恙蟲病

【概述】　返回

　　恙蟲病（tsutsugamushi disease)又名叢林斑疹傷寒（scrub typhus)，是由恙蟲病立克次體（Rickettsia tsutsugamushi)引起的急性傳染病。系一種自然疫源性疾病，嚙齒類為主要傳染源，恙螨幼蟲為傳播媒介。臨床特征有高熱、毒血癥、皮疹、焦痂和淋巴結(jié)腫大等。晉葛洪在1600余年前已述及本病流行于華南一帶，稱之為“沙虱熱”。

【診斷】　返回

　　疫區(qū)居住史、流行季節(jié)、職業(yè)、焦痂、局部淋巴結(jié)腫大、皮疹、外斐試驗等有重要參考價值，補結(jié)試驗、間接免疫熒光試驗或固相放射免疫試驗可協(xié)助確診，雙份血清而有4倍以上升高尤有重要意義。必要時作動物接種試驗。

【治療措施】　返回

　　基本同流行性斑疹傷寒，國內(nèi)以往多采用氯霉素或四環(huán)素，每日1～2g，療程3～6d；現(xiàn)也有采用多西環(huán)素者，認(rèn)為其療效勝過上述藥物，且療程也可縮短（200mg頓服，或第1日200mg，第2～3d各100mg)。用環(huán)丙沙星治療本病也有較好的效果，劑量為0.2g，每日2次。用藥后復(fù)發(fā)少見，國外報道的復(fù)發(fā)率較高，可能系不同株所致。復(fù)發(fā)以同樣藥物再治依然有效。

【病原學(xué)】

　　病原體呈雙球狀或短桿狀，在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)近核處成對或成堆排列，大小為0.3～0.5μm×0.8～2.0μm。對熱及化學(xué)消毒劑均很敏感，55℃10分鐘即失去活力，0.5%石炭酸可迅速將其殺滅；對低溫的抵抗力較強。

　　國內(nèi)外不同地區(qū)不同株間的抗原性常有差異，因而各地的發(fā)病率、復(fù)發(fā)和病情輕重也很不一致。從受染卵黃囊中可分離出致死小鼠的毒素，僅為同株而不為異株免疫血清所中和。除特異性抗原外，還具有與變形桿菌OX_k相同的抗原物質(zhì)。

【病理改變】　返回

　　受恙螨幼蟲叮咬后局部可發(fā)生丘疹、潰瘍或焦痂。病原體先在局部繁殖，繼經(jīng)淋巴系統(tǒng)進入血循環(huán)而產(chǎn)生立克次體血癥。病原體死亡后釋出的毒素是致病的主要因素，可導(dǎo)致各臟器的炎性病變和一些變性病變，以及臨床上的毒血癥癥狀。

　　全身淋巴結(jié)輕度腫大，潰瘍或焦痂附近的淋巴結(jié)腫大較著，中央可呈壞死。內(nèi)臟普遍充血，脾腫大數(shù)倍，肝輕度腫大并有局灶性壞死。心有局灶性或彌漫性心肌炎，可伴出血及小的變性病變。肺充血，伴有支氣管肺炎和胸腔積液。腦有淋巴細(xì)胞性腦膜炎，腦干處可見小出血點。腎有時呈廣泛的急性炎癥變化。胃腸道特別是回腸下端常廣泛充血。

　　“斑疹傷寒結(jié)節(jié)”也見于本病，小血管周圍有單核細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等浸潤，但血管內(nèi)膜的內(nèi)皮細(xì)胞腫脹不如流行性斑疹傷寒顯著，血栓形成也較少見。

【流行病學(xué)】　返回

　　國內(nèi)本病主要發(fā)生于東南沿海各省及西南地區(qū)如廣東、廣西、福建、臺灣、浙江、云南、四川、海南、西沙群島等，湖南、貴州、山東、江西、內(nèi)蒙古、西藏、新疆等地也有病例或人群中血清免疫反應(yīng)陽性的報道。但總的來講，本病在國內(nèi)的發(fā)病率有下降趨勢。本病也流行于日本、東南亞、西太平洋和印度洋各島嶼、前蘇聯(lián)東南部等地。

　　因受嚙齒類和恙螨孳生繁殖的影響，本病的流行有明顯的季節(jié)性和地區(qū)性，一般自5月開始出現(xiàn)病例，而以6～9月為高峰，但也有呈全年型，甚至冬季型者。

　　（一)傳染源　本病主要流行于嚙齒類動物中，野鼠和家鼠感染后多無癥狀，而在體內(nèi)長期保存病原體，故是本病的主要傳染源。人得病后雖血中有病原體，但因恙螨幼蟲螫人僅屬偶然現(xiàn)象，故人作為傳染源的重要性不大。

　�。ǘ�)傳播途徑　傳播本病的恙螨有地里纖恙螨、紅纖恙螨等，臺灣以紅纖恙螨為主要媒介，其他省、區(qū)如廣東、廣西、福建、浙江、云南、四川等的主要媒介則為地里纖恙螨。恙螨很微小，成蟲長義不超過1mm，色呈橘紅、紅或淡黃；多集居于雜草叢生的叢林中，幼蟲當(dāng)鼠類行經(jīng)過即附著鼠體吸食其組織液，飽食一次后即跌落地上而發(fā)育為稚蟲、成蟲。幼蟲自受染動物獲得立克次體，發(fā)育為成蟲后仍帶有之，且可經(jīng)卵傳代。受染第二代幼蟲叮咬鼠類時又可將病原體感染健康鼠，如此循環(huán)不已。人在疫區(qū)的田野或草地上工作、臥息時，可因被受染幼蟲叮咬而感染，在農(nóng)忙和洪水期間易發(fā)生流行。恙螨稚蟲及成蟲均自營生活，并可在泥土中越冬。

　�。ㄈ�)易感者　人對恙蟲病立克次體普遍易感。農(nóng)民、與草地頻繁接觸的青少年、從事野外勞動者易得本病。男多于女，得病后對同株病原體有持久免疫力，對不同株的免疫僅能維持?jǐn)?shù)月。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　潛伏期5～20天，一般為10～14天。起病多突然，體溫迅速上升，達39～40℃以上，伴寒戰(zhàn)、劇烈頭痛、四肢酸痛、惡心、嘔吐、便秘、顏面潮紅、結(jié)膜充血、咳嗽、胸痛等。個別患者訴眶后痛及眼球轉(zhuǎn)動痛。嚴(yán)重患者每有譫妄、重聽、神志改變等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及心率增速或減慢、微循環(huán)障礙等心血管系統(tǒng)癥狀。

　　（一)焦痂和潰瘍　為本病特征之一，見于65%～98%患者。幼蟲叮咬處先出現(xiàn)紅色丘疹，成水皰后破裂，中央壞死結(jié)褐色或黑色痂，稱為焦痂。焦痂圓形或橢圓形，圍有紅暈，痂皮脫落后成小潰瘍；大小不一，直徑1～15mm，平均約5mm，邊緣略聳起，底部為淡紅色肉芽組織。一般無痛癢感，偶繼發(fā)化膿。多數(shù)只有一個焦痂，但也有多至2～3個及10個以上者。幼蟲好侵襲人體潮濕、氣味較濃的部位，故焦痂多見于腋窩、腹股溝、會陰、外生殖器、肛門等處，但頭、頸、胸、乳、四肥、腹、臀、背、眼瞼、足趾等部位也可發(fā)現(xiàn)。

　�。ǘ�)淋巴結(jié)腫大　絕大部分有之。焦痂附近的局部淋巴結(jié)腫大如核桃或蠶豆大小，壓痛而可移動，不化膿，消失較慢。全身淺表淋巴結(jié)可輕度腫大。

　�。ㄈ�)皮疹　為斑疹或斑丘疹，暗紅色，加壓即退，少數(shù)呈出血性；大小不一，一般約3～5mm，以胸、背和腹部較多，向四肢發(fā)展。面部很少，手掌腳底無疹。少數(shù)于第7～8病日在上腭和頰部出現(xiàn)小紅色內(nèi)疹。皮疹的發(fā)生率在各次流行中也有較大差異，自30%～100%不等，可能與不同株、病情輕重、就診早晚等因素有關(guān)。皮疹于第2～8病日出現(xiàn)，平均為第5～6病日，一般持續(xù)3～7天后漸次隱退。

　�。ㄋ�)其他　心肌炎比較常見，表現(xiàn)為心音弱、舒張期奔馬律等。肝脾腫大均屬輕度，脾腫大（30%～50%)較肝腫大稍多見。此外，尚有全身感覺過敏、全身皮膚潮紅、肺部干濕羅音等。

　　本病的自然病程為17～21天，熱漸退，經(jīng)特效藥物處理后病程有明顯縮短。

【并發(fā)癥】　返回

　　有支氣管肺炎、腦炎、胸膜炎、中耳炎、腮腺炎、流產(chǎn)、血栓性靜脈炎、DIC、感染性休克等。偶有各處出血、血管內(nèi)溶血等。國內(nèi)所見的并發(fā)癥較少，以支氣管肺炎和心血管功能不全較多見。

【輔助檢查】　返回

　�。ㄒ�)血尿常規(guī)

　　白細(xì)胞計數(shù)減少或正常，有并發(fā)癥時則增多。半數(shù)患者的尿中有蛋白質(zhì)，偶見紅、白細(xì)胞及管型。

　�。ǘ�)血清免疫學(xué)試驗

　　1.外斐試驗　患者血清可與變形桿菌OX_k株發(fā)生凝集反應(yīng)，第1病周圍僅30%陽性，第2周末為60%左右，第3、4周可達80～90%。效價自1∶80～1∶1280以上不等，隨病程而逐漸增高；第4周后開始下降，至第8～9周多數(shù)為陰性。單份血清的診斷意義不大。

　　2.補結(jié)試驗　特異性和靈敏性均比外斐試驗為高，但因各株間的抗原性差別大，故宜采用多價抗原或當(dāng)?shù)卮�表株抗原。被結(jié)抗體在病程中效價上升快，可維持5年左右。

　　3.免疫熒光試驗　采用間接免疫熒光技術(shù)測血清抗體，陽性率較外斐試驗為高。熒光抗體多在1周末出現(xiàn)，2周末有顯著升高，3～4周最高；6個月后仍保持一定水平，可持續(xù)數(shù)年至十年而有利于流行病學(xué)調(diào)查。

　　4.動物接種　可取高熱期病人全血0.3～0.5ml接種于小鼠腹腔，動物一般于第10天發(fā)病，而于11～16d內(nèi)死亡。取脾、肝或腹膜作涂片或印片，經(jīng)染色（最好用熒光抗體)后可檢出位于單核細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)的病原體。

　�。ㄈ�)分子生物學(xué)檢查　已建立了用PCR檢測恙蟲病立克次體Sta58主要抗原基因片段的方法，具有靈敏度高和特異性強的優(yōu)點，但一般實驗室難以開展此項檢查。

【鑒別診斷】　返回

　　恙蟲病需與其他立克次體病、傷寒、鉤端螺旋體病等區(qū)別。還要注意混合感染的病例，如恙蟲病合并傷寒、恙蟲病合并鉤端螺旋體病等。

【預(yù)防】　返回

　�。ㄒ�)消滅傳染源　主要是消滅野鼠和家鼠，采用各種捕鼠器與藥物滅鼠相結(jié)合的綜合措施。

　�。ǘ�)切斷傳播途徑　改善環(huán)境衛(wèi)生和消滅傳播媒介，在房屋四周清除雜草以防恙螨寄生，墾殖荒地以驅(qū)逐嚙齒類動物，在屋內(nèi)外及場地噴撒殺蟲劑以殺滅各種節(jié)肢動物。

　�。ㄈ�)保護易感者　在疫區(qū)工作或露宿，要注意個人防護，避免為恙螨幼蟲叮咬；應(yīng)將地面及其周圍雜草鏟除燒掉，再撒上滅蟲藥物；宜扎緊袖口和褲腳，或穿長布襪，涂防蟲劑于外露皮膚或衣服上，以防恙螨幼蟲近身。滅活疫苗及減毒活疫苗仍在研制中。初步研究表明，恙蟲病立克次體中分子量為56KDa的表膜蛋白抗原有較強的免疫原性。編碼該蛋白的基因已在大腸桿菌表達成功，但能否用作疫苗，尚需進一步研究。

【預(yù)后】　返回

　　各地恙蟲病的病死率不一，未用抗生素為9%～40%，乃與病原體不同株和患者健康等因素有關(guān)，及時采用氯霉素、四環(huán)素等后很少死亡。老年人、孕婦、有慢性加雜癥如心血管疾病等預(yù)后較差。死亡多發(fā)生于第2或第3周，死因多為肺炎、心力衰竭、感染性休克、DIC等。