一些不自主的，非重復(fù)性的，偶爾可有刻板型式的動(dòng)作，可以不同的組合方式，出現(xiàn)在肢體遠(yuǎn)端，肢體近端或軀干的肌肉部位。
大多數(shù)動(dòng)作困難(dyskinesias)都由基底節(jié)疾病引起，雖然對(duì)它們的確切神經(jīng)解剖聯(lián)系還缺乏了解。各種不同的動(dòng)作困難，從閃電樣抽動(dòng)的肌陣攣到緩慢，扭轉(zhuǎn)形式的肌張力障礙(dystonia)，組成了一個(gè)連續(xù)的癥候群。
肌陣攣
一塊肌肉或一組肌肉短暫的，閃電樣的收縮。
正常人在將入睡時(shí)可以發(fā)生肌陣攣(夜間肌陣攣)。常見(jiàn)的呃逆是一種累及橫膈肌肉的肌陣攣(參見(jiàn)第21節(jié))。
異常肌陣攣的病因?qū)W包括代謝性障礙(如尿毒癥)，各種變性疾病(如阿爾茨海默病，進(jìn)行性肌陣攣性癲癇)，與慢病毒感染(如Jakob-Creutzfeldt病，亞急性硬化性全腦炎)。在嚴(yán)重閉合性頭部外傷或缺氧-缺血性腦損害后發(fā)生的肌陣攣可在病人企圖執(zhí)行有目的性動(dòng)作時(shí)加重，因此被稱(chēng)為動(dòng)作性肌陣攣。軟腭肌陣攣是后咽肌群一種持續(xù)的，節(jié)律性的收縮，實(shí)際上是一種震顫，由齒狀核-橄欖體-小腦回路內(nèi)的病變所造成。
治療應(yīng)從糾正基本的代謝異常著手。氯硝安定0.5～2mg每日3次口服往往有效。丙戊酸鈉也可能有效，偶爾其他抗癇藥物也有幫助。有許多形式的肌陣攣對(duì)5-羥色胺的前體，5-羥色氨酸能起效應(yīng)，后者必須與脫羧酶抑制劑卡比多巴合用。
短暫，快速，簡(jiǎn)單或復(fù)雜的不自主動(dòng)作，呈現(xiàn)刻板性與重復(fù)性，但非節(jié)律性。
單純性抽搐(simple tics)，例如眨眼性抽搐動(dòng)作，往往在兒童期或以后，以一種習(xí)慣性神經(jīng)質(zhì)的舉止作為開(kāi)始，可自行消失。復(fù)雜性抽搐則往往與正常行為的動(dòng)作片段很相似。
多動(dòng)穢語(yǔ)綜合征(Gilles de la Tourette綜合征)
一種遺傳性多發(fā)的抽搐疾病，發(fā)病于兒童期。
多動(dòng)穢語(yǔ)綜合征屬常染色體顯性遺傳，其外顯率不定，多見(jiàn)于男性，男女性別比例為3:1。
癥狀
疾病可以單純性抽搐作為開(kāi)始，逐步發(fā)展為多發(fā)的復(fù)雜的抽搐，包括呼吸肌與聲帶抽搐。聲帶抽搐開(kāi)始時(shí)可能只是一些低沉的咕噥聲或叫喊聲，進(jìn)而發(fā)展為強(qiáng)迫性發(fā)話(huà)。穢語(yǔ)癥(不自主的口出臟話(huà))見(jiàn)于半數(shù)病例。嚴(yán)重的抽搐與穢語(yǔ)癥可對(duì)病人的軀體活動(dòng)與社交活動(dòng)產(chǎn)生嚴(yán)重的妨礙。抽搐必須與肌陣攣及舞蹈動(dòng)作區(qū)分，抽搐一般比肌陣攣更為復(fù)雜，又不如舞蹈動(dòng)作那么連貫如流。病人通過(guò)主動(dòng)意志可制止抽搐動(dòng)作數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘。
治療
對(duì)單純性抽搐，苯二氮類(lèi)藥物可能有效。對(duì)單純合并復(fù)雜的抽搐，可樂(lè)定0.1～0.6mg/d口服在某些病例中有效�？蓸�(lè)定長(zhǎng)期使用不會(huì)引起遲發(fā)性動(dòng)作困難綜合征(TD)，但引起血壓過(guò)低的不良反應(yīng)使其應(yīng)用受到限制。中效苯二氮類(lèi)藥物(如勞拉西泮0.5～2.5mg口服，每日3～4次)也可作為輔助治療。對(duì)比較嚴(yán)重的病例可能需要應(yīng)用抗精神病藥物，例如氟哌啶醇0.5～40mg/d口服，或哌迷清1～10mg/d口服。不良反應(yīng)如情緒煩躁，帕金森綜合征，靜坐不能以及TD可能限制其臨床應(yīng)用。起用抗精神病藥物必須十分謹(jǐn)慎，應(yīng)該將可能發(fā)生的不良都告知病人。
舞蹈癥與手足徐動(dòng)癥
舞蹈癥動(dòng)作是短暫(快速)的無(wú)目的性的不自主動(dòng)作，多見(jiàn)于肢體遠(yuǎn)端與面部，可不被察覺(jué)地并入一些有目的性或半目的性的動(dòng)作，使其不自主性有所掩蓋。手足徐動(dòng)癥動(dòng)作是緩慢的蠕動(dòng)動(dòng)作，常表現(xiàn)為交替的姿勢(shì)變動(dòng)，多見(jiàn)于肢體近端，前后融合形成一連串流動(dòng)性的動(dòng)作。
(參見(jiàn)第271節(jié)Sydenham舞蹈癥)
舞蹈動(dòng)作與手足徐動(dòng)常合并發(fā)生，稱(chēng)為舞蹈手足徐動(dòng)癥(choreoathetosis)。舞蹈癥最為重要的病因是亨廷頓病(見(jiàn)下文)。其他的病因包括甲狀腺毒癥，累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡，以及藥物(如抗精神病藥物)。舞蹈癥與手足徐動(dòng)癥都是基底節(jié)內(nèi)多巴胺能活動(dòng)亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)，是帕金森病的對(duì)立面。膽堿能與其他遞質(zhì)系統(tǒng)在這類(lèi)動(dòng)作困難病例中所起的病理生理作用，不像在帕金森病中那么清楚。www.med126.com
妊娠舞蹈癥是在妊娠期出現(xiàn)的舞蹈樣動(dòng)作，病人往往有風(fēng)濕熱的過(guò)去病史。癥狀通常在妊娠的頭3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，而在臨分娩前或分娩后自發(fā)緩解。少見(jiàn)地，在服用口服避孕藥的婦女中也可發(fā)生與此相似的舞蹈癥。治療主要是應(yīng)用巴比妥鹽起到鎮(zhèn)靜作用，其他藥物可能對(duì)胎兒有不利影響。
偏側(cè)投擲癥(hemiballismus)的臨床表現(xiàn)為一側(cè)上，下肢(通常是上肢癥狀比下肢重)劇烈而持續(xù)的舞動(dòng)或投擲動(dòng)作。它是由對(duì)側(cè)的丘腦底核(Luys體)的病變(通常是梗塞)所引起。鑒別診斷包括急性偏身舞蹈癥(通常由尾核的腫瘤或梗塞所引起)與局限性癲癇發(fā)作。雖然對(duì)生活活動(dòng)能引起相當(dāng)?shù)姆恋K，本病通常是自限性的，持續(xù)6～8周。應(yīng)用抗精神病藥物往往有效。
亨廷頓病(亨廷頓舞蹈癥；慢性進(jìn)行性舞蹈癥；遺傳性舞蹈癥)
亨廷頓病是一種常染色體顯性遺傳性疾病，以舞蹈樣不自主動(dòng)作和進(jìn)行性智能衰退為特征，通常在中年(35～50歲)發(fā)病。
男，女性患病率相等。尾核發(fā)生萎縮，小細(xì)胞群出現(xiàn)變性，γ-氨基丁酸(GABA)與P物質(zhì)水平降低。由于尾核的變性，CT掃描上看到的側(cè)腦室體部在正位片上擴(kuò)大呈長(zhǎng)方形，稱(chēng)為"箱車(chē)樣腦室"。
亨廷頓病的致病基因(IT-15)位于第4號(hào)染色體短臂的末端。基因突變發(fā)生在編碼區(qū)域，產(chǎn)生不穩(wěn)定的CAG(胞嘧啶-腺苷-鳥(niǎo)苷)三核苷酸重復(fù)的擴(kuò)張，形成亨廷頓蛋白(Huntingtin)，后者具有谷氨酸程序的擴(kuò)張。亨廷頓蛋白的正常功能與異常功能均不明。在轉(zhuǎn)基因小鼠中可看到神經(jīng)元的細(xì)胞核內(nèi)有這種異常的亨廷頓蛋白的積聚，但這種積聚與神經(jīng)元死之間的因果聯(lián)系還不肯定。
癥狀和體征起病隱襲。癡呆或精神障礙(自情感淡漠與容易激惹至明顯的躁狂抑郁癥或精神分裂癥樣癥狀)可出現(xiàn)在不自主動(dòng)作之前，或在不自主動(dòng)作的病程中逐步發(fā)展出來(lái)�？旄腥狈�(anhedonia)或不合社會(huì)道德標(biāo)準(zhǔn)的行為可能為本病首發(fā)的行為癥狀。運(yùn)動(dòng)癥狀包括肢體快速的不規(guī)則的不自主動(dòng)作，輕跳式的步態(tài)，動(dòng)作的不能持久(例如不能持續(xù)將舌頭伸出口外)，面部怪相動(dòng)作，共濟(jì)失調(diào)與肌張力障礙。
亨廷頓病無(wú)情地穩(wěn)步進(jìn)行性加重。最終使病人喪失軀體與精神兩方面的能力，無(wú)法自理生活。病人無(wú)法行走，吞咽困難，癡呆嚴(yán)重。大多數(shù)病例在疾病末期都需要收住護(hù)理機(jī)構(gòu)。對(duì)臨終關(guān)懷的提早討論很重要(參見(jiàn)第294節(jié))。
亨廷頓病無(wú)特殊治療。舞蹈動(dòng)作與激動(dòng)行為通常只可能部分地為抗精神病藥物所制止，如氯丙嗪100～900mg/d口服，或氟哌啶醇10～90mg/d口服，或利血平，以0.1mg/d口服開(kāi)始，逐步增加劑量，直至出現(xiàn)倦怠，血壓降低或帕金森綜合征等不良反應(yīng)為止。旨在補(bǔ)充腦內(nèi)GABA貯存量的治療措施未見(jiàn)有效。實(shí)驗(yàn)性的治療針對(duì)的目標(biāo)是通過(guò)NMDA受體降低谷氨酸能的神經(jīng)傳遞，以及加強(qiáng)線粒體的能量的產(chǎn)生。要評(píng)估這些治療措施需要有長(zhǎng)期的臨床試用研究。
遺傳學(xué)的測(cè)試與咨詢(xún)極為重要，因?yàn)椴∪说淖优杏?/2有得病的危險(xiǎn)，而且疾病的臨床癥狀要到生育年齡過(guò)后才出現(xiàn)。對(duì)一些尚無(wú)臨床癥狀但有發(fā)病危險(xiǎn)性的家族成員可進(jìn)行遺傳學(xué)測(cè)試。不過(guò)，由于這種檢測(cè)涉及到復(fù)雜的倫理道德和心理的問(wèn)題，因此應(yīng)該將有意作這方面檢查的對(duì)象介紹至具備相應(yīng)技術(shù)水平和處理社會(huì)心理問(wèn)題條件的專(zhuān)業(yè)中心。
肌張力障礙
由于肌張力的改變引起的持續(xù)的異常的姿勢(shì)與正在進(jìn)行中的動(dòng)作的阻斷。
肌張力障礙可分為全身性，局灶性或節(jié)段性。
全身性肌張力障礙(變形性肌張力障礙，舊稱(chēng)扭轉(zhuǎn)性痙攣)是一種罕見(jiàn)的進(jìn)行性綜合征，其特征是扭轉(zhuǎn)性的不自主動(dòng)作，造成持續(xù)的，往往很怪異的姿勢(shì)。癥狀通常開(kāi)始出現(xiàn)在兒童時(shí)代，表現(xiàn)為行走時(shí)足部?jī)?nèi)翻并固定于跖屈位。全身性肌張力障礙往往具有遺傳性。主要的遺傳型式是常染色體顯性遺傳伴部分外顯率，在先驗(yàn)病人的家系中有些看來(lái)"未得病"的成員往往是本病頓挫型的病例。在若干家族中，致病基因看來(lái)是定位于染色體9q。本病的病理解剖基礎(chǔ)不明。本病最為嚴(yán)重的形式表現(xiàn)出毫不容情的穩(wěn)步進(jìn)展加重的病程。癥狀十分嚴(yán)重的病例可能經(jīng)常處于全身扭轉(zhuǎn)形成的奇特的固定的姿勢(shì)中。精神與思維功能通常保持正常。
局灶性肌張力障礙只影響單一的身體部位。少見(jiàn)地，肌張力障礙可向鄰近的身體部位擴(kuò)展，形成節(jié)段性肌張力障礙，更為罕見(jiàn)地，可進(jìn)而擴(kuò)展為全身性肌張力障礙。具有一定特征的還有若干肌張力障礙綜合征(表179-1)。
治療
治療效果往往不夠滿(mǎn)意。對(duì)全身性肌張力障礙，最常用的藥物為大劑量抗膽堿能藥物(安坦6～30mg/d口服；苯甲托品3～15mg/d口服)和/或多巴胺耗竭劑利血平0.1～0.6mg/d口服。左旋多巴與卡馬西平對(duì)少數(shù)病例有效。
對(duì)局灶性或節(jié)段性肌張力障礙，或?qū)θ硇约埩φ系K中癥狀特別嚴(yán)重的局部部位，應(yīng)用精制肉毒毒素A作局部注射是首選治療措施。毒素注射進(jìn)入受累及的肌肉后，能減弱不自主收縮的力度，對(duì)產(chǎn)生肌張力障礙的基本神經(jīng)機(jī)制不起影響。肉毒毒素注射對(duì)眼瞼痙攣與強(qiáng)直性發(fā)音障礙特別有效。劑量須高度個(gè)體化。每隔3～6個(gè)月須重復(fù)注射治療。應(yīng)當(dāng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來(lái)執(zhí)行注射治療。
