第五十六章 泌尿系統(tǒng)梗阻
第一節(jié) 概述
一、泌尿系梗阻的原因及部位
泌尿系梗阻的原因很多，可涉及泌尿系多種疾病。按泌尿系梗阻的病因性質(zhì)主要可分為機(jī)械性梗阻和動(dòng)力性梗阻。根據(jù)泌尿系梗阻的部位分為上尿路梗阻即輸尿管以上梗阻及下尿路梗阻即膀胱以下包括尿道發(fā)生梗阻。上尿路梗阻多為單側(cè)，也可以是雙側(cè)的，對腎功能影響發(fā)生快；下尿路梗阻時(shí)，由于膀胱的代償及緩沖作用，對腎功能的影響發(fā)生較慢，但均為雙側(cè)性。
（一)上尿路梗阻的原因；
上尿路機(jī)械性梗阻的原因?yàn)棰倌I及輸尿管先天性異常如腎盂輸尿管交界處狹窄等；②腎及輸尿管結(jié)石；③腎盂及輸尿管腫瘤；④輸尿管炎癥；⑤宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫輸尿管；⑥輸尿管損傷等。上尿路動(dòng)力性梗阻的原因有先天性巨輸尿管癥等。
（二)下尿路梗阻的原因：
下尿路機(jī)械性梗阻的原因有①前列腺增生癥；②膀胱頸攣縮；③尿道狹窄；④尿道瓣膜；⑤尿道結(jié)石等。下尿路動(dòng)力性梗阻的原因以神經(jīng)原性膀胱機(jī)能障礙為常見。
二、泌尿系梗阻的病理生理
（一)上尿路梗阻的病理生理：
尿液的形成以腎小球過濾作用為主。過濾作用依靠腎小球毛細(xì)胞血管內(nèi)的血壓與血漿膠體滲透壓及球膜阻力之間的壓差，即濾過壓。任何部分的尿路梗阻均可使其近端壓力增高，最終使球膜阻力增加而降低濾過壓，導(dǎo)致尿液減少及腎盂擴(kuò)張。由于腎盂內(nèi)尿液可通過腎盞穹窿部靜脈逆流、腎盂腎小管逆流，腎盂淋巴逆流及腎盂間質(zhì)逆流等途徑而重吸收，故尿液分泌并不停止。尿液的分泌和逆流的平衡失調(diào)促使腎積水的繼續(xù)發(fā)展。腎實(shí)質(zhì)的營養(yǎng)主要由腎小球輸出小動(dòng)脈及其分支直小動(dòng)脈供應(yīng)。這些血管的壓力較腎小球毛細(xì)血管的血壓為低（低于8～9.3Kpa(60～70mmHg)。因此，如尿路梗阻持續(xù)存在，則腎小管內(nèi)反壓增高而壓迫這些血管，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)發(fā)生缺血性萎縮，最終使腎功能嚴(yán)重虧損。
（二)下尿路梗阻的病理生理：
下尿路梗阻時(shí)，膀胱欲維持正常的排尿速度，則需產(chǎn)生較強(qiáng)的膀胱逼尿肌收縮，使膀胱內(nèi)壓升高。繼之膀胱逼尿肌逐漸增生，膀胱壁肥厚，并出現(xiàn)小梁、小房形成，嚴(yán)重時(shí)則有憩室形成。膀胱在代償情況下，強(qiáng)有力的逼尿肌收縮而產(chǎn)生的膀胱內(nèi)壓增高可使尿液完全排空。如梗阻持續(xù)存在，可出現(xiàn)膀胱逼尿肌代償機(jī)能不足而產(chǎn)生殘余尿，最終使膀胱呈弛緩性擴(kuò)大并導(dǎo)致兩側(cè)腎功能受損。
（三)尿路梗阻所致的尿滯留是尿路感染的重要條件。
在梗阻近端，由于尿液滯留，細(xì)菌較易生長。尿路梗阻減低機(jī)體抗感染能力，使尿路感染得以存在、發(fā)展和增劇。尿路梗阻引起的尿液滯留亦有利于尿路結(jié)石的形成而結(jié)石本身又可引起和加重尿路梗阻，兩者互為因果。尿路梗阻有時(shí)可因腎實(shí)質(zhì)缺血而并發(fā)高血壓。這種病人在尿路梗阻解除后高血壓常能隨之消退。
（四)泌尿系梗阻的病理過程：
泌尿系梗阻的病理過程分為三個(gè)階段：①梗阻受損階段：尿路梗阻發(fā)生初期，梗阻近端的管腔即擴(kuò)張，血循環(huán)受到影響而產(chǎn)生阻性充血，導(dǎo)致擴(kuò)大的管腔出現(xiàn)微小的破損，在腎臟皮髓交界處及腎乳頭表現(xiàn)尤為明顯。臨床上表現(xiàn)為輕度血尿。梗阻后8～14天時(shí)，破損處逐漸修復(fù)。②管道肌層肥厚代償階段：由于尿路梗阻的存在，梗阻以上的管道肌層加強(qiáng)收縮而逐漸增厚并擴(kuò)張。③代償衰竭階段：如尿路梗阻持續(xù)存在，管道肌層的增厚而增加的蠕動(dòng)收縮力量不能克服梗阻時(shí)，近端管道繼續(xù)擴(kuò)張，管道肌層肌張力消失而出現(xiàn)腎輸尿管積水，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)營養(yǎng)血管受壓而致缺血性萎縮。膀胱機(jī)能出現(xiàn)代償衰竭后，最終亦導(dǎo)致兩側(cè)腎積水及腎功能損害。
第二節(jié) 腎積水
一、臨床表現(xiàn)：
上尿路梗阻的臨床表現(xiàn)為患側(cè)腰痛。腎積水明顯時(shí)上腹部可觸及腫塊如為間歇性梗阻則腫塊時(shí)大時(shí)小。并發(fā)感染時(shí)可有發(fā)熱、膿尿，有的出現(xiàn)尿頻、尿急等癥狀。并發(fā)結(jié)石時(shí)可出現(xiàn)血尿。雙側(cè)嚴(yán)重腎積水可出現(xiàn)慢性腎功能不全癥狀，如食欲不振，惡心、嘔吐及貧血等。雙側(cè)上尿路梗阻時(shí)可出現(xiàn)無尿。
二、診斷
1、尿液檢查：
并發(fā)感染時(shí)，尿內(nèi)可有白細(xì)胞及膿細(xì)胞。中尿培養(yǎng)有非特異性細(xì)菌生長。并發(fā)結(jié)石時(shí)尿內(nèi)有紅細(xì)胞。
2、尿路造影：
并發(fā)結(jié)石時(shí)平片上可顯示不透光的結(jié)石陰影。上尿路梗阻時(shí)，患側(cè)常有腎積水。嚴(yán)重腎積水常致腎功能虧損而不顯影。輸尿管積水可顯示擴(kuò)大，迂曲等。下尿路梗阻時(shí)，膀胱輪廊不規(guī)則，有憩室時(shí)可顯示憩室的大小及部位。膀胱尿道造影可顯示尿道狹窄及瓣膜等病變。
3、B型超聲檢查：
上尿路梗阻時(shí)，患側(cè)腎�？商降揭浩蕉�，提示患腎積水。并發(fā)結(jié)石時(shí)可探及結(jié)石及其聲影。
4、CT掃描檢查：
上尿路梗阻時(shí)，CT掃描除能測得患腎積水外，尚能測定患腎皮質(zhì)的厚度，對決定治療方案有重要參考價(jià)值。CT掃描尚可檢測結(jié)石影，有時(shí)亦可發(fā)現(xiàn)腎盂及輸尿管腫瘤。
5、腎功能檢查：
梗阻早期，腎功能常無改變。單側(cè)上尿路梗阻常致患側(cè)腎功能減退，可由靛胭脂試驗(yàn)，同位素腎圖及靜脈尿路造影提示。長期兩側(cè)上尿路梗阻及下尿路硬阻時(shí)，可致兩側(cè)腎功能不全，血尿素氮及肌酐升高。同位素腎圖可顯示患腎功能受損或梗阻性腎圖。
6、尿流動(dòng)力學(xué)檢查：
下尿路梗阻時(shí)，最大尿流率降低（＜10ml/sec＝，排尿期膀胱內(nèi)壓明顯增高（＞70cm水柱)。
三、治療原則
尿路梗阻的原因很多，治療方法復(fù)雜，因此，必須細(xì)致檢查，全面考慮，并在此基礎(chǔ)上選擇治療方針。
（一)病因治療：
尿路梗阻疾病的治療應(yīng)在明確診斷，查明病因的基礎(chǔ)上，消除引起尿路梗阻的原因，才能徹度治愈。例如：腎盂輸尿管連接部狹窄，如患腎仍有功能，應(yīng)作腎盂成形術(shù)，即切除狹窄部分，大部切除擴(kuò)大的腎盂后，重作腎盂輸尿管吻合。腎及輸尿管結(jié)石可行體外震波碎石或手術(shù)取石術(shù)。前列腺增生癥如病情允許，應(yīng)行前列腺摘除術(shù)。尿道狹窄應(yīng)行狹窄段切除及吻合或拖入術(shù)。雙側(cè)尿路梗阻的治療原則為兩側(cè)腎功能尚可時(shí)，宜先對腎功能較差側(cè)施行手術(shù)，使兩腎功能均能充分恢復(fù)如兩側(cè)腎功能均差時(shí)，應(yīng)選擇腎功較好的一側(cè)先行手術(shù)，對側(cè)亦應(yīng)盡快施行手術(shù)。
（二)梗阻以上造瘺術(shù)：
如梗阻病因暫時(shí)不能解除，或病人情況不允許作較大手術(shù)時(shí)，可先在梗阻以上部位行造瘺術(shù)，以利尿液引流，使梗阻引起的損害逐漸恢復(fù)，待條件許可時(shí)，再解除梗阻的病因。上尿路梗阻時(shí)行腎造瘺術(shù)。下尿路梗阻時(shí)行膀胱造瘺術(shù)。
（三)腎切除術(shù)：
如上尿路梗阻導(dǎo)致嚴(yán)重腎積水，腎功能已極度損害或又合并嚴(yán)重感染時(shí)，如對側(cè)腎正常，可將患側(cè)腎切除。
第三節(jié) 良性前列腺增生
前列腺增生癥是一種老年男性的常見病，發(fā)病年齡大都在50歲以后，隨著年齡增長其發(fā)病率也不斷升高。其病理改變主要為前列腺組織及上皮增生，故稱前列腺增生癥。隨著人民生活水平及衛(wèi)生條件不斷提高，我國人民的平均壽命已達(dá)70歲，前列腺增生癥已成為泌尿外科的常見病，由于它在泌尿系所造成的梗阻，影響排尿，直接威脅腎功能，對患者的生活與健康帶來嚴(yán)重的危害，故本病在老年醫(yī)學(xué)中是重要課題之一。
一、發(fā)病率
前列腺增生癥發(fā)生于老年男性，一般多在50歲以后發(fā)病，且隨著年齡的增長而發(fā)病逐漸增多，根據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計(jì)資料，50歲以上的老年人約有36～38%有前列腺增生。前列腺增生癥約占泌尿外科住院病人的8～11%，發(fā)病率僅次于尿路結(jié)石，占第二位。50歲以前發(fā)病者，國人罕見，但在白色人種與黑色人種中發(fā)病年齡較早，即40歲以后即可發(fā)病。
二、病因與病理
前列腺增生與體內(nèi)雄激素及雌激素的平衡失調(diào)關(guān)系密切。睪丸酮是男性主要雄激素，在還原酶的作用下，變?yōu)殡p氫睪丸酮。雙氫睪丸酮是雄激素刺激前列腺增生的活性激素。它在前列腺細(xì)胞內(nèi)與受體結(jié)合成復(fù)合物，并被轉(zhuǎn)送到細(xì)胞核中，與染色質(zhì)相互作用而產(chǎn)生對細(xì)胞的分化和生長作用。近處來大量研究結(jié)果表明，雌激素對前列腺增生亦有一定影響。在肝血及前列腺組織內(nèi)，雄激素可轉(zhuǎn)變?yōu)榇萍に�。雌激素一方面通過抑制垂體黃體生成激素的釋放而降低雄激素的產(chǎn)生量，另一方面雌二醇可增加組織對雙氫量睪丸酮的吸收與轉(zhuǎn)化。雌激素還能增加雄激素與受體的結(jié)合。近幾年來，有人提出前列腺增生與膽固醇有關(guān)，有待進(jìn)一步探討。
前列腺由腺體和平滑肌組成。腺體分為兩組，外組稱前列腺組，構(gòu)成腺主體，內(nèi)組稱尿道腺組，分布于尿道粘膜和粘膜下層。前列腺增生的最初部位多認(rèn)為在尿道腺組形成結(jié)節(jié)，其中既有纖維組織和平滑肌組織，也有腺組織，三者所占的比例各有不同。增生結(jié)節(jié) 的不斷生長，使其周圍真正的前列腺組織受到劑壓，并被推向外圍而形成所謂外科性包膜。此包膜與增生的前列腺組織之間有明顯的界限，給手術(shù)摘除增生的前列腺提供了有利的條件。
前列腺增生常發(fā)生在兩側(cè)葉及中葉，前葉很少發(fā)生，從不發(fā)生于后葉。增生部分特別是中葉和兩側(cè)可突入膀胱內(nèi)，使膀胱出口抬高超過膀胱底部水平，這種活瓣作用可引起膀胱排尿障礙。前列腺及膀胱頸部有豐富的α腎上腺素能受體。前列腺增生后主要引起尿道的機(jī)械性梗阻，但α腎上腺素能受體興奮時(shí)，加重了尿路梗阻的癥狀。前列腺增生的主要危害是尿道梗阻，但梗阻的程度與前列腺增生的大小不一定成正比，而主要取決于增生的前列腺對尿道壓迫的程度。梗阻早期膀胱有代償功能，并不出現(xiàn)殘余尿。晚期由于膀胱代償功能衰竭，膀胱殘余尿越來越多，使膀胱內(nèi)壓增高引起輸尿管返流、擴(kuò)張和腎積水，使腎功能受損，嚴(yán)重者可出現(xiàn)gydjdsj.org.cn/zhicheng/慢性腎功能衰竭。
三、診斷
（一)臨床表現(xiàn)：
前列腺增生癥的癥狀是隨著病理改變而逐漸出現(xiàn)。早期因膀胱代償而癥狀不明顯，因而患者常不能準(zhǔn)確地回憶起病程的長短，隨著病情加重而出現(xiàn)各種癥狀。
1、尿頻、尿急：早期最常見的癥狀是尿頻，且逐漸加重，尤其是夜尿次數(shù)增多。引起尿頻的原因早期是由于膀胱頸部充血導(dǎo)致膀胱逼尿肌反射亢進(jìn)，后期是由于增生前列腺引起尿道梗阻，使膀胱內(nèi)殘余尿增多而膀胱的有效容量減少所致。
2、進(jìn)行性排尿困難：主要表現(xiàn)為起尿緩慢、排尿費(fèi)力，射尿無力，尿線細(xì)小，尿流滴瀝，分段排尿及排尿不盡等。
3、尿失禁：晚期前列腺增生癥常致膀胱代償功能衰竭而擴(kuò)大，膀胱殘余尿量不斷增加。當(dāng)膀胱內(nèi)積存大量殘余尿時(shí)，由于膀胱過度膨脹，膀胱內(nèi)壓力增高至超過尿道阻力后尿液可隨時(shí)自行溢出，稱充盈性尿失禁、夜間熟睡時(shí)，盆底肌肉松弛，更易使尿液自行流出而發(fā)生遺尿。
4、急性尿潴留：在排尿困難的基礎(chǔ)上，如有受涼、飲酒、勞累等誘因而引起腺體及膀胱頸部充血水腫時(shí)，即可發(fā)生急性尿潴留�；颊甙螂讟O度膨脹，疼痛，尿意頻繁，輾轉(zhuǎn)不安、難以入眠。
5、血尿：前列腺增生組織表面常有靜脈血管擴(kuò)張充血，破裂后可引起血尿。出血量不等多為間歇性，偶有大量出血，血塊充滿膀胱，須緊急處理。血尿發(fā)生時(shí)，應(yīng)與膀胱內(nèi)炎癥、結(jié)石及腫瘤等鑒別。
6、腎功能不全癥狀：晚期由于長期尿路梗阻而導(dǎo)致兩腎功能減退而出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐及貧血等。
7、其他癥狀：由于長期排尿困難而依賴增加腹壓排尿，可引起或加重痔，脫肛及疝等。
（二)直腸指診：
直腸指診是診斷前列腺增生癥的重要步聚，可摸到前列腺腫大，表面光滑及中等硬度。按照腺體增生的程度可把前列腺增生癥分為三度：第一度增生為腺體增大、中央溝變淺，第二度增生為腺體明顯增大，中央溝消失或略凸出，第三度增生為腺體顯著增大，中央溝明顯凸出,甚至手指不能觸及腺體上緣。直腸指診前列腺不大時(shí)，不能否定其增生的存在。因前列腺中葉增生或增大的腺體大部突入膀胱時(shí)，指診不一定能觸及增大的腺體，需用其他方法檢查方能確診。
（三)B超檢查：
可測定前列腺的大小、包括橫徑、前后徑與上下徑，正常的前列腺的橫徑為4厘米，前后徑約2厘米左右，形態(tài)呈橢園形，左右對稱。前列腺增生時(shí)前列腺明顯增大，前后徑增大較橫徑更顯著。
（四)尿流動(dòng)力學(xué)檢查：
前列腺增生而引起下尿路梗阻時(shí)，最大尿流率降低（＜10ml/sec＝，排尿期膀胱內(nèi)壓增高＞9.3Kpa（70mmHg)。
（五)實(shí)驗(yàn)室檢查：
1、血液化驗(yàn)：有無貧血、腎功能狀況。
2、尿液化驗(yàn)：有無血尿、是否合并尿路感染，必要時(shí)做尿培養(yǎng)等。
如需手術(shù)，則應(yīng)作心、肺、肝功能檢查。
四、治療
前列腺增生如無尿路梗阻癥狀及膀胱，腎功能障礙者無需治療，如已影響排尿及正常生活時(shí)，應(yīng)予治療。
（一)急性尿潴留的處理：
急性尿潴留時(shí)，患者尿意窘迫，非常痛苦，須予緊急處理。處理方法為①應(yīng)用α腎上腺素受體阻滯，如酚妥拉明、苯芐胺、竹林胺、四喃唑嗪等可使膀胱頸松弛，有利于尿液排出。②放置留置導(dǎo)尿管以引流尿液。如導(dǎo)尿管不能放入時(shí)，可用鋼絲作管芯將導(dǎo)尿管放入，如仍不能放入時(shí)，可行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)。
（二)非手術(shù)治療：
對尿路梗阻較輕，或年老體弱，心肺功能不全等而不能耐受手術(shù)者適于非手術(shù)治療。
1、激素治療：雌激素可使前列腺腺體縮小，改善排尿癥狀，但停藥后可復(fù)發(fā)。用法為去氫已烯雌酚5毫克，肌注，每日一次，連續(xù)30天左右，多數(shù)病例有較好的療效。亦可用已烯雌酚4毫克，肌注、每日一次、苯甲雌二醇1～2毫克，肌注、每日一次，或黃體酮20毫克，肌注、每日二次。
2、α腎上腺素能受體阻滯劑治療：前列腺被膜內(nèi)及膀胱頸部均有大量α腎上腺素能受體。這種受體興奮可導(dǎo)致膀胱頸收縮，加重尿路梗阻的癥狀。因此，臨床應(yīng)用α腎上腺素能受體阻滯劑治療早期前列腺增生癥，療效滿意，常用的有竹林胺，四喃唑嗪、哌唑嗪，苯芐胺等。
3、注射療法：將藥物直接注入前列腺，使前列腺組織發(fā)生無菌性壞死、液化吸收而使前列腺縮小。所用藥物有右炭酸9毫升、冰醋酸，9毫升，甘油18ml加注射用水450毫升，分裝成每安3毫升、消毒備用。亦有用治血化瘀的中藥配制。此法效果不穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率高，且易引起會(huì)陰痛，故不易推廣。
（三)手術(shù)治療：
包括根治的前列腺摘除術(shù)及保守性手術(shù)，雙側(cè)睪丸切除或剜除術(shù)。
1、前列腺摘除術(shù)：前列腺摘除術(shù)是治療前列腺增生癥的根治方法，適于尿路梗阻明顯，一般情況較好，心肺肝腎功能無嚴(yán)重障礙的患者。由于本病均發(fā)生于老年患者，故術(shù)前準(zhǔn)備極為重要，如心肺肝腎功能的檢查與治療，殘余尿的引流及控制尿路感染等。前列腺摘除術(shù)的手術(shù)經(jīng)路有經(jīng)尿道，經(jīng)恥骨上，經(jīng)恥骨后及經(jīng)會(huì)陰四種，以前兩種較常用，恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)易為一般外科醫(yī)師所掌握，暴露好，增生組織可完全摘除，并可同時(shí)處理膀胱內(nèi)其他病變，如結(jié)石，腫瘤等。但此法損傷性大，前列腺出血不易完全控制，恢復(fù)期較長。近年來隨著器械和技術(shù)的進(jìn)步，采用經(jīng)尿道前列腺摘除術(shù)愈益廣泛。此法具有痛苦小、損傷少及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但技術(shù)難度大，不易掌握，前列腺摘除不易徹底，且有前列腺電切綜合征、尿道及膀胱頸狹窄及尿失禁等并發(fā)癥。
2、兩側(cè)睪丸切除或剜除術(shù)：適用于年高體弱，心肺肝腎功能有嚴(yán)重障礙，難以耐受前列腺摘除術(shù)，且非手術(shù)治療無效者。此法簡使易行，不需特殊設(shè)備，危險(xiǎn)性小，且有一定的療效。
（四)冷凍治療：
冷凍可使前列腺組織迅速降溫至零下160°～190°之間，從而使前列腺細(xì)胞蛋白變性壞死，加之冷凍可引起小血管痙攣，導(dǎo)致血栓形成，組織缺血而壞死脫落。此法需特殊器械和冷凍劑。最常用的冷凍劑是液氮，器械有保存液氮的真空絕緣容器及輸送液氮至尿道的絕緣管道及尿道探桿。國內(nèi)報(bào)道此法有效率達(dá)94%。但冷凍的深度與廣度不易掌握，且有出血、尿失禁及直腸瘺等前發(fā)癥。
（五)微波和射頻治療：
微波和射頻的生物熱效應(yīng)對組織起熱凝固作用。增生的前列腺經(jīng)微波和射頻波作用后發(fā)生凝固壞死而脫落，達(dá)到治療目的。此法需特珠的治療機(jī)及其他特殊設(shè)備。國內(nèi)報(bào)道，治療后尿流率改善占76.5%,殘余尿消失占66%。
（六)激光治療：
激光對軟組織具有凝固、碳化和氣化作用，NdYAG激光能經(jīng)光導(dǎo)纖維和通過水與空氣等特點(diǎn)，使其有可能在內(nèi)窺鏡直視下將增生的前列腺組織氣化而達(dá)到治療目的。此法需有Nd-YAG激光器，激光前列腺治療鏡等特殊器械，適用于年高體弱，心肺肝腎功能較差，不能耐受前列腺摘除術(shù)者，具有操作簡便、痛苦小、損傷少，恢復(fù)快避免膀胱造瘺等優(yōu)點(diǎn)，但增生的前列腺消除不徹底，復(fù)發(fā)率高。
（七)金屬耐壓氣囊擴(kuò)張術(shù)：
應(yīng)用金屬耐壓氣囊前列腺擴(kuò)張器，在X線電視臨視下擴(kuò)張治療前列腺增生癥有一定的近期療效。
（八)鎳鈦形狀記憶合金螺旋管支架的應(yīng)用：
應(yīng)用鎳鈦形狀記憶合金螺旋管支架是利用其形變后形狀記憶恢復(fù)產(chǎn)生的回復(fù)力，對前列腺部尿道產(chǎn)生一種持續(xù)、柔和的擴(kuò)張支撐作用，使患者排尿通暢，具有操作簡便，痛苦小，損傷少，費(fèi)用低恢復(fù)快及避免膀胱造瘺等優(yōu)點(diǎn)。
第四節(jié) 尿潴留
尿在膀胱內(nèi)積聚不能排出稱為尿潴留。尿潴留分急性和慢性兩種類型。
一、發(fā)病機(jī)制和病因
膀胱膨脹不能排尿突然發(fā)生者稱急性尿潴留。疾病發(fā)展緩慢或急性尿潴留處理不當(dāng)遷延所致者則稱慢性尿潴留。排尿的機(jī)制簡言之，即是膀胱逼尿肌的收縮和尿道括約肌舒張的過程，該排尿動(dòng)力過程須借中樞、脊髓及外周神經(jīng)及一些神經(jīng)遞質(zhì)的傳導(dǎo)來完成。神經(jīng)系統(tǒng)病變或婦科盆腔手術(shù)創(chuàng)傷或產(chǎn)程過長的創(chuàng)傷，甚至心理因素等都會(huì)影響排尿動(dòng)力過程而致尿潴留。另一方面，如膀胱出口或尿道有梗阻因素存在，即使排尿動(dòng)力過程完好也可引起排尿障礙而致尿潴留。根據(jù)尿潴留的發(fā)病機(jī)制，其病因可分為機(jī)械性梗阻和動(dòng)力性梗阻兩大類：
1、機(jī)械性梗阻 因膀胱頸、尿道或鄰近器官的病變所引起。
(1)膀胱或尿道外的梗阻：包括盆腔內(nèi)的巨大腫瘤或膿腫、妊娠子宮后傾嵌頓于骨盆。
(2)膀胱頸或尿道的梗阻：膀胱頸攣縮，先天性、炎癥或損傷性尿道狹窄，膀胱頸或尿道原發(fā)性腫瘤或因被宮頸癌、女陰癌浸潤時(shí)也可引起尿潴留。
2、動(dòng)力性梗阻：因膀胱逼尿肌或尿道括約肌功能障礙所引起。
(1)手術(shù)后尿潴留：盆底組織經(jīng)廣泛分離的宮頸癌根治術(shù)或會(huì)陰部手術(shù)等。
(2)產(chǎn)后尿潴留：多見于第二產(chǎn)程延長的產(chǎn)婦，系因胎先露對膀胱頸長時(shí)的壓迫，引起組織水腫和神經(jīng)功能障礙所致。
(3)藥物作用：抗膽堿藥過量(如普魯本辛等)、脊髓麻醉等。
(4)神經(jīng)系統(tǒng)疾�。褐袠猩窠�(jīng)或周圍神經(jīng)的損傷、炎癥、腫瘤等以及昏迷病人等。
(5)精神因素 如癔病、怕疼痛、有旁人在場或不習(xí)慣臥床排尿等。
二、臨床表現(xiàn)
急性尿潴留發(fā)病突然，膀胱內(nèi)充滿尿液不能排出，脹痛難忍，輾轉(zhuǎn)不安，有時(shí)從尿道口溢出部分尿液，但又不能減輕下腹疼痛。慢性尿潴留多表現(xiàn)為排尿不暢、尿頻，常有排尿不盡感，有時(shí)出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象。
三、診斷
根據(jù)病史及典型臨床表現(xiàn)，診斷并不困難。體格檢查時(shí)恥骨上區(qū)�？梢姷桨肭蛐闻蛎浀陌螂祝檬职磯河忻黠@尿意，扣診為實(shí)音。超聲檢查可以明確診斷。
腎臟不能分泌尿而膀胱空虛者則稱為尿閉，應(yīng)予鑒別診斷。
四、治療
急性尿潴留如未及時(shí)處理，因膀胱過度膨脹可使逼尿肌肌纖維受損，失去收縮力而麻痹，不易恢復(fù)而致慢性尿潴留。慢性尿潴留因長期積尿可招致感染成膀胱炎或腎盂腎炎。嵌頓后傾的妊娠子宮所致尿潴留可造成流產(chǎn)及感染。極少數(shù)過度尿潴留可致膀胱破裂。因而尿潴留應(yīng)及時(shí)處理和及早預(yù)防。如分娩產(chǎn)程較長者、作子宮頸癌根治術(shù)、尿道陰道手術(shù)或會(huì)陰手術(shù)時(shí)，產(chǎn)前或術(shù)中即應(yīng)留置導(dǎo)尿管，并持續(xù)保留5-7天。有入主張術(shù)前口服哌唑嗪1—2mg，術(shù)中留置導(dǎo)尿管，術(shù)后哌唑嗪1-2mg次，每日2次，共2天，可預(yù)防術(shù)后尿潴留。尿潴留的治療原則是引流和預(yù)防尿路感染。
（一)急性尿潴留
治療原則是解除病因，恢復(fù)排尿。如病因不明或梗阻一時(shí)難以解除，應(yīng)先引流膀胱尿液解除病痛，然后做進(jìn)一步檢查明確病因并進(jìn)行治療。
1、自主引流 即促進(jìn)自己排尿。具體措施有：
(1)針刺治療：適用于神經(jīng)精神因素引起或手術(shù)后的尿潴留。常選用的穴位有中極、關(guān)元、氣海、三陰交、陰陵泉等。
(2)藥物：氨甲酰甲膽堿口服，10-20mg／次，每日3次；也可皮下注射，每次5mg，需要時(shí)可于15-30分鐘后重復(fù)給藥。其他擬膽堿藥，如口服吡斯的明60m曠次，每日3次。
2、導(dǎo)尿引流：選用Frl6氣囊導(dǎo)尿管，無菌技術(shù)下置入膀胱，氣囊內(nèi)注入lOml無菌水，尿管接閉式集尿袋并保留該導(dǎo)管5-7天，導(dǎo)管留置期間應(yīng)口服喹諾酮類抗菌藥預(yù)防尿路感染。少數(shù)尿潴留系因尿道嚴(yán)重的機(jī)械梗阻無法置入導(dǎo)尿管者，可作恥骨上膀胱套管穿刺置入導(dǎo)尿管引流。
（二)慢性尿潴留
若為機(jī)械性梗阻病變引起，有上尿路擴(kuò)張腎積水、腎功能損害者，應(yīng)先行膀胱尿液引流，待腎積水緩解、腎功能改善后，針對病因擇期手術(shù)或采取其他方法治療，解除梗阻。如系動(dòng)力性梗阻引起，多數(shù)病人需間歇自行導(dǎo)尿；自行導(dǎo)尿衛(wèi)生資格考試網(wǎng)困難或上尿路積水嚴(yán)重者，可作恥骨上膀胱造口或其他尿流改道術(shù)。
