2019臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試原題及答案第二單元（7)
61.女，78歲。反復(fù)胸痛1周，加重2天。癥狀發(fā)作與活動(dòng)無關(guān)，剛發(fā)病時(shí)，胸痛伴血壓升高，就診當(dāng)日胸痛伴血壓降低，呼吸困難不能平臥。心電圖示V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.5mV.實(shí)驗(yàn)室檢查：cTnI30.5ng/ml.以下治療原則正確的是
A.癥狀穩(wěn)定2周后介入評(píng)估
B.2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行介入評(píng)估
C.不能進(jìn)行介入評(píng)估
D.72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行介入評(píng)估
E.24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行介入評(píng)估
【答案】E
【解析】（1)極高危組
1)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克；
2)藥物治療無效的反復(fù)或持續(xù)性胸痛；
4)合并心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥；
5)急性心力衰竭；
6)反復(fù)出現(xiàn)ST-T動(dòng)態(tài)變化，尤其是間斷出現(xiàn)ST段抬高。
（2)高危組
1)肌鈣蛋白動(dòng)態(tài)變化符合心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；
2)ST-T動(dòng)態(tài)變化；
3)GRACE評(píng)分＞140.
（3)中危組
1)糖尿病；
2)腎功能不全（eGFR＜60mL/min/1.73m2)；
3)LVEF＜40%或有充血性心力衰竭；
4)心肌梗死后早期心絞痛；
5)既往PCI史；
6)既往CABG史；
7)GRACE評(píng)分＞109但＜140.
（4)低危組：不符合以上任何一項(xiàng)。
危險(xiǎn)分層為高危的患者應(yīng)爭(zhēng)取早期進(jìn)行介入干預(yù)以改善預(yù)后，其中：
①ESC極高危組患者應(yīng)爭(zhēng)取2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行介入評(píng)估；
②ESC高危組患者應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成介入評(píng)估；
③ESC中低危組患者應(yīng)在入院72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行介入評(píng)估；
④病情穩(wěn)定的低�；颊咴诔鲈呵皯�(yīng)進(jìn)行無創(chuàng)檢查，若結(jié)果顯示為陽(yáng)性，應(yīng)進(jìn)行介入評(píng)估。
62.女，70歲。間斷水腫3年，加重伴乏力1個(gè)月。糖尿病病史20年，高血壓病史17年。查體：BP175/85mmHg，心率85次/分，心律齊，雙下肢中度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：SCr465μmol/L，血鉀5.8mmol/L.尿RBC（-)，蛋白（+++)。以下不適宜選用的降壓藥物是
A.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑
B.α受體拮抗劑
C.鈣通道阻滯劑
D.袢利尿劑
E.β受體拮抗劑
【答案】A
【解析】肌酐大于265μmol/L，所以不能用ACEI.
63.女，65歲。急性前壁心肌梗死后2個(gè)月復(fù)診。日�；顒�(dòng)感氣短，有時(shí)心悸，無黑朦、暈厥。超聲心動(dòng)圖示左室前壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱，室壁瘤形成，左室擴(kuò)大，LVEF30%.心電圖示竇性心律，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，QRS時(shí)限0.10s.追問病史：心梗發(fā)作時(shí)曾因室顫行電除顫一次。就診后建議該患者植入心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，其依據(jù)是
A.LVEF30%
B.不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯
C.室壁瘤形成
D.曾發(fā)生過室顫
E.仍有心肌缺血
【答案】A
【解析】植入心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器適應(yīng)證：心肌梗死所致LVEF＜35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級(jí)，或心肌梗死所致LVEF＜30%，NYHA心功能Ⅰ級(jí)，且梗死后40天以上，所以本題考慮選A.
64.男，20歲。外傷后大腿肌肉內(nèi)血腫、右膝關(guān)節(jié)腫痛半天。自幼常于傷后出血不止，其舅有類似病史。該患者最可能的凝血功能檢查異常是
A.凝血因子Ⅶ缺乏
B.纖維蛋白原缺乏
C.TT延長(zhǎng)
D.APTT延長(zhǎng)
E.PT延長(zhǎng)
【答案】D
【解析】本題考慮為血友病。血友病最可能的凝血功能檢查異常是APTT，此延長(zhǎng)見于凝血因子缺乏和纖維蛋白原缺乏癥。
65.女，30歲。誤服有機(jī)磷殺蟲藥600mL后出現(xiàn)惡心，嘔吐，流涕，全身濕冷，雙側(cè)瞳孔呈針尖樣1小時(shí)來診。經(jīng)初步洗胃，膽堿酯酶復(fù)能藥、阿托品治療后癥狀緩解，但繼之出現(xiàn)躁動(dòng)，因而停用靜脈阿托品16小時(shí)后患者上述癥狀再次出現(xiàn)，呼吸心跳停止，心肺復(fù)蘇搶救成功�；颊咝奶E停的原因最可能是
A.中毒性心肌炎
B.中間型綜合征
C.阿托品減量過快
D.遲發(fā)性神經(jīng)病變
E.呼吸肌受累致呼吸、循環(huán)衰竭
【答案】B
【解析】中間型綜合征多發(fā)生在重度中毒、中毒后24～48小時(shí)和復(fù)能藥用量不足的患者，表現(xiàn)在經(jīng)治療膽堿能危象消失，意識(shí)清醒或未恢復(fù)意識(shí)，遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病發(fā)生前突然出現(xiàn)頸項(xiàng)肌、四肢近端肌無力和第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ對(duì)腦神經(jīng)支配的肌肉無力，引起通氣障礙性呼吸困難或衰竭，可導(dǎo)致死亡。
66.男孩，3歲，發(fā)現(xiàn)右上腹部包塊2周。無腹痛、腹脹，大便正常，無肉眼血尿。查體：右上腹部可觸及直徑約8cm包塊，表面光滑，質(zhì)地較硬，無壓痛，可活動(dòng)。首先考慮的疾病是
A.腎結(jié)核
B.神經(jīng)母細(xì)胞瘤
C.多囊腎
D.腎積水
【答案】E
【解析】腎母細(xì)胞瘤腹部腫塊是最常見的癥狀，約75%患者均以腹部腫塊或腹脹就診。腫塊位于上腹季肋部一側(cè)，表面平滑，中等硬度，無壓痛，早期可稍具活動(dòng)性，迅速增大后，少數(shù)病例可超越中線。此時(shí)雖無遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移，但小兒受巨大腫瘤壓迫，可有氣促、食欲不振、消瘦、煩躁不安現(xiàn)象。
67.男，50歲，乏力，腹脹伴尿黃1月余，15年前檢查HBsAg（+)，肝功能反復(fù)異常，但未診治。既往有食管胃底靜脈曲張破裂出血史。查體：皮膚鞏膜重度黃染，肝掌及蜘蛛痣（+)，腹水征（+)。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT250U/L，TBil320μmol/L，HBsAg（+)，PTA18%.最可能的診斷是
A.慢性肝炎急性發(fā)作
B.HBsAg攜帶者
C.慢性肝衰竭
D.急性肝衰竭
E.亞急性肝衰竭
【答案】E
【解析】亞急性肝衰竭：
起病較急，15天～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：
①極度乏力，有明顯的消化道癥狀。
②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L.
③凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，PTA≤40%并排除其他原因者。
68.女，50歲，1小時(shí)前跌倒右手掌著地受傷，右肩疼痛，腫脹，功能障礙。查體：將患肘緊貼胸壁時(shí)，手掌不能搭到健側(cè)肩部。此體征為
A.Dugas征
B.Mills征
C.Finkelstein征
D.Thomas征
E.Froment征
【答案】A
【解析】Dugas征陽(yáng)性：有脫位時(shí)，將患側(cè)肘緊貼胸壁時(shí)，手掌搭不到健側(cè)肩部；或手掌搭在健側(cè)肩部時(shí)，肘部無法貼近胸壁。
69.女，15歲。1周前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心律不齊。平素?zé)o不適，活動(dòng)耐力正常。查體：P56次/分。心率隨呼吸節(jié)律明顯變化，吸氣時(shí)心率加快，呼氣時(shí)減慢。心電圖示竇性心率，RR間期不等，最長(zhǎng)RR間期與最短RR間期之差大于0.12秒。該患者的心律不齊提示
A.急性心肌炎
B.心血管神經(jīng)癥
E.無病理意義
【答案】D
【解析】病態(tài)竇房結(jié)綜合征：24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)可記錄到病竇綜合征的多種特征性心電圖表現(xiàn)，若結(jié)果陰性時(shí)可于短期內(nèi)重復(fù)檢查：嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩，小于50次/分；竇性停搏和（或)竇房阻滯；心動(dòng)過緩與心動(dòng)過速交替出現(xiàn)。其中，心動(dòng)過緩常為竇性心動(dòng)過緩，而心動(dòng)過速常為室上性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)。此外，慢性心房顫動(dòng)在電復(fù)律后常不能轉(zhuǎn)為竇性心律；持久而緩慢的房室交界性逸搏節(jié)律，還有部分患者可合并房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯。
70.男，70歲�；顒�(dòng)后氣短進(jìn)行性加重3年，突發(fā)心悸伴喘憋2小時(shí)。既往陳舊性前壁心肌梗死4年。查體：P96次/分，BP160/70mmHg.端坐位，雙肺可聞及濕啰音。心率125次/分，心律絕對(duì)不齊，S1強(qiáng)弱不等�？刂圃摶颊咝穆墒С５氖走x藥物是
A.地爾硫
B.利多卡因
C.普羅帕酮
D.維拉帕米
E.胺碘酮
【答案】E
【解析】有器質(zhì)性心臟病患者慎用ⅠC類藥物。所以不選普羅帕酮選胺碘酮。
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