抗菌藥的合理使用

　　由于抗菌藥的使用，過(guò)去許多致死性的疾病已得到控制。但隨著抗菌藥物的廣泛使用，特別是濫用，也給治療帶來(lái)許多新問(wèn)題，如毒性反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、二重感染、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性等。因此，合理使用抗菌藥物日益受到重視。

　　一、抗菌藥臨床應(yīng)用的基本原則

　�。ㄒ�)嚴(yán)格按照適應(yīng)證選藥

　　每一種抗菌藥物各有不同抗菌譜與適應(yīng)證。臨床診斷、細(xì)菌學(xué)診斷和體外藥敏試驗(yàn)可作為選藥的重要參考。表37-1供選藥時(shí)參考。此外，還應(yīng)根據(jù)病人全身情況，肝、腎功能，感染部位，藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的可能性、不良反應(yīng)和價(jià)格等方面因素綜合考慮。

表37-1　藥敏試驗(yàn)中的抗菌藥物選擇

　�。ǘ�)病毒性感染和發(fā)熱原因不明者

　　感冒、上呼吸道感染等病毒性疾病，發(fā)病原因不明者（除病情嚴(yán)重并懷疑為細(xì)菌感染外)不宜用抗菌藥，否則可使臨床癥狀不典型和病原菌不易被檢出，以致延誤正確診斷與治療。

　　（三)抗菌藥劑量

　　劑量要適當(dāng)，療程應(yīng)足夠。劑量過(guò)小，不但無(wú)治療作用，反易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性；劑量過(guò)大，不僅造成浪費(fèi)，還會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的毒副作用。療程過(guò)短易使疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性。

　　（四)皮膚粘膜等局部感染

　　應(yīng)盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥，因其易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)和耐藥菌的產(chǎn)生。

　　（五)預(yù)防應(yīng)用及聯(lián)合應(yīng)用　

　　對(duì)此均應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用僅限于少數(shù)情況，如經(jīng)臨床實(shí)踐證明確有效果者；聯(lián)合用藥，也必須謹(jǐn)慎掌握指征、權(quán)衡利弊。

　　二、抗菌藥的聯(lián)合應(yīng)用

　�。ㄒ�)抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用的意義

　　聯(lián)合用藥的主要優(yōu)點(diǎn)是：①發(fā)揮藥物的協(xié)同抗菌作用以提高療效；②延遲或減少耐藥菌的出現(xiàn)；③對(duì)混合感染或不能作細(xì)菌學(xué)診斷的病例，聯(lián)合用藥可擴(kuò)大抗菌范圍；④聯(lián)合用藥可減少個(gè)別藥劑量，從而減少毒副反應(yīng)。

　　濫用抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用，可能產(chǎn)生不利后果：如增加不良反應(yīng)發(fā)生率；容易出現(xiàn)二重感染；耐藥菌株更加增多；浪費(fèi)藥物；給人一種虛偽的安全感染，延誤正確治療。

　　（二)聯(lián)合用藥的指征

　　聯(lián)合用藥的指征有：①病原菌未明的嚴(yán)重感染；②單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重混合感染，如腸穿孔后腹膜炎的致病菌常有多種需氧菌和厭氧菌等；③單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥；④長(zhǎng)期用藥細(xì)菌有可能產(chǎn)生耐藥者，如結(jié)核、慢性尿路感染、慢性骨髓炎等；⑤用以減少藥物毒性反應(yīng)，如兩性霉素B和氟胞嘧啶合用治療深部真菌，前者用量可減少，從而減少毒性反應(yīng)；⑥臨床感染一般用二藥聯(lián)用即可，常不必要三藥聯(lián)用或四藥聯(lián)用。

　�。ㄈ�)聯(lián)合用藥可能產(chǎn)生結(jié)果

　　兩種抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用在體外或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中可獲得無(wú)關(guān)、相加、協(xié)同（增強(qiáng))和拮抗等四種效果�？咕�藥物依其作用性質(zhì)可分為四大類：一類為繁殖期殺菌，如青霉素類、頭孢菌素類等；二類為靜止期殺菌，如氨基甙類、多粘菌素等，它們對(duì)靜止期、繁殖期細(xì)菌均有殺滅作用；三類為速效抑菌，如四環(huán)素類、氯霉素類與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等、四類為慢效抑菌劑，如磺胺類等。第一類和第二類合用�？色@得協(xié)同（增強(qiáng))作用，例如青霉素與鏈霉素或慶大霉素合用治療腸球菌心內(nèi)膜炎；青霉素破壞細(xì)菌細(xì)胞壁的完整性，有利于氨基甙類抗生素進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮作用。第一類與第三類合用可能出現(xiàn)拮抗作用。例如青霉素類與氯霉素或四環(huán)素類合用。由于后二藥使蛋白質(zhì)合成迅速被抑制，細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，致使繁殖期殺菌的青霉素干擾細(xì)胞壁合成的作用不能充分發(fā)揮，使其抗菌活性減弱。第二類和第三類合用可獲得增強(qiáng)或相加作用。第四類慢效抑菌藥與第一類可以合用，例如，治療流行性腦膜炎時(shí)，青霉素可以和磺胺嘧啶合用而提高療效。

　　應(yīng)該指出上述資料多來(lái)自體外與動(dòng)物試驗(yàn)在特定條件下的觀察，與臨床實(shí)際不盡相同，僅供參考。聯(lián)合用藥產(chǎn)生的作用也可因不同菌種和菌株而異，藥物劑量和給藥順序也會(huì)影響效果。

　　三、肝腎功能損害時(shí)抗菌藥的應(yīng)用

　　（一)腎功能損害

　　腎功能減退時(shí)，應(yīng)用主要經(jīng)腎排泄的藥物宜減量或延長(zhǎng)給藥時(shí)間。對(duì)腎有毒的藥物，如兩性霉素B、萬(wàn)古霉素及氨基甙類等，宜避免使用。對(duì)腎功能無(wú)損害或損害不大的藥物在一般情況下，可按常規(guī)給藥，但要求肝功能必須正常。

　　腎功能輕、中和重度減退的給藥量分別為正常劑量的2/3～1/2，1/2～1/5和1/5～1/10。

　�。ǘ�)肝功能障礙的影響

　　肝功能減退者，應(yīng)避免使用或慎用氯霉素、林可霉素、紅霉素、利福平、四環(huán)素類等。早產(chǎn)和新生兒的肝臟對(duì)氯霉素的解毒功能較低，氯霉素列為禁用。