心力衰竭
概念
指各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征。絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。 很少數(shù)情況下心肌收縮力尚可使心排血量維持正常，但由于異常增高的左心室充盈壓，使肺靜脈回流受阻，而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血。稱為舒張性心力衰竭。
分型
根據(jù)心力衰竭的發(fā)展過(guò)程，可分為急性和慢性心力衰竭，又有根據(jù)心臟收縮、舒張功能障礙，分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭。
（一)慢性心力心力衰竭
病因
1.原發(fā)性心肌損害，造成心肌收縮力減弱，心室收縮不協(xié)調(diào)，心室順應(yīng)性減低。
缺血性心肌損害〓如冠心病心肌缺血、心肌梗死
心肌炎和心肌病如病毒性心肌炎及原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病
心肌代謝障礙性疾病〓如糖尿病心肌病
2.心臟負(fù)荷過(guò)重
壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過(guò)重 見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄等
容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過(guò)重 見(jiàn)于心臟瓣膜關(guān)閉不全、先天性心臟病。
癥狀：
1.左心衰竭 以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。
（1)呼吸困難〓程度不同可表現(xiàn)為：勞力性呼吸困難，端坐呼吸 ，夜間陣發(fā)性呼吸困難 ，急性肺水腫
（2)咳嗽、咳痰、咯血
（3)乏力、疲倦、頭昏
（4)少尿及腎功能損害癥狀
（5) 體征可有心界擴(kuò)大、肺部濕性羅音
2.右心衰竭 以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主。
（1)消化道癥狀 腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等
（2)勞力性呼吸困難 繼發(fā)于左心衰的或單純右心衰均可出現(xiàn)。
（3)水腫 首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位，常為對(duì)稱性可壓陷性。
（4)頸靜脈充盈、怒張，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性。
（5)肝腫大
3.全心衰竭：右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)之后，右心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。
診斷要點(diǎn)及進(jìn)一步檢查
1.心臟病性質(zhì)及程度判斷：應(yīng)綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查判斷是否心衰。
（1)病史及體格檢查：首先應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病的診斷。心衰的癥狀是診斷心衰的重要依據(jù)。疲乏、無(wú)力等由于心排血量減少的癥狀無(wú)特異性，診斷價(jià)值不大。左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困難，右心衰竭的體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝大、水腫等是診斷心衰的重要依據(jù)。
（2) 二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲：提供各心腔大小、心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況。估計(jì)心臟功能收縮功能：計(jì)算射血分?jǐn)?shù)(EF值) ，正常EF值>50％，運(yùn)動(dòng)時(shí)至少增加5％ 。舒張功能：超聲多普勒是臨床上最實(shí)用的判斷舒張功能的方法，可以測(cè)量E峰和A峰的比值。正常人E／A值不應(yīng)小于1.2。
（3)放射性核素檢查：心血池顯影可判斷心室腔大小，并以收縮末期和舒張末期的心室影像的差別計(jì)算EF值
（4)X線檢查：心影大小及外形及肺淤血的程度，直接反映心功能狀態(tài)。急性肺泡性肺水腫時(shí)肺門(mén)呈蝴蝶狀，肺野可見(jiàn)大片融合的陰影。
（5)心電圖：提供既往MI，左室肥厚，廣泛心肌損害及心律失常信息。
（6)冠狀動(dòng)脈造影：適用于有心絞痛或MI，需血管重建，或臨床懷疑CHD的患者。
（7)心肌活檢：對(duì)不明原因的心肌病診斷價(jià)值有限，但有助于明確心肌炎癥或浸潤(rùn)性病變的診斷。
2、心功能不全的程度判斷：目前通用的是美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA) 分級(jí)方案，根據(jù)患者自覺(jué)的活動(dòng)能力，劃分為四級(jí)：
I 級(jí) 患有心臟病但活動(dòng)量不受限制。
Ⅱ級(jí) 體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。
Ⅲ級(jí) 體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。
Ⅳ級(jí) 休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。
鑒別診斷
1.支氣管哮喘 左心衰竭夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘)應(yīng)與支氣管哮喘相鑒別。前者多見(jiàn)于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史，后者多見(jiàn)于青少年有過(guò)敏史。
2.心包積液、縮窄性心包炎 腔靜脈回流受阻同樣可以引起肝大、下肢浮腫等表現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)病史、心臟及周圍血管體征進(jìn)行鑒別，超聲心動(dòng)圖可得以確診。
3. 肝硬化腹水伴下肢浮腫 應(yīng)與慢性右心衰鑒別，除基礎(chǔ)心臟病體征有助于鑒別外，非心源性肝硬化不會(huì)出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。
治療原則
糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，緩解癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量、改善生活質(zhì)量，防止心肌進(jìn)一步損害，減少反復(fù)住院、提高生存率、降低死亡率。
1.一般治療：
（1)去除誘因：感染特別是呼吸道感染〓應(yīng)積極選用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委�。心律失常特別是心房顫動(dòng)對(duì)心室率很快的心房顫動(dòng)，如不能及時(shí)復(fù)律應(yīng)盡快控制心室率。
（2)監(jiān)測(cè)體重：每日測(cè)定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。
（3)調(diào)整生活方式：休息和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制鈉鹽，低脂飲食。
2.藥物治療：
（1)利尿劑：心力衰竭治療中最常用的藥物，通過(guò)排鈉排水對(duì)緩解淤血癥狀，減輕水腫有十分顯著的效果。電解質(zhì)紊亂是長(zhǎng)期使用利尿劑容易出現(xiàn)的副作用，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。
1)噻嗪類利尿劑：以氫氯噻嗪為代表，作用于腎遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉和鉀的再吸收。為中效利尿劑，輕度心力衰竭可首選此藥。
2)袢利尿劑：以呋塞米為代表，作用于Henle袢的升支，在排鈉的同時(shí)也排鉀，為強(qiáng)效利尿劑。
3)保鉀利尿劑：常用的有安體舒通、氨苯蝶啶，利尿效果不強(qiáng)。在與噻嗪類或袢利尿劑合用時(shí)能加強(qiáng)利尿并減少鉀的丟失。
（2)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：主要作用機(jī)制為：擴(kuò)血管作用，醫(yī)學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供抑制醛固酮，抑制交感神經(jīng)興奮性，可改善心室及血管的重構(gòu)。臨床療效肯定，在已用洋地黃類藥物、利尿劑療效不滿意時(shí)加用ACEI，癥狀可明顯減輕。心衰早期即開(kāi)始給予ACEI的干預(yù)治療是心衰治療的重要進(jìn)展。AECI禁忌癥：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，血肌酐水平顯著升高（大于265.2ümol/L)，高血鉀（大于5.5mmol/L)，低血壓（收縮壓小于90mmHg)，左室流出道梗阻。
（3)β受體阻滯劑：傳統(tǒng)觀念：β受體阻滯劑有負(fù)性肌力作用而禁用于心力衰竭�，F(xiàn)代觀點(diǎn)：心代償機(jī)制中交感神經(jīng)興奮性的增強(qiáng)是一個(gè)重要組成部分，而β受體阻滯劑可對(duì)抗這一效應(yīng)。 80年代以來(lái)大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)β受體阻滯劑可降低致殘率、住院率，提高運(yùn)動(dòng)耐量。
（4)地高辛：可明顯改善癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，增加心排血量，藥理作用，正性肌力作用，通過(guò)抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+-K+ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高而使心肌收縮力增強(qiáng)。目前采用維持量法，即一開(kāi)始就使用維持量給藥。免除負(fù)荷量用藥能大大減少洋地黃中毒的發(fā)生率。本制劑適用于中度心力衰竭維持治療，每日一次0．25mg。
適應(yīng)證 不同病因所致的心力衰竭對(duì)洋地黃的治療反應(yīng)不盡相同。對(duì)缺血性心臟病、高血壓心臟病、慢性心瓣膜病及先天性心臟病所致的慢性充血性心衰效果較好。肥厚型心肌病主要是舒張不良，洋地黃屬于禁用。
中毒表現(xiàn) 心律失常 最常見(jiàn)者為室性期前收縮，多表現(xiàn)為二聯(lián)律�？焖傩孕穆墒СＳ职橛袀鲗�(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。胃腸道反應(yīng) 如惡心、嘔吐，中樞神經(jīng)的癥狀 如視力模糊、黃視
（5)醛固酮受體拮抗劑：對(duì)抑制心血管重構(gòu)、改善慢性心衰的遠(yuǎn)期預(yù)后有很好的作用。
（6)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ABR)：可以預(yù)防心衰的發(fā)生，亦可用于有癥狀的患者，對(duì)于不能耐受ACEI者，可替代
病例摘要：患者，男性，58歲，因反復(fù)呼吸困難2年，加重3個(gè)月入院。
入院前2年，患者上一層樓后出現(xiàn)呼吸困難，有端坐呼吸，踝部水腫，此后癥狀逐漸加重，間斷服用氫氯噻嗪治療效果不佳，因陣發(fā)性夜間呼吸困難于半年前住院治療3周。近三個(gè)月來(lái)患者呼吸困難加重，夜間只能端坐入睡。夜尿2－3次/分，有重度水腫，體重增加5Kg。
既往史與家族史：高血壓史10年，用降壓0號(hào)治療效果欠佳。有糖尿病家族史，患者未控制飲食。
體格檢查：BP160/110mmHg P 110次/分 R 29次/分，體重79Kg，頸靜脈怒張，胸部檢查可聞及吸氣相濕啰音和雙側(cè)干啰音。心臟檢查可聞及舒張?jiān)缙诒?a class="channel_keylink" href="http://gydjdsj.org.cn/mingzu/2009/20090512113353_152163.shtml" target="_blank">馬律，最強(qiáng)搏動(dòng)點(diǎn)位于第6肋間，據(jù)胸骨中線12cm，肝大，可觸及，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，四肢指凹性水腫。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，血鉀3.1mmol/L，血鈉131 mmol/L，血氯98 mmol/L，二氧化碳31 mmol/L，血糖6.5 mmol/L，尿酸420u mol/L，尿素氮23 mmol/L，血肌酐115u mol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶102U/L。 ` 胸片：提示少量胸腔積液，心臟擴(kuò)大。心電圖：左室高電壓，未見(jiàn)ST－T缺血樣改變。超聲心動(dòng)圖：測(cè)量左室舒張未期內(nèi)徑60mm，射血分?jǐn)?shù)為35％。
分析步驟：
1.診斷與診斷依據(jù)：本病初步印象：高血壓，高血壓性心臟病，全心衰竭（心功能3級(jí))。其診斷依據(jù)是：
（1)有病因：高血壓10年，控制不佳。
（2)左心衰表現(xiàn)：勞力性呼吸困難，端坐呼吸 ，夜間陣發(fā)性呼吸困難 ，發(fā)紺，心動(dòng)過(guò)速，呼吸急促，肺部干濕性啰音，左心擴(kuò)大。 （3)右心衰表現(xiàn)：水腫（踝水腫，重度水腫，指凹性水腫，體重增加)，胸腔積液，肝大，肝頸征陽(yáng)性。
（4)檢查：LVEDV60mm，EF射血分?jǐn)?shù)為35％，BNP5700pg/ml.2.鑒別診斷：
(1)支氣管哮喘〓左心衰竭夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘)應(yīng)與支氣管哮喘相鑒別。前者多見(jiàn)于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史，后者多見(jiàn)于青少年有過(guò)敏史。
（2)心包積液、縮窄性心包炎〓腔靜脈回流受阻同樣可以引起肝大、下肢浮腫等表現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)病史、心臟及周圍血管體征進(jìn)行鑒別，超聲心動(dòng)圖可得以確診。
3.進(jìn)一步檢查：
（1)血?dú)夥治觯好鞔_有無(wú)低氧血癥。
（2)冠狀動(dòng)脈造影：除外缺血性心臟病的可能。
（3)OGTT：明確糖尿病診斷。
4.治療原則
（1)限水限鹽，監(jiān)測(cè)體重。
（2)利尿藥：速尿（以每日體重能降0.5－1kg為宜，如口服差可靜脈)。
（3)強(qiáng)心藥：洋地黃。
（5)抑制RAS系統(tǒng)的藥物：ACEI（或ARB)，醛固酮拮抗劑。
（6)抑制交感系統(tǒng)藥物：β受體阻滯劑
（7)降壓藥：如果應(yīng)用利尿劑及ACEI、β受體阻滯劑后血壓仍不滿意可加其它降壓藥，如CCB類。
