口腔白斑病

【概述】　返回

　　白斑（leukoplakia)是指僅僅發(fā)生在粘膜上的白色或灰白色角化性病變的斑塊狀損害，口腔粘膜上的這種斑塊是不能被擦掉的，在臨床和組織病理學(xué)上又不能列入其它疾病分類之中者，是一種常見的非傳染性慢性疾病�？谇桓鞑空衬ぞ�可發(fā)生，但以頰、舌部最多。國內(nèi)1980年普查結(jié)果患病率為10.47％（包括煙斑)。長期以來曾將口腔粘膜上所發(fā)生的白色斑塊都稱為“白斑”，使許多白色損害混同于白斑，從而造成流行病學(xué)和治療方法上的不恰當(dāng)結(jié)果。白斑的色澤除了白色以外，還可表現(xiàn)為紅白間雜的損害。應(yīng)該明確，白斑是肉眼所見的臨床術(shù)語，在組織病理上的變化，應(yīng)該符合癌前損害的特征——上皮異常增生，而不是單純的上皮增生。

【診斷】　返回

　　白斑的好發(fā)部位是頰、舌背、舌腹、唇、腭、口底、牙齦等部位的口腔粘膜，但有時也可發(fā)生在其它部位。某些類型具有比較特定的部位：顆粒狀白斑多見于口角區(qū)頰粘膜；皺紙狀白斑多見于口底舌腹；疣狀白斑多見于牙齦。白斑發(fā)病部位與白色角化病的好發(fā)區(qū)域不同，而且在形態(tài)和質(zhì)地上也無共同之處。白色念珠菌白斑除了微膿腫及上皮異常增生外，還可用過碘酸雪夫染色或培養(yǎng)等方法查明組織內(nèi)有病原體，從發(fā)病部位和損害質(zhì)地以及損害邊界的清晰度，可以區(qū)別白斑與白色角化病，組織學(xué)檢查更為明確。

【治療措施】　返回

　　1.首要的措施是除去刺激因素，如戒煙，禁酒，少吃燙、辣食物等，殘根、殘冠、不良修復(fù)體等也應(yīng)除去。嚴(yán)禁用苛性藥物如酚類、硝酸銀等處理白斑。

　　2.在確認(rèn)已經(jīng)糾正吸煙等有害習(xí)慣后而損害尚未消失者，可考慮選用藥物治療，并進一步尋找致病因素。

　　3.口服維生素A，每日5萬U，或維甲酸35～50mg/d，初服時可能發(fā)生頭痛、頭暈，可酌減劑量，通常在幾天后即可適應(yīng)。從第2～3周起，逐漸增加至每日30～60mg，3次分服，療程約1～2個月。常見的副反應(yīng)有口唇干燥、脫發(fā)等。冠心病、肝腎功能異常與高血脂者忌用。

　　0.2%維甲酸溶液適用于局部涂布，但不適用于伴有充血、糜爛的損害。涂布時先拭干唾液，以最細毛筆蘸少量溶液沿白色區(qū)域涂布，慎勿涂在唇紅粘膜。軟膏制劑因不能粘附于潤滑的口腔內(nèi)側(cè)粘膜故不適用。新型制劑isotretinoin與arotinoid的作用基本上與維生素A酸相同，主要優(yōu)點是劑量小（每日每公斤0.5mg)、毒性低、副反應(yīng)少（唇紅干燥、脫發(fā))，但有致畸作用。

　　4.可長期使用魚肝油涂擦白斑，每天2～3次，1～2個月為一個療程，但不能用力過重。也可內(nèi)服魚肝油，或用維生素A5萬U。在保守治療期間應(yīng)密切隨訪。

　　5.經(jīng)久不愈，治療后不消退者，白斑區(qū)發(fā)現(xiàn)皸裂、潰瘍或基底變硬、表面增厚顯著時，或已證明具有癌前改變的損害，應(yīng)及早予以手術(shù)切除。

【病因?qū)W】　返回

　　局部刺激因素在白斑的發(fā)病中具有很重要的作用，吸煙是普通的原因，白斑患者有吸煙習(xí)慣的占80%～90%，且發(fā)病部位多與煙的刺激部位一致。其它如咀嚼檳榔、酒、醋、辣、燙、不良修復(fù)體、殘冠、殘根等刺激也能引起白斑。在全身因素中，白色念珠菌感染，缺鐵性貧血、維生素B₁₂和葉酸缺乏、梅毒以及射線、口干癥等均同白斑具有密切關(guān)系�；颊咭灾欣夏贻^多，男性多于女性（男∶女=13.5∶1)。

【病理改變】　返回

　　白斑是癌前損害，在鏡下顯示典型的上皮異常增生，核深染，有絲分裂增加，極性消失，核漿比改變，異角化等。至于上皮表面的形態(tài)如皺紙狀、疣狀等，雖然并不象征癌前改變，但應(yīng)高度警惕。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　　1.斑塊狀　 口腔粘膜上出現(xiàn)白色或灰白色的均質(zhì)型較硬的斑塊，質(zhì)地緊密，損害形態(tài)與面積不等，輕度隆起或高低不平。值得注意的是，損害大小同癌變的可能性之間并無平行關(guān)系，有時即使只有米粒大小時已發(fā)生癌變。斑塊狀損害的肉眼所見，往往很難同白念菌白斑相鑒別，但捫時前者較硬。（彩圖1)

彩圖1　白斑病

　　2.顆粒狀　亦稱顆粒-結(jié)節(jié)狀白斑，口角區(qū)粘膜多見。損害常如三角形，底邊位于口角；損害的色澤為紅白間雜，紅色區(qū)域為萎縮的赤斑；赤斑表面“點綴”著結(jié)節(jié)樣或顆粒狀白斑。所以有不少同義名：結(jié)節(jié)-顆粒狀白斑或顆粒狀赤斑或非均質(zhì)型赤斑等。本型白斑多數(shù)可以發(fā)現(xiàn)白色念珠菌感染。

　　3.皺紙狀　 多見于口底和舌腹，同義名有口底白斑、舌下角化病。本病既可同時發(fā)生在口底和舌腹，也可單獨發(fā)生在口底或舌腹或口底舌腹左右交叉。損害面積不等，甚至可累及舌側(cè)牙齦。表面高低起伏狀如白色皺紙，基底柔軟，除粗糙不適感外，初起無明顯自覺癥狀，女性多于男性。為了明確診斷，必須進行活體檢查，凡位于口底、舌腹、軟腭、牙槽粘膜等區(qū)域的損害，往往具有肉眼所見的皺紙狀的“峰狀突起”，鏡下所見亦同。

　　4.疣狀　 損害隆起，表面高低不平，伴有乳頭狀或毛刺狀突起，觸診微硬（彩圖2)。除位于牙齦或上腭外，基底無明顯硬節(jié)，損害區(qū)粗糙感明顯，通常因潰瘍形成而發(fā)生疼痛。

彩圖2　疣狀白斑

　　以上各型在發(fā)生潰瘍時可冠以“潰瘍型”。潰瘍實質(zhì)上是癌前損害已有了進一步發(fā)展的標(biāo)志；其次，各型的臨床診斷必須得到病理檢查的驗證，以作為進一步選擇治療方法的依據(jù)。

【鑒別診斷】　返回

　　1.白色水腫（leukoedema) 中年以上男性較女性多見，面頰部豐滿者發(fā)生的可能性更多。白色水腫少自覺癥狀，故極少因此而就診，然而卻很容易在口腔科臨床上發(fā)現(xiàn)。白色水腫可能是正常粘膜變異，也可能與煙、酒、燙食刺激有關(guān)，雙側(cè)頰粘膜呈半透明蒼白色，狀似手指在水中侵泡過度后的皮膚。頰粘膜間線區(qū)往往是水腫最隆起的部位，水腫區(qū)域表面光滑，界限模糊，有時可擴散至口角區(qū)與上下唇；但有時由于水腫明顯而出現(xiàn)若干縱型或不規(guī)則皺褶。觸診柔軟也無壓痛。白色水腫一般不需治療。

　　白色水腫的鏡下所見，主要是棘層明顯增厚而無角質(zhì)層，棘細胞腫脹，越近淺層越明顯，核消失或濃縮，胞漿不染色，深層棘細胞與基底細胞無異常，上皮釘不規(guī)則伸長，結(jié)締組織少量炎癥細胞浸潤。

　　2.白色皺襞性齦口炎（white folded gingivostomatitis) 本病在出生時已經(jīng)存在，但不明顯，至青春期開始迅速發(fā)展，并逐漸保持穩(wěn)定狀態(tài)，但不隨年齡的增長而加重。皺襞性齦口炎是少見的常染色體顯性遺傳疾病，除了口腔粘膜外，還可發(fā)生在鼻腔、肛門與外陰。本病也稱白色海綿狀痣（white spongy nevus)。

　　損害呈灰白色或乳白色，表現(xiàn)為皺襞狀、海綿狀、鱗片狀粗厚軟性組織。觸診時，這些部位雖仍保持粘膜的柔性與彈性，但狀如海綿。頰粘膜損害較多見，其它部位也可罹患，甚至波及整個口腔粘膜。較小的鱗片狀組織能被揭去，揭去時無痛并露出淺粉紅色、光滑、不溢血的“表面”而類似正常粘膜�？诜�維甲酸療效顯著。

　　白色皺襞性齦口炎的鏡下所見：鱗狀上皮顯著增厚，甚至可達40～50層以上而無粒層，角化不全，棘細胞腫脹，越近表面越明顯，胞漿不染色，結(jié)締組織有少量炎癥細胞浸潤。