏡將唇頰軟組織牽引而使術(shù)區(qū)暴露在術(shù)者視野內(nèi)，不能直視的部位借口鏡反射，將光線集中到術(shù)區(qū)，而根據(jù)鏡面影像進行操作。
（四)操作方法：
1、器械的使用：
(1)潔治器的選擇：牙間鄰面的齦上牙石，唇（頰)、舌面的大塊牙石的去除，選用鐮形器（唇（頰)、舌面大塊牙石可先用鐮形器尖端將其劃破后用鋤形器除去)。光滑面上的較小牙石和色素，選用鋤形器．
(2)潔治器的握持與支點：多用改良握筆式，少用掌拇指握式。握筆式的支點�？梢詿o名指固定在潔治牙鄰近的牙面上，不可隨意滑動，否則操作不僅無力，且易因支點不穩(wěn)而刺傷口內(nèi)軟組織。掌拇指握式有時可用于上前牙潔治，以拇指為支點。
2、潔治法：潔治器選擇合適，掌握好器械握式與支點，可以從以下兩方面進行操作將牙石除去。
(1)潔治器與牙面的關(guān)系：
鐮形器與鋤形器的刃口置于牙石的下方，其刃口與牙面成80°角，這是最有效率的角度。
(2)潔治器的作用力與作用方向（在穩(wěn)固地放置好潔治器的位置后如何用力及用力方向如何)：①一般常用兩種力：鋤形器是手指動的推拉力，主要是拉力。鐮形器除使用手指拉力外，還有手腕的旋轉(zhuǎn)力，二者形成一種向頜端的撬力而將牙石除去。應(yīng)注意不論手腕還是手指運動的力、運動的幅度都不宜大，在2～3rnm范圍內(nèi)，以不超過咬合面為限。②使用力方向：重要的是掌握好合力與分力的關(guān)系，潔治器的刃口首先是向牙面的力量，然后是向頜方的力量，這是兩種分力，只有當這兩種分力同時存在時才形成合力，將牙石去除。如在潔治下后牙遠中鄰面時，潔洽器刃口（鑲形器)置于牙石下緣，首先是
向近中的拉力，隨之施以向頜端帶旋轉(zhuǎn)的力，二者的合力形成一種剔撬力，可除去遠中鄰面的牙石。其它部位亦然。
（五)潔治術(shù)的步驟：
1、顯示菌斑：用菌斑顯示劑顯示菌斑。常用的菌斑顯示劑有：
2％四碘熒光素—呈紅色
復(fù)方碘劑—呈淡黃色
6％堿性品紅—呈紅色
2、以2％碘酊消毒術(shù)區(qū)，防止感染。
3、按順序進行潔治：
(1)根據(jù)患者口內(nèi)情況：從牙石堆醫(yī).學全在線積最多、炎癥突出（非急性炎癥)區(qū)開始潔治。
(2)將全口分為六個區(qū)：即3
∣3，3| 3，8—4|，8—4|，|4—8，
|4—8，按順序進行，為節(jié)省時間，將一種器械能潔治的部位都潔治完后再更換器械，這樣可避免因更換器械，調(diào)節(jié)椅位而費時。
(3)從每個區(qū)最末端牙的遠中鄰面開始，循頰面至近中面，待一個區(qū)的頰面完成后再換至舌面進行潔治。
4、先用鐮形器潔治鄰面及光滑面大塊牙石，再用鋤形器除去光滑面上的牙石碎塊及小塊牙石。
5、如術(shù)中遇到有出血，可用冷水漱口，或更換區(qū)域，待血止后繼續(xù)潔治（排除全身因素)。
6、全口潔治完后，認真檢查有無遺漏的牙或牙面，如有應(yīng)補做。
7、用磨光器蘸牙粉或牙膏進行打磨，使牙面光滑。
8、3％雙氧水擦洗牙齦，清水漱口，后涂2％碘甘油。
（六)術(shù)后注意事項：
1、向患者進行口腔衛(wèi)生宣教，教給病人刷牙方法，牙刷、牙膏的選擇及牙齦按摩等，以保證療效，要求病人建立正確的口腔維護制度；早晚刷牙，飯后漱口，定期檢查。
2、潔治后如仍有出血，應(yīng)仔細檢查，找出原因：殘留牙石或有齦下牙石，或軟組織創(chuàng)傷，或全身因素等，針對原因，進行處理。
實驗三 齦下刮治術(shù)（根面平整術(shù))
齦下刮治術(shù)是用齦下潔治器械，刮除牙周袋內(nèi)牙根面上的牙石、壞死牙骨質(zhì)及菌斑，還可刮除牙周袋內(nèi)壁的上皮與炎性肉芽組織，形成硬而光潔、平整的根面，從而去除引起牙齦炎癥的刺激物、消除炎癥，使牙周組織恢復(fù)健康。
一、實驗?zāi)康?/p>
1、明確齦下刮治術(shù)在牙周病治療的意義與作用——消除牙周袋內(nèi)感染，創(chuàng)造牙周組織愈合的條件，使牙周袋變淺或消除，為牙周病的進一步治療打下基礎(chǔ)。
2、認識與正確選用齦下刮治器械。
3、掌握齦下刮治技術(shù)及檢查牙周袋與牙石的方法（通過在模型上的練習)。
二、實驗器械
（一)牙周探針：有刻度的鈍頭探針，用以檢查牙周袋的深度與形狀．
（二)口腔檢查常規(guī)器械：其中牙科探針用以檢查齦下牙石的部位與量。
（三)通用型刮治器（齦下刮治器)共12件：
1、匙形器：4件，前牙、后牙各一對。匙形器其形如匙，匙的周圍為刃口，其橫斷面呈新月形，刮治器的彎曲設(shè)計使工作端能抱住根面，適應(yīng)牙根面的外形。使用時匙的凹面向袋口，刮除根面較薄的牙石及袋內(nèi)壁的上皮和肉芽組織，平整根面。用于前牙的刮治器，頸部彎度較小，利于進入前牙的牙周袋；用于前磨牙的刮治器，頸部有一定的彎度；用于磨牙的刮治器，頸部的彎度更大，呈半月形。
2、鋤形器：4件，形如鋤，較齦上鋤形器窄小而薄，兩側(cè)呈鈍角，與銳角區(qū)別，刃部與柄成99°角，刃部末端形成內(nèi)斜45°的線形刃口，分為頰、舌、遠中、近中，分別用于牙根四個軸面較厚牙石的去除。
3、銼形器：4件，工作端一側(cè)為扁平細銼，另一側(cè)為光滑面，末端圓鈍。使用時銼齒面對根面，與鋤形器同，分別用于牙根四個軸面，主要作用為銼光根面。
4、供學生練習操作的模擬牙周袋與齦下牙石的模型與仿頭模。
若在臨床需備有沖洗器與沖洗液及牙周袋治療的藥物。
（四)Gracey刮治器：目前國際上普遍使用，其外形結(jié)構(gòu)及角度均不同于通用型刮治器，為適用于不同牙齒、不同牙面的形狀而設(shè)計，一般常用4支，及#5/6用于前牙，#7/8用于后牙的頰面和舌面，#11/12用于后牙近中面，#13/14用于后牙遠中面。
三、實驗方法與步驟：
（一)術(shù)前準備：與齦上潔治術(shù)基本上相同，只是齦下刮治術(shù)前必須完成齦上潔治術(shù)。
（二)醫(yī)生與病人的位置，光源的調(diào)節(jié)：與齦上潔治術(shù)相同，總的要求是術(shù)者與病人都要舒適，且便于操作，保證視野清晰。
（三)牙周袋與齦下牙石的探查：對于牙周袋和袋內(nèi)牙石的情況，術(shù)者必須做到心中有數(shù)，操作時有的放矢。
1、用牙周探針探查牙周袋，采用六點檢查記錄牙周袋的深度及牙周袋的形狀。
2、用尖頭探針沿根面進人牙周袋，檢查齦下牙石的分布與量的多少。
牙周袋與齦下牙石的探查手法均需輕巧，慢而穩(wěn)，否則既不能準確探查，又易造成牙周袋內(nèi)軟組織創(chuàng)傷，甚至增加牙周袋深度。
（四)齦下刮治術(shù)的操作方法：
1、通用型齦下刮治器的使用：齦下刮治器中，掌握匙形器的使用難度較大，鋤形器與銼形器的使用較易掌握。
器械的握持與支點與齦上潔治器相同，一般多用改良式握筆法，以中指和無名指緊貼在一起作支點。因齦下刮治時不能直視牙石，對支點要求要嚴格，支點一定要穩(wěn)，但握持不宜過緊，以便憑手指感覺，探及牙石部位，進行刮治。
（1)匙形器的使用：
①前牙匙形器：只使用一側(cè)刀刃，刮治部位呈對角線，即一根器械刮治近中舌側(cè)與遠中唇側(cè)，另一根則刮治近中唇側(cè)與遠中舌側(cè)，其大彎邊為有效刃口。
后牙匙形器：兩側(cè)刃口皆可使用，亦頰舌側(cè)進行。
②匙形器刀刃與牙石關(guān)系：亦即刀刃與牙根面相交的角度。匙形器進人牙周袋口時，刀刃凹面對根面，與根面呈0°交角達袋底，凹面轉(zhuǎn)向牙合方，與根面相交成45°角，刀刃末端達牙石下緣后再轉(zhuǎn)動器械，與根面相交80°角時，去除牙石效率最高。
③匙形器運動方向：當匙形器進人牙周袋內(nèi)時，不但注意以上角度，還要注意匙形器的干下1/3與牙的長軸方向一致，才能使匙形器刀刃進到袋底，運動時無障礙，匙形器在袋內(nèi)運動方向基本上有三種方式：
A、垂直向運動：多用于近遠中面的齦下牙石的刮除。
B、斜向運動：多用于頰舌面的齦下刮治，也可用于鄰面淺袋。
C、水平向運動：較少使用，一般僅用于牙齒軸角處齦下刮治。
不管是使用哪種方向刮治，在牙周袋內(nèi)操作，匙葉尖端1/3必須與根面緊貼，每一動作的刮除范圍要與前次有部分重疊，連續(xù)運動，不間斷，并有一定順序，不要遺漏。
④齦下匙形器刮治的力量：
齦下刮治術(shù)的施力是一種前臂、手腕和手指運動的總和，王要是拉力，匙葉于牙石根方（鄰面)或側(cè)方（頰、舌面)，對根面施以側(cè)方壓力，同時前臂與手腕旋轉(zhuǎn)，再形成手指的屈伸運動，使牙石向牙合方（鄰面)與近中向（頰、舌的斜向運動)刮除。
⑤根面平整：刮除牙石后，要繼續(xù)刮除腐敗軟化的牙骨只層，將根面平整，直到根面光滑堅硬。
（2)齦下鋤形器的使用
齦下鋤形器窄而薄，可仲進較深的牙周袋內(nèi)，器械循牙長軸方向伸入達袋底，鋤刃置于牙石根方鉤住牙石，使器械柄靠近牙齒，保證有兩點與牙面接觸，然后向牙冠方向施以穩(wěn)定的拉力而刮除牙石。
（3)銼形器的使用：
根面牙石刮盡后，用銼形器銼光根面，銼面對根面，主要使用拉力向冠方銼光根面，防止菌斑再附著。
2、Gracey刮治器的使用：
在使用Gracey刮治器的過程中，只需將刮治器頸部露在牙周袋外面的部分與牙齒長軸平行，則其刃緣必已與根面呈80°左右的角度，即可順利刮治。
3、齦下刮治術(shù)的步驟：
（1)2%碘酊消毒術(shù)區(qū)軟硬組織（先以3%雙氧水沖洗牙周袋后)。
（2)牙周探針探查牙周袋的形狀與深度。
（3)尖頭探針探查牙石。
（4)正確選擇刮治器械，若根面有大塊牙石，可先以鋤形器去除，其次或細薄牙石選用匙形器，牙石刮凈后用銼形器銼光根面。
（5)刮治完畢后要用探針檢查，確定齦下牙石已去凈、根面光滑堅硬。
（6)齦下刮治的順序應(yīng)以術(shù)區(qū)一側(cè)最后一個牙的遠中面開始，循頰面至近中，以此逐個進行鄰面的刮治，待術(shù)區(qū)的每個牙的頰面、近遠中面刮治完后，再進行舌側(cè)的刮治，也是從遠中面一舌側(cè)一近中面。
（7)最后用3%雙氧水沖洗牙周袋，清除袋內(nèi)牙石殘渣，袋內(nèi)上碘甘油或碘酚，壓迫牙齦，使之與根面貼合。
（五)注意事項
1、齦下刮治術(shù)中注意事項：
（1)根面牙石沉積范圍較大，必須要連續(xù)刮治，以免殘留齦下牙石刺傷袋內(nèi)壁，致術(shù)后出血。
（2)使用匙形器時注意主要是使用匙葉下1/3的有效刀刃，切忌用匙形器尖端在根面上刻痕，造成根面粗糙，易使菌斑聚集。
（3)齦下刮治過程中要反復(fù)用尖頭探針探查根面，直至徹底刮凈。
（4)每次進行齦下刮治的牙不宜太多，每次可刮治一個區(qū)。
2、齦下刮治術(shù)后注意事項：
（1)術(shù)后出血，排除全身因素外，首先考慮齦下牙石未刮除盡，有殘留牙石碎屑，除去后可再進行塞治。
（2)術(shù)后可能出現(xiàn)牙頸區(qū)及根面的牙本質(zhì)敏感反應(yīng)，可用氫氧化鈣糊劑敷蓋15一20分鐘，或用脫敏牙膏刷牙。
實驗四 調(diào)牙合治療
一、實驗?zāi)康呐c要求
1、明確調(diào)牙合治療的適用范圍。
2、掌握咬合創(chuàng)傷及食物嵌塞的調(diào)磨方法與步驟。
二、實驗器材
1、咬合創(chuàng)傷及各型食物嵌塞的模型、標本。
2、調(diào)牙合過程的標本、模型。
3、調(diào)牙合所需器材：口腔檢查常規(guī)器械，咬合紙、蠟片、各種磨石、酒精燈。
三、實驗方法與步驟
（一)靜態(tài)調(diào)磨：就望診所見牙齒牙合面形態(tài)異常及妨礙咬合運動的部位初步磨改，恢復(fù)正常的牙合面形態(tài)。
調(diào)磨部位：①過尖過銳的牙尖、邊緣嵴；②小平面；③過陡的斜面；④高低不一的邊緣嵴；⑤過度磨耗；⑥頰、舌側(cè)外展隙過窄。
（二)牙合創(chuàng)傷的調(diào)磨以動態(tài)調(diào)磨為例：
1、早接觸的調(diào)磨：兩個同學為一組互相檢查或調(diào)磨。
（1)磨改原則：
①正中牙合及非正中牙合均有早接觸：磨早接觸的牙尖。
②只有正中牙合有早接觸：磨改牙合面窩．
③只有非正中牙合有早接觸：磨改牙斜面．均以磨改非功能尖為主。
（2)步驟：
①咬蠟片：取約2寸長，寬1/3寸左右的蠟片于酒精燈烤軟，注意均勻加熱，不能烤流蠟，放于上頜牙合面，先囑病人咬正中牙合，待蠟片冷卻后，取出，同樣方法咬側(cè)方牙合。觀察蠟片最薄處或穿透處，根據(jù)調(diào)牙合的原則分析是否有牙合創(chuàng)傷，并確定其創(chuàng)傷部位。
②咬脫色紙：取脫色紙置于創(chuàng)傷牙處，囑患者咬合，觀察牙合面藍跡部位，凡位于經(jīng)咬蠟片已確定的部位的藍點即為磨改部位，
③選磨：選用大小、形狀適宜的石輪或石尖，磨除已確定的早接觸點。
2、牙合干擾的磨改：取脫色紙置于后牙牙合面非工作側(cè)囑患者作側(cè)方牙合運動，如果非工作側(cè)牙尖接觸出現(xiàn)藍跡即為牙合干擾處，予以磨改，同樣方法磨改前伸牙合運動中后牙牙合干擾處。
（三)食物嵌塞的調(diào)磨（主要是垂直食物嵌塞的調(diào)牙合)。
1、重建食物溢出溝：柱形石尖或薄刃狀石將后牙發(fā)育溝加深加寬（多為后牙頰溝或舌溝)。
2、恢復(fù)牙尖生理外形：將高陡的牙尖磨低，形成相應(yīng)的頰、舌溝，減少牙合面頰舌徑，重新磨出牙尖外形，注意在磨除過程中恢復(fù)牙齒的球面外形，并注意勿降低垂直距離。
3、恢復(fù)和調(diào)整邊緣嵴：用石針、石尖恢復(fù)邊緣嵴，使相鄰邊緣嵴高度一致。
4、恢復(fù)外展隙：重度磨耗可使外展隙消失，用刃狀石加大舌外展隙。
5、磨改充填式、懸吊式牙尖：囑患者正中咬合，視診找出充填式、懸吊式牙尖，予以磨除。
（三)注意事項：
1、磨改要認真檢查，仔細分析，確定早接觸部位及磨改部位。
2、磨改時（不論牙合創(chuàng)傷或食物嵌塞)都要少量，多次進行，
3、邊磨改邊檢查，避免造成新的創(chuàng)傷。
4、調(diào)磨后要將調(diào)磨面磨光滑，必要時對暴露的牙本質(zhì)進行脫敏治療。
5、磨改過程中注意支點，避免不必要的磨損及劃傷頰粘膜。
實驗五 松牙固定術(shù)
松牙固定術(shù)是通過結(jié)扎或固定夾板．將松動牙連接并固定在鄰近的穩(wěn)固牙齒上，使幾個牙齒連成一個整體，形成一新的咀嚼單位，以分散牙合力，減少松牙負荷，防止松動牙移位，傾斜，保持正常觸點，以發(fā)揮牙周組織代償功能，保護和加固受損的松動牙．并使松動牙仍保持適當?shù)墓δ艽碳�，有利于牙周組織的愈合。
一、實驗?zāi)康呐c要求
1、明確松牙固定術(shù)在牙周病治療中的作用和意義。
2、了解并掌握口腔內(nèi)科常用而簡便的松牙固定方法，適應(yīng)范圍和操作技術(shù)。
二、實驗器材
1、松牙固定用模型。
2、不銹鋼絲 直徑0．178～0. 254mm。
3、鋼絲剪、鋼絲鉗或持針器各1把。
三、松牙固定的方法
根據(jù)固定時間的久暫分為暫時性固定，半永久性固定，永久性固定。暫時性固定主要是牙線結(jié)扎法．不銹鋼絲結(jié)扎法及不銹鋼絲加光固化復(fù)合樹脂聯(lián)合固定法和粘合劑夾板固定法。永久性固定在修復(fù)科進行，常與義齒修復(fù)同時進行。在牙周臨床中主要是應(yīng)用暫時性固定方法。
四、松牙固定的操作步驟
本實驗主要做不銹鋼絲結(jié)扎法及不銹鋼絲加光固化復(fù)合樹脂聯(lián)合固定法的操作。先示教，后由學生操作。
（一)單絲結(jié)扎法：
1、取直徑0．178～0. 254mm不銹鋼絲，長度以水平圍繞所要栓結(jié)的牙齒唇面和舌面再延長5mm為宜。
2、在一側(cè)穩(wěn)固的基牙上繞成雙圈，在鄰面以順時針方向做扭結(jié)，然后將鋼絲圍繞下一個牙，在牙間隙處再做扭結(jié)，這樣依次連結(jié)其它牙齒，在每個牙鄰面牙間隙處均做扭結(jié)．扭結(jié)數(shù)目的多少視牙間隙大小而定。若間隙較小，也可不做扭結(jié)，僅做一“∞”字形交叉，再結(jié)扎另一個牙。
3、結(jié)扎鋼絲要位于舌隆突的切方，牙鄰面接觸點的根方。
4、結(jié)扎后應(yīng)檢查咬合關(guān)系，防止咬在鋼絲上，如有早接觸，應(yīng)調(diào)牙合。
（二)主、付絲結(jié)扎法：
1、取直徑0. 254～0. 508mm主絲一段，其長度較擬結(jié)扎牙由唇舌面水平圍繞一圈長5cm左右。
2、以栓結(jié) 3—|—3為例，將主絲在34| 間由唇側(cè)穿向舌側(cè)，循舌隆突之上方，經(jīng)過各牙鄰觸點之下方|34 ，由|34的舌側(cè)間隙處穿向唇側(cè)與鋼絲另一端扭結(jié)，但暫不扭緊。
3、以口鏡柄或推壓器，循各牙外形及間隙處將鋼絲壓下，使之與外形一致。
4、取直徑0．178mm栓結(jié)絲五段，每段長約5cm，彎成“U”形，一端較長，由各間隙舌側(cè)穿向唇側(cè)，使長端位于主絲根方，短端位于主絲冠方，在唇側(cè)依次將兩端扭結(jié)，但暫不扭緊。
5、將主絲扭緊，然后依次將栓結(jié)絲扭緊，用鋼絲剪將多余鋼絲剪去。
6、用血管鉗或推壓器將扭結(jié)的鋼絲向牙間隙推人，以免刺傷唇側(cè)粘摸。
7、若牙間隙過大者，可將主絲在間隙處多扭結(jié)幾轉(zhuǎn)，占據(jù)間隙位置。
（三)鋼絲加光固化復(fù)合樹脂固定法
1、優(yōu)點：
①鋼線及結(jié)扎的末端均被樹脂所覆蓋，避免單純鋼絲結(jié)扎的松脫或斷裂。
②光固化復(fù)合樹脂成形好，操作時可讓樹脂及牙面貼合得十分理想。色澤也可選配，還可部分關(guān)閉間隙。
③使用時間較長，可數(shù)月或數(shù)年，如夾板損裂，可隨時用樹脂修補或加固。
2、制作方法：
①鋼絲結(jié)扎：方法同上。
②光固化復(fù)合樹脂覆蓋加固：在已結(jié)扎好鋼絲牙列的唇、舌鄰面徹底清潔后進行酸處理，清水沖洗，吹干后涂粘合劑，光照1分鐘，再用光固化復(fù)合樹脂鋪于牙列的唇、舌及鄰面，將鋼絲覆蓋，樹脂的厚度以不妨礙咬合，不完全堵塞牙間隙，不形成充填懸突為宜。修整樹脂外表要美觀光滑，然后光照固化，最后打磨拋光。
注意事項：
1、 主絲應(yīng)緊貼牙面。
2、 付絲全部穿好后依次扭緊。
3、 全部拴結(jié)絲扭緊方向一致（順時針方向)。
4、 注意栓結(jié)絲的位置要位于舌隆突的切方，牙鄰面接觸點的根方。
5、 結(jié)扎固定完成后調(diào)整咬合。
6、 臨床上一定要在松動牙兩側(cè)選有穩(wěn)定的基牙，一般選擇尖牙；松動牙固定在原有的位置上，不要造成牙齒的傾斜、扭轉(zhuǎn)等；應(yīng)盡量不妨礙患者的口腔衛(wèi)生。
實驗六 牙周手術(shù)縫合法
牙周手術(shù)后為閉合傷口、固定組織瓣、防止出血、不留死腔、避免感染，需進行手術(shù)縫合。牙周組織縫合，一般是牙齦與牙體組織的縫合，所以常采用懸吊縫合的方法，使軟組織緊貼在牙體組織上。
一、實驗?zāi)康呐c要求
1、掌握牙周手術(shù)常用的幾種縫合法及適應(yīng)范圍，并學會用器械打結(jié)。
2、了解牙周塞治劑的調(diào)和與放置。
二、實驗器材
1、持針器、縫針（牙齦粘膜常選用三角針)，縫線（多選黑色)，線剪。
2、供縫合用模型。
3、牙周塞治劑，塞治用模型。
三、實驗方法與步驟
本實驗先由教師在模型上示教，然后由學生進行操作練習。
（一)牙間間斷縫合法：適用于唇、舌側(cè)組織張力適度、高度一致，與其它外科手術(shù)縫合相同。是最基本的一種縫合方法。
方法：由頰（唇)側(cè)齦瓣乳頭的外側(cè)面進針并穿過齦瓣，然后將針通過牙間隙至舌側(cè)，從舌側(cè)齦瓣的傷口面進針并穿過齦瓣，線再穿回牙間隙，在頰側(cè)的鄰面處打結(jié)。
（二)懸吊縫合法：適用于頰舌側(cè)齦瓣的高度不一、兩側(cè)的張力不等者，或適用于僅在牙的一側(cè)有齦瓣者。此法將齦瓣通過懸吊而固定牙上，可使齦瓣與下方組織緊密貼合。
1、 單牙懸吊縫合：
從近中乳頭的外側(cè)面進針并穿過齦瓣，然后將針穿過牙間隙，圍繞牙面并穿過遠中牙間隙，再從遠中齦乳頭外側(cè)面進針縫合齦瓣，然后將針穿過牙間隙，再繞回近中，在近中鄰面打結(jié)。
2、連續(xù)懸吊縫合：
基本方法同單牙懸吊縫合，只是縫合遠中齦乳頭后并不繞回該牙的近中，而是繼續(xù)繞至下一個牙的另一個齦乳頭，連續(xù)下去，直至術(shù)區(qū)最遠中的一個齦乳頭，然后繞術(shù)區(qū)遠中牙一周后，繞回術(shù)區(qū)近中打結(jié)（單側(cè)連續(xù)懸吊縫合)；或繞至另一側(cè)時，從遠中向近中對另一側(cè)的齦瓣進行連續(xù)懸吊縫合，回到近中后打結(jié)（雙側(cè)連續(xù)懸吊縫合)。
3、其他縫合方法：水平褥式懸吊縫合垂直褥式懸吊縫合 錨式縫合。（本實習不要求掌握，可教師示教)
4、牙周塞治劑的調(diào)和及使用。（可由教師示教)
（五)注意事項：
1、縫合前應(yīng)使縫合組織緊張，以利進針角度及深度。
2、應(yīng)垂直進針。
3、掌握正確的打結(jié)方法。
附：氧化鋅一丁香油酚牙周塞治劑的使用
材料：由粉和液組成，粉為無水氧化鋅和松香，液為丁香油。
調(diào)和：將粉放在調(diào)和板上，分成數(shù)份，在旁邊加上數(shù)滴液體，先取一份粉與其調(diào)勻，再逐步加粉，直至調(diào)成硬度合適的膏狀物，并形成條狀，供給臨床即刻使用。調(diào)成的塞治劑要有一定硬度，才能使齦瓣密貼于牙面。要在使用前即刻調(diào)和，否則很快變得過硬而無法使用。
放置：取與術(shù)區(qū)等長的條形塞治劑，一端形成彎曲，放在最遠中，貼于術(shù)區(qū)表面，然后依次向近中各牙處放置，并用生理鹽水蘸濕的手指輕壓，使其適當進人牙間隙，但切忌將塞治劑壓人齦瓣和牙面之間。放好后牽拉唇頰將其整塑成形，注意使塞治劑不要過厚，并讓患者咬牙，除去妨礙咬合的多余塞治劑。觀察數(shù)分鐘，見創(chuàng)面無滲血后，才能讓患者離開。
實驗七 牙周病臨床見習牙周病歷書寫
一、實驗?zāi)康呐c要求
結(jié)合課堂理論及實驗室實習，組織學生到臨床初步接觸病人，為即將進人臨床實習打好基礎(chǔ)。結(jié)合實驗一認識健康和病理狀態(tài)牙周組織的臨床表現(xiàn)，初步掌握牙周病的檢查方法和病歷書寫。完成1-2份牙周病病歷。
二、實驗器材
牙周病臨床診室及其設(shè)備器材。
三、實驗內(nèi)容與方法
實習內(nèi)容：學習如何接診病人，結(jié)合病人認真詢問病史，細心進行口腔檢查書寫病歷。將所有資料進行綜合分析，做出正確的診斷和治療計劃，在教師指導下進行1～2個病人的牙周基礎(chǔ)治療如：潔治、刮治等（或由教師示教)。
實習方法：由教師接診2-3個患者，結(jié)合課堂理論針對接診患者進行講解，并指導學生進行常規(guī)牙周檢查和簡單的牙周基礎(chǔ)治療。
病歷書寫：結(jié)合實驗一所學內(nèi)容，就臨床檢查結(jié)果進行病歷記錄，按要求書寫完整牙周病歷。并作出診斷和治療計劃。
第三節(jié) 口腔黏膜病學
目錄
實驗一 口腔粘膜常用檢查方法及病歷書寫
實驗二 口腔粘膜常見病的臨床示教
實驗一 口腔粘膜病常用檢查方法及病歷書寫
一、實驗?zāi)康呐c要求
1、掌握口腔粘膜各部位的正常生理解剖特征
2、掌握口腔粘膜一般檢查方法及輔助檢查
3、掌握如何接診病人，書寫病歷。
二、實驗器材
1、口腔檢查常規(guī)器械
2、牙科手術(shù)椅，綜合治療臺
三、實驗方法及步驟
(一)檢查：
1、口腔粘膜一般檢查
（1)問診
了解疾病發(fā)生的時間及發(fā)生、發(fā)展情況，治療經(jīng)過和治療反應(yīng)。問診是診斷疾病的重要一步，應(yīng)耐心細致的進行。醫(yī)生應(yīng)具有高度的同情心，態(tài)度和藹，語言通俗易懂，簡明扼要，深入細致的詢問，耐心啟發(fā)病人回答與診斷有關(guān)的病史，但不能暗示以免影響病史的真實性。
①主訴：病人就診的主要原因，病變部位，病痛性質(zhì)與發(fā)病時間。
②現(xiàn)病史：詳細詢問從發(fā)病至就診的全部過程，包括疾病的發(fā)病情況，病情演變情況，就醫(yī)情況及效果。
③既往史：與主訴有關(guān)的全身健康情況，一般生活情況，藥物過敏史，以往患過的重要疾病及治療效果。
④家族史：與主訴有關(guān)的遺傳、家族情況。
（2)望診
①唇紅 注意唇線的對稱性，唇的張力和形態(tài)，上下唇的封閉情況，唇紅的色澤，有無皸裂、脫屑及痂殼，口角區(qū)粘膜有無糜爛和滲出物。少數(shù)病人唇紅可見皮脂腺顆�；蚣冋骋合僭錾�
②唇、頰粘膜 注意唇系帶的位置及唇前庭部位粘膜形態(tài)。在上下牙的咬合線相對位置�？梢姷角昂罂v向的組織皺襞，色灰白而微水腫，稱為頰白線，是牙齒長期機械刺激所致，有時演變?yōu)椴课惠^寬的白色水腫。正對上頜第二磨牙牙冠處，頰粘膜隆起稱為腮腺乳頭，有時因創(chuàng)傷而顯紅腫。其周圍常有皮脂腺顆粒，稱為迷脂癥。最后磨牙的遠側(cè)稱為磨牙后墊，聚集了較多頰腺。
③口底及舌腹 口底粘膜菲薄，有時可隱約見到舌下腺及血管。舌系帶位于口底中份，舌下腺的導管及頜下腺的Wharton管均沿系帶兩側(cè)或舌下肉阜形成多數(shù)開口，捫診時可壓出唾液。舌腹粘膜亦薄，�？梢娚喔轨o脈的曲張和小的出血點。
④舌 病人伸舌檢查時，應(yīng)注意其對稱性及有無歪斜或振顫；舌背乳頭有無增生或萎縮（絲狀乳頭、菌狀乳頭)；舌苔的形狀及顏色。
用紗布包繞舌前份，用手握持并向前拉出，可較清楚的檢查舌背基部及舌側(cè)面基部，前者分布有8～12個輪廓狀乳頭，有時被病人誤認為誤認為腫瘤，后者可見舌側(cè)中份的縱形排列的葉狀乳頭，常有水腫或炎癥，其后有數(shù)目不等凹陷狀或顆粒狀淋巴濾泡，也常有炎癥或水腫，而形成病人的主訴。
⑤腭 硬腭前份有腭皺襞，硬軟腭交界處有腭凹，磨牙區(qū)有時可見稍突起的腭隆突，軟腭應(yīng)注意其活動性及腭垂（懸雍垂)的形態(tài)。
⑥咽 口咽部的咽前后柱常見充血，扁桃體腫大發(fā)炎，而本部位的炎癥又常同時并發(fā)舌根部的淋巴濾泡炎癥，并漸演變?yōu)檫w延的慢性炎癥。
⑦牙齦 牙齦的形態(tài)，色澤，有無起皰及上皮剝脫，白色斑紋的分布等均與口腔粘膜病有密切關(guān)系。
（3)探診：
用尖頭探針將糜爛面 有無層松懈癥
（4)觸診:
了解粘膜病變區(qū)的質(zhì)地，有無硬結(jié)，病變范圍及活動感。檢查淋巴結(jié)有無腫大
（5)嗅診：
某些疾病具有特異性的臭味，如壞死性齦口炎患者有典型的腐敗性口臭，在臨床檢查中可通過醫(yī)生的嗅覺檢查來區(qū)別。
2、輔助檢查
（1)血液學檢查 除血常規(guī)外，可考慮進行凝血功能檢查，血清鐵、葉酸、B12測定，紅細胞沉降率的測定，血糖測定等。
（2)免疫學檢查 最近開展的項目較多，除血清免疫球蛋白含量測定、淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗、E花環(huán)形成試驗外，抗核抗體、類風濕因子試驗、T細胞及其亞群測定、B細胞測定等均已普遍作為口腔粘膜病的輔助檢查方法。
（3)活體組織檢查 口腔粘膜病活檢目的一是確定診斷，二是排除惡變。因此不是每例必做的常規(guī)，病變范圍較小的損害一般采用切除活檢，因此，切取的部位、大小和深度均應(yīng)合適，標本應(yīng)含有與正常組織相連的損害邊緣，深度至少達到網(wǎng)狀層或粘膜下層。
（4)脫落細胞學檢查 主要了解上皮細胞的種類和性質(zhì)，也可作為病毒性疾患及天皰瘡的輔助診斷。
（5)微生物學檢查 如臨床常用于白色念珠菌的直接涂片檢查，必要時也可作培養(yǎng)鑒定。對細菌和病毒的檢查，均詳見有關(guān)章節(jié)。
（6)免疫組織化學檢查 是利用特異免疫反應(yīng)以定位組織中某類抗原成分分布的一門較新技術(shù)，具有敏感、快速且能在組織細胞原位檢測目標抗原的優(yōu)點，有助于某些粘膜疾病的診斷、鑒別診斷、分型分期及轉(zhuǎn)歸的判斷。
（7)分子生物學技術(shù) 分子生物學技術(shù)如多聚酶鏈反應(yīng)（PCR)、印跡雜交等已較普遍地應(yīng)用于病原微生物的檢測和鑒定，目前也用于某些粘膜病的病因和發(fā)病機制的研究。
(二)病歷書寫
病歷是診斷和治療過程的依據(jù)，又是進行科學研究提高醫(yī)療質(zhì)量的資料。醫(yī)生必須以嚴肅認真的態(tài)度來書寫病歷，要求如實記載，層次分明，筆跡清楚，文字簡潔，病歷上應(yīng)簽具醫(yī)生全名。
口腔粘膜病的病史較口腔科其他臨床學科所要求的更為詳盡，這是由于粘膜病種類繁多且常與全身性疾病或皮膚病有一定的聯(lián)系。一般來說，觸診病原的病歷應(yīng)基本上相同于入院志，即包括完整的主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、系統(tǒng)復(fù)習（偏重于內(nèi)科及皮膚科、五官科)及治療史。
在詢問和記錄病史中，首先應(yīng)注意主訴癥狀的特征、程度、性質(zhì)（如疼痛是陣發(fā)性劇痛、持續(xù)性燒灼痛或癢痛等等)、發(fā)作時間的規(guī)律、加劇或減輕的因素、部位。在治療史中，特別注意藥物過敏及療效，是否用過免疫制劑等。既往史中，應(yīng)注意妊娠與疾病的關(guān)系。家族史中注意遺傳因素與家族患病的簡要情況。個人的煙酒嗜好，以及職業(yè)和個性方面的特點也不能忽略。
病歷書寫包括項目：
1、常規(guī)資料：姓名、性別、年齡、民族、婚姻、職業(yè)、籍貫、住址、電話及藥物過敏史。
2、主訴
3、現(xiàn)病史
4、既往史
5、口腔檢查記錄
6、診斷：根據(jù)病史及檢查結(jié)果，通過綜合分析，做出現(xiàn)有疾病的診斷，包括主要疾病和次要疾病，若不能立即做出診斷，可以暫寫印象。
7、治療計劃：經(jīng)全面檢查后，根據(jù)病史及檢查情況按輕重緩急，設(shè)計比較全面的治療計劃。
8、病程記錄：在整個疾病的治療中，每次復(fù)診時患者的自覺癥狀和檢查，治療情況應(yīng)詳細記錄，以作下次治療的依據(jù)。記錄中注意記錄日期、部位、治療措施、藥物名稱、用法、用量等。
實驗二 口腔粘膜病常見病的臨床示教
一、實驗?zāi)康呐c要求
使學生認識常見的口腔粘膜病的臨床特征，如口腔單純性皰疹、口腔念珠菌病、口腔潰瘍、口腔白斑病、扁平苔蘚、游走性舌炎、溝紋舌、慢性唇炎等。了解其鑒別診斷與一般的治療方法。
二、實驗方法與步驟
1、有關(guān)的典型病例進行示教，由教師講解其發(fā)病原因、臨床特點、鑒別診斷和一般治療方法。
2、學生認真觀察病人，認識疾病的特點，然后結(jié)合課堂理論進行討論，加深理解。
3、一些臨床少見病例，可隨時約診，示教（插入其它實驗中)。
