熱燒傷

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　　“燒傷”可由熱水、蒸氣、火焰、電流、激光、放射線、酸、堿、磷等種因子引起。通常所稱的或狹義的燒傷，是指單純由高溫所造成的熱燒傷，在臨床上常見(jiàn)。其他因子所致的燒傷則冠以病因稱之，如電燒傷、化學(xué)燒傷等。

【治療措施】　返回

　　一.治療原則

　　1.保護(hù)燒傷區(qū)，防止和盡量清除外源性沾染。

　　2.預(yù)防和治療低血容量或休克。

　　3.治療局部和全身的感染。

　　4.用非手術(shù)和手術(shù)的方法促使創(chuàng)面早日愈合，并盡量減少瘢痕所造成的功能障礙和畸形。

　　5.預(yù)防和治療多系統(tǒng)器官衰竭。

　　對(duì)于輕度燒傷的治療，主要是處理創(chuàng)面和防止局部感染，并可使用少量鎮(zhèn)靜藥和飲料。

　　對(duì)于中度以上燒傷，因其余全身反應(yīng)較大和并發(fā)癥較多見(jiàn)，需要局部治療和全身治療并重。在傷后24～48小時(shí)內(nèi)要著重防治低血容量性休克。對(duì)于創(chuàng)面，除了防治感染以外，要盡力使之早日愈合、對(duì)Ⅲ度者尤應(yīng)如此。如能達(dá)到這兩點(diǎn)要求，則中度以上燒傷也能較順利地治愈。

　　二.現(xiàn)場(chǎng)急救　正確施行現(xiàn)場(chǎng)急救，為后繼的治療奠定良好基礎(chǔ)。反之，不合理或草率的急救處理，會(huì)耽誤治療和妨礙愈合。

　　1.保護(hù)受傷部位　①迅速脫離熱源。如鄰近有涼水，可先沖淋或浸浴以降低局部溫度。②避免再損傷局部。傷處的衣褲襪之類(lèi)應(yīng)剪開(kāi)取下，不可剝脫。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，傷處向上以免受壓。③減少沾染，用清潔的被單、衣服等覆蓋創(chuàng)面或簡(jiǎn)單包扎。

　　2.鎮(zhèn)靜止痛�、侔参亢凸膭�(lì)受傷者，使其情緒穩(wěn)定、勿驚恐、勿煩躁。②酌情使用安定、哌替啶（杜冷丁)等。因重傷者可能已有休克，用藥須經(jīng)靜脈，但又須注意避免抑制呼吸中樞。③手足燒傷的劇痛，�？捎美浣�法減輕。

　　3.呼吸道護(hù)理　火焰燒傷后呼吸道受煙霧、熱力等損害，須十分重視呼吸道通暢，要及時(shí)切開(kāi)氣管（勿等待呼吸困難表現(xiàn)明顯)，給予氧氣。已昏迷的燒傷者也須注意保持呼吸道通暢。

　　此外，注意有無(wú)復(fù)合傷，對(duì)大出血、開(kāi)放性氣胸；骨折等應(yīng)先施行相應(yīng)的急救處理。

　　三.創(chuàng)面處理�、瘛銦齻麆�(chuàng)面一般只需保持清潔和防避再損傷，面積較大者可用冷濕敷或市售燒傷油膏以緩解疼痛。Ⅱ°以上燒傷創(chuàng)面需用下述處理方法。

　�。ㄒ�)創(chuàng)面初期處理　指入院后當(dāng)即處理，又稱燒傷清創(chuàng)術(shù)，目的是盡量清除創(chuàng)面沾染。但已并發(fā)休克者須先抗休克治療。使休克好轉(zhuǎn)后方可施行。

　　修剪毛發(fā)和過(guò)長(zhǎng)的指（趾)甲。擦洗創(chuàng)面周?chē)�的健康皮膚。以滅菌鹽水或消毒液（如新潔爾滅、洗必泰、杜滅芬等)沖洗創(chuàng)面，輕輕拭去表面的沾附物，已破的水泡表皮也予清除，直至創(chuàng)面清潔。清創(chuàng)除了小面積燒傷可在處置室內(nèi)施行，一般均應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)施行。為了緩解疼痛，先注射鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑。

　　（二)新鮮創(chuàng)面用藥　主要為了防治感染，促使創(chuàng)面消炎趨向愈合。應(yīng)根據(jù)燒傷的濃度和面積選擇藥物。

　　1.小面積的Ⅱ°燒傷、水泡完整者，可在表現(xiàn)涂以碘伏或洗必泰等；然后吸出泡內(nèi)液體，加以包扎。

　　2.較大面積的Ⅱ°燒傷、水泡完整，或小面積的水泡已破者，剪去水泡表皮；然后外用“濕潤(rùn)燒傷膏”（中西藥合制)或其他燒傷膏（含制菌藥和皮質(zhì)醇)，或用其他制攻的中西藥藥液（可以單層石蠟油紗布或藥液紗布使藥物粘附于創(chuàng)面)。創(chuàng)面暴露或包扎。

　　3.Ⅲ°燒傷表面也可先涂以碘伏，準(zhǔn)備去痂處理。

　　注意：創(chuàng)面不宜用龍膽紫、紅汞或中藥粉末，以免妨礙創(chuàng)面觀察、也不宜輕易用抗生素類(lèi)，因?yàn)槿菀滓�起�?xì)菌耐藥。

　�。ㄈ�)創(chuàng)面包扎或暴露　創(chuàng)面清潔和用藥后可以包扎或暴露。包扎敷料可以保護(hù)創(chuàng)面、防止外源性沾染、吸收一部分滲液和輔助藥物粘附于創(chuàng)面。但包扎后不便觀察創(chuàng)面變化、阻礙體表散熱、并不能防止內(nèi)源性沾染，包扎過(guò)緊可影響局部血運(yùn)。暴露創(chuàng)面可以隨時(shí)觀察創(chuàng)面變化，便于施布藥物和處理創(chuàng)痂。但可能有外源性沾染或受到擦傷。所以這兩種方法應(yīng)根據(jù)具體情況選擇。

　　1.肢體的創(chuàng)面多用包扎法，尤其在手部和足部，指與趾應(yīng)分開(kāi)包扎。軀體的小面積創(chuàng)面也可用包扎法，先將一層油紗布或幾層藥液紗布鋪蓋創(chuàng)面，再加厚2～3cm的吸收性棉墊或制式敷料，然后自遠(yuǎn)而近以繃帶包扎（盡可能露出肢端)，均勻加壓（但勿過(guò)緊)。包扎后，應(yīng)經(jīng)常檢視敷料松緊、有無(wú)浸透、有無(wú)臭味、肢端循環(huán)等，注意有無(wú)高熱、白細(xì)胞明顯增多、傷處疼痛加劇等感染征象。敷料松脫時(shí)應(yīng)再包扎，過(guò)緊者稍予放松。敷料浸透者須更換干敷料，如無(wú)明顯感染，其內(nèi)層可不必更換。如已發(fā)生感染，則需充分引流。淺Ⅱ°燒傷創(chuàng)面包扎后，若無(wú)不良情況，可保持10～14日首次更換敷料。深Ⅱ°或Ⅲ°的創(chuàng)面包扎后，3～4日應(yīng)更換敷料，以觀察其變化，或需作痂皮、焦痂處理。溫度高的環(huán)境內(nèi)不適用大面積的包扎。

　　2.頭面、頸部和會(huì)陰的創(chuàng)面宜用暴露法。大面積創(chuàng)面也應(yīng)用暴露法。所用的床單、治療巾、罩布等皆需經(jīng)過(guò)滅菌處理，病室空間應(yīng)盡量少菌，保持一定的溫度和濕度。在滲出期，創(chuàng)面上可用藥物（制菌、收斂)，定時(shí)以棉球吸去過(guò)多的分泌物，以減少細(xì)菌繁殖，避免形成厚痂。創(chuàng)面盡可能不受壓或減少受壓，為此要定時(shí)翻身或用氣墊床等。在痂皮或焦痂形成前、后，都要注意其深部有無(wú)感染化膿，除了觀察體溫、白細(xì)胞等變化，必要時(shí)可用粗針穿刺或稍剪開(kāi)痂殼觀察。

　　3.全身多處燒傷可用包扎和暴露相結(jié)合的方法。

　�。ㄋ�)去痂　深度燒傷的創(chuàng)面自然愈合的過(guò)程緩慢、甚或不能自僡。在創(chuàng)面未愈期間，不但病人痛苦、體質(zhì)消耗，而且感染可擴(kuò)展或發(fā)生其他并發(fā)癥。這類(lèi)創(chuàng)面自然愈合后形成瘢痕或瘢痕增生癥（瘢痕疙瘩)，可造成畸形和功能障礙。為此，應(yīng)積極處理，使創(chuàng)面早日愈合。原則上，深度燒傷宜用暴露療效，在48～72小時(shí)內(nèi)開(kāi)始手術(shù)切痂和植皮。面積愈大，愈應(yīng)采取積極措施，盡可能及早去除痂殼，植皮覆蓋創(chuàng)面。

　　1.手術(shù)切痂和削痂　切痂主要用于Ⅲ°燒傷，平面應(yīng)達(dá)深筋膜（顏面和手背處應(yīng)稍淺)。若深部組織已失活，一并切除。創(chuàng)面徹底止血后，盡可能立即植皮。削痂主要用于深Ⅱ°燒傷，削去壞死組織，使成新鮮或基本新鮮的創(chuàng)面，然后植皮。在手、關(guān)節(jié)等部位的深Ⅱ°燒傷，為了早日恢復(fù)功能，也可用切痂法。此類(lèi)手術(shù)出血較多，在肢體上可用止血帶以減少出血，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備足夠的輸血。切痂和削痂均要辨明壞死組織層次，否則影響植皮成功等。

　　2.脫痂　先保持痂皮表面干燥，盡可能預(yù)防痂下感染。等痂下組織自溶、痂殼與基底分離時(shí)（約2周以后)，剪去痂殼。創(chuàng)面為肉芽組織，并常有程度不等的感染。用藥液濕敷、浸洗等方法，控制感染和使肉芽組織生長(zhǎng)良好。創(chuàng)面肉芽無(wú)膿性物、色澤新鮮、無(wú)水腫、觸之滲出鮮血，即可植皮。此法是逐步去痂，稱為蠶蝕脫痂法。為了減輕感染和加速痂皮分離，可在創(chuàng)面施用藥物如抗生素、蛋白酶或中藥制劑等，但尚未取得成熟的經(jīng)驗(yàn)。脫痂法較切痂、削痂法簡(jiǎn)便，但難免感染和延長(zhǎng)治療時(shí)間，故不宜作為首選的去痂方法。

　�。ㄎ�)植皮　目的是使創(chuàng)面早日愈合，從而可減少燒傷的并發(fā)癥，利于功能恢復(fù)。所用的自體皮為中厚或薄層，制成大張網(wǎng)狀，小片郵票狀或粒狀；導(dǎo)體皮取自新錢(qián)尸體（非傳染、感染性疾病、惡性腫瘤等致死者)，新鮮使用或深低溫保存待用；異種皮多取自小豬。自體皮移植成活后，其周緣上皮可生長(zhǎng)。異體皮和異種皮在創(chuàng)面上移植成活后終將溶解，故適用于自體皮片不足時(shí)，用自體、異體皮相間移植法（圖1)，在異體皮溶解過(guò)程中，自體皮生長(zhǎng)伸展覆蓋創(chuàng)面。歷來(lái)，自體皮常取自大腿和腹部；現(xiàn)在治療大面積燒傷時(shí)選用頭皮，頭皮真皮層較厚且血循環(huán)良好，可供重復(fù)取薄皮而不致影響本身功能。

　　大面積燒傷創(chuàng)面植皮所需的皮源常不足。故國(guó)內(nèi)外學(xué)者均致力于人工皮研制。原材料為硅膠、膠原等，如我國(guó)的人工皮41型、T41型、南京Ⅱ號(hào)等，對(duì)切痂后創(chuàng)面起保護(hù)作用。另一新技術(shù)是取自體皮作培養(yǎng)，增容后用以代替先期移植的異體皮。

圖1　燒傷植皮的幾種皮片

　�。�六)感染創(chuàng)面的處理　感染不僅侵蝕組織阻礙創(chuàng)面愈合，而且可導(dǎo)致膿毒血癥和其他并發(fā)癥，必須認(rèn)真處理以消除致病菌、促進(jìn)組織新生。

　　創(chuàng)面膿性分泌物，選用濕敷、半暴露法（薄層藥液紗布覆蓋)或浸浴法等去除，勿使形成膿痂。要使感染創(chuàng)面生長(zhǎng)新鮮的肉芽組織（有一定的防衛(wèi)作用)，以利植皮或自行愈合。

　　創(chuàng)面用藥：①一般的化膿菌（金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、大腸桿菌等)感染，可用呋喃西林、新潔爾滅、洗必泰、優(yōu)鎖兒等，或黃連、虎杖、四季青、大黃等，制成藥液紗布濕敷或浸洗。②綠膿桿菌感染時(shí)，創(chuàng)面有綠色膿液、肉芽組織和創(chuàng)緣上皮受侵蝕、壞死組織增多等改變，應(yīng)作細(xì)菌學(xué)檢查�？捎靡宜�、苯氧乙醇、磺胺滅膿、磺胺嘧啶銀等濕敷或霜?jiǎng)┩坎�。③真菌感染（白色念珠菌�?img src="/edu/UploadFiles_9467/200904/2009041204020096.jpg" >狀菌、毛霉菌等)發(fā)生于使用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素等的重癥病人，創(chuàng)面較灰暗、有霉斑或顆粒、肉芽水腫蒼白、敷料民也可有霉斑，作真菌檢查可確定。創(chuàng)面選用大蒜液、碘甘油、制霉菌素、三苯甲咪唑（clotrimazol)等；同時(shí)須停用廣譜抗生素和激素。

　　較大的創(chuàng)面感染基本控制后，肉芽組織生長(zhǎng)良好，應(yīng)及時(shí)植皮促使創(chuàng)面愈合。

　　四.全身治療　中度以上燒傷引起明顯的全身反應(yīng)，早期即可發(fā)生休克等。因此必須在傷后重視全身治療，已有休克等危象者更應(yīng)在處理創(chuàng)面前先著手治療。

　�。ㄒ�)防治低血容量性休克　主要方法是根據(jù)Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積，補(bǔ)液以維持有效血循環(huán)量。

　　1.早期補(bǔ)液的量和種類(lèi)　國(guó)內(nèi)、外研究者對(duì)燒傷補(bǔ)液療法設(shè)計(jì)了各種方案（公式)、表二列出國(guó)內(nèi)常用的方案。按此方案，一體重60kg燒傷Ⅱ°面積30％的病人，每一24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液量應(yīng)為[60×30×1.5（額外丟失)]+2000（基礎(chǔ)需水量)=4700（ml)，其中晶體液1800ml、膠體液900ml和葡萄糖液2000ml。第二個(gè)24小時(shí)應(yīng)補(bǔ)晶體液900ml、膠體液450ml和葡萄糖液2000ml（共3350ml)。晶體液首選平衡鹽液，因可避免高氯血癥和糾正部分酸中毒；其次選用等滲鹽水等。膠體液首選血漿，以補(bǔ)充滲出丟失的血漿蛋白；但血漿不易得，可用右旋糖酐、羥乙基淀粉等暫時(shí)代替；全血因含紅細(xì)胞，在燒傷后血濃縮時(shí)不相宜，但濃度燒傷損害多量紅細(xì)胞時(shí)則適用。

表二　Ⅱ°、Ⅲ°燒傷的補(bǔ)液量

　　2.補(bǔ)液方法　由于燒傷后8小時(shí)內(nèi)滲出迅速使血容量減少，故第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量的1/2應(yīng)前8小時(shí)內(nèi)補(bǔ)入體內(nèi)，以后16小時(shí)內(nèi)補(bǔ)入其余1/2量。就擴(kuò)充血容量而論，靜脈補(bǔ)液比較口服補(bǔ)液確實(shí)有效。尤其對(duì)面積較大或（和)血壓降低者，需快速靜脈輸液。要建議有效的周?chē)�或中心靜脈通路（穿刺、置管或切開(kāi))。對(duì)原有心、肺疾病者，又須防避過(guò)快輸液所引起的心力衰竭、肺水腫等。輸液種類(lèi)開(kāi)始選晶體液，利于改善微循環(huán)；輸入一定量（并非全部估計(jì)量)晶體液后，繼以一定量的膠體液和5％葡萄糖；然后重復(fù)這種順序。5％葡萄糖不應(yīng)過(guò)多或?qū)⒐烙?jì)量全部連續(xù)輸注，否則會(huì)明顯加重水腫。Ⅲ°燒傷面積超過(guò)10％或休克較深者，應(yīng)加輸碳酸氫鈉以糾正酸中毒、鹼化尿液。口服飲料（每dl含氯化鈉0.3g、碳酸氫鈉0.15g、或加少量糖、香料等)，可以引起補(bǔ)液作用，但要防避引起急性胃擴(kuò)張。

　　以上為傷后48小時(shí)的補(bǔ)液方法。第3日起靜脈補(bǔ)液可減少或僅用口服補(bǔ)液，以維持體液平衡。

　　因?yàn)闊齻�病人的傷情和機(jī)體條件有差別，補(bǔ)液的效應(yīng)也不同，所以必須密切觀察具體情況，方能調(diào)節(jié)好補(bǔ)液方法。反映血容量不足的表現(xiàn)有：①口渴。②每小時(shí)尿量不足30ml（成人)，比重高。③脈搏加快和血壓偏低（或脈壓減少)。④肢體淺靜脈和甲下毛細(xì)血管不易充盈。⑤煩躁不安。⑥中心靜脈壓偏低。較重的、尤其是并發(fā)休克的燒傷病人，需留置導(dǎo)尿管和中心靜脈導(dǎo)管以便監(jiān)測(cè)。此外，還需化驗(yàn)血紅蛋白和紅細(xì)胞比積、血pH和CO₂結(jié)合力等。存在血容量不足表現(xiàn)時(shí)輸液應(yīng)較快，待表現(xiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)輸液應(yīng)減慢，直至能口服飲料維持。有時(shí)快速輸液使血容量一時(shí)間過(guò)大（中心靜脈壓偏高)，宜用利尿劑以減少心臟負(fù)荷。

　　（二)全身性感染的防治　燒傷后的全身性感染，少數(shù)在早期可能與休克合并發(fā)生（稱暴發(fā)性膿毒血癥)，后果極嚴(yán)重；其余是至組織水腫液回收階段（多在傷后48～72小時(shí))較易發(fā)生；發(fā)焦痂分離或廣泛切痂時(shí)，又容易發(fā)生。實(shí)際是在創(chuàng)面未愈時(shí)細(xì)菌均有可能侵入血流。特別在機(jī)體抵抗力降低的情況下，如深度燒傷范圍大，白細(xì)胞和免疫功能降低，膿毒血癥容易發(fā)生。表現(xiàn)有：①體溫超過(guò)39℃或低于36.5℃。②創(chuàng)面萎陷，肉芽色暗無(wú)光澤，壞死組織增多，創(chuàng)緣炎癥反應(yīng)突然退縮，新上皮自溶等。③創(chuàng)面或健康皮膚處出現(xiàn)知斑點(diǎn)。④白細(xì)胞計(jì)數(shù)過(guò)高或過(guò)低。⑤煩躁不安、反應(yīng)淡漠等嗜睡等神志失常。⑥休克征象。⑦呼吸窘迫急促、腹脹等。

　　1.防治感染必須從認(rèn)真處理創(chuàng)面著手。否則，單純依賴注射抗生素難以有效。

　　2.選用抗生素�、賯�后早期宜用大劑量青霉素G注射，可合用棒酸或青霉烷砜（β內(nèi)酰酶抑制劑)，對(duì)金黃色葡萄球菌和常見(jiàn)的混合感染有效。②創(chuàng)面明顯感染時(shí)常有為革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌的混合感染，可選用氮芐青霉素、甲硝唑、紅霉素、林可霉素、頭飽噻吩、頭孢唑林等。③有綠膿桿菌感染時(shí)可選用羥芐青霉素、磺芐青霉素、頭孢磺啶、多粘菌素B等。選擇抗生素注射注意病人的肝、腎等功能狀態(tài)，以防大劑量用藥產(chǎn)生更多的副作用。

　　清熱解毒中藥多有抗菌效能，此類(lèi)注射制劑如四季青、三棵針、“熱毒清”等也可選用。

　　3.免疫增強(qiáng)療法�、賯�后及時(shí)注射破傷風(fēng)抗毒血清。②對(duì)綠膿桿菌感染可用免疫球蛋白或免疫血漿、聯(lián)合綠膿相干菌素疫苗或聯(lián)合疫苗（含金黃色葡萄球菌)。③新鮮血漿可增強(qiáng)一般的免疫功能。其他經(jīng)生物學(xué)工程技術(shù)制造的免疫劑正在研究試用。

　�。ㄈ�)營(yíng)養(yǎng)治療　燒傷后機(jī)制消耗增加，與受累面積、濃度、感染等的程度相一致。而營(yíng)養(yǎng)不足可延遲創(chuàng)面愈合、降低免疫力、肌無(wú)力等，所以需要補(bǔ)充，已受到普遍重視。支持營(yíng)養(yǎng)可經(jīng)胃腸道和靜脈，盡可能用胃腸營(yíng)養(yǎng)法，因?yàn)榻咏�生理而并發(fā)癥較少。

　　因靜息能量消耗明顯增加，需要補(bǔ)充的總能量可達(dá)10500～1680kJ（2500～4000kcal)，應(yīng)分別以碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪提供能量的50％、20％和30％。其中碳水化合物和脂肪應(yīng)逐漸增量，開(kāi)始時(shí)稍低于需要量，以防形成血糖過(guò)高（導(dǎo)致昏迷)和血脂肪酸過(guò)多。氨基酸合劑中宜增加精氨酸、谷氨酸胺和支鏈氨基酸。營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)延續(xù)到創(chuàng)面愈合以后一段時(shí)間。

　　五.護(hù)理　是燒傷治療中不可忽視的組成部分，精心護(hù)理能促使燒傷較順利治愈，減少并發(fā)癥和后遺癥，對(duì)中度以下燒傷者尤其重要。接治病人起就應(yīng)重視心理治療，消除其疑慮和恐懼，樹(shù)立信心和配合治療。要保持病床、用具和病室清潔。嚴(yán)格實(shí)施消毒滅菌工作和燒傷病室管理常規(guī)。根據(jù)具體病情制定護(hù)理計(jì)劃，要有重點(diǎn)。例如：對(duì)面部燒傷者，應(yīng)重視眼的護(hù)理、上呼吸道護(hù)理、口腔衛(wèi)生和飲食等；對(duì)四肢關(guān)節(jié)和手的燒傷，應(yīng)用夾板、繃帶保持適當(dāng)?shù)奈恢媒嵌�，以利后期功能恢�?fù)。注意病人體重變化，對(duì)體重迅速降低者要實(shí)施胃腸要素營(yíng)養(yǎng)或靜脈高（全)營(yíng)養(yǎng)。密切觀察創(chuàng)面和全身變化（如體溫、生命體征、液體出量和入量等)，并詳細(xì)記錄作為調(diào)整治療的依據(jù)。

　　六.器官并發(fā)癥的防治　預(yù)防燒傷后器官并發(fā)癥的基本方法，是及時(shí)糾正低血容量、迅速逆轉(zhuǎn)休克、以及預(yù)防或減輕感染。同時(shí)又要根據(jù)具體病情，著重維護(hù)某些器官的功能。例如：出現(xiàn)尿少、血紅蛋白或尿管型等，應(yīng)考慮血容量不足、溶血或其他腎損害因子等，采取增加灌注、利尿、使尿鹼化、停用損害腎的抗生素（如慶大霉素、多粘菌素)等措施。出現(xiàn)肺部感染、肺不張等，應(yīng)積極吸痰和祛痰、選用抗菌藥物、設(shè)法改善換氣功能和給氧等。

【病理改變】　返回

　　熱燒傷的病理改變，取決于熱源溫度和受熱時(shí)間。此外，燒傷的發(fā)生和發(fā)展還與病人機(jī)體條件相關(guān)。例如：某些衰弱的病人用40～50℃的熱水袋時(shí)，不慎即可造成Ⅱ度燒傷，與組織對(duì)熱力的傳導(dǎo)良不有關(guān)。又如：小兒燒傷的全身反應(yīng)，常比成人受相同面積（占體表％)和濃度的燒傷后嚴(yán)重。

　　病理改變，除了高溫直接造成的局部組織細(xì)胞損害，為機(jī)體的各種反應(yīng)所致。燒傷后機(jī)體反應(yīng)可能釋出：①應(yīng)激性激素，由于疼痛刺激、血容量降低等，兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、抗利尿激素、血管加壓素、醛固酮等釋出增加；②炎癥介質(zhì)，由于傷處組織細(xì)胞受損或加以沾染細(xì)菌，緩激肽、補(bǔ)體碎片（C3a、C5a等)、組胺、色胺等釋出；③花生四烯酸由於磷脂酶等作用，變?yōu)榍傲邢偎兀≒G)、血栓質(zhì)（TX)和白三烯（LT)；④各種其他因子，如血小板活性因子（PAF)、白介素（IL)、腫瘤壞死因子（TNF)等。以上多種生物活性物質(zhì)可引起燒傷的局部炎癥和全身反應(yīng)。如用糖皮質(zhì)激素、消炎痛等藥物，可減輕機(jī)體反應(yīng)，但只可適當(dāng)使用，否則反可增加并發(fā)癥。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　為了正確處理熱燒傷，首先要判斷燒傷的面積和深度，還要密切觀察創(chuàng)面變化和全身狀態(tài)，應(yīng)警覺(jué)并發(fā)癥的發(fā)生。

　　一.燒傷的面積和深度　如上所述，這兩個(gè)條件與病情輕重密切相關(guān)。

　　1.面積的估計(jì)　以燒傷區(qū)占體表面積％表示。研究者曾提出幾種估計(jì)方法。國(guó)內(nèi)現(xiàn)有中國(guó)新九分法和手掌法，后者用小面積燒傷。

　　新九分法是將人體各部分別定為右干個(gè)9％，主要適用于成人；對(duì)兒童因頭部較大而下肢較少，應(yīng)稍加修改。具體方法見(jiàn)表一；并可繪制成圖（圖1)附于病歷以標(biāo)明。

圖1　成人體表各部所占％示意圖

　　手掌法是以傷者本人的一個(gè)手掌（指并攏)占體表面積1％估計(jì)。

　　2.濃度的識(shí)別　按熱力損傷組織的層次，燒傷分為1°、淺Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°（圖2)。

　�、瘛銦齻�：僅傷及表皮。局部呈現(xiàn)紅腫，故又稱紅斑性燒傷；有疼痛和燒灼痛，皮溫稍增高。3～5日可好轉(zhuǎn)痊愈，脫屑而不留瘢痕。

　�、颉銦齻�：深達(dá)真皮，局部出現(xiàn)水泡，故又稱水泡性燒傷。①精選Ⅱ°者僅傷及真皮淺層，一部分生發(fā)層健存。因滲出較多，水泡較飽滿，破裂后創(chuàng)面滲液明顯；創(chuàng)底腫脹發(fā)紅；有劇痛和感覺(jué)過(guò)敏；皮溫增高。若無(wú)感染等并發(fā)癥，約2周可愈。愈后不留瘢痕，短期內(nèi)可有色素沉著，皮膚功能良好。②深Ⅱ°者傷及真皮深層，尚殘留皮膚附件。因變南的表層組織稍厚，水泡較小或較扁薄，感覺(jué)稍遲鈍，皮溫也可稍低。去表皮后創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，或可見(jiàn)網(wǎng)狀栓塞血管；表面滲液少，但底部腫脹明顯。若無(wú)感染等并發(fā)癥，3～4周可愈，因修復(fù)過(guò)程中間有部分肉芽組織，故留有瘢痕，但基本保存了皮膚功能。

圖2　熱燒傷濃度分度示意圖

表一　中國(guó)新九分法

　　Ⅲ°燒傷：傷及皮膚全層，甚至可深達(dá)皮下、肌肉、骨等。皮膚壞死、脫水后可形成焦痂，故又稱焦痂性燒傷。創(chuàng)面無(wú)水泡，蠟白或焦黃，或可見(jiàn)樹(shù)枝狀栓塞血管；觸之如皮革；甚至已炭化。感覺(jué)消失；皮溫低。自然愈合甚緩慢，須持焦痂脫落，肉芽組織生長(zhǎng)而后形成瘢痕，僅邊緣有上皮，不僅喪失皮膚功能，而且常造成畸形。有的創(chuàng)面甚至難以自愈。

　　Ⅰ°燒傷容易識(shí)別。淺Ⅱ°與深Ⅱ°、深Ⅱ°與Ⅲ°的燒傷有時(shí)不易在傷后即刻識(shí)別。如作用于傷處的熱力不均勻，不同深度的燒傷區(qū)之間可有移行部。表皮覆蓋下的創(chuàng)面變化，一時(shí)未能看清。創(chuàng)面發(fā)生感染或者并發(fā)深度休克，可增加皮膚損害深度，致使Ⅱ°燒傷后損害如同深Ⅱ°，深Ⅱ°者如同Ⅲ°

　　二.燒傷嚴(yán)重性分度　為了設(shè)計(jì)治療方案，特別是處理成批傷員時(shí)，籌組人力、物質(zhì)條件，需要區(qū)別燒傷嚴(yán)重程度的分類(lèi)。我國(guó)常用下列分度法：

　　輕度燒傷：Ⅱ°燒傷面積9％以下。

　　中度燒傷：Ⅱ°燒傷面積10％～29％；或Ⅲ°燒傷面積不足10％。

　　重度燒傷：總面積30％～49％；或Ⅲ°燒傷面積10％～19％；或Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積雖不達(dá)上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。

　　特重?zé)齻�：總面積50％以上；或Ⅲ°燒傷20％以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　另外，臨床上還常稱呼小、中和大面積燒傷，以示其損傷輕重，但區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)尚久明確。故病歷記載仍應(yīng)明確面積（％)和濃度。

　　三.局部病變　熱力作用于皮膚和粘膜后，不同層次的細(xì)胞因蛋白質(zhì)變性和酶失活等發(fā)生變質(zhì)、壞死，而后脫落或成痂。強(qiáng)熱力則可使皮膚、甚至其深部組織炭化。

　　燒傷區(qū)及其鄰近組織的毛細(xì)血管，可發(fā)生充血、滲出、血栓形成等變化。滲出是血管通透性增高的結(jié)果，滲出液為血漿成分（蛋白濃度稍低)，可形成表皮真皮間的水泡和其他組織的水腫。

　　四.全身反應(yīng)　面積較小，較淺表的熱燒傷，除疼痛刺激外，對(duì)全身影響不明顯。面積較大、較深的熱燒傷，則可引起下述的全身性變化。

　　1.血容量減少　傷后24～48小時(shí)內(nèi)，毛細(xì)血管通透性增高，血漿成分丟失到組織間（第三間隙)、水泡內(nèi)或體表外（水泡破裂后)，故血容量減少，嚴(yán)重?zé)齻�后，除損傷處滲出處，其他部位因受體液炎癥介質(zhì)的作用也可有血管通透性增高，故血容量更加減少。除了滲出，燒傷區(qū)因失去皮膚功能而蒸發(fā)水分加速，加重了脫水。

　　機(jī)體在血容量減少時(shí)，通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)，降低腎的泌尿以保留體液，并產(chǎn)生口渴感。毛細(xì)血管的滲出經(jīng)高峰期后可減少至停止，組織間滲出液可逐漸吸收。然而，如果血容量減少超過(guò)機(jī)體代償能力，則可造成休克。

　　2.能量不足和氮負(fù)平衡　傷后機(jī)體能量消耗增加，分解代謝加速，出現(xiàn)氮負(fù)平衡。

　　3.紅細(xì)胞丟失　較重的燒傷可使紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，其原因可能是血管內(nèi)凝血、紅細(xì)胞沉積、紅細(xì)胞形態(tài)改變后易破壞或被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，故可出現(xiàn)紅蛋白尿和貧血。

　　4.免疫功能降低　傷后低蛋白血癥、氧自由基增多、某些因子（如PGI₂、IL-6、TNF等)釋出，均可使免疫力降低；加以中性粒細(xì)胞的趨化、吞噬和殺滅作用也削弱，所以燒傷容易并發(fā)感染。

　　五.全身性反應(yīng)和并發(fā)癥　中度以上燒傷的嚴(yán)重性實(shí)際包含其全身反應(yīng)和并發(fā)癥，并發(fā)癥甚至可使輕度燒傷病人發(fā)生危險(xiǎn)。預(yù)防或減輕并發(fā)癥，則可促使燒傷病人順利或轉(zhuǎn)好治愈。為此，必須重視燒傷的全身性反應(yīng)和并發(fā)癥的早期表現(xiàn)。

　　低血容量的表現(xiàn)，主要有口渴、唇干、尿少、脈率增快、血壓偏低、紅細(xì)胞比積增高等。如發(fā)生休克，可有煩躁不安或表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、出冷汗或肢端涼濕、脈搏細(xì)弱或觸不清、血壓明顯降低或測(cè)不到、尿量甚少或?qū)�尿始能觀測(cè)尿量、中心靜脈壓降低等。

　　燒傷容易并發(fā)感染，創(chuàng)面上的化膿易發(fā)現(xiàn)。壞死組織、焦痂下的感染和全身性感染，則可能被忽視。此時(shí)病人體溫明顯上升、白細(xì)胞及其中性百分率明顯增多；但重病人的體溫反可降低、白細(xì)胞可不增多或減少。應(yīng)取創(chuàng)面分泌物和血液，作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

　　還要根據(jù)燒傷嚴(yán)重程序，監(jiān)測(cè)腎、肺等重要器官功能。例如：對(duì)腎功能改變，除了計(jì)算每小時(shí)尿量，還要化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)（含比重)、測(cè)定血/尿肌酐、血/尿鈉等。對(duì)肺部改變，除了呼吸系統(tǒng)的理學(xué)檢查，需要時(shí)攝X線胸片和血?dú)夥治龅葯z查。總之，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷燒傷的各種并發(fā)癥，以便及時(shí)采取治療措施。

【并發(fā)癥】　返回

　　1.休克　早期多為低血容量性休克。繼而并發(fā)感染時(shí)，可發(fā)生膿毒性休克。特重的燒傷因強(qiáng)烈的損傷刺激，可立即并發(fā)休克。

　　2.膿毒癥　燒傷使皮膚對(duì)細(xì)菌的屏障作用發(fā)生缺陷；較重的病人還有白細(xì)胞功能和免疫功能的減弱。故容易發(fā)生感染。致病菌為皮膚的常存菌（如金黃色葡萄球菌等)或外源性沾染的細(xì)菌（如綠膿桿菌等)。化膿性感染可出現(xiàn)在創(chuàng)面上和焦痂下。感染還可能發(fā)展成為膿毒血癥、膿毒性休克。此外，在使用廣譜抗生素后，尤其在全身衰弱的病人，可繼發(fā)真菌感染。

　　3.肺部感染和急性呼吸衰竭　肺部感染可能有多種原因，如呼吸道粘膜燒傷、肺水腫、肺不張、膿毒癥等。還可能發(fā)生成人呼吸窘迫綜合征或肺梗塞，導(dǎo)致急性呼吸衰竭。

　　4.急性腎功能衰竭　并發(fā)休克前后有腎缺血，嚴(yán)重時(shí)腎小囊和腎小管發(fā)生變質(zhì)；加以血紅蛋白、肌紅蛋白、感染毒素等均可損害腎，故可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。

　　5.應(yīng)激性潰瘍和胃擴(kuò)張　燒傷后發(fā)生十二指腸粘膜的糜爛、潰瘍、出血等，稱為Curling潰瘍，可能與胃腸道曾經(jīng)缺血、再灌流后氫離子逆流損害粘膜有關(guān)。胃擴(kuò)張常為早期胃蠕動(dòng)減弱時(shí)病人口渴飲多量水所致。

　　6.其他　心肌功能降低，搏出量可減少，與燒傷后產(chǎn)生心肌抑制因子、感染毒素或心肌缺氧等相關(guān)。腦水腫或肝壞死也與缺氧、感染毒等相關(guān)。值得注意，燒傷的病死常為多系統(tǒng)器官衰竭所致。