癱瘓（paralysise)是指隨意動作的減退或消失，臨床上將癱瘓分為功能性癱瘓和器質(zhì)性癱瘓兩類。前者由心因性引起，即癔癥性癱瘓。器質(zhì)性癱瘓按照病變的解剖部位可分為上運動神經(jīng)元癱瘓、下運動神經(jīng)元癱瘓和肌病癱瘓。
正常隨意運動的完成，除了通過上運動神經(jīng)無與下運動神經(jīng)元實現(xiàn)外，還需要正常的肌肉和神經(jīng)肌傳導。上運動神經(jīng)元起源于大腦額葉中央前回和旁中央小葉，其軸突組成皮質(zhì)延髓束與皮質(zhì)脊髓束，上運動神經(jīng)元與纖維束臨床稱為上運動神經(jīng)單位。纖維束經(jīng)放射冠丙束、中腦大腦腳、橋腦、延髓而進入脊髓、分別終止于腦干的顱神經(jīng)運動核與各節(jié)段脊髓的前角運動神經(jīng)元。下運動神經(jīng)元位于顱神經(jīng)運動核與脊髓前角細胞，其軸突經(jīng)顱神經(jīng)運動根或脊髓前根、周圍神經(jīng)而到達所支配的肌肉。從顱神經(jīng)運動核與脊髓前角細胞經(jīng)肌肉接頭，臨床上稱為下運動神經(jīng)單位。凡上或下運動神經(jīng)單位病變均可導致癱瘓。
肌病性癱瘓可分兩類，肌肉本身的病變引起的癱瘓叫肌肉原性癱瘓，神經(jīng)和肌肉接點部位病變引起的癱瘓叫神經(jīng)肌肉接點性癱瘓。其病因與代謝障礙、內(nèi)分泌障礙、自身免疫因素密切相關(guān)。目前認為，一部分周圍性麻痹是由于酶代謝障礙而引起細胞外液中鉀離子異常轉(zhuǎn)移的結(jié)果。
癱瘓的類型取決于損害的結(jié)構(gòu)，同一結(jié)構(gòu)的損害不論其病因如何，所引起的癱瘓表現(xiàn)是一樣的。但肢體癱瘓可因病變部位不同，而出現(xiàn)不同類型的癱瘓。
一、上運動神經(jīng)元性癱瘓（upper motor nearon paralysis)
上運動神經(jīng)元性癱瘓，亦稱中樞性癱瘓，是由皮層運動投射區(qū)和上運動神經(jīng)元徑路（皮層脊骨髓束和皮層腦干束)損害而引起。因癱瘓肌的肌張力增高，故又稱痙攣性癱瘓或硬癱。因為纖維束的纖維和細胞排列得相當緊密，故上運動神經(jīng)元癱瘓多為廣泛性的，波及整個肢體或身體的一側(cè)。
【病因和機理】 凡皮層運動投射區(qū)和上運動神經(jīng)元徑路受到病變的損害，均可引起上運動神經(jīng)元性癱瘓，常見的病因有顱腦外傷、腫瘤、炎癥、腦血管病、變性、中毒、以及內(nèi)科某些疾病，如糖尿病、血卟啉病、大紅細胞性貧血及維生素B12缺乏等。
【臨床表現(xiàn)】 同于病變損害的部位不同，在臨床上可產(chǎn)生不同類型的癱瘓，如單癱、偏癱、截癱、四肢癱等，盡管癱瘓的表現(xiàn)不同，但它們都具有相同的特點，即癱瘓肌肉張力增高、腱反射亢進、淺反射消失、出現(xiàn)所謂連帶（聯(lián)合)運動和病理反射，癱瘓肌肉不萎縮，電測驗無變性反應(yīng)。
【鑒別診斷】
�。ㄒ�)短暫腦缺血發(fā)作（transient ischemic attaks.TIA) 是指一時性腦缺血引起的一種短暫而局限的腦功能喪失。其上運動神經(jīng)元性癱瘓的特點是癥狀突起又迅速消失，一般持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，并在24小時內(nèi)緩解，不留任何后遺癥，可反復(fù)發(fā)作。
�。ǘ�)腦出血（cerebral hemorrhage) 是指原發(fā)于腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血。出現(xiàn)典型的上運動神經(jīng)元性癱瘓，患者有高血壓和動脈粥樣硬化病史，以55歲以上中老年人居多，多在動態(tài)和用力狀態(tài)下發(fā)病。出現(xiàn)前數(shù)小時至數(shù)日常有頭痛、眩暈及意識混濁的先兆癥狀。起病急，進展快，常出現(xiàn)意識障礙、偏癱、早期嘔吐和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。腦脊液壓力增高，80%腦脊液中混有血液，50%患者呈血性外觀，CT檢查可見顱內(nèi)血腫高密度陰影。www.med126.com
�。ㄈ�)腦血栓形成（cerebral thromobosis) 是急性腦血管病中最常見的一種。常于安靜狀態(tài)下出現(xiàn)上運動神經(jīng)元性癱瘓癥狀和體征，25%患者有TIA病史。起病較緩慢，多逐漸進展，或呈階段性發(fā)展，多見于動脈粥樣硬化，也可出現(xiàn)于動脈炎、血液病等。一般發(fā)病后12天內(nèi)意識清楚或輕度意識障礙。腦脊液檢查正常，腦部CT或MRI檢查可顯增示梗塞位置和范圍。腦血管造影可顯示病變動脈狹窄或閉塞。
（四)腦栓塞（cerebral embolism)是指來自身體各部的栓子，經(jīng)頸動脈和椎動脈進入顱內(nèi)，阻塞腦血管，引起腦功能障礙。其特點是有栓子來源的原發(fā)病，如風濕性心瓣膜病、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、急性心肌梗塞、心房纖顫等。起病急驟，多無前驅(qū)癥狀，癥狀于幾秒鐘或幾分鐘達高峰。神志多清楚或有短暫的意識障礙。局灶性癥狀明顯，多表現(xiàn)為頸內(nèi)動脈受累癥狀。腦脊液無明顯變化，CT檢查見與動脈分布一致的低密度區(qū)，腦血管造影可見血管閉塞。
�。ㄎ�)腦腫瘤（intracranial tumor)大腦皮質(zhì)運動區(qū)腫瘤可引起對側(cè)肢體局限性癲癇作和不同程度的癱瘓，額葉、頂葉與顳葉腫瘤有時也可呈現(xiàn)上運動神經(jīng)元性癱瘓的表現(xiàn)，腦干腫瘤常引起交叉性癱瘓。多數(shù)起病緩慢、有頭痛、嘔吐和視乳頭水腫的“三主征”以及腫瘤所在部位的局部神經(jīng)功能紊亂癥狀。腦脊液中蛋白含量增高，細胞數(shù)正常。但顱內(nèi)壓增高者禁忌腰穿，以免并發(fā)腦疝。CT和MRI檢查可以確診。
�。�)急性脊髓炎（acute mgelitis) 多見于青壯年，起病急驟，有一般感染及脊髓橫貫性損害的癥狀和體征，腦脊液中蛋白及細胞增加。肢體癱瘓先呈馳緩性癱瘓，肌張力減低，腱反射減弱或消失，無病理反射（脊髓休克現(xiàn)象)。數(shù)周后脊髓休克現(xiàn)象逐漸減退，肌張力與腱反射恢復(fù)增高，并出現(xiàn)病理反射。大小便潴留變?yōu)槭Ы�，出現(xiàn)反射性排尿。
�。ㄆ�)脊髓蛛網(wǎng)膜炎（spinal arachnoiditis)起病可急可緩，可因感染、外傷、藥物鞘內(nèi)注射，脊髓或脊椎病變等繼發(fā)�？上扔�發(fā)熱或感冒等癥狀，隨后出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛與脊髓壓迫癥狀，表現(xiàn)為截癱或四肢癱，同時有感障礙與括約肌功能障礙。本病常有特征性的多個病灶的表現(xiàn)；病程較長；病情可起伏不定，時有緩解與復(fù)發(fā)。腦脊液中蛋白含量增多，白細胞增多或正常。脊髓碘油造影可顯示部分或完全阻塞。
（八)脊髓與椎管內(nèi)腫瘤 髓外腫瘤早期癥狀是神經(jīng)根性疼痛，可因咳嗽、大便和用力而加劇。隨著疾病進展出現(xiàn)脊髓受壓癥狀，下肢遠端發(fā)麻、感覺異常，逐漸向上發(fā)展而達到病變平面，同時出現(xiàn)截癱或四肢癱。髓內(nèi)腫瘤疼痛癥狀少見，常產(chǎn)生節(jié)段性分離性感覺障礙和早期大小便失禁。腦脊液中蛋白含量增高，可呈蛋白一細胞分離。椎管有阻塞現(xiàn)象。脊髓X線攝片、脊髓碘油造影和CT檢查有助于診斷。
�。ň�)肌萎縮側(cè)索硬化癥（amyotrophie lateral slerosis) 本病突出的病理現(xiàn)象是皮質(zhì)延髓束與皮質(zhì)脊髓束的變性，脊髓前角細胞的喪失，以及腦干運動神經(jīng)核的損害。臨床上常以一側(cè)局部小肌肉萎縮、無力開始，逐漸波及對側(cè)，并向上蔓延至前臂、上臂與肩帶肌肉，二上肢肌力減退，受累肌群常有明顯的肌束顫動。隨著上肢肌萎縮進展，下肢逐漸出現(xiàn)肌力減退、肌張力增高、腱反射亢進與錐體束征。后期常出現(xiàn)進行性延髓麻痹癥狀。
�。ㄊ�)脊髓空洞癥（syringomgelia)當空洞累及錐體束時，出現(xiàn)受累脊髓節(jié)段以下的肢體無力，肌張力增高，腱反射亢進，病理反射陽性的上運動神經(jīng)元性癱瘓。其癱瘓多數(shù)兩側(cè)不對稱。并有半馬褂，馬褂樣分離性感覺障礙，即痛溫覺消失，觸覺及深感覺相對正常。脊髓碘油造影可見脊髓病變部位脊髓腫脹，CT或MRI檢查明確顯示病變脊髓腫脹，脊髓內(nèi)有條形束腔。
�。ㄊ�)散發(fā)性腦炎（sporadic encephalitis) 是神經(jīng)科常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，當椎體束損害時則出現(xiàn)偏癱或兩側(cè)肢體的陽性錐體束征等。但本病有病前感染史，有彌漫性腦實質(zhì)損害的癥狀和體征，多數(shù)患者伴有不同程度的精神異常。腦脊液正�；蜉p度炎性改變，腦電圖彌漫性異常，頭顱CT可見腦實質(zhì)內(nèi)散在片狀或塊狀低密度陰影，頭顱MRI檢查可見大塊水腫區(qū)和軟化灶。
二、下運動神經(jīng)元性癱瘓（lower motor nearon paralysis)
下運動神經(jīng)元性癱瘓，亦稱周圍性癱瘓。是脊髓前角細胞（或腦神經(jīng)運動核細胞)、脊髓前根、脊周圍神經(jīng)和腦周圍神經(jīng)的運動纖維受損的結(jié)果。
【病因】 引起下運動神經(jīng)元性癱瘓的常見病因有：周圍神經(jīng)損傷，如撕裂傷、挫傷、壓迫、臂叢的外傷、電擊傷、放射損傷、燒傷等；中毒性損傷，包括藥物、有機物、無機物、細菌毒素等；周圍神經(jīng)炎，包括感染性，感染后和變態(tài)反應(yīng)性病變，結(jié)締組織病和結(jié)節(jié)性周圍神經(jīng)病等；代謝疾病中的周圍神經(jīng)��；惡性疾病中的周圍神經(jīng)�。恢車窠�(jīng)腫瘤，原發(fā)性與遺傳有關(guān)的周圍神經(jīng)病等。
【臨床表現(xiàn)】 下運動神經(jīng)元癱瘓臨床特點為肌張力減低（故又稱弛緩性癱瘓)，腱反射減弱或消失，肌肉萎縮及電測驗有變性反應(yīng)，各個部位病變的特點是：
1.脊髓前角細胞病變：局限于前角細胞的病變引起弛緩性癱瘓，沒有感覺障礙，癱瘓分布呈節(jié)段型，如頸髓前角損害引起三角肌的癱瘓和萎縮。
2.前根病變：癱瘓分布亦呈節(jié)段型，因后根常同時受侵犯而出現(xiàn)根性疼痛和節(jié)段型感覺障礙。
3.神經(jīng)叢病變：損害常引起一個肢體的多數(shù)周圍神經(jīng)的癱瘓和感覺障礙。
4.周圍神經(jīng)病變：癱瘓及感覺障礙的分布與每個周圍神經(jīng)支配關(guān)系相一致。
【鑒別診斷】
�。ㄒ�)急性脊髓灰質(zhì)炎（acute poliogmyelitis)起病多有發(fā)熱、咽痛、納呆、惡心、嘔吐、便秘、腹瀉等癥狀。一般在發(fā)病第3～5天，熱退后出現(xiàn)肢體癱瘓。癱瘓多見于一則下肢，亦有雙側(cè)下肢或四肢受累，呈不對稱性弛緩性癱瘓，肌張力松弛，腱反射減弱或消失。感覺存在。腦脊液中細胞數(shù)增多，蛋白含量輕度增高。
（二)急性感染多發(fā)性神經(jīng)炎（acute infectious polyneuritis)又稱急性多發(fā)性神經(jīng)根炎或格林一巴利（Guillain-Barre)綜合征。病前1～3周內(nèi)常非特異感染史。呈急性起病，先有下肢肌力減退，很快向上發(fā)展，于1～2日內(nèi)出現(xiàn)四肢癱。癱瘓呈弛緩性，腱反射減弱或消失。肌肉有按壓痛。遠端肌肉萎縮，無明顯感覺障礙。常伴有顱神經(jīng)損害，以一側(cè)或雙側(cè)面神經(jīng)損害多見。嚴重者可有聲音嘶啞，吞咽困難等延髓麻痹的癥狀，并可有呼吸肌麻痹。腦脊液呈蛋白增高而細胞數(shù)正�；蚪咏５牡鞍住毎蛛x現(xiàn)象。
�。ㄈ�)臂叢神經(jīng)炎（brachial plexus nearyitis)急性起病，上肢疼痛為本病的特點，首先在頸根及鎖骨上部，以后迅速擴展到肩后部、臂及手，疼痛開始為間歇性，以后轉(zhuǎn)為持續(xù)性。多在1～2周內(nèi)消失。受累的上肢肌力減弱，腱反射減低或消失，手和手指的淺感覺減退，肌肉萎縮不明顯。查體時可見神經(jīng)干有壓痛，其特征是：上臂叢受損主要表現(xiàn)為上臂癱瘓，手及手指肌功能正常；下臂叢受損主要表現(xiàn)為上肢遠端癱瘓，手部各小肌萎縮呈“鷹爪手”，前臂與手的尺側(cè)感覺和植物神經(jīng)功能障礙。肌電圖有失神經(jīng)電位，運動單位減少，多相電位增多，時程延長。
�。ㄋ�)多發(fā)性神經(jīng)炎（polyneuritis) 主要表現(xiàn)為四肢遠端對稱懷末稍型感覺障礙，下運動神經(jīng)元癱瘓和植物神經(jīng)障礙。其癱瘓的特點表現(xiàn)為肢體遠端對稱性下運動神經(jīng)元性癱瘓，依神經(jīng)受累的輕重，可為輕癱至全癱。肌張力減低，腱反射減低或消失，踝反射的減低常較膝反射為早。肌肉可出現(xiàn)萎縮，其特點是遠端重于近端。肌萎縮下肢以脛前肌，腓骨肌，上肢以骨間肌，蚓狀肌，大、小魚際肌為明顯，可出現(xiàn)手、足下垂，行走進可呈跨閾步態(tài)。
（五)橈神經(jīng)麻痹 橈神經(jīng)麻痹的主要表現(xiàn)是腕、手指及拇指不能伸直外展，即腕下垂，拇指和第一、二掌骨間隙背面感覺減退或消失。按損傷部位不同，出現(xiàn)不同影響，腋部損傷時除腕下垂外，因肱三頭肌癱瘓而肘關(guān)節(jié)不能伸，因肱橈肌癱瘓而前臂呈旋前位不能屈曲肘關(guān)節(jié)，如在肱骨中1/3損傷時，則肱三頭肌功能良好。當損傷在肱骨下端或臂1/3時，肱橈肌、旋后肌、伸橈肌功能保存，前臂中1/3以下?lián)p傷時，僅有伸指功能喪失，而無腕下垂。如損傷在腕關(guān)節(jié)，則可發(fā)生運動障礙的癥狀。
�。�)尺神經(jīng)麻痹（palsy of ulnar nerve) 尺神經(jīng)麻痹時，手指橈側(cè)偏斜，向尺側(cè)外展減弱及小指的運動障礙，小魚際肌及骨間肌萎縮。手掌及手背的尺側(cè)及整個小指和環(huán)指的尺側(cè)半部感覺障礙。
（七)腕管綜合癥（caypal tunnel syndrome) 可因骨折、外傷或腕部橫韌帶增厚壓迫正中神經(jīng)引起。主要表現(xiàn)為手指屈出功能減弱，拇指、食指不能彎曲，拇指不能作對掌動作，大魚際肌明顯萎縮。第1～3指與第4指的一半、手掌橈側(cè)感覺障礙。有局部皮膚干燥、變冷、指甲變脆等植物神經(jīng)功能障礙癥狀。
�。ò�)腓總神經(jīng)麻痹（paralysis of common peroneal nerve)受傷后產(chǎn)生腓骨肌及脛骨前肌群的癱瘓。表現(xiàn)為足下垂，足和足踐不能背屈，用足跟行走困難。步行時，舉高足，當足落地時足尖下垂后整個足底著地，類似雞的步態(tài)，稱為跨閾步態(tài)。小腿前外側(cè)和足背感覺障礙。
