第五章 骨科疾病
第一節(jié) 骨折概論
目的要求
1.掌握骨折的臨床表現(xiàn)與重要合并癥的診斷方法和治療原則。掌握影響骨折愈合的因素。
2.熟悉骨折的急救及治療原則。了解開放性骨折的處理特點(diǎn),了解骨折延遲愈合與不愈合的防治原則。
3.骨折內(nèi)固定的適應(yīng)證與石膏應(yīng)用原則。
知識(shí)要點(diǎn)
骨的完整性或連續(xù)性被中斷稱為骨折( fracture) 。
實(shí)習(xí)方法
1.帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生了解骨科診治程序。帶習(xí)教師對各實(shí)習(xí)組學(xué)生收集的典型骨折病案予以評敘,尤其對骨折移位機(jī)制這一診斷依據(jù)進(jìn)行重點(diǎn)講解,指導(dǎo)學(xué)生擬定治療方案。通過實(shí)習(xí)培養(yǎng)學(xué)生的臨床工作思維能力。
2.結(jié)合病例、了解牽引術(shù)、石膏繃帶、外固定的適應(yīng)證及操作要點(diǎn)。
【采集病史】
問 診
L受傷的原因、時(shí)間與部位。
2.疼痛、畸形部位，程度及功能障礙情況。
1. 傷后處理經(jīng)過，運(yùn)送方式。
2. 有無傷口及出血，出血量多少。
3. 是否合并其他臟器損傷。
4. 既往病史。
5.
查 體
1.骨折專有體征檢查
(1)畸形:骨折后,外力與肌肉收縮使骨端移位產(chǎn)生畸形。
(2)假關(guān)節(jié)活動(dòng):在肢體沒有關(guān)節(jié)的部位,骨折后可出現(xiàn)關(guān)節(jié)樣活動(dòng)。
(3)骨擦音或骨擦感:骨折斷端活動(dòng)時(shí)可聽到骨擦音,有骨擦感。
2.疑有骨折的檢查
(1)局部壓痛:①骨折時(shí)局部疼痛損傷局部沿骨干按摸可查明壓痛點(diǎn);②叩擊傷肢末 端,可引起骨折部縱向叩痛;③擠壓兩側(cè)憾翼以檢查骨盆骨折。
(2)淤斑和腫脹:損傷部位的淤斑或腫脹可提示骨折,會(huì)陰部淤斑見于骨盆骨折等。
(3)功能障礙:骨折后患肢可出現(xiàn)功能障礙且局部有特定壓痛與縱向叩擊痛。輔助檢查 X射線攝片檢查可顯示骨折的類型和位置。X射線攝片檢查包括兩位(正、側(cè)位)、 兩節(jié)(上、下關(guān)節(jié))、兩次(2周后復(fù)查)、兩側(cè)(患、健側(cè)對比)檢查。
【診斷要點(diǎn)】
1.外傷史。
2.全身情況。
3.局部情況局部有腫脹、畸形、青紫淤斑、骨擦音或骨擦感、假關(guān)節(jié)活動(dòng)。
4. X射線攝片檢查X射線攝片檢查可明確骨折的部位和分類。
【治療】
骨折的治療原則是復(fù)位、固定、功能鍛煉。
1.復(fù)位
(1)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn):必須達(dá)到功能復(fù)位,爭取達(dá)到解剖復(fù)位。
(2)復(fù)位時(shí)間:盡快進(jìn)行復(fù)位,若全身情況不允許或局部組織腫脹嚴(yán)重,須待全身或 局部情況好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行復(fù)位。
(3)復(fù)位方法:在良好的麻醉下,進(jìn)行手法復(fù)位、牽引復(fù)位和切開復(fù)位。切開復(fù)位應(yīng) 注意指征。切開復(fù)位指征包括:①手法復(fù)位未達(dá)到功能復(fù)位;②關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,需解剖復(fù) 位;③骨折斷端間有軟組織嵌頓;④多發(fā)性,或同一肢體多發(fā)骨折,或同一骨多段骨折; ⑤合并重要血管、神經(jīng)損傷的骨折;⑥有畸形愈合的陳舊骨折。
2.固定固定的方法有內(nèi)固定法和外固定法之分。
(1)固定的作用:①維持復(fù)位,以利骨折愈合;②減輕疼痛,便于護(hù)理;③為關(guān)節(jié)和肌肉的活動(dòng)創(chuàng)造條件。
(2)固定的方法:①外國定法。包括小夾板法石膏繃帶法和外固定器法。小夾板法和石膏繃帶法適于四肢閉合性骨干骨折。小夾板法的操作要點(diǎn)是必須加襯墊,保持固定的松 緊度,布帶可上、下移動(dòng)1 cm,可嚴(yán)密觀察。石膏繃帶的塑形好,固定可靠,使傷員便 于運(yùn)送,但可致關(guān)節(jié)僵硬,傷肢嚴(yán)重腫脹時(shí)切忌管型石膏,另外固定范圍必須包括骨折的 遠(yuǎn)、近關(guān)節(jié)。外固定器法適于感染性和三度開放骨折。②內(nèi)固定法。骨折復(fù)位后,利用內(nèi) 固定材料,如鋼板、螺釘、髓內(nèi)釘,固定骨折斷端,以維持和促進(jìn)骨折愈合。一般四肢長 管骨骨折時(shí)以髓內(nèi)釘固定為主O
3.功能鍛煉
功能鍛煉的作用是促進(jìn)骨折愈合和恢復(fù)功能�？稍诶懑煄煄椭�,利用器械與儀器促 進(jìn)傷后骨折關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。
思考題
1.骨折的臨床表現(xiàn)及治療原則有哪些?
2.骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)是什么?
第二節(jié) 上肢骨、關(guān)節(jié)損傷
目的要求
1.熟悉肢骨干骨折、撓骨下端骨折的移位特點(diǎn)、診斷方法和治療原則。
2.了解鎖骨骨折、股骨骨架上骨折和前臂雙骨折的移位特點(diǎn)、診斷方法和治療原則。
3.熟悉肩、肘關(guān)節(jié)脫位及小兒撓骨頭半脫位的診斷及復(fù)位方法。
知識(shí)要點(diǎn)
上肢骨損傷(Traumoof upper extremity)與關(guān)節(jié)損傷是骨科的常見病和多發(fā)病.在\上肢骨與關(guān)節(jié)的易損傷部位多與重要血管、神經(jīng)毗鄰,因此,在外傷時(shí)應(yīng)注意骨折有無合 并血管、神經(jīng)損傷,以便盡早確診、治療。上肢骨和關(guān)節(jié)損傷的早期正確處理,對預(yù)后極 為重要。
實(shí)習(xí)方法
1.帶習(xí)教師針對股骨骨折、股骨棵上骨折及前臂雙骨折的患者分析其移位機(jī)制、處理要點(diǎn)和常見的并發(fā)癥,從而,加深學(xué)生對課堂學(xué)習(xí)內(nèi)容的理解。
2.對常見鎖骨骨折及柯氏骨折由學(xué)生協(xié)助進(jìn)行手法復(fù)位及外固定,加深學(xué)生對骨科 創(chuàng)傷的認(rèn)識(shí)。
【采集病史】
問 診
1.有無外傷史。外傷史包括受傷時(shí)間、部位、機(jī)制。
2.疼痛、畸形位置及功能障礙部位。
3.傷后運(yùn)送方式,治療過程。
4.創(chuàng)傷部位及出血量多少。
5.既往病史。
查 體
1.檢查全身情況可見神志、呼吸、循環(huán)狀況等全身情況有無異常.
2.檢查局部情況
(1)可見外傷后出現(xiàn)局部腫脹、畸形、皮下淤斑、上肢功能障礙情況。
(2)外部可有假關(guān)節(jié)活動(dòng),畸形,骨擦感或骨擦音。
(3)可見關(guān)節(jié)損傷部位的血管、神經(jīng)損傷情況。
輔助檢查
1.一般檢查尿常規(guī)、血常規(guī)檢查。
2特殊檢查X射線、CT、MRI攝片檢查。
【診斷要點(diǎn)】
1.有明確外傷史。
2.外傷后出現(xiàn)局部腫脹、畸形,功能障礙,假關(guān)節(jié)活動(dòng),骨擦音及骨擦感。
3. X射線、口、MRI攝片可明確上肢骨關(guān)節(jié)損傷的部位及類型。
【治療】
1.保守治療大多數(shù)上肢骨損傷早期均可采用手法復(fù)位,復(fù)位后以外固定法(小夾 板法、石膏固定法)進(jìn)行固定這一保守治療。如鎖骨、股骨干骨折時(shí),可采取此法保守治療。
2.手術(shù)治療
(1)手術(shù)法復(fù)位。
(2)牽引復(fù)位:如尺骨鷹嘴骨折的牽引復(fù)位等。
(3)切開復(fù)位:切開復(fù)位的指征包括:①手法復(fù)位未達(dá)到功能復(fù)位;②關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,需解剖復(fù)位;③骨折斷端間有軟組織嵌頓;④多發(fā)性,或同一肢體多發(fā)骨折,或同一骨多 段骨折;⑤合并重要血管、神經(jīng)損傷;⑥有畸形愈合的陳舊骨折。
3.關(guān)節(jié)復(fù)位 肩關(guān)節(jié)復(fù)位采用Hippocrates術(shù)�；颊哐雠P,腑窩處墊棉墊,術(shù)者站在 患側(cè)床邊以同側(cè)足跟置于患者腋下靠胸壁處,雙手握住患肢于外展位做徒手牽引,以足跟 頂在腋部作為反牽引力持續(xù)牽引,同時(shí)內(nèi)收、內(nèi)旋上肢,可聞及復(fù)位彈日向提示復(fù)位成功。 術(shù)后三角巾懸吊及固定患肢3周。
撓骨頭半脫位多見于5歲以下小孩。術(shù)者一手握住小孩傷側(cè)腕部,另一手托住傷側(cè)肘 部,以拇指壓在撓骨頭位,使傷側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲至90。后,傷側(cè)前臂旋后、旋前活動(dòng),可聞 及復(fù)位彈響提示復(fù)位成功。
4.功能鍛煉。
思考題
1.肩關(guān)節(jié)脫位的臨床表現(xiàn)及治療原則是什么?
2.股骨干骨折的臨床特點(diǎn)及治療原則是什么?
第三節(jié)手外傷與斷肢再植
目的要求
1.了解手外傷的檢查方法。
2.熟悉手外傷的治療原則。
知識(shí)要點(diǎn)
手外傷(handsurgery trauma)十分常見,由于手的解剖復(fù)雜、組織精細(xì),要恢復(fù)手功能對于的外傷治療提出了更高的要求。
實(shí)習(xí)方法
由帶習(xí)教師講解手部解剖特點(diǎn),學(xué)生選擇典型病例進(jìn)行查體,加深對于肌腿和神經(jīng)損傷,手部清創(chuàng)特點(diǎn)、術(shù)后功能鍛煉的重要性的認(rèn)識(shí)。
【采集病史】
問 診
1.有無手部外傷史。其外傷史包括受傷的時(shí)間、部位、機(jī)制。
2.于外傷后的疼痛、畸形位置及功能障礙部位。
3.傷后運(yùn)送方式,治療過程。
4.創(chuàng)傷出血量的多少。
5.既往病史。
查 體
1.檢查全身情況可見神志、呼吸、血液循環(huán)等全身情況有無異常。
2.檢查局部情況
(1)皮膚情況檢查:①創(chuàng)口的部位及性質(zhì)檢查;②皮膚缺損的估計(jì);③皮膚的活力判 斷。皮膚的活力判斷包括:①皮膚的顏色與溫度;②皮膚毛細(xì)血管回流實(shí)驗(yàn);③皮瓣的形 狀、大小、方向及長寬之比;④皮緣的血供情況。
(2)肌膛的檢查:可判斷指伸、屈肌臆損傷部位,預(yù)后及損傷性質(zhì),可鑒別指深、淺 屈肌臆損傷。
(3)神經(jīng)的檢查。
(4)血管的檢查:可顯示了解手指血供情況。
(5)手再植條件的評估。
輔助檢查
1.一般檢查尿常規(guī)、血常規(guī)檢查。
2.特殊檢查特殊檢查包括X射線、CT、MRI攝片檢查。
【診斷要點(diǎn)】
1.有明確外傷史。
2.受傷處腫脹、畸形,功能障礙,可聞及骨擦音及骨擦感。
3.皮膚肌臆血管神經(jīng)損傷的評估。
4.手?jǐn)嘀僦矖l件的評估。
5. X射線、CT、MRI攝片可明確骨、關(guān)節(jié)損傷的部位及類型。
【治療】
手外傷的治療原則為早期清創(chuàng),正確修復(fù)深、淺組織的解剖結(jié)構(gòu),一期閉合傷口,術(shù) 后早期進(jìn)行傷側(cè)手功能鍛煉。
1.恢復(fù)傷側(cè)手的解剖連續(xù)性只要條件允許(如再植術(shù)) ,應(yīng)通過血管、神經(jīng)、肌 臟、骨路修復(fù)盡可能搶救手的功能。
2.閉合傷口在正確的清創(chuàng)基礎(chǔ)上閉合創(chuàng)口,防治感染。
3.早期功能鍛煉根據(jù)損傷及修復(fù)情況,制訂合理的傷側(cè)手的功能鍛煉計(jì)劃,防治子關(guān)節(jié)受損。
思考題
1.手部損傷的特點(diǎn)及治療原則是什么?
2.手深、淺屈肌胞的檢查方法及治療原則是什么?
3.斷肢再植的適應(yīng)證及手術(shù)原則是什么?
第四節(jié)下肢骨、關(guān)節(jié)損傷
目的要求
1.熟悉股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨干骨折及腔昨骨骨折的移位特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)和治療原則。
2.了解股骨頸骨折及膝半月板損傷的臨床表現(xiàn)和治療原則。
3.了解銷關(guān)節(jié)脫位的診斷及復(fù)位方法。
知識(shí)要點(diǎn)
下肢骨損傷(traumaof lower extremity)、關(guān)節(jié)損傷在現(xiàn)代生活中越來越普遍,其特 點(diǎn)是高能量,高速度碰撞造成復(fù)雜的多發(fā)性下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,因其復(fù)雜的多發(fā)性損傷使 本類患者對診治的要求更高。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生床前采集病史、檢查體格。最后,學(xué)生結(jié)合關(guān)節(jié)影像學(xué)資料討論、 分析并擬定診斷和治療方案。
【采集病史】
問 診
1.有無外傷史。外傷史包括受傷的時(shí)間、部位、機(jī)制。
2.下肢骨、關(guān)節(jié)損傷的疼痛、畸形位置及功能障礙情況。
3.傷后運(yùn)送方式,治療過程。
4.出血量多少。
5.既往病史。
查 體
1.檢查全身情況可見神志、呼吸、血液循環(huán)狀況等全身情況。
2.檢查局部情況
(1)可見外傷后出現(xiàn)局部腫脹、畸形,皮下淤斑,上肢功能障礙情況。
(2)可見假關(guān)節(jié)活動(dòng),下肢骨、關(guān)節(jié)損傷后短縮、成角畸形狀況,及局部壓痛、縱向叩痛癥狀。可聞及骨擦感,有骨擦音,及局部壓痛、縱向叩痛情況。
(3)骨氣關(guān)節(jié)損傷所致的周圍血管損傷,神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。
輔助檢查
1.一般檢查一般檢查包括尿常規(guī)、血常規(guī)檢查。
2.特殊檢查特殊檢查包括X射線、CT、MRI攝片檢查。
【診斷要點(diǎn)】
1.有明確外傷史。
2.可見下肢骨、關(guān)節(jié)損傷的腫、脹、畸形,功能障礙,骨干假關(guān)節(jié)活動(dòng),可聞及骨擦音,有骨擦感。
3. X射線、CT、MRI攝片可明確下肢骨、關(guān)節(jié)損傷的部位及類型。
【治療】
1.手術(shù)治療
(1)手術(shù)法復(fù)位治療。
(2)牽引復(fù)位治療。
(3)切開復(fù)位治療:切開復(fù)位治療的指征包括以下幾種。①經(jīng)保守治療失敗的不穩(wěn)定 性骨折;②非臨終患者的移位性骨折;③具有阻礙生長傾向的骨能損傷;④伴有筋室綜合 征需行切開復(fù)位·⑤移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折需解剖復(fù)位;⑤骨折斷端間有軟組織嵌頓;⑦多發(fā) 性或同一肢體多發(fā)骨折,或同一骨多段骨折;③合并重要血管、神經(jīng)損傷的骨折;⑤有畸 形愈合的陳舊骨折。
2.假關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位治療在良好麻醉下,用Allis法進(jìn)行鏡關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位。傷者 臥于地上,一助手雙手固定傷者骨盆儒嶺,術(shù)者握住患者小腿上份幫傷者屈曲鏡、屈膝 90° ,持續(xù)牽引、外旋、內(nèi)收,若聞及復(fù)位彈響則提示復(fù)位成功。復(fù)位后可見畸形消失。復(fù)位后應(yīng)再皮牽引固定下肢2周。
3.功能鍛煉。
思考題
1.鏡關(guān)節(jié)脫位的臨床表現(xiàn)及治療原則是什么?
2.股骨頸骨折的分型與治療原則是什么?
第五節(jié)骨盆骨折
目的要求
熟悉骨盆骨折的分類、并發(fā)癥和治療原則。
知識(shí)要點(diǎn)
骨盆骨折(fractureof the pelvis)通常是由低能量損傷引起穩(wěn)定骨折和高能量損傷所 致的不穩(wěn)定骨折,后者的預(yù)后有較高的病殘率和死亡率。骨盆骨折的治療重點(diǎn)在于判斷骨折是否穩(wěn)定。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生查體、分析典型病案。同時(shí),學(xué)生借助解剖標(biāo)本和影像學(xué)資料了解骨盆骨折的分類及臨床表現(xiàn),從而對骨盆骨折的并發(fā)癥、病情轉(zhuǎn)歸和危險(xiǎn)性加強(qiáng)認(rèn)識(shí)。
【采集病史】
問 診
1.有無外傷史,外傷史包括受傷的時(shí)間、部位、機(jī)制。
2.骨盆骨折的疼痛、畸形位置及功能障礙情況。
3.傷后運(yùn)送方式,治療過程。
4.出血量多少。
5.既往病史。
查 體
1.檢查全身情況可見低血壓和休克,是否合并其他臟器的損傷等全身情況。 2.局部情況可見局限皮膚青紫、淤斑,肢體長度不對稱,骨盆擠壓與分離實(shí)驗(yàn)呈 陽性等局部情況。
輔助檢查
1.一般檢查一般檢查包括尿常規(guī)、血常規(guī)檢查。
2.特殊檢查特殊檢查包括X射線、CT、MRI攝片檢查。
【診斷要點(diǎn)】
1.有外傷史,常伴休克。
2.會(huì)陰及下腹有青紫、淤斑。
3.骨盆擠壓與分離實(shí)驗(yàn)呈陽性。
4.可合并腹膜后血腫,可有腹腔內(nèi)臟器、膀胱或后尿道損傷,可有直腸損傷和腰慨 神經(jīng)損傷。
5. X射線、CT、MRI攝片可明確是否有骨盆骨折及其類型。
【治療】
1.對低能量造成的穩(wěn)定性骨盆骨折以保守治療為主,用多頭帶環(huán)形固定骨盆,讓患 者臥床休息,進(jìn)行對癥治療即可。
2.對高能量損傷造成的不穩(wěn)定骨盆骨折,應(yīng)進(jìn)行手術(shù)切開、復(fù)位、固定。
3.對休克患者應(yīng)積極進(jìn)行輸血、輸液,補(bǔ)充血容量的治療,在盡快明確受傷程度的 同時(shí),應(yīng)對并發(fā)癥予以治療。
思考題
1.骨盆骨折怎樣分型及其可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是什么?
2.骨盆骨折的急救原則是什么?
第六節(jié) 脊柱骨折
目的要求
1.熟悉胸、腰椎骨折的分類、臨床表現(xiàn)及治療原則。
2.了解頸椎骨折的治療原則。
知識(shí)要點(diǎn)
脊柱骨折(fractureof the spine)以胸、腰段骨折多見,由于其并發(fā)脊髓和馬尾神經(jīng) 損傷,所以有很高的致殘率,并可危及患者的生命。目前,高能量、高速損傷是引起胸、 腰椎骨折的重要原因。
實(shí)習(xí)方法
1.通過帶習(xí)教師的病例示教,學(xué)生應(yīng)了解脊柱骨折的臨床表現(xiàn)及治療方法。
2.帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生床前采集患者病史、查體,使學(xué)生掌握脊柱骨折時(shí)各損傷平面 的特點(diǎn),預(yù)后的認(rèn)識(shí)。
【采集病史】
問 診
1.有無外傷史。外傷史包括受傷時(shí)間、部位、姿勢、機(jī)制等。
2.脊柱骨折的疼痛、腫脹、畸形位置及功能障礙情況。
3.傷后運(yùn)送方式,治療過程。
4.出血量多少。
5.既往病史。
查 體
1.檢查全身情況神志、呼吸、血液循環(huán)等全身情況有無異常。
2.檢查局部情況
(1)可見局部疼痛、腫脹、畸形。
(2)可見脊髓及馬尾神經(jīng)損傷表現(xiàn),即損傷平面以及運(yùn)動(dòng)及感覺障礙。
3.檢查是否合并其他臟器的損傷。
輔助檢查
1.一般檢查→般檢查包括尿常規(guī)、血常規(guī)檢查。
2.特殊檢查特殊檢查包括X射線、CT、MRI攝片檢查。
【診斷要點(diǎn)】
1.有明確外傷史。
2.有腫脹、畸形,有運(yùn)動(dòng)及感覺功能障礙,可見骨干假關(guān)節(jié)活動(dòng),骨擦音及骨擦感。
3. X射線、CT、MRI攝片可明確脊柱、脊髓損傷部位及類型。
【治療】
1.搶救搬運(yùn)應(yīng)采取正確的搬運(yùn)方式搶救搬運(yùn)患者。
2.保守治療單純而穩(wěn)定的脊柱骨折采取臥床休息, 3日后行腰背肌功能鍛煉3月復(fù)查后可逐漸增加下地時(shí)間。
3.手術(shù)治療
(1)手術(shù)治療的目的是通過手術(shù)方式解除脊髓壓迫和恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。
(2)手術(shù)指征:①脊柱骨折或脫位伴有交鎖或不穩(wěn)定者;②脊柱骨折復(fù)位不滿意, 仍不穩(wěn)定者;③椎管內(nèi)有碎骨片侵占者;④截癱平面不斷上升者。
(3)固定方式:①前路固定即椎體釘, Kaneda、TSRH、Z一鋼板等固定;②后路固 定即Harrvington" Luque、RF、AF、steffe、ISOLA、AO內(nèi)固定、椎弓根釘?shù)葍?nèi)固定材料固定。
思考題
1.頸、胸、腰椎骨折的分類及其急救治療原則是什么?
2.試述全癱和不全癱的鑒別診斷方法有哪些?
第七節(jié)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的慢性損傷
目的要求
熟悉常見的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷的診斷方法和治療原則。
知識(shí)要點(diǎn)
運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的慢性損傷(chronic injury of the sport system)遠(yuǎn)較急"性損傷多見。骨、關(guān)節(jié)及軟組織均可因慢性損傷所致的無菌性炎癥而受到損害,表現(xiàn)出以疼痛為主的綜合征癥狀。
實(shí)習(xí)方法
在門診跟帶習(xí)教師診治為主,以掌握常見運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的慢性損傷:股骨外上保炎、肩周 炎等的臨床表現(xiàn)及主要治療措施。
【采集病史】
問 診
1.職業(yè)、工種、機(jī)器操作過程、勞動(dòng)強(qiáng)度與病損的關(guān)系。
2.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷的疼痛的部位、性質(zhì)及誘因。
查 體
1.可見無明顯的外傷史。
2.可見長期局部疼痛使活動(dòng)功能受限。
3.局部體征少,局部有壓痛。
輔助檢查
X射線攝片檢查可以鑒別來自骨源性的疾患。
【診斷要點(diǎn)】
1.病史包括從事的職業(yè)、工種、機(jī)器操作過程及勞動(dòng)強(qiáng)度。
2.局部體征有壓痛,但無紅腫。
【治療】
1.藥物治療服用非簡體類消炎鎮(zhèn)痛藥治療。
2.局部理療局部理療的目的是改善血液循環(huán),促進(jìn)炎性產(chǎn)物吸收,如TDP紅外線、微波、離子介入等。
3.局部封閉治療局部封閉治療可采用醋酸強(qiáng)的松龍加局麻藥進(jìn)行痛點(diǎn)封閉。
4.手術(shù)松解和修復(fù)治療對頑固性慢性損傷者或保守治療無效者可行手術(shù)松解或修復(fù)治療。手術(shù)松解和修復(fù)治療時(shí)應(yīng)防治結(jié)合以預(yù)防有害因素侵入患部。
思考題
運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷的臨床特點(diǎn)和治療原則各是什么?
第八節(jié)腰腿痛及頸肩痛
目的要求
1.了解腰腿痛及頸肩痛的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷方法及治療原則。
2.熟悉腰椎間盤突出癥和頸椎病的臨床表現(xiàn)和治療原則。
知識(shí)要點(diǎn)
腰腿痛、頸肩痛(low - back and sciafic pain, cervical - shoulder pain)的癥狀和病因以損傷和退行性病變最常見,常與職業(yè)和生活、勞動(dòng)方式有關(guān),其疼痛性質(zhì)常為局部疼痛、反射痛、放射痛,以上三種疼痛類型對腰腿痛、頸肩痛的診斷有重要意義。
一、腰惟間盤突出癥
腰椎間盤突出癥(lumbar disc disease)的主要病因?yàn)檠甸g盤退行性病變,好發(fā)于青壯年,男女發(fā)病率之比為4 : 1 ~ 6 : 1, 80 %的腰椎間盤突出癥患者年齡在20~50歲之間, 90%以上腰椎間盤退行性病變出現(xiàn)在腰第4、第5,腰第5、餓第1兩椎間隙,其中又以 前者多見。
實(shí)習(xí)方法
1.學(xué)生借助腰腿痛典型病例了解腰椎間盤突出癥的病因和發(fā)病機(jī)制。
2.通過床前采集病史、查體明確腰椎間盤突出癥的診斷、鑒別診斷方法及臨床治療原則。
【采集病史】
問 診
1.年齡。
2.有無誘發(fā)因素,包括腰姿不正,突然負(fù)重,腰部外傷。
3.詢問腰痛、坐骨神經(jīng)痛、大小便情況。
查 體
1.可見脊柱生理弧度改變,腰椎側(cè)突,前突消失,活動(dòng)受限情況。
2.有壓痛。病變棘突問及脊旁1 cm處按壓有放射痛。
3.直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)是否呈陽性。
4.神經(jīng)系統(tǒng)感覺執(zhí)業(yè)藥師異常,肌力下降。
輔助檢查
X射線平片、X射線造影(脊髓造影、頸腰外造影、脊椎靜脈造影)、口、MRI攝片 檢查及電生理測試是腰椎間盤突出癥的主要檢查方法。
【診斷要點(diǎn)】
1.年齡。
2.有腰痛、坐骨神經(jīng)痛癥狀。腰椎間盤突出癥患者腰痛發(fā)生率可達(dá)91 %,坐骨神經(jīng) 痛發(fā)生率可達(dá)97%0
3.脊柱姿態(tài)改變、局部壓痛、神經(jīng)系統(tǒng)改變、直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)呈陽性。
4. X射線、CT脊髓造影攝片檢查能準(zhǔn)確顯示病變間隙、突出物方向及大小、神經(jīng)受壓情況。
【治療】
1.非手術(shù)治療 非手術(shù)治療可使80%患者癥狀緩解或治愈。非手術(shù)治療的指征: ①年輕、初次發(fā)作或病程短;②休息后緩解;③X射線攝片檢查提示無椎管狹窄,臥床休息和骨盆牽引可緩解。
2.手術(shù)治療 嚴(yán)格非手術(shù)治療半年無效或神經(jīng)受壓嚴(yán)重者可行椎間盤及髓核摘除術(shù)。
二、頸椎病
頸椎病(cervicaldisc disease)的主要病因是頸椎退行性病變,多見于中老年男性。頸 椎病可分為神經(jīng)根型、脊髓型、椎動(dòng)脈型、交感神經(jīng)型和復(fù)合型5類。
實(shí)習(xí)方法
1.帶習(xí)教師通過典型病案示教,加深學(xué)生對頸椎病的病因、發(fā)病機(jī)制及治療原則的 了解。
2.帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生閱讀影像學(xué)資料(如CT MRI、脊柱X射線平片等)。
【采集病史】
問 診
1.有無頸肩痛并向上肢放射的癥狀。
2.上肢有無肌力下降,手指動(dòng)作不靈活等癥狀。
3.當(dāng)頭部或上肢姿勢不當(dāng)或突然受牽拉時(shí)是否發(fā)生觸電樣劇痛。
4.是否有囚膿運(yùn)動(dòng)、行走受限及持物不穩(wěn)的表現(xiàn)。
5.是否有交感神經(jīng)興奮或抑制的癥狀。如頭痛、頭暈、耳鳴、跳過速或過緩的癥
6.是否有腦供血不足。如頭昏、頭痛。
7.是否有自下而上的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原性癱瘓癥狀。
查 體
1.可見頭偏向患側(cè),上肢肌萎縮,局部壓痛,上肢上舉、外展、后伸受限。
2.可見上肢牽拉試驗(yàn),壓頭試驗(yàn)呈陽性。
3.可見下股有感覺障礙、生理反射亢進(jìn)、肌張力亢進(jìn)、頸椎病理反射陽性。
輔助檢查
1.脊髓造影攝片檢查,腦脊液動(dòng)力試驗(yàn),腦脊液生化檢查。
2. X射線平片、CT、 MRI攝片檢查。
3.椎動(dòng)脈造影為椎動(dòng)脈型頸椎病的主要輔助檢查方法。
【診斷要點(diǎn)】
1.職業(yè)、工種。
2.病史、癥狀。
3.查體。
4.輔助檢查。依據(jù)以上資料,可明確患者所患頸椎病的類型(五種)。交感型頸椎病與椎動(dòng)脈型頸椎病癥狀相似,應(yīng)仔細(xì)加以辨別。
思考題
1.頸椎病的定義,怎樣分型?
2.試述L4LS"LsSI椎間盤突出癥的定位體征有哪些?
第九節(jié)骨與關(guān)節(jié)化膿性感染
目的要求
1.掌握骨與關(guān)節(jié)急性化膿性感染的發(fā)病機(jī)制、早期診斷及治療原則。
2.熟悉慢性化膿性骨髓炎的病因、診斷方法及治療原則。
知識(shí)要點(diǎn)
化膿性骨髓炎(suppurative osteomyelitis)的病因?yàn)榛撔约?xì)菌感染所致,可波及骨膜、骨松質(zhì)、骨皮質(zhì)。其感染途徑有:①血源性感染;②開放性感染;③鄰近軟組織直接 蔓延。
一、急性血源性骨髓炎
急性血源、性骨髓炎(acute haematogenous osteomyelitis)以溶血性金黃色葡球菌感染最為常見。兒童骨前板附近血流豐富,流動(dòng)緩慢,因此急性血源性骨髓炎好發(fā)于兒童長骨干 前端。本病的病理變化為骨質(zhì)破壞與死骨形成,后期有新生骨成為骨性包殼。早期診斷是本病治療的關(guān)鍵。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師選擇急、慢性骨與關(guān)節(jié)化膿性感染的典型病例,學(xué)生在帶習(xí)教師指導(dǎo)下進(jìn)行 病史采集后,分組討論、分析并擬定診斷及治療方案。
【采集病史】
問 診
1.年齡、有無外傷史。
3.患區(qū)是否劇痛。
查 休
1.可見肢體半屈曲狀,皮溫高,有局限性壓痛。
2.有時(shí)可出現(xiàn)病理性骨折體征。
輔助檢查
1.一般檢查一般檢查包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類檢查,膿培養(yǎng)、血培養(yǎng)檢查,局部膿 腫分層穿刺檢查。
2.特殊檢查特殊檢查包括X射線、CT放射性核素骨顯像攝片檢查。
【診斷要點(diǎn)】
1.本病兒童多見,常有外傷史及皮膚感染史。
2.起病急驟,毒血癥癥狀重。
3.劇烈疼痛時(shí)體呈屈曲狀,皮溫高,有局限性壓痛,有時(shí)可出現(xiàn)病理性骨折體征。
4.臼細(xì)胞計(jì)數(shù)>10X109/ L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>90%,膿培養(yǎng)、血培養(yǎng)檢查呈陽性, 局部膿腫分層穿刺檢查可見穿刺物培養(yǎng)陽性,x射線放射性核素檢查、兩周后出現(xiàn)滑膜反應(yīng)放射性核素骨顯像, CT可以顯示>1 cm的旅腫。
【治療】
1.早期診斷是本病治療的關(guān)鍵。
2.抗生素治療早期、足量、聯(lián)合、有效的抗生素治療在本病發(fā)病5天內(nèi)可以控制 炎癥。可根據(jù)血培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素。
3.手術(shù)治療本病的手術(shù)治療方法為鉆孔引流法或開窗減壓法。
二、慢性骨髓炎
慢性骨髓炎(chronicosteomyelitis)的發(fā)病原因?yàn)?①骨髓炎在急性感染期未得到徹 底控制且反復(fù)發(fā)作;②骨髓炎系低毒性細(xì)菌感染引起。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師對典型病例進(jìn)行分析,使學(xué)生了解慢性骨髓炎的臨床演變特點(diǎn)與治療措施的關(guān)系。最后,學(xué)生在帶習(xí)教師的指導(dǎo)下擬定慢性骨髓炎的治療方案。
【采集病史】
問 診
1.是否有急性血源性骨髓炎或開放性骨折史。
2.是否有持續(xù)或間斷低熱、局部腫痛、竇道經(jīng)久不愈癥狀。
查 體
1.可見局部紅、腫、壓痛、竇道形成,皮膚色素沉著。
2.可并發(fā)病理骨折體征,可見鄰近關(guān)節(jié)畸形。
輔助檢查
X射線攝片檢查是慢性骨髓炎的主要檢查方法。
【診斷要點(diǎn)】
根據(jù)病史、體征,結(jié)合X射線平片,診斷慢性骨髓炎不難,特別是有死骨排出史, 診斷更易。
【治療】
慢性骨髓炎的治療以手術(shù)為主,治療原則是消除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔。
思考題
1.慢性骨髓炎的病理演變過程是怎樣的?
2.血源、性骨髓炎的診斷及治療原則是什么?
第十節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核
目的要求
1.掌握骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的早期診斷方法和治療原則。
2.熟悉假關(guān)節(jié)結(jié)核及脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)、治療原則及手術(shù)指征。
3.了解膝關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)和治療原則。
知識(shí)要點(diǎn)
骨與關(guān)節(jié)結(jié)核(sreletal tuberculosis)好發(fā)于兒童與青少年,常為繼發(fā)性結(jié)核病,原發(fā) 病灶為肺結(jié)核或消化道結(jié)核。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的好發(fā)部位脊柱約占50% ,其次為膝關(guān)節(jié)、假關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)。
實(shí)習(xí)方法
1.帶習(xí)教師對典型病例的分析,使學(xué)生了解骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的演變特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)特征。
2.學(xué)生通過采集病史、查體了解骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的特有體征。如寒性膿腫及竇道形成, 駝峰畸形、拾物實(shí)驗(yàn)征及關(guān)節(jié)棱形腫脹等。
【采集病史】
問 診
1.年齡、外傷史。
2.是否有低熱乏力、盜汗、消瘦、食欲不振、貧血癥狀。
3.是否有病變部位活動(dòng)疼痛加劇癥狀,兒童常有夜啼。
查 體
1.可見局部壓痛、腫脹、功能障礙,肌肉痙攣、萎縮。
2.可見關(guān)節(jié)畸形,竇道,肢體癱瘓,骨折,脫位等體征。
輔助檢查
1.一般檢查一般檢查包括血常規(guī)、血沉、膿培養(yǎng)檢查等。
2.特殊檢查特殊檢查包括X射線、CT" MRI攝片檢查,關(guān)節(jié)鏡檢查及活檢。
【診斷要點(diǎn)】
1.本病青少年多見,常有外傷史。
2.有結(jié)核毒血癥癥狀、局部冷膿腫或瘺管形成0
3.局部疼痛,活動(dòng)加劇,兒童有夜啼。
4.有局部壓痛、腫脹、功能障礙、肌肉痙攣、萎縮以及關(guān)節(jié)畸形、竇道形成、肘體斑疾、骨折、脫位等并發(fā)癥。
5.發(fā)病兩周后X射線檢查顯示可呈陽性, CT檢查可以發(fā)現(xiàn)膿腫, MRI檢查具有早 期診斷價(jià)值,B超檢查可以探查膿腫位置、大小,滑膜活檢可定性。
【治療】
1.全身治療全身治療包括支持治療和抗結(jié)核藥物治療。
2.局部治療
(1)局部制動(dòng)。
(2)局部注射抗結(jié)核藥物。
(3)手術(shù)治療。手術(shù)方式包括:①切開排膿;②病灶清除術(shù);③關(guān)節(jié)融合,骨關(guān)節(jié)成 形術(shù)。手術(shù)指征包括:①死骨較大股腫不能自行吸收或竇道久治不愈;①單純骨、滑膜結(jié) 核治療未能控制,即將發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核;③脊柱結(jié)核合并截癱。
一、脊柱結(jié)核
脊柱結(jié)核(spinetuberculosis)的發(fā)病率占全身關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率的首位,以腰椎結(jié)核 發(fā)病率最高,胸椎次之,頸椎更次之。脊椎結(jié)核以兒童多見, 30歲以上人群發(fā)病率明顯下降。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師對典型病例進(jìn)行講解,使學(xué)生了解脊柱結(jié)核特有的臨床表現(xiàn)及治療原則。
【采集病史】
問 診
1.年齡。
2.是否有結(jié)核毒血癥癥狀,兒童是否有夜啼現(xiàn)象。
3.是否有骨疼痛,疼痛隨活動(dòng)力日重,休息后緩解癥狀。
查 體
可見局部壓痛,后突畸形,腰椎結(jié)核拾物征呈陽性。
輔助檢查
1.一般檢查一般檢查包括血常規(guī)、血沉檢查。
2.特殊檢查特殊檢查包括X射線、CT、MRI攝片檢查。
【診斷要點(diǎn)】
1.根據(jù)病史、體征可初步診斷。
2. X射線平片可顯示脊柱結(jié)核以骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄為主,伴有寒性膿腫。
3.影像學(xué)資料如CT、X射線平片等可顯示病灶部位,死骨形成空洞。
4. MRI具有早期診斷價(jià)值。
【治療】
1.全身支持治療。
2.局部石膏背心固定2個(gè)月O
3.手術(shù)切開引流,病灶清除、融合。
二、關(guān)節(jié)結(jié)核
關(guān)節(jié)結(jié)核(injonttuberculosis)的發(fā)病率占全身骨結(jié)核發(fā)病率的第3位,以單純滑膜結(jié)核多見。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生采集患者病史、查體及進(jìn)行診斷、治療、預(yù)后評價(jià),使學(xué)生認(rèn)識(shí)關(guān)節(jié)結(jié)核的早期診斷,早期治療是獲得關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要前提。
【采集病史】
問 診
1.是否有結(jié)核毒血癥癥狀。
2.是否有假關(guān)節(jié)疼痛,活動(dòng)時(shí)加重,休息可緩解的癥狀。
3.是否有斷行。
4.是否有夜啼現(xiàn)象。
查 體
1.可見患者大腿和臀部肌肉萎縮。
2.股三角和臀部有壓痛,大轉(zhuǎn)子叩擊痛。
3.可見竇道形成,假關(guān)節(jié)有病理性脫位體征。
4. Thomas征呈陽性,"4"字試驗(yàn)呈陽性。
輔助檢查 關(guān)節(jié)結(jié)核的輔助檢查主要有血常規(guī)、血沉檢查,x射線平片、CT, MRI等攝片檢查。 【診斷要點(diǎn)】
綜合病史、體征和輔助檢查結(jié)果可對關(guān)節(jié)結(jié)核進(jìn)行確診。
【治療】
1.全身支持治療。
2.抗結(jié)核藥物治療。
3.單純滑膜結(jié)核可進(jìn)行非手術(shù)方法治療,若無效則可進(jìn)行滑膜切除術(shù);單純骨結(jié)核 可施行病灶清除術(shù)及松質(zhì)骨充填死腔;全關(guān)節(jié)結(jié)核,患者年齡在15歲以上且關(guān)節(jié)硬化嚴(yán)重者,在進(jìn)行病灶清除后應(yīng)同時(shí)進(jìn)行鏡關(guān)節(jié)融合術(shù), 15歲以下患者不宜行融合術(shù)。
思考題
骨結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證及圍手術(shù)期處理方法有哪些?
第十一節(jié)骨腫瘤
目的要求
1.熟悉骨腫瘤的分類,良性與惡性骨腫瘤的鑒別診斷方法和治療原則。
2.了解骨軟骨瘤、軟骨瘤、骨巨細(xì)胞瘤及骨肉瘤的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)和治療原則。
知識(shí)要點(diǎn)
骨腫瘤(bonesarcoma)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類,均有良性和惡性之分�；颊叩哪挲g與各種骨腫瘤的發(fā)病率密切相關(guān)。解剖部位與骨腫瘤的發(fā)生也相關(guān),骨腫瘤多見于長骨的干儒端。
實(shí)習(xí)方法
1.帶習(xí)教師示教典型病例,使學(xué)生加深對良、惡性骨腫瘤的鑒別方法的理解。
2.帶習(xí)教師對典型病例的分析,使學(xué)生了解骨腫瘤的各項(xiàng)診斷措施的作用及了解目前骨腫瘤的最新治療進(jìn)展。
【采集病史】
問 診
1.是否有疼痛,疼痛性質(zhì),是否為夜間痛,是否有消瘦、惡病質(zhì)癥狀。良性腫瘤一 般無疼痛。
2.是否有腫塊,腫塊是否迅速增大。良性腫瘤生長緩慢,惡性腫瘤則生長迅速。
查 體
1.可見局部皮溫增高。淺靜脈怒張者多系惡性腫瘤。
2.一般骨腫瘤有腫脹、功能障礙、壓痛等癥狀。
輔助檢查
1.特殊檢查:X射線攝片檢查,放射性核素顯影、CT、MRI攝片檢查。
2.生化測定。
3.血、尿常規(guī)檢查。
4.活檢、細(xì)胞學(xué)穿刺等病理檢查。
【診斷要點(diǎn)】
根據(jù)骨腫瘤患者的病史、特征,再結(jié)合輔助檢查,確診良、惡性骨腫瘤較為容易。
【治療】
惡性骨腫瘤一般采用以手術(shù)為主的綜合治療方法。術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)與化療、放療、免疫療法、中藥療法相結(jié)合。
思考題
良、惡性骨腫瘤的鑒別、診斷(癥狀、體征、生化、影像學(xué))要點(diǎn)有哪些?
