在周?chē)c中樞神經(jīng)系統(tǒng)任何部位上發(fā)生損害后都能引起慢性疼痛。可出現(xiàn)各種特殊的綜合征。它們的發(fā)生原因不明，它們的發(fā)病率與患病率也不清楚，但看來(lái)與發(fā)生在它們之前的損傷相比都相對(duì)較低，不過(guò)神經(jīng)根撕脫傷和幻肢痛是例外。
神經(jīng)病變性疼痛有兩大類(lèi)型，其維持機(jī)制都涉及中樞軀體感覺(jué)處理過(guò)程的重新組織：失傳入性疼痛，由于周?chē)蛑袠袀魅胄陨窠?jīng)活運(yùn)受到部分或完全阻斷；交感神經(jīng)維持的疼痛，依賴(lài)于交感神經(jīng)的傳出性活動(dòng)。兩者都很復(fù)雜，雖然在發(fā)生原因上可能有所相關(guān)，但具體的表現(xiàn)大相徑庭。例如，丘腦病變可引起疼痛，但不伴發(fā)自主神經(jīng)或營(yíng)養(yǎng)性改變，而且對(duì)作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)的治療措施不起效應(yīng)；而在反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良中，自主神經(jīng)障礙與營(yíng)養(yǎng)障礙俱全。失傳入性疼痛綜合征包括皰疹后神經(jīng)痛，中樞性疼痛(中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后出現(xiàn)的疼痛)以及幻痛。身體任何部位在進(jìn)行任何類(lèi)型的截除手術(shù)后，在缺失的體部感到的疼痛稱(chēng)為幻痛；最典型的是截肢以后出現(xiàn)的幻肢痛。
神經(jīng)病變性疼痛可能主要涉及周?chē)纳窠?jīng)過(guò)程；周?chē)跃C合征包括神經(jīng)瘤的形成和神經(jīng)受壓(例如椎間盤(pán)疾病引起的神經(jīng)根病變)。除了下面要提到的一些措施外，針對(duì)周?chē)圆≡畹囊恍┗局委?如神經(jīng)減壓手術(shù))能起到幫助作用。
雖然神經(jīng)病變性疼痛可表現(xiàn)為深部疼痛，但更具有診斷性意義的是各種異常的感覺(jué)，例如自發(fā)的或經(jīng)誘發(fā)的燒灼痛，往往還附加有刀割樣的感受。也可發(fā)生其他的異常感覺(jué)，例如感覺(jué)過(guò)敏，痛覺(jué)過(guò)敏，異常性疼痛(指非傷害性刺激引起的疼痛感受)，與病理性痛覺(jué)過(guò)敏(特別不愉快的，夸大的疼痛反應(yīng))。
診斷和治療
正確的診斷十分重要。必須區(qū)別周?chē)窠?jīng)損傷引起的失傳入性疼痛與其他一些類(lèi)型的神經(jīng)病變性疼痛，在后者中正在影響周?chē)窠?jīng)的病理過(guò)程是有方法可以治療的。交感神經(jīng)維持的疼痛通過(guò)針對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)的治療措施可以有所改善，應(yīng)該與交感神經(jīng)處理無(wú)效的疼痛作出區(qū)別。
對(duì)診斷，康復(fù)和社會(huì)心理因素不加考慮的任何治療，其成功的機(jī)會(huì)是很有限的。在周?chē)窠?jīng)病變中，保持疼痛部位的功能活動(dòng)非常重要，有利于預(yù)防營(yíng)養(yǎng)性變化，廢用性萎縮和關(guān)節(jié)強(qiáng)硬的發(fā)生。從治療一開(kāi)始就要經(jīng)�？紤]到心理因素。如有焦慮和抑郁，應(yīng)予適當(dāng)?shù)闹委煛Ｈ绻δ苷系K頑固不愈，疼痛治療中心的綜合性治療措施可能對(duì)病人有幫助。
除外復(fù)雜的局部性疼痛綜合征，各種神經(jīng)病變性疼痛綜合征通常對(duì)交感神經(jīng)阻滯不起效應(yīng)。這些綜合征包括皰疹后神經(jīng)痛(參閱第162節(jié)帶狀皰疹)，幻肢痛，神經(jīng)根撕脫傷，痛性外傷性單一周?chē)窠?jīng)病變，中樞性疼痛綜合征(幾乎可由任何水平的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所引起)，以及手術(shù)后疼痛綜合征(例如，乳房切除術(shù)后綜合征，胸廓切開(kāi)術(shù)后綜合征，殘肢痛)。對(duì)這些綜合征，除了交感神經(jīng)阻滯以外，所有非藥物性治療(見(jiàn)下文復(fù)雜的局部性疼痛綜合征)都可以試用。
三環(huán)抗抑郁劑(例如，阿米替林或去甲丙咪嗪10～25mg，臨睡前口服，在1～2周內(nèi)增加至75～150mg)可能有用。可能還需要更高的劑量，特別當(dāng)抑郁征象比較顯著時(shí)。神經(jīng)病變性疼痛的刀割樣成分可能對(duì)抗驚厥劑或氯苯氨丁酸(baclofen)起效應(yīng)。使用這些藥物時(shí)，除苯妥英鈉外，開(kāi)始劑量要低，劑量遞增要慢；氯苯氨丁酸的常用劑量是每天10～80mg；卡馬西平常用劑量是每天200～1200mg；氯硝基安定每天1～10mg；丙戊酸鈉每天750～2250mg。苯妥英鈉一開(kāi)始就可用常規(guī)維持量(例如，每天口服總量300mg)，或先用加重劑量(例如，口服500mg，每6小時(shí)1次，共服2劑，以后改為每天總量300mg)。www.med126.com
對(duì)任何類(lèi)型的神經(jīng)病變性疼痛可以采取的其他治療措施包括選擇性5-羥色胺重?cái)z取抑制劑(例如氟西汀，帕羅西汀)，口服局部麻醉劑(例如，美西律，開(kāi)始劑量每天150mg，然后逐步增加至常用最大劑量300mg，每8小時(shí)1次)，α2-腎上腺素能激動(dòng)劑(例如，可樂(lè)定，開(kāi)始每天0.1mg，逐步增加至可以耐受的劑量)。有時(shí)也可試用局部外用霜，例如5%利多卡因軟膏與EMLA乳膏(含利多卡因，丙胺卡因)，或辣椒素(0.025%或0.075%)外用霜。有個(gè)案報(bào)道提到相當(dāng)高劑量的苯海拉明(例如，每天總量400～600mg，分次口服)與靜脈滴注納洛酮對(duì)中樞性疼痛狀態(tài)能起有益作用。神經(jīng)病變性疼痛的其他治療藥物(見(jiàn)下文復(fù)雜的局部性疼痛綜合征)有時(shí)也可使用。雖然鎮(zhèn)痛作用與藥物血濃度之間的相關(guān)性尚未確定，如有可能對(duì)藥物血濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)有助于了解病人是否遵守醫(yī)囑用藥，并記錄有效的基線水平以便為將來(lái)作參考。
復(fù)雜的局部性疼痛綜合征(反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良和灼性神經(jīng)痛)
這是一種慢性疼痛狀態(tài)。由骨或軟組織損傷引起的稱(chēng)為Ⅰ型復(fù)雜的局部性疼痛綜合征(CRPS)，或稱(chēng)反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良；由神經(jīng)損傷引起的稱(chēng)為Ⅱ型CRPS，亦即灼性神經(jīng)痛。疼痛伴發(fā)有自主神經(jīng)改變(如出汗障礙或血管運(yùn)動(dòng)障礙)和/或營(yíng)養(yǎng)性變化(如皮膚或骨萎縮，毛發(fā)脫落，關(guān)節(jié)攣縮)。
放射核素骨掃描(顯示攝取提高)，肢體X線攝片(顯示骨質(zhì)稀疏)以及熱象攝影術(shù)(顯示皮溫升高或降低)對(duì)揭露自主神經(jīng)變化與營(yíng)養(yǎng)性改變都很有用。
復(fù)雜的局部性疼痛綜合征主要涉及交感神經(jīng)維持的疼痛，而不是其他類(lèi)型的慢性疼痛。因此，如果懷疑為本綜合征，應(yīng)該采用阻滯交感神經(jīng)傳出功能的治療，通常進(jìn)行的是神經(jīng)阻滯或封閉。某些臨床觀察提示如果交感神經(jīng)封閉治療能盡可能及早施行則后果能有改善。
治療
如果本綜合征是由交感神經(jīng)所維持，則交感神經(jīng)功能的麻醉性或藥物性封閉以及理療是最為重要的治療措施。如若不然，則不應(yīng)繼續(xù)采取針對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)的干預(yù)手段。如果疼痛的緩解雖經(jīng)反復(fù)的暫時(shí)性封閉仍然比較短暫，則說(shuō)明有需要采用手術(shù)性或化學(xué)性交感神經(jīng)切除術(shù)。在選擇性病例中，應(yīng)用靜脈注射胍乙啶，利血平或溴芐胺作局部性交感神經(jīng)封閉，這種特殊的麻醉技術(shù)可能有用。交感神經(jīng)阻斷藥物哌唑嗪(每天總量1～8mg，分次口服)和苯氧芐胺(每天總量40～120mg，分次口服)也可能有助。其他可試用的藥物有硝苯吡啶(口服10～30mg，每日3次)，腎上腺皮質(zhì)激素(如強(qiáng)的松，每天口服總量為60～80mg，在2～4周內(nèi)逐步減藥至停藥)，三環(huán)抗抑郁劑，抗驚厥劑以及其他用于治療任何類(lèi)型神經(jīng)病變性疼痛的藥物(見(jiàn)上文)。阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑的長(zhǎng)期使用各家意見(jiàn)不一，但偶爾對(duì)可靠的病人是有用的；不過(guò)這種治療只有在所有其他方法應(yīng)用都失敗之后才可考慮，而且還需要對(duì)病人進(jìn)行密切的隨訪觀察。
物理治療在治療的各階段都很重要。如發(fā)現(xiàn)有肌筋膜疼痛激發(fā)點(diǎn)，應(yīng)考慮局部麻醉劑或鹽水注射。經(jīng)皮膚電流神經(jīng)刺激可能有幫助，對(duì)不同的刺激部位與不同的刺激參數(shù)應(yīng)作長(zhǎng)時(shí)期的探索。其他的神經(jīng)刺激(神經(jīng)強(qiáng)化)方法包括刺激抗衡法(對(duì)受損的疼痛部位作短促的摩擦)與針灸治療。目前沒(méi)有研究結(jié)果能明確哪一種神經(jīng)強(qiáng)化治療比另一種更為優(yōu)越，也不能斷定如果某一種方法使用效果不佳應(yīng)用另一種方法也不會(huì)見(jiàn)效�？傊�，治療全憑經(jīng)驗(yàn)。心理治療在下文討論。
