外周血白細胞數(shù)＜4000/μl。
在白細胞減少癥，盡管淋巴細胞，單核細胞，嗜酸細胞和嗜堿細胞的減少對于白細胞總數(shù)的減少也有影響，但白細胞數(shù)的減少通常是由中性粒細胞數(shù)量減少造成的。伴有單核細胞減少癥和淋巴細胞減少癥的中性粒細胞減少癥常較單項中性粒細胞減少癥為嚴重。
中性白(粒)細胞減少癥(粒細胞減少癥；粒細胞缺乏癥)
血液中性白(粒)細胞數(shù)降低，常使病人對細菌和真菌感染的易感性增高。
黑人中性粒細胞數(shù)(約1200/μl)較白人(＞1500/μl)稍低。中性粒細胞減少癥可以根據(jù)中性粒細胞數(shù)(白細胞總數(shù)X中性粒細胞百分數(shù))的變化和感染的相對危險性予以分類：輕型(1000～1500/μl)，中型的(500～1000/μl)，重型(＜500/μl)。由于中性白細胞造血功能受損所致的急性重癥中性白細胞減少癥�？晌＜吧�(參見第151節(jié))。
病因?qū)W
中性粒細胞利用過快和生成受損，�？砂l(fā)生急性中性粒細胞減少癥(可在幾天內(nèi)發(fā)生)。中性白細胞生成減少或脾臟過度阻留中性粒細胞常引起慢性中性粒細胞減少癥(可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年)。中性粒細胞減少癥可分為繼發(fā)性(外來病因作用于骨髓髓系細胞)和髓系祖細胞內(nèi)在缺陷性所致兩類(表135-1)。
繼發(fā)性中性粒細胞減少癥 藥物是最常見的病因之一。藥物誘發(fā)中性粒細胞減少癥的發(fā)病率隨著年齡而增加。在兒童和青少年僅占10%，成人＞50%。
藥物誘發(fā)的中性粒細胞減少癥有一些基礎(chǔ)發(fā)病機制(免疫性，中毒，特異素質(zhì)或過敏反應(yīng))應(yīng)與重型中性粒細胞減少癥相區(qū)別，這些重型病例可預(yù)期發(fā)生于大劑量抗癌藥或放療后(見下文)。同時也應(yīng)與病毒感染所致的中性粒細胞減少癥相區(qū)別(見下文)。細胞毒化療誘發(fā)的中性粒細胞減少癥，是由于中性粒細胞前體細胞的高增殖率以及外周血中性粒細胞迅速更新的緣故。
免疫中介的中性粒細胞減少癥是由于藥物作為半抗原，刺激形成抗體而誘發(fā)的，一般持續(xù)一周。使用氨基比林，propylthiouracil或青霉素均可誘發(fā)。其他藥物(如吩噻嗪)當(dāng)給予中毒劑量時可致本病。相反，特異素質(zhì)性反應(yīng)是無法預(yù)見的，其發(fā)生與所用藥物如氯霉素的劑量和療程均無關(guān)。急性過敏反應(yīng)(如苯妥英鈉或苯巴比妥)僅持續(xù)幾天。慢性過敏反應(yīng)可持續(xù)數(shù)月或幾年。超敏反應(yīng)罕見，偶爾可累及芳香類抗驚厥藥物(即苯妥英，苯巴比妥)于肝內(nèi)的厭氧代謝。過敏性反應(yīng)誘發(fā)中性粒細胞減少癥常有發(fā)熱，皮疹，淋巴結(jié)腫大，肺炎，腎炎，肝炎或再生障礙性貧血。藥物誘發(fā)的中性粒細胞減少癥偶爾可無癥狀，特別是在藥物治療期間定期檢查血象的那些患者尤為如此。
中性粒細胞生成減少是維生素B12或葉酸缺乏的巨幼細胞貧血的常見與早期表現(xiàn)，雖然其常伴有大細胞性貧血并且有時可發(fā)生輕度血小板減少。若病人患有如肺炎球菌性肺炎時，酒精可抑制骨髓對感染的反應(yīng)。
白血病，骨髓瘤，淋巴瘤或?qū)嶓w瘤轉(zhuǎn)移(如乳房，前列腺病)病變浸潤和取代了骨髓，可損害中性粒細胞的生成。腫瘤誘發(fā)的骨髓纖維化可進一步減輕中性粒細胞減少。骨髓纖維化也可由肉芽腫感染，高雪病和放療引起。中性粒細胞減少癥亦可由骨髓功能衰竭引起，偶爾見于Schwachman-Diamond綜合征，軟骨-毛發(fā)發(fā)育不全，先天性角化不良，糖原貯積癥IB型。中性粒細胞減少也是骨髓異常增生征的一個突出表現(xiàn)，并可伴骨髓巨幼樣變(參見第130節(jié))。各種原因引起的脾腫大(參見第141節(jié))可致中度中性粒細胞和血小板減少以及貧血。
病毒感染(如傳染性單核細胞增多癥早期)常伴短暫性中性粒細胞減少癥。膿毒血癥是中性粒細胞減少癥的特別嚴重的病因。兒童常見病毒感染性疾病所伴發(fā)的中性粒細胞減少癥在起病的1～2天內(nèi)發(fā)生，持續(xù)3～8天。這常與急性病毒血癥期和病毒誘導(dǎo)的中性粒細胞由循環(huán)池向邊緣池的重新分布有關(guān)。在病毒的組織損傷后可發(fā)生中性粒細胞阻留。中度到重度中性粒細胞減少癥亦可伴發(fā)于多種其他的感染(表135-2)。
慢性中性粒細胞減少癥常伴發(fā)HIV感染，這由于中性粒細胞生成受損以及抗體加速破壞中性粒細胞所致(參見第145節(jié))。自體免疫性中性粒細胞減少癥血循環(huán)中可存在抗中性粒細胞抗體，本癥可單獨發(fā)生，也可伴發(fā)于其他疾病。
由于髓系細胞或其前體細胞內(nèi)在性缺陷所致的中性粒細胞減少癥并不常見。周期性中性粒細胞減少癥是一種罕見的先天性粒系造血異常。以常染色體顯性方式遺傳，其特點為外周血中性粒細胞數(shù)呈周期性起伏不規(guī)則的變化，平均周期21±3天。
重型先天性中性粒細胞減少癥(Kostmann綜合征)罕見，在美國散在性發(fā)生。特點為骨髓粒系成熟停滯在早幼粒細胞階段，導(dǎo)致中性粒細胞絕對數(shù)減少(＜200/μl)。
慢性特發(fā)性中性粒細胞減少癥為一組不常見的，不明原因累及髓系定向干細胞的疾病，而其紅系和巨核系前體細胞正常。脾不腫大。中性粒細胞絕對值＜500/μl的患者對感染的易感性程度與其外周中性粒細胞數(shù)多少大致成比例。
癥狀和體征
某些慢性中性粒細胞減少癥患者中性粒細胞＜200/μl，并無嚴重感染。這可能由于免疫系統(tǒng)雖休眠，但仍完好無損。周期性中性粒細胞減少癥或重型先天性中性粒細胞減少癥患者在慢性中性粒細胞嚴重減少期間常有口腔潰瘍，口腔炎或咽炎和淋巴結(jié)腫大。
繼發(fā)于癌癥或化療的造血異常的中性粒細胞減少癥患者很可能發(fā)生嚴重的細菌感染，這由于患者整體免疫系統(tǒng)受損。在急性中性粒細胞減少癥，皮膚，粘膜的完整性，組織血供以及患者的營養(yǎng)狀態(tài)亦可影響感染的危險率�；撔愿腥净颊唧w溫一般＞38.5℃。最常見的化膿性感染是皮膚蜂窩織炎，肝膿腫，癤腫，肺炎和膿毒血癥。常見的有胃炎，齒齦炎，肛周炎，鼻竇炎和中耳炎。
診斷
患者有頻繁，嚴重或常見的感染，應(yīng)考慮本病的診斷。根據(jù)血細胞數(shù)減低可以確診，進而需尋找病因和評估感染的危險性。單獨絕對的中性粒細胞減少癥的病因是有限的。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
體檢時應(yīng)特別注意最常發(fā)生的原發(fā)感染部位，如齒齦，咽部等�；熣T發(fā)的損傷部位可有利于微生物的侵入。血管導(dǎo)管置放處的皮膚可能成為感染的侵入口。其他常見的感染部位有肺，腹膜，骨髓和靜脈穿刺部位。
中性粒細胞減少癥持續(xù)期限長短和嚴重性在很大程度上可影響化驗的結(jié)果。
急性中性粒細胞減少癥 由于典型的炎性癥狀可能輕微或缺如，因而尋找可疑感染特別困難。在所有發(fā)熱患者至少應(yīng)作細菌和真菌兩種血培養(yǎng)。若置有靜脈導(dǎo)管，應(yīng)從導(dǎo)管和一條周圍靜脈取血培養(yǎng)標本。持續(xù)或長期引流應(yīng)考慮到非典型分支桿菌感染�？梢傻钠つw病損應(yīng)作抽吸和活檢進行細胞學(xué)和培養(yǎng)檢查。若存在尿路感染癥狀和體征，需做尿培養(yǎng)。若腹瀉，應(yīng)檢查糞中腸病原菌和難治性梭狀芽胞桿菌的毒素。若出現(xiàn)鼻竇炎癥狀和體征(如頭痛，面部腫脹，流涕)，進行鼻竇攝片檢查可能有助于診斷。
慢性中性粒細胞減少癥 患者自幼慢性中性粒細胞減少癥并有反復(fù)發(fā)熱和慢性齒齦炎病史，需考慮周期性中性粒細胞減少癥。應(yīng)在6周內(nèi)每周3次檢查白細胞計數(shù)和分類計數(shù)，以明確診斷。骨髓穿刺涂片和活檢有助于診斷和了解細胞增生變化。若懷疑患者髓細胞系及其前體細胞均有內(nèi)在性缺陷或存在惡性疾病時應(yīng)進行骨髓染色體分析，特殊染色以檢查白血病和其他惡性腫瘤。根據(jù)中性粒細胞減少持續(xù)期限和嚴重性以及根據(jù)體檢的發(fā)現(xiàn)應(yīng)選擇進一步的化驗檢查。
免疫性中性粒細胞減少癥 患者伴有抗中性粒細胞抗體。多種抗體檢測方法已用于臨床自體免疫性中性粒細胞減少癥的檢查。直接試驗是測定患者中性粒細胞表面的抗體，間接試驗是測定患者血清中抗體。然而這些試驗的特異性和敏感性尚未肯定。
治療
急性中性粒細胞減少癥 與惡性腫瘤，骨髓抑制療法(參見第144節(jié))或免疫抑制療法有關(guān)的獲得性暫時性急性中性粒細胞減少癥的處理是不同于先天性或慢性中性白細胞的。患者感染時可能僅表現(xiàn)為發(fā)熱。感染是本病主要的死亡原因，因而對感染應(yīng)高度警惕。感染的早期診斷與治療可挽救生命。若懷疑由于藥物誘發(fā)的急性中性粒細胞減少癥，應(yīng)立即停用可能有害的藥物。
對急性中性粒細胞減少癥的發(fā)熱患者，開始可憑經(jīng)驗選用廣譜抗生素進行治療。懷疑有嚴重感染的患者，在化驗檢查的同時，通常從靜脈給予大劑量廣譜抗生素。在大多情況下，即使懷疑或證實菌血癥，輸入血管的導(dǎo)管可適當(dāng)保留，然而導(dǎo)管仍應(yīng)盡可能快地撤去。凝固酶陰性葡萄球菌或金黃色葡萄球菌是導(dǎo)管相關(guān)感染的最常見的致病菌種。凝固酶陰性葡萄球菌感染常對抗生素治療有效。金黃色葡萄球菌，枯草桿菌sp，棒狀桿菌sp或念珠菌sp感染時一般需撤去導(dǎo)管并給抗生素治療。
應(yīng)根據(jù)特定情況下主要的感染病原體對抗生素敏感性來選擇治療方案。當(dāng)開始治療時應(yīng)考慮到該方案可能的毒性(表135-3列出3種應(yīng)用的方案)。
由于病原體擴散的危險和可能隨之而來的耐藥菌感染，不宜任意的選用治療方案，包括憑經(jīng)驗使用萬古霉素作為開始治療急性中性白細胞發(fā)熱。若培養(yǎng)陽性，則應(yīng)調(diào)整使用與之敏感的抗生素進行治療，通常至少持續(xù)7～10天。若在72小時內(nèi)退熱，抗生素應(yīng)持續(xù)至少7天，直到感染的癥狀與體征完全消失。盡管抗生素治療常持續(xù)至中性粒細胞＞500/μl，但在特殊病例須另行考慮抗生素治療停止的時間，特別對那些長期中性粒細胞減少而感染癥狀和體征已消退的患者尤應(yīng)如此。
發(fā)熱在72小時內(nèi)不能消退，盡管已憑經(jīng)驗給予抗生素治療，提示非細菌性病因或細菌對所選的方案藥物產(chǎn)生耐藥性；伴有第二種細菌感染；血清或組織內(nèi)抗生素濃度不足；或血管局部感染(如膿腫)。中性粒細胞減少患者發(fā)熱到第4或5天應(yīng)作嚴格地檢查。若臨床病情改善，原先使用的抗生素方案可持續(xù)進行。若在惡化，應(yīng)更換抗生素方案。在許多情況下，在方案中憑經(jīng)驗加入萬古霉素是確當(dāng)?shù)摹Ｓ捎谡婢腥臼侵行粤＜毎麥p少患者持續(xù)發(fā)熱的重要病因，在使用廣譜抗生素治療7天，體溫未退的中性白細胞減少患者應(yīng)經(jīng)驗性在方案中加入兩性霉素B。若經(jīng)驗性抗生素治療3周后包括兩性霉素B2周，患者熱未退，應(yīng)考慮停止所有抗生素，同時診察發(fā)熱病因。
對非發(fā)熱中性白細胞減少癥患者，預(yù)防性抗生素治療的作用仍有爭論。甲氧芐啶-磺胺甲噁唑(TMP-SMX)對中性白細胞減少癥和細胞免疫損傷的非中性白細胞減少患者可有效地預(yù)防卡氏肺囊蟲肺炎。在預(yù)期極度中性白細胞減少一周以上的患者使用TMP-SMX也可降低細菌感染率。TMP-SMX預(yù)防性治療的缺點包括副反應(yīng)，潛在性抑制骨髓和發(fā)生耐藥細菌及口腔念珠菌病。使用兩性霉素B或氟康唑(fluconazole)預(yù)防真菌感染高危病例(如骨髓移植后)已作評估，但全身性抗霉菌藥預(yù)防療法在中性白細胞減少癥患者中作為常規(guī)治療之一是不宜提倡的。
應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類固醇，雄激素和維生素刺激骨髓產(chǎn)生更多的中性白細胞，結(jié)果并未奏效。兩種細胞因子，G-CSF和GM-CSF已廣泛應(yīng)用于嚴重的中性白細胞減少癥患者(BMT后和強烈化療后)以預(yù)防發(fā)熱和感染。細胞因子療法費用昂貴，若發(fā)生中性白細胞減少的危險率≥30%，G-CSF的花費是值得的。一般在化療完成后24小時注射G-CSF，劑量5μg/(kg.d)，皮下注射。G-CSF和GM-CSF可加速BMT和強化療患者中性白細胞數(shù)回升至＞500/μl。
生理鹽水或過氧化氫漱口液每隔數(shù)小時一次，麻醉啶(苯唑卡因15mg每3或4小時1次)或氯己啶(chlorhexidine)口腔沖洗(1%溶液)可緩解由于口咽潰瘍引起的不適�？谇徽婢腥究捎弥普婢匾嚎谇皇�(40萬～60萬u每天4次)。急性粘膜炎應(yīng)給予半流質(zhì)或流質(zhì)飲食。
慢性中性粒細胞減少癥 皮下注射G-CSF3～10μg/(kg.d)可增加先天性，周期性和特發(fā)性中性粒細胞減少癥的中性粒細胞生成。使用本療法的指征：無口腔潰瘍以及其他類型口咽部炎癥，發(fā)熱和蜂窩織炎以及其他被證明的細菌感染的患者�；颊呖沙掷m(xù)使用G-CSF，每日或隔日，幾個月或幾年，療效可持續(xù)。在其他疾病包括MDS，HIV和AIDS，以及自體免疫性疾病長期使用G-CSF以預(yù)防中性白細胞減少癥。盡管本療法臨床裨益尚不清楚，然而中性白細胞數(shù)總是會增加的，特別對嚴重中性粒細胞減少癥。特異體質(zhì)性藥物反應(yīng)所致的中性白細胞減少癥患者，使用G-CSF亦有效，特別是估計白細胞數(shù)恢復(fù)緩慢的患者。然而該研究報告無對照組。
在某些由于自體免疫性疾病所致加速中性粒細胞更新的患者，使用皮質(zhì)類固醇(常用prednison每日0.5～1.0mg/kg口服)可提高外周血中性粒細胞數(shù)。用隔日療法�？删S持療效。
脾腫大或脾阻留中性粒細胞減少患者行脾切除術(shù)后中性粒細胞數(shù)可升高(如Felty綜合征，毛細胞白血病)。對嚴重中性粒細胞減少并伴有嚴重感染(即＜500/μl)的患者，施行脾切除術(shù)應(yīng)予保留(由于手術(shù)后使患者易感染莢膜的病原體)。
