復(fù)發(fā)性腹痛指至少3個月內(nèi)有3次以上腹痛發(fā)作。
(參見第25節(jié)腹痛)
根據(jù)病因的不同，復(fù)發(fā)性腹痛(RAP)可分為3種類型，即精神性，器質(zhì)性和功能性。
發(fā)病率
一般兒科人群的發(fā)病率稍＞10%，男女兒童之比為3:4。RAP在4～5歲以前少見，最多發(fā)生在8～10歲兒童。女孩到青春期可出現(xiàn)第2個發(fā)病高峰。
RAP中80%～90%是精神性的，雖然準(zhǔn)確的發(fā)病率不清楚，但器質(zhì)性和功能性RAP的發(fā)病率大致相等(各為5%～10%)。
病因?qū)W和病理生理學(xué)
精神性RAP似乎與緊張，憂慮或抑郁有關(guān)。它的病理生理還不清楚。造成精神緊張的因素是相對的，對RAP敏感的患者似乎很容易緊張，可能是由于家里的事情(如最近生病，經(jīng)濟(jì)問題，分離和丟失)或?qū)W校的事情(如擔(dān)心自己的表現(xiàn)，與教師和同學(xué)間的相互關(guān)系)。RAP本身又因新的問題(如經(jīng)常的缺席，被同學(xué)孤立)或與以前存在的問題相混合(如同胞間的對立)更加引起緊張。
器質(zhì)性RAP是由于器官功能失調(diào)，最常見的是腸道炎癥，慢性闌尾炎，消化性潰瘍，幽門螺桿菌感染，寄生蟲(尤其是在流行區(qū))，泌尿道疾病和鐮狀細(xì)胞病。對青春期女孩應(yīng)考慮盆腔炎和卵巢囊腫。其他常見的原因列于表268-1。
功能性RAP是體質(zhì)和環(huán)境諸因素相互作用的結(jié)果而導(dǎo)致的無疾病器官發(fā)生異�；蚬δ芨淖�。有些人發(fā)生腹痛而另一些人不發(fā)生的原因還不知道。也許是憂慮改變了植物神經(jīng)和胃腸道功能，引起易感患者的疼痛。
癥狀和體征
精神性RAP腹痛可能每日發(fā)作，也可1周或1月內(nèi)發(fā)作幾次，偶爾在幾周或幾個月內(nèi)不發(fā)作。腹痛大多不劇烈，一般是模糊而難以確定的，但有時為痙攣性疼痛，絞痛或者劇痛，銳痛。雖然有些病人因不適而早醒，但夜間痛醒者少見。疼痛部位多為臍周，疼痛部位離臍部越遠(yuǎn)，器質(zhì)性病變可能性越大。不過，這種現(xiàn)象不具有診斷意義，而且精神性腹痛又非常像某些綜合征。一個明顯的區(qū)別是，癥狀沒有或很少有變化。對腹痛部位和類型的任何變化都需要立即作出評價，因為可能有急腹癥參與其中。
器質(zhì)性RAP表現(xiàn)為持續(xù)不斷的或周期性的(與一定的活動或飲食有關(guān)的)疼痛，部位局限，多見于臍部以外部位，并向背部放射。夜間發(fā)作能把小兒從睡眠中痛醒。相關(guān)表現(xiàn)根據(jù)疾病的不同有差異，包括反復(fù)的或持續(xù)的發(fā)熱，黃疸，大便粘稠度，顏色和形狀的變化，便血，嘔吐，嘔血，腹脹，關(guān)節(jié)癥狀，食欲的變化和體重減輕。
功能性RAP根據(jù)潛在疾病而不同：乳糖酶缺乏，常見絞痛和腹脹；經(jīng)期疼痛，常見下腹部絞痛；良性卵巢囊腫破裂時，隱痛可持續(xù)1～2小時。醫(yī).學(xué).全.在.線www.gydjdsj.org.cn
診斷
RAP有持續(xù)性，復(fù)發(fā)性，長期性可與急腹癥區(qū)別。然而鑒別RAP是精神性，器質(zhì)性，還是功能性的是很困難的。
病史了解應(yīng)從初次疼痛發(fā)作開始，疼痛的頻率，性質(zhì)，部位；與飲食，排便，排泄的關(guān)系；各種治療的結(jié)果(如改變體位，家庭治療，OTC或處方藥物的治療)。從父母(或其他照料孩子的人員)處取得的資料也有幫助。他們對腹痛發(fā)生及如何發(fā)生的不同意見，有助于觀察家庭狀況對患兒的影響，并且可以有助于提供一種使家長也滿意的腹痛處理的方法。強(qiáng)調(diào)父母一起參與在疼痛突發(fā)，持續(xù)，克服中的潛在作用。
精神性RAP缺乏持續(xù)的腸道癥狀，發(fā)熱，體重減輕或生長遲緩。然而這些表現(xiàn)不是特定的。常見的相關(guān)癥狀有頭痛，頭暈(非眩暈)，面色蒼白和出汗。疲勞，厭食，惡心，嘔吐，腹瀉，便秘和肢體疼痛也比器質(zhì)性或功能性RAP少見。
精神性RAP的社會心理特征包括不成熟，過分依賴父母，憂慮或抑郁，恐懼，緊張和過分挑剔。常常由于孩子在家里的特殊地位(如為獨(dú)生子女，同胞中最小，在眾多同胞中是唯一的男孩或女孩)或由于疾病問題(腹絞痛，喂養(yǎng)困難)，父母常把這些孩子當(dāng)作特殊人物看待。父母對孩子常是過分關(guān)切，溺愛，言聽計從和全力滿足他們的要求。應(yīng)注意任何可能的誘因(如疾病，家庭不和，父母分居或死亡，上學(xué)引起的緊張)；第一次發(fā)作獲得的好處(由于疼痛兒童避免了什么)或再次發(fā)作獲得的好處(由于生病獲得的社會心理收益)的證據(jù)；以及兒童的人格特征。學(xué)校的記錄可以揭示疼痛對班級中每天活動的影響。
家族史中常有慢性軀體性不適或疼痛，消化性潰瘍，頭痛，"神經(jīng)質(zhì)"或抑郁病患者。家族史還應(yīng)包括家庭成員，尤其是父母在相近年齡時患過的相關(guān)的疾病或類似的問題。
大多數(shù)病兒開始時并無體征。在作出診斷之前，在疼痛發(fā)作時應(yīng)充分觀察和檢查有無腹脹，以免疏漏任何器質(zhì)性病變的體征。除了觸診時臍部不適外，常無其他體征。對小年齡兒童，全身體格檢查應(yīng)在父母都在場的情況下進(jìn)行，并給他們檢查做得仔細(xì)而徹底的印象。如果是青春期或大齡兒童的不適，應(yīng)有同性別的父母參加檢查。
在初次就診和隨后的隨訪中，兒童和家長應(yīng)記錄下任何一次的疼痛，包括它的性質(zhì)，強(qiáng)度，持續(xù)時間，促發(fā)因素；飲食；排泄；以及進(jìn)行的任何治療及其結(jié)果。這些記錄�？山沂静贿m當(dāng)?shù)男袨榉绞胶蛯μ弁吹目浯蟊憩F(xiàn)，有助于診斷。一旦診斷確定，應(yīng)避免反復(fù)檢查，免得病兒特別注意或夸大那些體征，或暗示醫(yī)生對診斷缺乏信心。
器質(zhì)性RAP，如果有懷疑，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)臋z查(表268-1)。消化性潰瘍常被遺漏，這是因為成年患者所表現(xiàn)的進(jìn)食與上腹部疼痛的特殊關(guān)系在兒童中少見(見下文消化性潰瘍)。UTI，如不進(jìn)行特殊化驗，也會被遺漏，因為主訴的疼痛來自腹部或盆腔而沒有指來自脅腹部或尿道。
功能性RAP最好通過詳細(xì)的病史，確定相關(guān)癥狀或促發(fā)因素(例如，回顧24小時飲食以確定食物過敏或飲食不當(dāng)是否是疼痛的原因，月經(jīng)史等)來進(jìn)行診斷。功能性RAP鑒別包括：飲食不當(dāng)，上廁所訓(xùn)練不夠，使用一般的坐便器(可能因太大，孩子害怕掉下去)導(dǎo)致便秘或大便潴留和大便失禁，痛經(jīng)，經(jīng)間痛，以及患者在10～20歲之間出現(xiàn)的乳糖酶活性生理性下降繼發(fā)的乳糖耐受不良，由于疼痛發(fā)生在喂奶或奶制品2小時以后，所以開始往往不會疑及乳糖耐受不良。
