一、病因和發(fā)病機(jī)理
急性胰腺炎在急腹癥中相當(dāng)常見(jiàn)，按發(fā)病情況可分為急性胰腺炎和急性復(fù)發(fā)性胰腺炎。前者既往無(wú)發(fā)作史，后者為反覆發(fā)作者，包括以前僅有一次發(fā)作者。按病理可分為急性水腫型胰腺炎，主要病理改變?yōu)殚g質(zhì)水腫；另一類(lèi)型為嚴(yán)重的急性出血性胰腺炎，也有稱(chēng)為急性出血壞死性胰腺炎。兩種病理類(lèi)型在理論上可以由前者演變惡化為后者，但臨床上往往看到水腫型起病輕，發(fā)展慢，過(guò)程比較平穩(wěn)，而并不發(fā)展為險(xiǎn)惡的出血壞死型，臨床上且以水腫型為多見(jiàn)。出血壞死型病情兇險(xiǎn)，常為暴發(fā)性，癥狀體征均嚴(yán)重，并發(fā)癥多，病死率高。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道死亡率為20%～40%，我國(guó)近年報(bào)道為21%～38%。
致病原因，國(guó)外強(qiáng)調(diào)與長(zhǎng)期飲酒有關(guān)，我國(guó)和膽道疾病尤其和膽石癥關(guān)系密切。其他因素很多，一般外科參考書(shū)均有敘述。關(guān)于急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理亦有幾種說(shuō)法，比較普遍被接受的解釋為：胰管因功能或器質(zhì)性的原因而引起梗阻。在這種情況下，又因食物、藥物等原因刺激十二指腸，產(chǎn)生大量促胰液素，促胰液素使胰液大量分泌，使胰管內(nèi)壓力急劇上升，胰酶逆行進(jìn)入胰腺間質(zhì)，遂觸發(fā)急性胰腺炎。Anderson MC等于1967年提出的機(jī)制，迄今仍被主要外科參考書(shū)引用（圖34-1)。
圖34-1 急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理
二、臨床表現(xiàn)
�。ㄒ�)急性腹痛 起病往往急驟。位于上腹部以劍突下為中心，可偏右或偏左，有時(shí)為整個(gè)上腹部疼痛。持續(xù)性，可同時(shí)伴背痛。因膽道疾病原發(fā)而致的急性胰腺炎，腹痛可起自右上腹，有的放射到肩部，疼痛通常均較劇烈。
�。ǘ�)胃腸道癥狀 往往有惡心或嘔吐，上腹部脹滿感等，發(fā)展到一定時(shí)候，均有腹脹，有的病例上腹脹悶難受的感覺(jué)甚至較疼痛更突出。
�。ㄈ�)體格檢查 �？砂l(fā)現(xiàn)上腹部肌緊張及壓痛和反跳痛，左右常不等。合并膽道疾病者，右季肋下膽囊區(qū)亦常有壓痛。嚴(yán)重的出血壞死性病例可見(jiàn)到側(cè)腰部皮下瘀血（Grey Turnes征)和臍周皮下出血(Cullen征)，為病情嚴(yán)重，預(yù)后不良的征兆。
�。ㄋ�)發(fā)熱 體溫升高但開(kāi)始很少高燒。脈速常達(dá)100次/min以上；嚴(yán)重的病例可達(dá)150次/min。心率不齊、血壓下降、周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)在嚴(yán)重病例亦不少見(jiàn)。
�。ㄎ�)實(shí)驗(yàn)室檢查 血白細(xì)胞升高，中性多形核升高幾乎每例均有，只說(shuō)明有炎癥存在。有診斷意義的檢查為：
1．血清淀粉酶 血清淀粉酶超過(guò)500u（Somogyi法)有診斷意義。尿淀粉酶亦有診斷價(jià)值，尿中淀粉酶在胰腺炎病例可持續(xù)3～6天，超過(guò)124u Winslow單位有診斷意義。由于在潰瘍病穿孔、膽石癥、絞窄性腸梗阻等情況下亦常有血清淀粉酶升高，惟后者升高程度不如胰腺炎高，且有其他診斷依據(jù)，但如測(cè)定淀粉酶和肌酐腎清除率比值，對(duì)診斷更有意義。比值的計(jì)算方法如下：
尿淀粉酶 血肌酐
────×───×100＝比值%
血淀粉酶 尿肌酐
當(dāng)比值超過(guò)6%時(shí)提示為急性胰腺炎。
2．脂肪酶 血清脂肪酶升高超過(guò)1.5u(Comfort法)，有診斷意義，不少醫(yī)師認(rèn)為比血清淀粉酶更可靠。但本法需24h出報(bào)告，不能符合臨床急癥要求；湖南醫(yī)學(xué)院近來(lái)報(bào)告應(yīng)用Shihabi改良快速比濁法，認(rèn)為比淀粉酶有更高的敏感性和特異性，時(shí)間也大為縮短。
3．血鈣 血鈣降低系胰腺炎引起腹內(nèi)脂肪壞死皂化與鈣結(jié)合所致，降低的程度和胰腺炎的嚴(yán)重性有關(guān)，如血鈣低于7mg%，示預(yù)后不良。血糖升高在胰腺炎病人也較常見(jiàn)，重要性不如血鈣降低。
4．腹腔穿刺液中淀粉酶的檢查 在壞死性胰腺炎病人常出現(xiàn)腹脹，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，用細(xì)針于側(cè)腹部穿刺可得到血性滲液，測(cè)淀粉酶常很高，有助于診斷。
5．血?dú)夥治觥〖毙砸认傺滓缀喜⒑粑狡染C合征（ARDS)，在臨床出現(xiàn)呼吸功能衰竭以前，血氧分壓實(shí)際早已下降，及早發(fā)現(xiàn)可有助于改善缺氧，間接有助于預(yù)后。
6．影象診斷 實(shí)時(shí)B型超聲檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大，界限模糊，但也可正�；蜃冃�，和胰腺炎的病理改變和病期有關(guān)。對(duì)發(fā)現(xiàn)鈣化和假性囊腫、腹腔內(nèi)膿腫尤有價(jià)值。CT檢查亦有助于診斷，如發(fā)現(xiàn)胰腺腫大，呈峰窩狀等。但在急性胰腺炎并非必需，也不如B超方便經(jīng)濟(jì)。
7．X線腹、胸片 為急性胰腺炎病人的常規(guī)檢查項(xiàng)目。腹部平片可見(jiàn)前哨腸襻即空腸襻局限性擴(kuò)張脹氣和橫結(jié)腸脹氣擴(kuò)張，系胰腺炎滲出致附近腸襻麻痹的表現(xiàn)。稍后可以有廣泛小腸脹氣，與滲出物刺激內(nèi)臟神經(jīng)有關(guān)。胸片往往可發(fā)現(xiàn)左膈上積液，肺野模糊，為胰腺炎所致肺間質(zhì)水腫，ARDS的早期表現(xiàn)。
