急性腎小球腎炎（acute glomerulonephritis)常簡稱急性腎炎。廣義上系指一組病因及發(fā)病機理不一，但臨床上表現(xiàn)為急性起病，以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓和腎小球濾過率下降為特點的腎小球疾病，故也常稱為急性腎炎綜合征（acute nephritic syndrome)。臨床上絕大多數(shù)屬急性鏈球菌感染后腎小球腎炎（acute poststreptococcal glomerulonephritis)。本癥是小兒時期最常見的一種腎臟病。年齡以3～8歲多見，2歲以下罕見。男女比例約為2∶1。
典型急性腎炎不難診斷。鏈球菌感染后，經(jīng)1～3周無癥狀間歇期，出現(xiàn)水腫、高血壓、血尿（可伴不同程度蛋白尿)，再加以血補體C3的動態(tài)變化即可明確診斷。
目前尚科學(xué)家直接針對腎小球免疫病理過程的特異性治療。主要為通過對癥治療正其病理生理過程（如水鈉潴瘤、血容量過大)，防治急性期并發(fā)癥、保護腎功能，以利其自然恢復(fù)。
1.急性期應(yīng)臥床休息 通常需2～3周，待肉眼血尿消失、血壓恢復(fù)、水腫減退即可逐步增加室內(nèi)活動量。對遺留的輕度蛋白尿及血尿應(yīng)加強隨訪觀察而無需延長臥床期，如有尿改變增重則需再次臥床。3個月內(nèi)宜避免劇烈體力活動�？捎谕Ｖ古P床后逐漸增加活動量，2個月后如無臨床癥狀，尿�；菊�，即可開始半日上學(xué)，逐步到參加全日學(xué)習(xí)。
2.飲食和入量 為防止水鈉進一步潴留，導(dǎo)致循環(huán)過度負(fù)荷之嚴(yán)重并發(fā)平，須減輕腎臟負(fù)擔(dān)，急性期宜限制鹽、水、蛋白質(zhì)攝入。對有水腫、血壓高者用免鹽或低鹽飲食。水腫重且尿少者限水。對有氮質(zhì)血癥者限制蛋白質(zhì)攝入。小兒于短期內(nèi)應(yīng)用優(yōu)質(zhì)蛋白，可按0.5g/kg計算。注意以糖類等提供熱量。
3.感染灶的治療 對仍有咽部、皮膚感染灶者應(yīng)給予青霉素或其他敏感藥物治療7～10天。
4.利尿劑的應(yīng)用 急性腎炎時主要病理生理變化為水風(fēng)潴留、細(xì)胞外流液量擴大，故利尿劑的應(yīng)用不僅達到利尿消腫作用，且有助于防治并發(fā)癥。凡經(jīng)控制水、鹽而仍尿少、水腫、血壓高者均應(yīng)給予利尿劑。噻嗪類無效時可用強有力的袢利尿劑如速尿和利尿酸。汞利尿劑一般禁用。
5.降壓藥的應(yīng)用 凡經(jīng)休息、限水鹽、利尿而血壓仍高者應(yīng)給予降壓藥。兒科仍常用利血平，首劑可按0.07mg/kg（每次最大量不超過2mg)口服或肌注，必要時12小時可重復(fù)一次。首劑后一般給口服，按每日0.02～0.03mg/kg計算，分2～3次口服。副作用為鼻堵、疲乏、結(jié)膜充血、面紅、心動過緩等。應(yīng)避免反復(fù)大量注射或與氯丙嗪合用，因偶可發(fā)生類帕金森癥狀，表現(xiàn)為發(fā)音不清、不自主震顫、肌張力增高等。利血平效果不滿意時可并用肼苯噠嗪，0.1mg/kg～肌注或0.5mg/kg（kg·d)分次口服，主要副作用有頭痛、心率加快、胃腸刺激。血壓增高明顯，需迅速降壓時近年還常用鈣通道阻滯劑，如硝苯吡啶，口服或舌下含眼，20分鐘后血壓開始下降，1～2小時作用達高峰，持續(xù)6～8小時，或用血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑，如巰甲丙脯酸。發(fā)生高血壓腦病需緊急降壓者可選用下列靜脈用藥：硝普鈉，對伴肺水腫者尤宜，本藥作用迅速，滴注后數(shù)10秒鐘即見效。但維持時間短。停用后3～5分鐘作用消失，須維持靜點，小兒可給5～20mg，溶于100ml葡萄糖液中，以1μg(kg·min)速度開始，視血壓調(diào)整滴數(shù)。應(yīng)注意點滴速度、需新鮮配制、輸液瓶應(yīng)黑紙包裹避光。另一靜脈快速降壓藥氯甲苯噻嗪（低壓唑,diazoxide)具直接擴血管作用，用量3～5mg/kg，快速靜脈注射，效果不滿意時30～60分鐘后可重復(fù)一次。用后5分鐘即達最大降壓效果，維持8小時。副作用為偶見惡性、頭痛、心悸、一過性室性心律不齊等。既信常用的降壓藥硫酸鎂，因已有其他有效藥物，且腎功能不全少尿時還鎂中毒危險，近年已少用。
6.急性期并發(fā)癥的治療
(1)急性循環(huán)充血的治療：本癥主因水鈉潴留、血容量擴大而致，故本癥治療重點應(yīng)在糾正水鈉潴留、恢復(fù)血容量，而不是應(yīng)用加強心肌收縮力的洋地黃類藥物。除應(yīng)用利尿劑外必要時加用酚妥拉明或硝普鈉以減輕心臟前后負(fù)荷，經(jīng)上述治療仍未能控制者可行腹膜透析，以及時迅速緩解循環(huán)的過度負(fù)荷。
(2)高血壓腦病的治療：除以強有效的降壓藥控制血壓外，要注意對癥處理。對持續(xù)抽搐者可應(yīng)用安定0.3mg/(kg·次)，總量不超過20mg，靜脈注射，或采用其他止痙藥。利尿劑有協(xié)助降壓的效果，本癥常伴腦水腫，宜采用速效有力的利尿劑。
(3)急性腎功能衰竭：見有關(guān)章節(jié)。
7.其他治療 一般不用腎上腺皮質(zhì)激素。對內(nèi)科治療無效的嚴(yán)重少尿或無尿、高度循環(huán)充血狀態(tài)及不能控制的高血壓可用透析治療。
8.中醫(yī)藥治療 中醫(yī)認(rèn)為急性腎炎是由風(fēng)邪、濕熱、瘡毒內(nèi)侵所致，影響肺、脾、腎三經(jīng)的氣化功能，故急期以祛邪為主，治以清宜利濕，可用麻黃連翹9g，赤小豆30g，茯苓皮15g，澤瀉10g，冬瓜皮15～30g，白茅根15g.加隨證加減：①表邪重加防風(fēng)10g，芥穗6g；②毒熱重加雙花10g，蒲公英10g；③浮腫尿少加車前子15g；④血尿重加大小薊10g，生地10g；⑤血壓高加生石決明15～30g，黃芩10g，菊花10g�；謴�(fù)期僅留輕微尿異常時可治以理脾益腎，清化余邪，常用健脾湯加減。處方舉例：茯苓10g，山藥10g，婦女貞子10g，側(cè)柏10g，早蓮草10g，通草3g。
根據(jù)流行病學(xué)、免疫學(xué)及臨床方面的研究，證明本癥是由β溶血性鏈球菌A組感染引起的一種免疫復(fù)合物性腎小球腎炎。其根據(jù)如下：①腎炎起病前先有鏈球蓖前驅(qū)感染；②沒有鏈球菌直接侵犯腎臟的證據(jù)；③自鏈球菌感染至腎炎發(fā)病有一間歇期，此期相當(dāng)于抗體形成所需時間；④患者血中可檢出對鏈球菌及其產(chǎn)物的抗體、免疫復(fù)合物；⑤血中補體成分下降；⑥在腎小球基膜上有IgG和補體成分的沉積。
在β溶血性鏈球菌A組中，由呼吸道感染所致腎炎的菌株以12型為主，少數(shù)為1、3、4、6、26、49型，引起腎炎的侵襲率約5%。由皮膚感染引起的腎炎則以49型為主，少數(shù)為2、55、57和60型，侵襲率可達25%。
關(guān)于感染后導(dǎo)致腎炎的機制，一般認(rèn)為是機體對鏈球菌的某些抗原成分（如胞壁的M蛋白或胞漿中某些抗原成分)產(chǎn)生抗體，形成循環(huán)免疫復(fù)合物，隨血流低達腎臟。并沉積于腎小球基膜，進而激活補體，造成腎小球局部免疫病理損傷而致病。但近年還提出了其他機制。有人認(rèn)為鏈球菌中的某些陽離子抗原，先植入于腎小球基膜，通過原位復(fù)合物方式致病。有人認(rèn)為感染后通過酶的作用改變了機體正常的IgG，從而使其具有了抗原性，導(dǎo)致發(fā)生抗IgG抗體，即自家免疫機制也參與了發(fā)��；還有人認(rèn)為鏈球菌抗原與腎小球基膜糖蛋白間具有交叉抗原性，此少數(shù)病例則應(yīng)屬抗腎抗體型腎炎。
以腎小球毛細(xì)血管的免疫性炎癥使毛細(xì)血管腔變窄、甚至閉塞，并損害腎小球濾過膜，可出現(xiàn)血尿、蛋白尿及管型尿等；并使腎小球濾過率下降，因而對水和各種溶質(zhì)（包括含氮代謝產(chǎn)物、無機鹽)的排泄減少，發(fā)生水鈉潴留，繼而引起細(xì)胞外液容量增加，因此臨床上有水腫、尿少、全身循環(huán)充血狀態(tài)如呼吸困難、肝大、靜脈壓增高等。本病時的高血壓，目前認(rèn)為是由于血容量增加所致，是否與“腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)”活力增強有關(guān)，尚無定論。
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本癥在臨床上表現(xiàn)輕重懸殊，輕者可為“亞臨床型”即除實驗室檢查異常外，并無具體臨床表現(xiàn)；重者并發(fā)高血壓腦病、嚴(yán)重循環(huán)充血和急性腎功能衰竭。
1.前驅(qū)感染和間歇期 前驅(qū)病常為鏈球菌所致的上呼吸道感染，如急性化膿性扁桃體炎、咽炎、淋巴結(jié)炎、猩紅熱等，或是皮膚感染，包括膿皰病、癤腫等。由前驅(qū)感染至發(fā)開門見山有一無癥狀間歇期，呼吸道感染引起者約10天（6～14天)，皮膚感染引起者為20天（14～28天)。
2.典型病例的臨床表現(xiàn) 前驅(qū)鏈球菌感染后經(jīng)1～3周無癥狀間歇期而急性起病，表現(xiàn)為水腫、血尿、高血壓及程度不等的腎功能受累。
水腫是最常見的癥狀，系因腎小球濾過率減低水鈉潴留引起。一般水腫多不十分嚴(yán)重，初僅累及眼瞼及顏面，晨起重；重者波及全身，少數(shù)可伴胸、腹腔積液；輕者僅體重增加，肢體有脹滿感。急性腎炎的水腫壓之不可凹，與腎病綜合征時明顯的可凹性水腫不同。
半數(shù)病兒有肉肯血尿；鏡下血尿幾乎見于所有病例。肉眼血尿時尿色可呈洗肉水樣、煙灰色、棕紅色或鮮紅色等。血尿顏色的不同和尿的酸堿度有關(guān)；酸性尿呈煙灰或棕紅色，中性或堿性尿呈鮮紅或洗肉水樣。肉眼血尿嚴(yán)重時可伴排尿不適甚至排尿困難。通常肉眼血尿1～2周后即轉(zhuǎn)為鏡下血尿，少數(shù)持續(xù)3～4周。也可因感染、勞累而暫時反復(fù)。鏡下血尿持續(xù)1～3月，少數(shù)延續(xù)半年或更久，但絕大多數(shù)可恢復(fù)。血尿同時常伴程度不等的蛋白尿，一般為輕至中度，少數(shù)可達腎病水平。尿量減少并不少見，但真正發(fā)殿至少尿或無尿者為少數(shù)。
高血壓見于30%～80%的病例，系因水鈉潴留血容量擴大所致，一般為輕或中度增高。大多于1～2周后隨利尿消腫而血壓降至正常，若持續(xù)不降應(yīng)考慮慢性腎炎急性發(fā)作的可能。
出現(xiàn)上述癥狀的同時，患兒常有乏力、惡心、嘔吐、頭暈，年長兒訴腰部鈍痛，年幼兒中訴腹痛。
3.晨典型病例表現(xiàn) 有以下幾種類型：
(1)無癥狀的亞臨床病例，可全無水腫、高血壓、肉眼血尿，僅于鏈球菌感染流行時，或急性腎炎患兒的密切接觸者中行尿常規(guī)檢查時，發(fā)現(xiàn)鏡下血尿，甚可尿檢正常，僅血中補體C3降低，待6～8周后恢復(fù)。
(2)臨床表現(xiàn)有水腫、高血壓，甚或有嚴(yán)重循環(huán)充血及高血壓腦病，而尿中改變輕微或常規(guī)檢查正常，稱“腎外癥狀性腎炎”，此類患兒血補體C3呈急性期下降，6～8周恢復(fù)的典型規(guī)律性變化，此點有助于診斷。
(3)尿蛋白及水腫重，甚至與腎病近似，部分病兒還可有血漿蛋白下降及高脂血癥，而與腎病綜合征不易區(qū)別
急性期的主要并發(fā)癥 急性期的嚴(yán)重并發(fā)癥主要有嚴(yán)重的循環(huán)充血狀態(tài)、高血壓腦病和急性腎功能衰竭。隨著近年防治工作的加強其發(fā)生率及病死率已明顯下降。
1.循環(huán)充血狀態(tài)：因水鈉潴留、血容量竭、直至肺水腫。發(fā)生率各家報道不一，與病情輕重、治療情況有關(guān)。我國50～60年代報道可于住院急性腎炎患兒的24%～27%中見到此類并發(fā)癥，近年報告已降至2.4%。多發(fā)生于急性腎炎起病后1～2周內(nèi)。臨床表現(xiàn)為氣急、不能平臥、胸悶、咳嗽、肺底濕羅音、肝大壓痛、奔馬律等左右心衰竭癥狀，系因血容量擴大所致，而與真正心肌泵竭不同。此時心搏出量常增多而并不減少、循環(huán)時間正常，動靜脈血氧分壓差未見加大，且洋地黃類強心劑效不佳，而利尿劑的應(yīng)用常能使其緩解。極少數(shù)重癥可發(fā)展至真正的心力衰竭，于數(shù)小時至1～2日內(nèi)迅速出現(xiàn)肺水腫而危及生命。
2.高血壓腦�。褐秆獕海ㄓ绕涫鞘鎻垑�)急劇增高，出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀而言。一般兒童較成年人多見。通常認(rèn)為此癥是在全身高血壓基礎(chǔ)上，腦內(nèi)阻力小血管痙攣導(dǎo)致腦缺氧腦水腫而致；但也有人認(rèn)為是血壓急劇升高時，腦血管原具備的自動舒縮調(diào)節(jié)功能失控、腦血管高度充血、腦水腫而致此外急性腎炎時的水鈉潴留也在發(fā)病中起一定作用。多發(fā)生于急性腎炎病程早期，起病一般較急，表現(xiàn)為劇烈頭痛、頻繁惡心嘔吐，繼之視力障礙，眼花、復(fù)視、暫時性黑蒙，并有嗜睡或煩躁，如不及時治療則發(fā)生驚厥、昏迷、少數(shù)暫時偏癱失語，嚴(yán)重時發(fā)生腦疝。神經(jīng)系多無局限體征，淺反射及腱反射可減弱或消失，踝陣攣有時陽性，也可出現(xiàn)病理反射，嚴(yán)重者可有腦疝的癥狀和體征。眼底檢查常見視網(wǎng)膜小動脈痙攣，有時可見視神經(jīng)乳頭水腫。腦脊液清亮，壓力和蛋白正�；蚵栽�。如血壓超過18.7/12.0kPa(140/90mmHg)，并伴視力障礙、驚厥及昏迷三項之一項即可診斷。
3.急性腎功能衰竭：急性腎炎患兒相當(dāng)部分于急性期有程度不一的氮質(zhì)血癥，但進展為急性腎功能衰竭者僅為極少數(shù)。并發(fā)癥尚乏有效預(yù)防措施，已成為急性腎炎死亡的主要原因。臨床表現(xiàn)為少尿或無尿、血尿素氮、血肌酐增高、高血鉀、代謝性酸中毒。少尿或無尿持續(xù)3～5或1周以上，此后尿量增加、癥狀消失、腎功能逐漸恢復(fù)（詳見“急性腎功能衰竭”章)。
1.尿液檢查 血尿為急性腎炎重要所見，或肉眼血尿或鏡下血尿，尿中紅細(xì)胞多為嚴(yán)重變形紅細(xì)胞，但應(yīng)用袢利尿劑時可暫為非腎變形紅細(xì)胞。此外還可見紅細(xì)胞管型，提示腎小球有出血滲出性炎癥，是急性腎炎的重要特點。尿沉渣還常見腎小管上皮細(xì)胞、白細(xì)胞、大量透明和顆粒管型。尿蛋白通常為（+)～（++)，尿蛋白多屬非選擇性，尿中纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP)增多。尿常規(guī)一般在4～8周內(nèi)大致恢復(fù)正常。殘余鏡下血尿（或愛迪計數(shù)異常)或少量蛋白尿（可表現(xiàn)為起立性蛋白尿)可持續(xù)半年或更長。
2.血常規(guī) 紅細(xì)胞計數(shù)及血紅蛋白可稍低，系因血容量擴大，血液稀釋所致。白細(xì)胞計數(shù)可正�；蛟龈�，此與原發(fā)感染灶是否繼續(xù)存在有關(guān)。血沉增快，2～3月內(nèi)恢復(fù)正常。
3.血化學(xué)及腎功能檢查 腎小球濾過率（GFR)呈不同程度下降，但腎血漿流量仍可正常，因而濾過分?jǐn)?shù)常減少。與腎小球功能受累相較，腎小管功能相對良好，腎濃縮功能多能保持。臨床常見一過性氮質(zhì)血癥，血中尿素氮、肌酐增高。不限水量的患兒，可有一輕度稀釋性低鈉血癥。此外病兒還可有高血鉀及代謝性酸中毒。血漿蛋白可因血液稀釋而輕度下降，在蛋白尿達腎病水平者，血白蛋白下降明顯，并可伴一定程度的高脂血癥。
4.細(xì)胞學(xué)和血清學(xué)檢查 急性腎炎發(fā)病后自咽部或皮膚感染灶培養(yǎng)出β溶血性鏈球菌的陽性率約30%左右，早期接受青霉素治療者更不易檢出。鏈球菌感染后可產(chǎn)生相應(yīng)抗體，常借檢測抗體證實前驅(qū)的鏈球菌感染。如抗鏈球菌溶血素O抗體（ASO)，其陽性率達50%～80%，通常于鏈球菌感染后2～3周出現(xiàn)，3～5周滴度達高峰，505病人半年內(nèi)恢復(fù)正常。判斷其臨床意義時應(yīng)注意，其滴度升高僅表示近期有過鏈球菌感染，與急性腎炎的嚴(yán)重性無直接相關(guān)性；經(jīng)有效抗生素治療者其陽性率減低，皮膚感染灶患者陽性率也低。尚可檢測抗脫氧核糖核酸酶B（antiDNAse B)及抗透明質(zhì)酸酶（anti-HAse)，并應(yīng)注意應(yīng)于2～3周后復(fù)查，如滴度升高，則更具診斷價。
5.血補體測定 除個別病例外，腎炎病程早期血總補體及C3均明顯下降，6～8周后恢復(fù)正常。此規(guī)律性變化為本癥的典型表現(xiàn)。血補體下降程度與急性腎炎病情輕征無明顯相關(guān)，但低補體血癥持續(xù)8周以上，應(yīng)考慮有其他類型腎炎之可能，如膜增生性腎炎、冷球蛋白血癥或狼瘡腎炎等。
6.其他檢查 部分病例急性期可測得循環(huán)免疫復(fù)合物及冷球蛋白。通常典型病例不需腎活檢，但如與急進性腎炎鑒別困難；或病后3個月仍有高血壓、持續(xù)低補體血癥或腎功能損害者。
因癥狀輕重不一，且多種病因的腎臟疾患均可表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，故有時應(yīng)與下列患鑒別：
1.其他病原體感染后的腎小球腎炎 已知多種病原體感染也可引起腎炎，并表現(xiàn)為急性腎炎綜合征�？梢鹪鲋承阅I炎的病原體有細(xì)菌（葡萄球菌、肺炎球菌等)，病毒（流感病毒、EB病毒、水痘病毒、柯薩基病毒、肋腺炎病毒、ECHO病毒、巨細(xì)胞包涵體病毒及乙型肝炎病毒等)、肺炎支原體及原蟲等。參考病史、原發(fā)感染灶及其各種特點一般均可區(qū)別。
2.其他原發(fā)性腎小球疾患
(1)膜增殖性腎炎：起病似急性腎炎，但常有顯著蛋白尿、血補體C3持續(xù)低下，病程呈慢性過程可資鑒別，必要時行腎活檢。
(2)急進發(fā)腎炎：起病與急性腎炎相同，常在3個月內(nèi)病情持續(xù)進展惡化，血尿、高血壓、急性腎功能衰竭伴少尿或無尿持續(xù)不緩解，病死率高。
(3)IgA腎病：多于上呼吸道感染后1～2日內(nèi)即以血尿起病，通常不伴水腫和高血壓。一般無補體下降，有時有既往多次血尿發(fā)作史。鑒別困難時需行腎活檢。
(4)原發(fā)性腎病綜合征腎炎型：腎炎急性期偶有蛋白尿嚴(yán)重達腎病水平者，與腎炎性腎病綜合征易于混淆。經(jīng)分析病史，補體檢測，甚至經(jīng)一階段隨訪觀察，可以區(qū)別，困難時須賴腎活檢。
3.全身性系統(tǒng)性疾病或某些遺傳性疾患斑狼瘡、過敏性紫癜、溶血尿毒綜合征、結(jié)節(jié)性多動脈炎、Goodpasture綜合征、Alport綜合征等。據(jù)各病之其他表現(xiàn)可以鑒別。
4.急性泌尿系感染或腎盂腎炎 在小兒也可表現(xiàn)有血尿，但多有發(fā)熱、尿路刺激癥狀，尿中以白細(xì)胞為主，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性可以區(qū)別。
5.慢性腎炎急性發(fā)作 易誤為“急性腎炎”，因二者預(yù)后不同，需予鑒別。此類患兒常有既往腎臟病史，發(fā)作常于感染扣1～2日誘發(fā)，缺乏間歇期，且常有較重貧血、持續(xù)高血壓、腎功能不全，有時伴心臟、眼底變化、尿比重固化，B超檢查有時見兩腎體積腎小。
根本的預(yù)防是防治鏈球菌感染。平日應(yīng)加強鍛煉，注意皮膚清潔衛(wèi)生，以減少呼吸道及皮膚感染。如一旦感染則應(yīng)及時徹底治療。感染后2～3周時應(yīng)檢尿常規(guī)以及時發(fā)現(xiàn)異常。
小兒急性腎炎預(yù)后良好。50年代住院患兒中有報告病死率可高達5%（死于肺水腫、高血壓腦病、急性腎功能衰竭和感染)。近年由于診治水平的提高，住院患兒病死率已降至0.5%～2.0%以下，某些城市已消滅了急性期死亡，其死因主要為腎功能衰竭。絕大多數(shù)患兒2～4周內(nèi)肉眼血尿消失，利尿消腫，血壓逐漸恢復(fù)，殘余少量蛋白尿及鏡下血尿多于6個月內(nèi)消失，少數(shù)遷延1～3年，但其中多數(shù)仍可恢復(fù)。
