血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎（vasomotor rhinitis)是神經(jīng)內(nèi)分泌對(duì)鼻粘膜血管、腺體功能調(diào)節(jié)失衡而引起的一種高反應(yīng)性鼻病。本病病理機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，許多環(huán)節(jié)仍不甚清楚，故給臨床確切診斷和有效治療帶來(lái)一定困難。發(fā)病無(wú)顯著性別差異，兒童很少有血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎發(fā)生。
幾乎每個(gè)人都會(huì)有偶然的鼻部癥狀，因此區(qū)別正常鼻和病鼻有時(shí)比較困難。但只要詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)檢查，認(rèn)真分析誘發(fā)因素，鼻部癥狀每天累計(jì)超過(guò)1小時(shí)，病程長(zhǎng)達(dá)一個(gè)月以上者，在排除下列疾病后，可診斷為血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎。
1.變應(yīng)性鼻炎 變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性，鼻分泌物中有嗜酸細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞。季節(jié)性鼻炎發(fā)作呈季節(jié)性。
2.感染性鼻炎 有急性鼻炎和慢性鼻炎之分。鼻分泌物常為粘液性或粘液膿性，分泌物中多為嗜中性粒細(xì)胞。
3.非常變態(tài)反應(yīng)性嗜酸細(xì)胞增多性鼻炎 鼻分泌物中有大量嗜酸細(xì)胞，但無(wú)其他變態(tài)反應(yīng)依據(jù)。
4.阿斯匹林不耐受三聯(lián)癥 雖然鼻分泌物中可有多量嗜酸細(xì)胞，但患者有水楊酸制劑或其他解熱鎮(zhèn)痛藥過(guò)敏史和哮喘史，鼻內(nèi)有鼻息肉。
5.過(guò)強(qiáng)反向性鼻炎 由鼻內(nèi)感覺(jué)神經(jīng)軸突反向過(guò)強(qiáng)引起，以突發(fā)性噴嚏為主要癥狀，發(fā)作突然，消失也快。
由于本病誘發(fā)因素多，發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，治療中應(yīng)采取綜合措施。
�。ㄒ�)避免或去除誘發(fā)因素
改善工作條件和環(huán)境，掌握生活節(jié)奏，穩(wěn)定情緒，不要過(guò)度疲勞與緊張。對(duì)患者實(shí)施必要的心理治療或暗示性語(yǔ)言，有時(shí)也會(huì)收到明顯效果。由內(nèi)分泌因素引起者，應(yīng)視情況請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)師協(xié)助治療。
�。ǘ�)藥物治療
應(yīng)視病情變化，適時(shí)選擇藥物。
1.鼻減充血?jiǎng)?duì)以鼻塞為主要癥狀者可選用。但在應(yīng)用時(shí)要注意藥物性鼻炎的發(fā)生。可采取間斷性或交替性給藥。三磷酸腺苷鈉（ATP)每次40mg，每日3次，對(duì)緩解鼻塞有顯著療效。最近有人證實(shí)ATP可能為另一種擬交感藥。
2.抗組織胺藥 不少非免疫性因素可引起肥大細(xì)胞釋放組織胺，故抗組胺藥對(duì)不少病例仍有較好療效，對(duì)鼻癢和噴嚏癥狀明顯者，可首先選用。
3.抗膽堿藥 適用于以鼻溢為主要癥狀的患者。溴化異丙托品（iparatropium bromide)氣霧劑，每鼻孔80μg，一日4次，可有效地控制鼻溢。
4.腎上腺皮質(zhì)激素 皮質(zhì)激素在細(xì)胞內(nèi)外各水平上發(fā)揮非特異性抗炎作用，故對(duì)血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎的一些噴嚏癥狀明顯、水樣鼻涕較多且鼻粘膜水腫明顯的病例，有顯著療效。
�。ㄈ�)外科治療
出現(xiàn)下列情形之一者，可考慮外科治療：①經(jīng)保守治療1年以上癥狀不能控制且有加重趨勢(shì)；②鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)解剖畸形明顯影響通氣或鼻竇引流；③不可逆病變組織如鼻粘膜增殖性改變或較大息肉。
1.解剖畸形的矯正 能加重血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎癥狀的鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形主要是鼻中隔偏曲，重者常與鼻甲接觸甚至抵壓之。這樣長(zhǎng)久形成的刺激不僅可加重局部炎癥反應(yīng)，而且常常引起頭痛。鼻內(nèi)孔狹小也是一種常見(jiàn)的解剖畸形，主要引起鼻塞。鼻內(nèi)孔狹小常由鼻外側(cè)軟骨下塌引起。由鼻內(nèi)解剖畸形引起的鼻部癥狀，有人稱之為結(jié)構(gòu)性鼻炎。上述畸形早期矯正可明顯減輕癥狀，甚至可以治愈。
2.不可逆變組織的切除 明顯引起鼻塞的增生肥厚鼻甲，鼻粘膜長(zhǎng)期水腫形成的鼻息肉，均應(yīng)及時(shí)切除。
3.降低鼻內(nèi)神經(jīng)興奮性 切斷副交感神經(jīng)纖維對(duì)鼻腔的支配，以降低其興奮性。這類手術(shù)有：
�。�1)巖淺大神經(jīng)切斷術(shù) Ziegelman(1934)首次倡導(dǎo)用該手術(shù)治療血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎。我國(guó)樊忠（1987)以該手術(shù)治療11例血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎，均有顯著近期和遠(yuǎn)期療效。但因手術(shù)需要開(kāi)顱實(shí)施，一般患者不易接受。
巖淺在神經(jīng)是單純的副交感神經(jīng)纖維，來(lái)自橋腦的淚腺核，進(jìn)入內(nèi)耳道后稱為中間神經(jīng)，下行抵面神經(jīng)的膝狀節(jié)，從該節(jié)發(fā)出后進(jìn)入巖部骨管內(nèi)向前走行，出面神經(jīng)管裂孔后，在硬腦膜外行于巖部前面的巖淺大神經(jīng)溝內(nèi)，經(jīng)三叉神經(jīng)節(jié)或下頜神經(jīng)的下方到破裂孔，與頸內(nèi)動(dòng)脈周圍交感神經(jīng)發(fā)出的巖深神經(jīng)合并，構(gòu)成翼管神經(jīng)。據(jù)林元問(wèn)等（1985)30具成人尸體，60側(cè)的研究，巖淺大神經(jīng)全長(zhǎng)15.38±1.91mm。近端為骨管段長(zhǎng)3.64±14mm；遠(yuǎn)端為溝段，長(zhǎng)11.73±2.69mm。全段橫徑皆較細(xì)，約0.42±0.09mm，有細(xì)小血管伴行，動(dòng)脈多來(lái)自硬膜中動(dòng)脈后支。此神經(jīng)的溝段深淺不一，有7側(cè)（11.6%)神經(jīng)干完全隱藏于溝內(nèi)，溝的兩邊緣在神經(jīng)干的淺面形成一條很窄的骨縫，給在溝內(nèi)切斷神經(jīng)干帶來(lái)一定困難。
在巖淺大神經(jīng)的外側(cè)有巖淺小神經(jīng)，二者基本并行排列，其橫徑均值為0.36±0.09mm，絕大部分走行于骨管內(nèi)，少數(shù)走行于溝內(nèi)，術(shù)中應(yīng)注意勿錯(cuò)認(rèn)為巖淺大神經(jīng)。
面神經(jīng)管裂孔與前方的棘孔和后方的弓狀隆起的距離約1cm，并在一條直線上。面神經(jīng)管裂孔處有銀白色致密結(jié)締組織膜和硬腦膜粘連，為手術(shù)重要解剖標(biāo)志。
手術(shù)方式與Spiller-Frazier三叉神經(jīng)感覺(jué)根切斷術(shù)相同，可采用顳骨顱中窩進(jìn)路。手術(shù)野較大�；颊呷“胱�，以便降低顱內(nèi)壓并減少手術(shù)區(qū)出血。用氣管內(nèi)乙醚麻醉或普魯卡因局部強(qiáng)化麻醉。距耳屏前3cm由顴弓之上向顳后縱行切開(kāi)皮膚7cm，分開(kāi)顳肌及骨膜，用乳突牽開(kāi)器將其左右拉開(kāi)，用電鉆及咬骨鉗將顳骨鱗部切除直徑4～5cm的圓形窗孔，下方盡量低達(dá)顱底部，由外向內(nèi)分離顱底硬腦膜，首先見(jiàn)到弓形隆突，再循硬腦膜中動(dòng)脈找到棘孔。巖淺大神經(jīng)適位于弓狀隆突與棘孔之間，走行方向大致與巖骨長(zhǎng)軸平行，距此兩標(biāo)志各約1cm。其后外段進(jìn)入巖骨內(nèi)抵膝狀神經(jīng)節(jié)；其前內(nèi)段走行于三叉神經(jīng)半月節(jié)下入破裂孔。此時(shí)用剝離子由弓狀隆突稍向前內(nèi)分離即可見(jiàn)紅色的神經(jīng)纖維。巖淺大神經(jīng)與硬腦膜之間常有纖維組織粘連，分離操作務(wù)必小心，切勿強(qiáng)撕，以免損傷膝狀節(jié)造成面癱。確定巖淺大神經(jīng)后，最好在其溝內(nèi)原位切斷或電灼，不宜挑起牽拉，以免發(fā)生面癱。Gardner和Nosik（1951)主張切去神經(jīng)干2～4mm，以防再生而導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)。若遇特深溝型病例，可用微型電極從溝的裂縫中插入，電灼破壞神經(jīng)干。注意勿靠近面神經(jīng)管裂孔，以免損傷面神經(jīng)。若有滲血可用電灼止血，然后分層縫合切口，術(shù)后用抗生素預(yù)防感染。
（2)翼管神經(jīng)切斷術(shù) 翼管神經(jīng)內(nèi)含進(jìn)入鼻腔的副交感神經(jīng)纖維。Malcomson（1959)首次提出經(jīng)鼻中隔進(jìn)路切斷翼管神經(jīng)。此后又有各種術(shù)工陸續(xù)報(bào)道，皆稱有良好療效，但對(duì)遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)不一。該手術(shù)可使噴嚏、鼻水樣涕得到控制，但對(duì)鼻塞的改善較差。術(shù)后眼干不適是其常見(jiàn)并發(fā)癥。
翼管神經(jīng)含有來(lái)自巖淺大神經(jīng)副交感神經(jīng)的節(jié)前纖維和來(lái)自巖深神經(jīng)交感神經(jīng)的節(jié)后纖維，兩種神經(jīng)纖維在破裂孔處匯合，向前行于翼管中，改稱為翼管神經(jīng)。此神經(jīng)由后向前穿出翼管達(dá)翼腭窩內(nèi)側(cè)，在其深部之上方，加入蝶腭神經(jīng)節(jié)，由此發(fā)出副交感神經(jīng)的節(jié)后纖維和交感神經(jīng)的節(jié)后纖維，經(jīng)上頜神經(jīng)的顴支，通過(guò)交通支加入到淚神經(jīng)，供淚腺分泌。
翼管神經(jīng)外口呈漏斗狀，位于蝶骨體的外下方，翼突內(nèi)板的頂端，圓孔的內(nèi)下，蝶竇自然孔的外下方。圓孔與翼管外口之間有骨嵴相隔。作者發(fā)現(xiàn)，若自前鼻孔沿中鼻道插入一圓頭探針，朝向后鼻孔外上方約1cm處，摸到漏斗凹陷即翼管外孔，為手術(shù)定位的標(biāo)志。
蝶腭孔與中鼻甲后端的關(guān)系：在100例中，蝶腭孔在中鼻甲后后方者占95%；在中鼻甲后上方者占5%。
�、俳�(jīng)上頜竇進(jìn)路 分以下四種方式：
Golding-Wood法 按柯一陸上頜竇根治術(shù)切口，造成前壁骨窗，切開(kāi)后壁粘膜，使成方形粘膜瓣，翻向下方，去除后壁骨質(zhì)，注意勿損傷其下的骨膜。充分止血后，用鈍器分離骨膜即進(jìn)入翼腭窩，剝離脂肪組織，找到頜內(nèi)動(dòng)脈并用銀夾阻斷，仔細(xì)向深部剝離，不可損傷小靜脈，以防出血。暴露蝶骨體前面，找到圓孔。該孔有上頜神經(jīng)通過(guò)，觸之患者即感疼痛。再?gòu)膱A孔向下方尋找，在1cm以內(nèi)有一漏斗形凹陷，即翼管神經(jīng)孔。用小刀切斷自翼管口出來(lái)的組織，斷端用電刀燒灼，或用骨蠟封堵翼管口。以后各步驟與柯—陸手術(shù)相同。
Nomura法 與Golding-Wood法不同之處是在打開(kāi)上頜竇這后，將其后內(nèi)角粘膜切成瓣?duì)�，向上翻起，露出該處骨壁。翼管口位于�?duì)應(yīng)上頜竇后內(nèi)壁交角，即頂與底的中間部的后方。先將交角處的后壁部分骨質(zhì)去除，做成窗口。然后向內(nèi)方擴(kuò)大，并去除一部分上頜竇內(nèi)側(cè)壁。用一骨膜剝離子插入鼻腔外側(cè)壁粘膜與上頜竇內(nèi)后角膜之間。因上頜竇后壁與蝶骨前面之間的距離愈近顱端愈大，愈近尾端愈小，乃至二者完全愈著，故所用的剝離子應(yīng)由尾端沿蝶骨前面向顱端方向?qū)ふ乙砉芸�。找到后，先用電刀燒灼管口組織，然后將由管口出來(lái)的組織切斷，其中包括翼管神經(jīng)、翼管動(dòng)脈和結(jié)締組織，可向管口填入骨蠟。粘膜瓣復(fù)位，按柯—陸手術(shù)做對(duì)孔，并縫合切口。此法特點(diǎn)是不需解剖翼腭窩內(nèi)窩物，可以節(jié)省時(shí)間。
Legent法 先經(jīng)上頜竇開(kāi)放篩竇（de Lima手術(shù))，找到篩—上頜竇間小房，向外擴(kuò)大至眼眶內(nèi)側(cè)壁，向下達(dá)小房下坎。在此處沿上頜竇內(nèi)側(cè)壁尋找，翼管口正位于篩—上頜竇小房下坎內(nèi)側(cè)段和上頜竇內(nèi)側(cè)壁平面。用上述方法切斷翼管神經(jīng)。此法最適用于治療復(fù)發(fā)性鼻息肉。
卜國(guó)鉉法 先經(jīng)上頜竇開(kāi)放篩竇，自鼻孔沿中鼻道插入圓頭探針，在后鼻孔外上方約1cm處摸到漏斗狀凹陷，即翼管孔，其外上方有一縱行小骨嵴，越過(guò)此嵴，向外側(cè)探查患者感到劇痛處（乃觸及圓孔內(nèi)的上頜神經(jīng)所致)，這種現(xiàn)象可作為翼管孔定位的參考。翼管孔至前鼻孔的深度6～7cm，探針插入翼管口后，可自上頜竇前壁的窗口看到，為翼管孔定位的可靠標(biāo)志。清除篩竇氣房及篩—上頜竇間的骨坎，使該孔顯露清楚，用小刀切斷從翼管孔內(nèi)出來(lái)的神經(jīng)、動(dòng)脈和纖維組織。用純石炭酸腐蝕孔內(nèi)殘端，不用電刀或電凝固，以防電流刺激引起眼部并發(fā)癥。用石炭酸腐蝕法可制止翼管動(dòng)脈出血。為防止神經(jīng)再生，可用骨蠟封閉翼管神經(jīng)孔。此法適用于治療復(fù)發(fā)性鼻息肉。為了研究，可于術(shù)中取出一小段翼管神經(jīng)，做病理切片（圖1)。
圖1 經(jīng)上頜竇翼管神經(jīng)切斷術(shù)
激光切斷術(shù) Williams（1983)報(bào)道，手術(shù)中在上頜竇后壁內(nèi)側(cè)用8W二氧化碳激光束切斷翼管神經(jīng)，12例效果良好，手術(shù)后反應(yīng)輕。
�、诮�(jīng)鼻腔進(jìn)路 又分以下三種方式：
Malcomson法 即經(jīng)鼻中隔法。1959年問(wèn)世，以后Minnis（1971)曾采用。方法是：在鼻中隔粘骨膜下切除術(shù)的基礎(chǔ)上，向后剝離粘骨膜，直達(dá)蝶竇前壁，再向兩側(cè)剝離，達(dá)翼突根部，即后鼻孔骨壁的后上方，距離骨緣約1cm處，可摸到翼管神經(jīng)孔的漏斗狀凹陷處。在良好的照明條件下，有時(shí)可看到翼管神經(jīng)孔，然后用電凝固針刺入孔內(nèi)，破壞翼管神經(jīng)。此法的優(yōu)點(diǎn)是：組織損傷輕，操作較為簡(jiǎn)單，一次可作雙側(cè)手術(shù)，感染機(jī)會(huì)少，但有方向偏斜和盲目操作之弊。
Patel法 即直接經(jīng)中鼻道法。在局麻下將雙側(cè)下鼻甲折向外側(cè)，中鼻甲折向內(nèi)側(cè)，使手術(shù)間隙增寬，放入Killian長(zhǎng)鼻鏡，看清后鼻孔外上壁，以中鼻甲附著部后下方為標(biāo)志，切開(kāi)該處粘骨膜，向四周分離，尋找蝶腭孔及翼管孔。首先見(jiàn)到大半圓形的蝶腭孔，從其內(nèi)穿出纖維樣索條狀物，與鼻腔粘膜相連。自蝶腭孔插入探針，約0.5cm，如有固定感覺(jué)，即達(dá)翼管孔。用小鐮狀刀伸入孔內(nèi)，切斷翼管神經(jīng)及其伴行的翼管動(dòng)脈，若有搏動(dòng)性出血，用腎上腺素紗條壓迫數(shù)分鐘后，即可止住血。為防止神經(jīng)再生，可用電極燒灼神經(jīng)殘端（作者主張用純石炭酸腐蝕)，以骨蠟封閉翼管孔，最后用凡士林油紗條填塞鼻腔。此法優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間最短。缺點(diǎn)是不適合于治療復(fù)發(fā)性鼻息肉。手術(shù)中探針易誤入蝶竇自然開(kāi)口或篩竇小房，故需仔細(xì)觀察，注意避免。若用鼻內(nèi)窺鏡協(xié)助手術(shù)更為方便。
Kamel法 即鼻內(nèi)窺鏡下翼管神經(jīng)切斷術(shù)�；颊哐雠P位，鼻腔以4%可卡因或1%地卡因加0.1%腎上腺素粘膜表面麻醉。麻醉重點(diǎn)在中鼻甲、中鼻道、嗅裂。中鼻甲粘膜以1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉，使用0°和30°鼻內(nèi)窺鏡，先將中鼻甲后端向外側(cè)折斷以暴露上鼻道后部，若中鼻甲后端過(guò)大應(yīng)予切除。在上、中鼻甲后端之間，以彎形探頭固定蝶腭孔，用鐮狀刀于蝶腭孔后緣縱向切開(kāi)軟骨膜，向前分離，確認(rèn)蝶腭孔后緣，仔細(xì)作橫向并向后作骨膜下分離直達(dá)翼管開(kāi)口，顯露翼管神經(jīng)。在內(nèi)窺鏡明視下將翼管神經(jīng)切斷。術(shù)中如遇蝶腭孔狹窄，可用刮匙搔刮后予以擴(kuò)大，如有出血可電凝止血。此法優(yōu)點(diǎn)是可雙側(cè)同時(shí)手術(shù)。
�、劢�(jīng)腭進(jìn)路 Chandra(1969)、Mostafa（1973)在氣管插管全麻下行此手術(shù)。先填塞咽部，放入開(kāi)口器，在硬腭后緣之前2cm處做弧形切口，兩端達(dá)最后磨牙處，避開(kāi)腭大動(dòng)脈，深達(dá)骨面，剝離粘骨膜，顯露腭腱膜。在硬腭后緣切開(kāi)軟腭，去除硬腭后緣骨質(zhì)約5mm，顯露鼻咽腔側(cè)壁后部翼突內(nèi)板之粘膜，以咽鼓管開(kāi)口和隆突為標(biāo)志，在6倍手術(shù)顯微鏡下操作，于粘膜注入0.1%腎上腺素，做“L”形切口。長(zhǎng)臂在隆突之上，自后向前；短臂在鼻咽腔后壁與外壁之間，由上向下，剝離粘骨膜，顯露翼突內(nèi)板，至其上緣及其與枕基相交處，該處后外側(cè)即破裂孔及其中走行的頸內(nèi)動(dòng)脈，切勿損傷。翼管位于翼突內(nèi)板上緣的疏松骨質(zhì)內(nèi)2～3mm處，呈象牙樣骨管，磨開(kāi)此管，找到神經(jīng)，用鉤挑起切斷，并電灼其中樞斷端，然后粘膜復(fù)位，縫合腭部切口。
�、芊鞘中g(shù)性翼管神經(jīng)切斷術(shù)
翼管神經(jīng)冷凍法 系由Poch vinals和Poch Brato于1977年首創(chuàng)。尹居中（1983)用BYD-1型冷凍器，冷凍頭用上頜竇穿刺針改制而成，長(zhǎng)80mm，內(nèi)徑1mm，外加硅膠套管隔溫。按上述方法將冷凍頭自前鼻孔插入翼管孔，降溫至-196℃，歷時(shí)20～30秒，在管口凍成1.5～2.0cm直徑大的冰球，快速?gòu)?fù)溫后取出冷凍頭，即可達(dá)到切斷翼管神經(jīng)之目的。此法同時(shí)也破壞了蝶腭神經(jīng)節(jié)。術(shù)后可有反應(yīng)性頭痛、眼痛，1～2日內(nèi)即消退。
翼管神經(jīng)電灼術(shù) 始于Portmann（1982)和Kirtane（1984)。王忠植等（1987)在鼻腔表面麻醉下以長(zhǎng)針頭經(jīng)蝶腭孔至翼管孔行高頻電灼術(shù)，在408例中有效率占80%。
翼管內(nèi)注藥法 該類藥物有破壞神經(jīng)組織的作用，如95%酒精和復(fù)方奎寧等。宋昌湘、李德勝等（1984)曾應(yīng)用此法治愈大量患者。作者認(rèn)為，翼管上壁可有骨質(zhì)天然缺損，注射藥量必須限于0.5ml以內(nèi)，以免引起腦膜刺激。
�。�3)篩前神經(jīng)切斷術(shù) 篩前神經(jīng)為三叉神經(jīng)眼支的終末分支，其中含有來(lái)自睫狀神經(jīng)節(jié)的副交感纖維，隨篩前神經(jīng)分布于鼻腔前部。鼻腔前部又是鼻漿液腺分布的高密度區(qū)。據(jù)此卜國(guó)鉉（1989)提出同時(shí)切斷篩前神經(jīng)和翼管神經(jīng)可更好地控制血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎癥狀。
三叉神經(jīng)第一支為眼神經(jīng)，自三叉神經(jīng)節(jié)發(fā)出后，進(jìn)入海綿竇分為3支，即額神經(jīng)、淚神經(jīng)和鼻睫神經(jīng)。鼻睫神經(jīng)向前行經(jīng)眶上裂進(jìn)入眶內(nèi)，分出篩前神經(jīng)和篩后神經(jīng)。來(lái)自動(dòng)眼神經(jīng)核（Edinger-Westphal核)，發(fā)出的副交感神經(jīng)纖維在眶內(nèi)眼球之后，于睫狀神經(jīng)節(jié)更換神經(jīng)元，與篩前神經(jīng)合并，構(gòu)成既有感覺(jué)纖維又含副交感纖維的混合神經(jīng)。篩后神經(jīng)則僅有感覺(jué)纖維而無(wú)副交感纖維。
篩前神經(jīng)在眶內(nèi)向前內(nèi)方向走行，在上斜肌與內(nèi)直肌之間，與篩前動(dòng)脈和靜脈合為一束，穿過(guò)篩前孔進(jìn)入前組篩竇氣房?jī)?nèi)，在篩竇上壁橫行進(jìn)入顱前窩，位于硬腦膜外，至篩骨雞冠前部旁側(cè)，穿過(guò)一小裂孔向下進(jìn)入鼻腔。在鼻腔前上部分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，前者供給鼻腔和額竇粘膜，后者供給鼻根及鼻背的皮膚。篩前神經(jīng)的鼻內(nèi)側(cè)支又分為供給鼻中隔的一支和供給鼻腔外側(cè)壁的一支。鼻中隔內(nèi)的篩前神經(jīng)副交感纖維有時(shí)可進(jìn)入篩骨垂直板內(nèi)，然后再穿出，供給鼻中隔前上部的大量漿液腺體。篩前神經(jīng)眶內(nèi)段橫切面可見(jiàn)由4條神經(jīng)纖維束構(gòu)成，用El-Badawi乙酰膽堿酯酶染色法呈棕黃色，可顯示出副交感神經(jīng)纖維。
�、倏魞�(nèi)進(jìn)路 于局部麻醉下，自眶內(nèi)側(cè)緣做弧形切口，切斷內(nèi)眥韌帶，在骨膜下沿眶內(nèi)側(cè)壁向深處剝離，距眶緣約2cm處找到篩前孔，可見(jiàn)篩前神經(jīng)與篩前動(dòng)脈共同包繞在纖維束內(nèi)，將該神經(jīng)游離切斷，創(chuàng)口分兩層縫合。此法簡(jiǎn)單易行，但術(shù)后可能遺留瘢痕。
②鼻內(nèi)電灼術(shù) 將鼻中隔上方自前向后行表面麻醉。在篩前神經(jīng)鼻中隔支（位于鼻中隔前上方，靠近鼻背，與眶下緣平面相齊處)用電灼術(shù)或電凝固術(shù)切斷。一次只作一側(cè)。術(shù)后可發(fā)生噴嚏和水樣鼻涕，數(shù)小時(shí)后反應(yīng)消失。若有癥狀復(fù)發(fā)，可于對(duì)側(cè)行同樣處理。此法的遠(yuǎn)期有效率約為86.6%。電灼部位不準(zhǔn)確可影響療效。
③篩竇進(jìn)路 在鼻內(nèi)窺鏡配合下行鼻內(nèi)篩竇開(kāi)放術(shù)，去除前組篩竇氣房，用鼻內(nèi)窺鏡觀察，可見(jiàn)篩前神經(jīng)和篩前動(dòng)脈在篩竇頂壁橫向伴行，篩竇頂壁很薄呈淡藍(lán)色，可用電灼器切斷，勿損傷頂壁，以免損傷硬腦膜。此法適用于兼患鼻息肉的患者。
鼻粘膜含有大量腺體、豐富的血管床和來(lái)源諸多的神經(jīng)支配，構(gòu)成一精細(xì)、敏感和活躍的終末器官，行使其呼吸道門戶的各種生理功能。它依靠神經(jīng)—血管、神經(jīng)—內(nèi)分泌等活動(dòng)，維持著鼻腔與內(nèi)外環(huán)境的平衡。這種平衡表面依賴于來(lái)自下丘腦的兩條徑路：一是通過(guò)腦下垂體借助于內(nèi)分泌鏈對(duì)鼻粘膜功能實(shí)施體液調(diào)節(jié)，一是通過(guò)自主神經(jīng)系統(tǒng)直接實(shí)施于神經(jīng)調(diào)節(jié)。上述徑路之一若發(fā)生功能改變，即可引起鼻粘膜血管、腺體功能失調(diào)、反應(yīng)性增強(qiáng)，這就是血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎發(fā)病的主要病理生理基礎(chǔ)。
（一)自主神經(jīng)功能紊亂
正常情況下，交感神經(jīng)興奮時(shí)，其末梢釋放去甲腎上腺素和神經(jīng)肽y，通過(guò)在血管壁上的相應(yīng)受體以維持鼻粘膜血管張力。刺激副交感神經(jīng)時(shí)，其末梢釋放乙酰膽堿，通過(guò)在血管壁和腺體上的M受體以引起血管擴(kuò)張和腺體分泌。晚近研究又發(fā)現(xiàn)，在鼻粘膜副交感神經(jīng)中存有血管活性腸肽（VIP)免疫反應(yīng)陽(yáng)性纖維。刺激翼管神經(jīng)（主含副交感神經(jīng))時(shí)，該VIP免疫反應(yīng)陽(yáng)性纖維釋放VIP，后者可引起血管擴(kuò)張，而且這種血管擴(kuò)張不能被阿托品阻斷。Uddman（1987)認(rèn)為，副交感神經(jīng)興奮引起的腺體分泌是乙酰膽堿所致，而血管擴(kuò)張則源于非膽堿樣血管擴(kuò)張因子——VIP。
反復(fù)的交感性刺激（過(guò)勞、煩躁、焦慮、精神緊張等)，可消耗過(guò)多的神經(jīng)遞質(zhì)合成酶和已合成并貯備在神經(jīng)末梢的遞質(zhì)，使α1和β受體的數(shù)目相應(yīng)減少，可引起交感性張力減低。某些抗高血壓藥、非選擇性β受體阻滯劑及抗抑郁藥均為交感性阻滯劑，反復(fù)應(yīng)用也可造成交感性張力降低。在交感性張力降低時(shí)，副交感神經(jīng)興奮性增高，可引起血管擴(kuò)張、腺體分泌旺盛，而產(chǎn)生血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎的臨床癥狀。早在1943年Fowler就發(fā)現(xiàn)頸交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)可使患者發(fā)生血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎。摘除頸上交感神經(jīng)節(jié)后可導(dǎo)致動(dòng)物鼻粘膜血管擴(kuò)張、粘膜下水腫、腺體增生，并發(fā)現(xiàn)腺體周圍有活性增高的膽堿酯酶。這些改變與血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎患者粘膜組織病理所見(jiàn)完全相同。
�。ǘ�)內(nèi)分泌失調(diào)
內(nèi)分泌失調(diào)也可引起鼻粘膜反應(yīng)性改變。甲狀腺功能低下可引起自主神經(jīng)交感性張力降低。此類患者常以鼻塞為主要癥狀。雌激素水平變化也可引起鼻部癥狀。許多臨床資料證明一些女患者在經(jīng)前期或妊娠期有明顯鼻部癥狀，例如鼻塞、多發(fā)性噴嚏、清涕。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，提高體內(nèi)雌二醇水平可使動(dòng)物鼻粘膜反應(yīng)性明顯增強(qiáng)，可見(jiàn)鼻粘膜上皮增厚、組織水腫、小血管擴(kuò)張，腺體增生等。雌二醇的這種作用機(jī)制尚不清楚。不過(guò)已發(fā)現(xiàn)體內(nèi)雌二醇水平增高時(shí)，可使鼻粘膜組織中膽堿能M-受體增加、α1-腎上腺素能受體減少。雌二醇還能增強(qiáng)肥大細(xì)胞非免疫性組織胺釋放作用。
�。ㄈ�)組織胺等炎性介
質(zhì)的非免疫性釋放 引起組織胺等介質(zhì)非免疫性釋放的因素有多種，如化學(xué)性（麻醉藥、水楊酸制劑)、物理性（驟變的溫度、濕度、氣候、塵埃)、神經(jīng)性（情緒變化)等。組織胺非免疫性釋放的具體機(jī)制尚不清楚，但不管準(zhǔn)確機(jī)制如何，均受細(xì)胞內(nèi)cAMP水平調(diào)節(jié)。只要能引起細(xì)胞內(nèi)cAMP水平下降，就可使肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)。
鼻粘膜組織學(xué)改變表現(xiàn)為杯狀細(xì)胞增多，血管擴(kuò)張，腺體增生和組織水腫，與變應(yīng)性鼻炎不同的是組織中很少有粒細(xì)胞浸潤(rùn)，小血管內(nèi)皮細(xì)胞連接完整。
【臨床表現(xiàn)】 返回
根據(jù)發(fā)病因素，Goldman（1987)將血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎分成三種臨床類型，這種分型對(duì)于診斷和治療有一定意義。
（一)物理性反應(yīng)型
一些患者常針對(duì)某些理性刺激產(chǎn)生特異性鼻部反應(yīng)。如每于接觸冷空氣、突然的氣溫變化、潮濕等，即產(chǎn)生發(fā)作性噴嚏，并伴有較多水樣鼻涕�；颊叱？擅鞔_陳述發(fā)病誘因。該型也可能屬反向過(guò)強(qiáng)性鼻炎。
�。ǘ�)精神性反應(yīng)型
精神緊張、恐懼或怨恨、沮喪等反復(fù)刺激，引起患者鼻部反應(yīng)�，F(xiàn)代神經(jīng)生活內(nèi)容的變化和節(jié)奏的加快與傳統(tǒng)觀念之間的矛盾，使此類患者人數(shù)增加。
�。ㄈ�)特發(fā)性反應(yīng)型
此型患者往往找不到任何可疑的誘發(fā)因素，占血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎病例的大多數(shù)。患者常有水樣鼻涕，鼻粘膜水腫，時(shí)有粘膜息肉或鼻息肉。內(nèi)分泌功能失調(diào)可能是其誘因之一。
根據(jù)臨床特點(diǎn)又可分為兩種類型：
1.鼻塞型 該型癥狀以鼻塞為主，多為間歇性。一些患者晨起時(shí)的鼻塞嚴(yán)重，白天減輕或消失。也有的患者每晚加重，常伴有隨體位變化的交替性鼻塞。如鼻粘膜發(fā)生息肉樣變或鼻息肉，可有不同程度的持續(xù)性鼻塞。時(shí)有噴嚏，但程度較輕。噴嚏過(guò)后鼻可獲短暫緩解。患者往往對(duì)氣候和環(huán)境溫度的變化異常敏感。
2.鼻溢型 水樣鼻涕增多為其主要癥狀，多伴有發(fā)作性噴嚏。發(fā)病常為連續(xù)數(shù)天，每天換洗數(shù)條手帕或耗用大量手紙。鼻內(nèi)發(fā)癢，但很少有結(jié)膜受累、眼癢等癥狀。癥狀持續(xù)數(shù)天或數(shù)周后可自行減輕或消失，經(jīng)過(guò)一定間歇期后在一定誘因作用下又可發(fā)病。本型以20～40歲女性多見(jiàn)，且精神類型多不穩(wěn)定。
其他癥狀尚有因粘膜持續(xù)腫脹充血、水腫引起的嗅覺(jué)減退、頭昏等癥狀。
鼻鏡檢查 鼻粘膜色澤無(wú)恒定改變。有由充血產(chǎn)生的暗紅色，或由容量血管擴(kuò)張產(chǎn)生的淺藍(lán)色，或由粘膜水腫產(chǎn)生的蒼白色。有的一側(cè)鼻粘膜充血暗紅，另一側(cè)卻蒼白水腫。鼻甲腫大者一般對(duì)麻黃素收縮反應(yīng)尚好，但病程長(zhǎng)者或反復(fù)使用“滴鼻凈”者，則收縮反應(yīng)差。病程長(zhǎng)者可表現(xiàn)出粘膜水腫和息肉樣變。后鼻鏡可見(jiàn)到增大、水腫的下鼻甲后端。
