支氣管哮喘（bronchial asthma，哮喘)是由多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞參與的慢性氣道炎癥，在易感者中此種炎癥可引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和（或)咳嗽等癥狀，多在夜間和（或)凌晨發(fā)生，氣道對(duì)多種刺激因子反應(yīng)性增高。但癥狀可自行或經(jīng)治療緩解。近十余年來(lái)，美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞、新西蘭等國(guó)家哮喘患病率和死亡率有上升趨勢(shì)，全世界約有一億哮喘患者，已成為嚴(yán)重威脅公眾健康的一種主要慢性疾病。我國(guó)哮喘的患病率約為1％，兒童可達(dá)3％，據(jù)測(cè)算全國(guó)約有1千萬(wàn)以上哮喘患者。
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本病的病因較復(fù)雜，大多認(rèn)為是一種多基因遺傳病，受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。
�。ㄒ�)遺傳因素 哮喘與遺傳的關(guān)系已日益引起重視。根據(jù)家系資料，早期的研究大多認(rèn)為哮喘是單基因遺傳病，有學(xué)者認(rèn)為是常染色體顯性遺傳（autosomal dominant inheritance)的疾病，也有認(rèn)為是常染色體隱性遺傳（autosomal recessive inheritance)的疾病。目前則認(rèn)為哮喘是一種多基因遺傳病，其遺傳度約在70%～80%。多基因遺傳病是位于不同染色體上多對(duì)致病基因共同作用所致，這些基因之間無(wú)明顯的顯隱性區(qū)別，各自對(duì)表現(xiàn)型的影響較弱，但有累加效應(yīng)，發(fā)病與否受環(huán)境因素的影響較大。所以，支氣管哮喘是由若干作用微小但有累積效應(yīng)的致病基因構(gòu)成了其遺傳因素，這種由遺傳基礎(chǔ)決定一個(gè)個(gè)體患病的風(fēng)險(xiǎn)稱為易感性。而由遺傳因素和環(huán)境因素共同作用并決定一個(gè)個(gè)體是否易患哮喘的可能性則稱為易患性。遺傳度的大小可衡量遺傳因素在其發(fā)病中的作用大小，遺傳度越高則表示遺傳因素在其發(fā)病中的作用大小，遺傳度越高則表示遺傳因素在發(fā)病中所起的作用越大。許多調(diào)查資料表明，哮喘患者親屬患病率高于群體患病率，并且親緣關(guān)系越近，患病率越高；在一個(gè)家系中，患病人數(shù)越多，其親屬患病率越高；患者病情越嚴(yán)重，其親屬患病率也越高。汪敏剛等調(diào)查哮喘患兒Ⅰ及Ⅱ級(jí)親屬的哮喘患病率，并與對(duì)照組比較，哮喘組中Ⅰ級(jí)親屬哮喘患病率為8.2%，Ⅱ級(jí)親屬患病率為2.9%，前者的哮喘患病率明顯高于后者。對(duì)照組的Ⅰ、Ⅱ級(jí)親屬哮喘患病率分別為0.9%和0.4%，其患病率分別低于哮喘組Ⅰ、Ⅱ級(jí)親屬的哮喘患病率。
哮喘的重要特征是存在有氣道高反應(yīng)性，對(duì)人和動(dòng)物的研究表明，一些遺傳因子控制著氣道對(duì)環(huán)境刺激的反應(yīng)。章曉冬等采用組織吸入法測(cè)定40例哮喘患兒雙親及34例正常兒童雙親的氣道反應(yīng)性，哮喘患兒雙親大多存在不同程度氣道反應(yīng)性增高，PC20平均為11.6mg/ml，而正常兒童雙親的PC20均大于32mg/ml，說(shuō)明哮喘患者家屬中存在氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)，故氣道高反應(yīng)性的遺傳在哮喘的遺傳中起著重要的作用。
目前，對(duì)哮喘的相關(guān)基因尚未完全明確，但有研究表明可能存在有哮喘特異基因、IgE調(diào)節(jié)基因和特異性免疫反應(yīng)基因。常染色體11q12q13含有哮喘基因，控制IgE的反應(yīng)性；近幾年國(guó)外對(duì)血清總IgE遺傳學(xué)的研究結(jié)果認(rèn)為，調(diào)節(jié)總IgE的基因位于第5對(duì)染色體；控制特異免疫反應(yīng)的不是IgE調(diào)節(jié)基因，而受免疫反應(yīng)基因所控制，免疫反應(yīng)基因具有較高的抗原分子的識(shí)別力，在小鼠實(shí)驗(yàn)中證實(shí)免疫反應(yīng)基因位于第17號(hào)染色體上的MHC區(qū)域中。有研究表明，人類第6號(hào)染色體上HLA區(qū)域的DR位點(diǎn)也存在免疫反應(yīng)基因，控制了對(duì)某種特異性抗原發(fā)生免疫反應(yīng)。所以，在哮喘的發(fā)病過(guò)程中受IgE調(diào)節(jié)基因和免疫反應(yīng)基因之間的相互作用。此外神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)中的細(xì)胞受體的不同敏感狀態(tài)，某些酶的先天性缺乏等可能也受到遺傳因素的影響。總之，哮喘與遺傳的關(guān)系，有待深入研究探討，以利于早期診斷、早期預(yù)防和治療。
�。ǘ�)激發(fā)因素 哮喘的形成和反復(fù)發(fā)病，常是許多復(fù)雜因素綜合作用的結(jié)果。
1.吸入物 吸入物分為特異性和非特異性兩種。前者如塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑等；非特異性吸入物如硫酸、二氧化硫、氯氨等。職業(yè)性哮喘的特異性吸入物如甲苯二異氰酸酯、鄰苯二甲酸酐、乙二胺、青霉素、蛋白酶、淀粉酶、蠶絲、動(dòng)物皮屑或排泄物等，此外，非特異性的尚有甲醛、甲酸等。
2.感染 哮喘的形成和發(fā)作與反復(fù)呼吸道感染有關(guān)。在哮喘患者中，可存在有細(xì)菌、病毒、支原體等的特異性IgE，如果吸入相應(yīng)的抗原則可激發(fā)哮喘。在病毒感染后，可直接損害呼吸道上皮，致使呼吸道反應(yīng)性增高。有學(xué)者認(rèn)為病毒感染所產(chǎn)生的干擾素、IL-1使嗜堿性粒細(xì)胞釋放的組胺增多。在乳兒期，呼吸道病毒（尤其是呼吸道合胞病毒)感染后，表現(xiàn)哮喘癥狀者也甚多。由于寄生蟲如蛔蟲、鉤蟲引起的哮喘，在農(nóng)村仍可見到。
3.食物 由于飲食關(guān)系而引起哮喘發(fā)作的現(xiàn)象在哮喘病人中常可見到，尤其是嬰幼兒容易對(duì)食物過(guò)敏，但隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸減少。引起過(guò)敏最常見的食物是魚類、蝦蟹、蛋類、牛奶等。
4.氣候改變 當(dāng)氣溫、溫度、氣壓和（或)空氣中離子等改變時(shí)可誘發(fā)哮喘，故在寒冷季節(jié)或秋冬氣候轉(zhuǎn)變時(shí)較多發(fā)病。
5.精神因素 病人情緒激動(dòng)、緊張不安、怨怒等，都會(huì)促使哮喘發(fā)作，一般認(rèn)為它是通過(guò)大腦皮層和迷走神經(jīng)反射或過(guò)度換氣所致。
6.運(yùn)動(dòng) 約有70%～80%的哮喘患者在劇烈運(yùn)動(dòng)后誘發(fā)哮喘，稱為運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性哮喘，或稱運(yùn)動(dòng)性哮喘。典型的病例是在運(yùn)動(dòng)6～10分鐘，停止運(yùn)動(dòng)后1～10分鐘內(nèi)支氣管痙攣?zhàn)蠲黠@，許多患者在30～60分鐘內(nèi)自行恢復(fù)。運(yùn)動(dòng)后約有1小時(shí)的不應(yīng)期，在此期間40%～50%的患者再進(jìn)行運(yùn)動(dòng)則不發(fā)生支氣管痙攣。臨床表現(xiàn)有咳嗽、胸悶、氣急、喘鳴，聽診可聞及哮鳴音。有些病人運(yùn)動(dòng)后雖無(wú)典型的哮喘表現(xiàn)，但運(yùn)動(dòng)前后的肺功能測(cè)定能發(fā)現(xiàn)有支氣管痙攣。本病多見于青少年。如果預(yù)先給予色甘酸鈉、酮替芬或氨茶堿等，則可減輕或防止發(fā)作。有關(guān)研究認(rèn)為，劇烈運(yùn)動(dòng)后因過(guò)度通氣，致使氣道粘膜的水分和熱量丟失，呼吸道上皮暫時(shí)出現(xiàn)克分子濃度過(guò)高，導(dǎo)致支氣管平滑肌收縮。
7.哮喘與藥物 有些藥物可引起哮喘發(fā)作，如心得安等因阻斷β2-腎上腺素能受體而引起哮喘。約2.3%～20%哮喘患者因服用阿司匹林類藥物而誘發(fā)哮喘，稱為阿司匹林哮喘�；颊咭虬橛�鼻息肉和對(duì)阿司匹林耐受低下，因而又將其稱為阿司匹林三聯(lián)癥。其臨床特點(diǎn)有：服用阿司匹林可誘發(fā)劇烈哮喘，癥狀多在用藥后2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，偶可晚至2～4小時(shí)�；颊邔�(duì)其他解熱鎮(zhèn)痛藥和非甾體抗炎藥可能有交叉反應(yīng)；兒童哮喘患者發(fā)病多在2歲以前，但大多為中年患者，以30～40歲者居多；女性多于男性，男女之比約為2∶3；發(fā)作無(wú)明顯季節(jié)性，病情較重又頑固，大多對(duì)激素有依賴性；半數(shù)以上有鼻息肉，常伴有常年性過(guò)敏性鼻炎和（或)鼻竇炎，鼻息肉切除術(shù)后有時(shí)哮喘癥狀加重或促發(fā)；常見吸入物變應(yīng)原皮試多呈陰性反應(yīng)；血清總IgE多正常；家族中較少有過(guò)敏性疾病的患者。關(guān)于其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，有人認(rèn)為患者的支氣管環(huán)氧酶可能因一種傳染性介質(zhì)（可能是病毒)的影響，致使環(huán)氧酶易受阿司匹林類藥物的抑制，即對(duì)阿司匹林不耐受。因此當(dāng)患者應(yīng)用阿司匹林類藥物后，影響了花生四烯酸的代謝，抑制前列腺素的合成，使PGE2/PGF2α失調(diào)，使白細(xì)胞三烯生成量增多，導(dǎo)致支氣管平滑肌強(qiáng)而持久的收縮。
8.月經(jīng)、妊娠與哮喘 不少女性哮喘患者在月經(jīng)期前3～4天有哮喘加重的現(xiàn)象，這可能與經(jīng)前期黃體酮的突然下降有關(guān)。如果有的病人每月必發(fā)，而又經(jīng)量不多者，則可適時(shí)地注射黃體酮，有時(shí)可阻止嚴(yán)重的經(jīng)前期哮喘。妊娠對(duì)哮喘的影響并無(wú)規(guī)律性，有哮喘癥狀改善者，也有惡化者，但大多病情沒(méi)有明顯變化。妊娠對(duì)哮喘的作用主要表現(xiàn)在機(jī)械性的影響及與哮喘有關(guān)的激素的變化，在妊娠晚期隨著子宮的增大，膈肌位置升高，使殘氣量、呼氣貯備量和功能殘氣量有不同程度的下降，并有通氣量和氧耗量的增加。如果對(duì)哮喘能恰當(dāng)處理，則不會(huì)對(duì)妊娠和分娩產(chǎn)生不良后果.
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�。ㄒ�)變態(tài)反應(yīng) 支氣管哮喘的發(fā)病與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，已被公認(rèn)的主要Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)�；颊叨酁樘貞�(yīng)性體質(zhì)，常伴有其他過(guò)敏性疾病，當(dāng)變應(yīng)原進(jìn)入體內(nèi)刺激機(jī)體后，可合成高滴度的特異性IgE，并結(jié)合于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面的高親和性Fcε受體（FcεR1)；也能結(jié)合于某些B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、NK細(xì)胞及血小板表面的低親和性Fcε受體（FcεR2)。但是FcεR2與IgE的親和力比FcεR1約低10～100倍。如果過(guò)敏原再次進(jìn)入體內(nèi)，可與結(jié)合在FcεR上的IgE交聯(lián)，合成并釋放多種活性介質(zhì)，致使支氣管平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等。而且炎癥細(xì)胞在介質(zhì)的作用下又可釋放多種介質(zhì)，使氣道炎癥加重。根據(jù)過(guò)敏原吸入后哮喘發(fā)生的時(shí)間，可分為速發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR)、遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（LAR)和雙相型哮喘反應(yīng)（DAR)。IAR幾乎在吸入過(guò)敏原的同時(shí)立即發(fā)生反應(yīng)，15～30分鐘達(dá)高峰，在2小時(shí)左右逐漸恢復(fù)正常。LAR則起病遲，約6小時(shí)左右發(fā)生，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)天。某些較嚴(yán)重的哮喘患者與遲發(fā)型反應(yīng)有密切關(guān)系，其臨床癥狀重，肺功能受損明顯而持久，常需吸入糖皮質(zhì)激素藥物等治療后恢復(fù)。近年來(lái)，LAR的臨床重要性已引起人們的高度重視。LAR的機(jī)制較復(fù)雜，不僅與IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞脫顆粒有關(guān)，主要因氣道炎癥所致，可能涉及肥大細(xì)胞的再脫顆粒和白三烯（LT)、前列腺素（PG)、血栓素（TX)等緩發(fā)介質(zhì)的釋放。有研究表明，肥大細(xì)胞脫顆粒反應(yīng)不是免疫機(jī)制所特有，非免疫性刺激例如運(yùn)動(dòng)、冷空氣、吸入二氧化硫等都可激活肥大細(xì)胞而釋放顆粒�，F(xiàn)認(rèn)為哮喘是一種涉及多種炎癥細(xì)胞相互作用、許多介質(zhì)和細(xì)胞因子參與的一種慢性炎癥疾病，LAR是由于氣道炎癥反應(yīng)的結(jié)果，肥大細(xì)胞則為原發(fā)效應(yīng)細(xì)胞，而嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和血小板等為繼發(fā)效應(yīng)系統(tǒng)，這些細(xì)胞又可釋放大量炎性介質(zhì)，激活氣道靶器官，引起支氣管平滑肌痙攣、微血管滲漏、粘膜水腫、粘液分泌亢進(jìn)的神經(jīng)反應(yīng)興奮，患者的氣道反應(yīng)性明顯增高。臨床上單用一般支氣管擴(kuò)張劑不易緩解，而應(yīng)用皮質(zhì)類固醇和色甘酸鈉吸入治療可預(yù)防LAR的發(fā)生。
關(guān)于支氣管哮喘與Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)的關(guān)系現(xiàn)又提出爭(zhēng)議。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，外源性哮喘屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)為IAR；而內(nèi)源性哮喘屬Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)（Arthus現(xiàn)象)，表現(xiàn)為L(zhǎng)AR。但是有研究結(jié)果表明，LAR絕大多數(shù)繼發(fā)于IAR，LAR對(duì)IAR有明顯的依賴性。因此，并非所有LAR都是Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)。
�。ǘ�)氣道炎癥 氣道炎癥是近年來(lái)哮喘發(fā)病機(jī)制研究領(lǐng)域的重要進(jìn)展。支氣管哮喘患者的氣道炎癥是由多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞參與，并有50多種炎癥介質(zhì)和25種以上的細(xì)胞因子相互作用的一種氣道慢性非特異性炎癥。氣道炎癥是哮喘患者氣道可逆性阻塞和非特異性支氣管高反應(yīng)性的重要決定因素。哮喘的氣道炎癥反應(yīng)過(guò)程有三個(gè)階段，即IgE激活和FcεR啟動(dòng)，炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放，以及粘附分子表達(dá)促使白細(xì)胞跨膜移動(dòng)。當(dāng)變應(yīng)原進(jìn)入機(jī)體后，B細(xì)胞識(shí)別抗原并活化，其活化途徑有：T、B細(xì)胞識(shí)別抗原不同表位分別表達(dá)激活；B細(xì)胞內(nèi)吞、處理抗原并結(jié)合主要組織相容性復(fù)合體（MHC Ⅱ)，此復(fù)合體被Th識(shí)別后釋放IL-4、IL-5進(jìn)一步促進(jìn)B細(xì)胞活化。被活化的B細(xì)胞產(chǎn)生相應(yīng)的特異性IgE抗體，后者再與肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等交聯(lián)，再在變應(yīng)原的作用下產(chǎn)生、釋放炎癥介質(zhì)。已知肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞都有產(chǎn)生炎癥介質(zhì)的能力，根據(jù)介質(zhì)產(chǎn)生的先后可分為快速釋放性介質(zhì)（如組胺)、繼發(fā)產(chǎn)生性介質(zhì)（PG、LT、PAF等)和顆粒衍生介質(zhì)（如肝素)三類。肥大細(xì)胞是氣道炎癥的主要原發(fā)效應(yīng)細(xì)胞，肥大細(xì)胞激活后，可釋放組胺、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子（ECF-A)、中性粒細(xì)胞趨化因子（NCF-A)、LT等介質(zhì)。肺泡巨噬細(xì)胞在始動(dòng)哮喘炎癥中也可能起重要作用，其激活后可釋放TX、PG和血小板活因子（PAF)等介質(zhì)。ECF-A使嗜酸粒細(xì)胞趨化，并誘發(fā)釋放主要堿基蛋白（MBP)、嗜酸粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白（ECP)、嗜酸粒細(xì)胞過(guò)氧化酶（EPO)、嗜酸粒細(xì)胞神經(jīng)毒素（EDN)、PAF、LTC4等，MBP、EPO可使氣道上皮細(xì)胞脫落，暴露感覺神經(jīng)末梢，造成氣道高反應(yīng)性。MBP、EPO又可激活肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)。NCF-A可使中性粒細(xì)胞趨化并釋放LT、PAF、PGS、氧自由基和溶酶體酶等，加重炎癥反應(yīng)。LTC4和LTD4是極強(qiáng)的支氣管收縮劑，并促使粘液分泌增多和激血管通透性增加。LTB4能使中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞的單核細(xì)胞趨化、聚集并分泌介質(zhì)等。PGD2、PGF2、PGF2α、PGI2和TX均是強(qiáng)力的氣道收縮劑。PAF可收縮支氣管和趨化、激活嗜酸粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞，誘發(fā)微血管滲出增多，是重要的哮喘炎癥介之一。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)在氣道上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的內(nèi)皮素（ET5)是引起氣道收縮和重建的重要介質(zhì)，ET1是迄今所知最強(qiáng)的支氣管平滑肌收縮劑，其收縮強(qiáng)度是LTD4和神經(jīng)激肽的100倍，是乙酰膽堿的1000倍，ET還有促進(jìn)粘膜下腺體分泌和促平滑肌和成纖維細(xì)胞增殖的效應(yīng)。炎前細(xì)胞因子TNFα能刺激氣道平滑肌細(xì)胞分泌ET1，這不僅加劇了平滑肌的收縮，還提高了氣道平滑肌自身收縮反應(yīng)性，并可導(dǎo)致由氣道細(xì)胞異常增殖引起氣道重建，可能成為慢性頑固性哮喘的重要原因。粘附分子（adhesion molecules,AMs)是一類能介導(dǎo)細(xì)胞間粘附的糖蛋白，現(xiàn)已有大量研究資料證實(shí)，粘附分子在哮喘發(fā)病中起重要作用，在氣道炎癥反應(yīng)中，粘附分子介導(dǎo)白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的粘附和跨內(nèi)皮轉(zhuǎn)移至炎癥部位。
總之，哮喘的炎癥反應(yīng)是由多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子參與，其關(guān)系十分復(fù)雜，有待深入探討。
�。ㄈ�)氣道高反應(yīng)性 氣道反應(yīng)性是指氣道對(duì)各種化學(xué)、物理或藥物刺激的收縮反應(yīng)。氣道高反應(yīng)性（AHR)是指氣道對(duì)正常不引起或僅引起輕度應(yīng)答反應(yīng)的非抗原性刺激物出現(xiàn)過(guò)度的氣道收縮反應(yīng)。氣道高反應(yīng)性是哮喘的重要特征之一。AHR常有家族傾向，受遺傳因素影響，但外因性的作用更為重要。目前普遍認(rèn)為氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性最重要的機(jī)制之一。當(dāng)氣道受到變應(yīng)原或其他刺激后，由于多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的參與、氣道上皮和上皮內(nèi)神經(jīng)的損害等而導(dǎo)致AHR。有認(rèn)為，氣道基質(zhì)細(xì)胞內(nèi)皮素的自分泌及旁分泌，以及細(xì)胞因子特別是TNFα與內(nèi)皮素相互作用在AHR的形成上有重要作用。此外，AHR與β-腎上腺能受體功能低下、膽堿能神經(jīng)興奮性增強(qiáng)和非腎上腺素能非膽堿能（NANC)神經(jīng)的抑制功能缺陷有關(guān)。在病毒性呼吸道感染、SO2、冷空氣、干燥空氣、低滲和高滲溶液等理化因素刺激均可使氣道反應(yīng)性增高。氣道高反應(yīng)性程度與氣道炎癥密切相關(guān)，但兩者并非等同。目前已公認(rèn)AHR為支氣管哮喘患者的共同病理生理特征，然而出現(xiàn)BHR者并非都是支氣管哮喘，如長(zhǎng)期吸煙、接觸臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD)、過(guò)敏性鼻炎、支氣管擴(kuò)張、熱帶肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥和過(guò)敏性肺泡炎等患者也可出現(xiàn)BHR，所以應(yīng)該全面地理解BHR的臨床意義。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
�。ㄋ�)神經(jīng)因素 支氣管的植物神經(jīng)支配很復(fù)雜，除以前所了解的膽堿能神經(jīng)、腎上腺素能神經(jīng)外，還存在非腎上腺素能非膽堿能（NANC)神經(jīng)系統(tǒng)。支氣管哮喘與β腎上腺素能受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)有關(guān)，并可能存在有α-腎上腺素能神經(jīng)的反應(yīng)性增加。NANC抑制神經(jīng)系統(tǒng)是產(chǎn)生氣道平滑肌松弛的主要神經(jīng)系統(tǒng)，其神經(jīng)遞質(zhì)尚未完全闡明，可能是血管活性腸肽（VIP)和（或)肽組胺酸甲硫胺酸，而氣道平滑肌的收縮可能與該系統(tǒng)的功能受損有關(guān)。NANC興奮神經(jīng)系統(tǒng)是一種無(wú)髓鞘感覺神經(jīng)系統(tǒng)，其神經(jīng)遞質(zhì)是P物質(zhì)，而該物質(zhì)存在于氣道迷走神經(jīng)化學(xué)敏感性的C類傳入纖維中。當(dāng)氣道上皮損傷后暴露出C纖維傳入神經(jīng)末梢，受炎癥介質(zhì)的刺激，引起局部軸突反射，沿傳入神經(jīng)側(cè)索逆向傳導(dǎo)，并釋放感覺神經(jīng)肽，如P物質(zhì)、神經(jīng)激肽、降鈣素基因相關(guān)肽，結(jié)果引起支氣管平滑肌收縮、血管通透性增強(qiáng)、粘液分泌增多等。近年的研究證明，一氧化氮（NO)是人類NANC的主要神經(jīng)遞質(zhì)，而內(nèi)源性NO對(duì)氣道有雙重作用，一方面它可以松弛氣道平滑肌和殺傷病原微生物，在氣道平滑肌張力調(diào)節(jié)和肺部免疫防御中發(fā)揮重要作用；另一方面局部大量NO產(chǎn)生又可加重氣道組織損害而誘發(fā)AHR，其作用可因局部組織濃度及靶部位不同而異，調(diào)節(jié)氣道NO的生成可能有益于哮喘治療。
【病理改變】 返回
氣道的基本病理改變?yōu)榉蚀蠹?xì)胞、肺巨噬細(xì)胞、啫酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。氣道粘膜上組織水腫，微血管通透性增加，支氣管內(nèi)分泌物貯留，支氣管平滑肌痙攣，纖毛上皮剝離，基底膜露出，杯狀細(xì)胞增殖及支氣管分泌物增加等病理改變，稱之為慢性剝脫性嗜酸細(xì)胞性支氣管炎。上述的改變可隨氣道炎癥的程度而發(fā)生變化。若哮喘長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，則可進(jìn)入氣道不可逆性狹窄階段，主要表現(xiàn)為支氣管平滑肌的肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下的纖維化等的致氣道重建，及周圍肺組織對(duì)氣道的支持作用消失。
在發(fā)病早期，因病理的可逆性，解剖學(xué)上很少發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性改變。隨著疾病發(fā)展，病理學(xué)變化逐漸明顯。肉眼可見肺膨脹及肺氣腫較為突出，肺柔軟疏松有彈性，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘稠痰液及粘液栓。支氣管壁增厚、粘膜充血腫脹形成皺襞，粘液栓塞局部可發(fā)現(xiàn)肺不張。
【臨床表現(xiàn)】 返回
典型的支氣管哮喘，發(fā)作前有先兆癥狀如打噴嚏、流涕、咳嗽、胸悶等，如不及時(shí)處理，可因支氣管阻塞加重而出現(xiàn)哮喘，嚴(yán)重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)紫紺等。但一般可自行或用自行或用平喘藥物等治療后緩解。某些患者在緩解數(shù)小時(shí)后可再次發(fā)作，甚至導(dǎo)致哮喘持續(xù)狀態(tài)。
此外，在臨床上還存在非典型表現(xiàn)的哮喘。如咳嗽變異型哮喘，患者在無(wú)明顯誘因咳嗽2個(gè)月以上，夜間及凌晨常發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、冷空氣等誘發(fā)加重，氣道反應(yīng)性測(cè)定存在有高反應(yīng)性，抗生素或鎮(zhèn)咳、祛痰藥治療無(wú)效，使用支氣管解痙劑或皮質(zhì)激素有效，但需排除引起咳嗽的其他疾病。
【診斷】 返回
�。ㄒ�)診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.反復(fù)發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽、多與接觸變應(yīng)原、病毒感染、運(yùn)動(dòng)或某些刺激物有關(guān)。
2.發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣期為主的哮鳴音。
3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。
4.排除可引起喘息或呼吸困難的其它疾病。
5.對(duì)癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征)，應(yīng)最少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：①若基礎(chǔ)FEV1（或PEF)＜80%正常值，吸入β2激動(dòng)劑后FEV1（或PEF)增加15%以上。②PEF變異率（用呼氣峰流速儀測(cè)定，清晨及入夜各測(cè)一次)≥20%。③支氣管激發(fā)試驗(yàn)（或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn))陽(yáng)性。
�。ǘ�)分型 根據(jù)病史、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的特點(diǎn)，臨床上將哮喘分為外源性哮喘和內(nèi)源性哮喘兩型（表1)。
表1 外源性和內(nèi)源性哮喘的區(qū)別
| 外源性 | 內(nèi)源性 | ||
| 病史 | 家庭及個(gè)人過(guò)敏史 | 常有 | 少有 |
| 起病年齡 | 童年或青少年 | 中年后多見 | |
| 發(fā)病季節(jié) | 明顯季節(jié)性，春、秋季好發(fā) | 可終年發(fā)作 | |
| 先驅(qū)癥狀 | 鼻、眼癢，打噴嚏，流清水涕 | 以咳嗽多見 | |
| 發(fā)病 | 較快 | 逐漸起病 | |
| 發(fā)作頻率 | 間歇 | 較為經(jīng)常 | |
| 哮喘持續(xù)狀態(tài) | 少見 | 多見 | |
| 阿司匹林性哮喘 | 少見 | 較多見 | |
| 色甘酸鈉、酮替芬療效 | 較好 | 較差 | |
| 體格檢查 | 一般情況 | 較好 | 較差 |
| 鼻咽 | 粘膜色淡、水腫 | 粘膜色深、充血 | |
| 哮鳴音 | 緩解期無(wú) | 常有 | |
| 肺氣腫體征 | 常無(wú) | 較多見 | |
| 鼻息肉 | 常無(wú) | 較多見 | |
| 實(shí)驗(yàn)室檢查 | 過(guò)敏原皮試 | 陽(yáng)性 | 陰性 |
| 血清總IgE | 半數(shù)以上增高 | 多正常 | |
| 嗜酸粒細(xì)胞 | 增多 | 正�；蛏栽� | |
| 痰 | 含多量嗜酸粒細(xì)胞 | 含中性粒細(xì)胞甚多 | |
（三)病情嚴(yán)重度分級(jí)（表2)。
表2 病情嚴(yán)重度分級(jí)
| 哮喘嚴(yán)重度 | 治療前臨床表現(xiàn) | 肺功能 | 控制癥狀所需治療 |
| 輕度 | ·間歇、短暫發(fā)作，每周1～2次 | ·EFV1(或PEF)預(yù)計(jì)值的80% | ·僅需間斷吸入(或口服) |
| ·每月夜間發(fā)作2次或以下 | ·PEF變異率≤20% | β激動(dòng)劑或茶堿 | |
| ·兩次發(fā)作間無(wú)癥狀 | ·應(yīng)用支氣管舒張劑后EFV1(或PEF)在正常范圍 | ||
| 中度 | ·每周哮喘發(fā)作＞2次 | ·EFV1(或PEF)為預(yù)計(jì)值的60%～80% | ·經(jīng)常需用支氣管舒張劑 |
| ·每月夜間哮喘發(fā)作＞2次 | ·PEF變異率在20%～30%之間 | ·需每日吸入糖皮質(zhì)激素 | |
| ·幾乎每次發(fā)作均需吸入β2激動(dòng)劑 | ·治療后EFV1(或PEF)可恢復(fù) | ||
| 重度 | ·經(jīng)常發(fā)作哮喘 | ·EFV1(或PEF)＜預(yù)計(jì)值的60% | ·需每日給予支氣管舒張劑 |
| ·活動(dòng)受限 | ·PEF變異率＞30% | ·需每日吸入大劑量皮質(zhì)激素 | |
| ·近期曾有危及生命的大發(fā)作 | ·經(jīng)積極治療EFV1(或PEF)仍低于正常 | ·經(jīng)常全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 |
【鑒別診斷】 返回
支氣管哮喘應(yīng)注意與喘息性支氣管炎、左心衰竭產(chǎn)生的心源性哮喘、由于大氣道腫瘤產(chǎn)生氣道梗阻的呼吸困難、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥以及小兒細(xì)支氣管炎引起的喘鳴相鑒別。
【治療措施】 返回
近年來(lái)，隨著對(duì)支氣管哮喘的病因和發(fā)病機(jī)理的深入研究，認(rèn)識(shí)到哮喘是一種氣道慢性炎癥，并具有氣道高反應(yīng)性的臨床特征，所以在哮喘的防治方面又有了新的概念，認(rèn)為單獨(dú)使用支氣管舒張藥物進(jìn)行治療是不夠全面的。對(duì)于中、重度哮喘，僅僅靠規(guī)律地使用支氣管舒張劑（如β2激動(dòng)劑)甚至有害，因?yàn)棣?SUB>2激動(dòng)劑無(wú)抗炎作用，單純對(duì)癥治療會(huì)掩蓋炎癥發(fā)展，使氣道高反應(yīng)性加重，因而必須聯(lián)合應(yīng)用抗炎藥物。同時(shí)為了評(píng)價(jià)治療效果，判斷 病情程度，決定治療和管理計(jì)劃，所以務(wù)必記錄病員日記，堅(jiān)持家庭測(cè)量肺功能（PEF)，監(jiān)測(cè)氣道反應(yīng)性變化。如果能堅(jiān)持合理的系統(tǒng)防治，則大多數(shù)哮喘患者是可以有效控制病情，并能正常生活、學(xué)習(xí)和工作的。反復(fù)發(fā)作常因防治不當(dāng)所致，常導(dǎo)致難以逆轉(zhuǎn)的肺功能損害。因此，在哮喘的防治工作中，務(wù)必作好宣教工作、控制環(huán)境促發(fā)因素、監(jiān)測(cè)病情和系統(tǒng)的合理治療。醫(yī)學(xué) 全在.線提供www.med126.com
�。ㄒ�)教育患者 使醫(yī)護(hù)人員、患者和家屬不斷的合作，讓患者對(duì)本病有較正確的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)信心，自覺與醫(yī)生配合，堅(jiān)持記錄病員日記、家庭監(jiān)測(cè)肺功能，定期來(lái)院隨訪，接受哮喘的診斷和最新的預(yù)防、治療方法。
�。ǘ�)控制環(huán)境促發(fā)因素 主要是確定、控制并避免接觸各種變應(yīng)原、職業(yè)致敏物和其它非特異性刺激因素。
�。ㄈ�)藥物治療 應(yīng)分別制定哮喘長(zhǎng)期管理的用藥計(jì)劃和發(fā)作期的處理。治療的目的主要是抑制氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)性，達(dá)到控制癥狀，預(yù)防哮喘發(fā)作，維持正常肺功能，保障正�；顒�(dòng)，PEF的晝夜變異率低于20%。藥物治療不但要個(gè)體化，而且應(yīng)隨時(shí)調(diào)整，按病情程度做到階梯式治療，做到系統(tǒng)合理用藥最終能不用或最少劑量地按需應(yīng)用β2激動(dòng)劑、甲基黃嘌呤和抗膽堿藥物等支氣管舒張劑。在給藥途徑方面以吸入療法優(yōu)于全身注射或口服治療，前者的優(yōu)點(diǎn)是氣道內(nèi)藥物濃度高、用量少，全身無(wú)或極少不良反應(yīng)。在吸入療法中現(xiàn)有定量型氣霧劑（MDI)、干粉劑和霧化溶液等給藥方法，霧化吸入多用于急性嚴(yán)重哮喘患者，也可用于5歲以下的兒童和某些發(fā)作較重的哮喘。若掌握定量型氣霧劑有困難的患者，則可配有儲(chǔ)霧器裝置，改善支氣管舒張劑的吸入，提高臨床療效，降低有可能發(fā)生的不良反應(yīng)。干粉劑配用有關(guān)吸入器后，則效果顯著，方法簡(jiǎn)便，易于掌握。
1.糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素是目前治療哮喘最有效的抗炎藥物，在治療哮喘中的確切作用機(jī)制還不完全清楚，其主要的作用有：抑制花生四烯酸的代謝，減少白三烯和前列腺素的合成；促使小血管收縮，增高其內(nèi)皮的緊密度，減少血管滲漏；抑制炎癥細(xì)胞的定向移動(dòng)；活化并提高呼吸道平滑肌β受體的反應(yīng)性；阻止細(xì)胞因子生成；抑制組胺酸脫羧酶，減少組胺的形成；增加PGE受體的數(shù)量；抑制支氣管腺體中酸性粘多糖的合成；減少血漿素原激活劑的釋放及彈性蛋白酶和膠原酶的分泌等。糖皮質(zhì)激素可以全身給藥或經(jīng)氣道給藥，在急性嚴(yán)重哮喘發(fā)作早期，口服糖皮質(zhì)激素可防止哮喘發(fā)作的加重；在哮喘持續(xù)狀態(tài)時(shí)則需用大劑量的糖皮質(zhì)激素作短期全身給藥。長(zhǎng)期小劑量或短期大劑量吸入糖皮質(zhì)激素對(duì)哮喘的長(zhǎng)期治療安全而有效，長(zhǎng)期吸入大劑量的糖皮質(zhì)激素對(duì)治療慢性嚴(yán)重哮喘是有用的，可減少長(zhǎng)期口服的糖皮質(zhì)激素用量，并且明顯地減少全身副作用。有研究提示，一天吸入大于1mg的二丙酸培氯松（BDP)或相應(yīng)的激素就有可能發(fā)生全身的不良反應(yīng)。吸入糖皮質(zhì)激素的局部副作用為：口咽部的念珠菌感染、發(fā)音困難和偶爾出現(xiàn)的上呼吸道刺激性咳嗽，但在應(yīng)用MDI時(shí)配用儲(chǔ)霧器，或改用干粉劑后則可防止或減輕對(duì)上述副作用，吸藥后漱口可預(yù)防口腔念珠菌感染。現(xiàn)有的MDI和干粉劑所含的糖皮質(zhì)激素有培氯米松日丙酸脂（二丙酸培氯松)和丁地去炎松（布地縮松)，成人的常用劑量為400～800µg/d。
2.色甘酸鈉 是一種治療哮喘的非激素類吸入型的抗炎藥物，其確切的作用機(jī)理還不完全了解，已知的作用是以劑量依賴形式可抑制人類部分肥大細(xì)胞IgE介導(dǎo)的釋放；對(duì)肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞等炎癥細(xì)胞具有細(xì)胞選擇性和介質(zhì)選擇性抑制作用；降低呼吸道末梢感受器的興奮性或抑制迷走神經(jīng)反射弧的傳入支，對(duì)IAR和LAR均有預(yù)防作用。吸入色甘酸鈉后可減少或撤除患者糖皮質(zhì)激素的用量。為預(yù)防哮喘季節(jié)性發(fā)作，則應(yīng)在好發(fā)季節(jié)前作預(yù)防性治療，每次吸入20mg，每日3～4次，停藥不要過(guò)早，經(jīng)4～6周治療后無(wú)效者可停用。
3.β2激動(dòng)動(dòng)劑 具有舒張支氣管平滑肌，增強(qiáng)粘膜纖毛的清除活動(dòng)，降低血管通透性，并可調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞的介質(zhì)釋放。該類藥物治療IAR效果顯著，而對(duì)LAR無(wú)效。短效的吸入型β2激動(dòng)劑是治療哮喘急性發(fā)作和預(yù)防性治療運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的首選藥物。新型的長(zhǎng)效吸入型β2激動(dòng)劑formoterol和施立穩(wěn)可抑制抗原誘導(dǎo)的速發(fā)和遲發(fā)反應(yīng)及組胺誘導(dǎo)的氣道反應(yīng)性的增高，但檢查血和痰則其炎癥細(xì)胞反應(yīng)并不降低。長(zhǎng)期有規(guī)律應(yīng)用β-激動(dòng)劑可導(dǎo)致患者β2受體脫敏、減量調(diào)節(jié)，會(huì)增加哮喘發(fā)作次數(shù)。因此，現(xiàn)認(rèn)為不應(yīng)長(zhǎng)期、規(guī)律應(yīng)用β2激動(dòng)劑。如果需長(zhǎng)期應(yīng)用者，宜聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、Nedocromil Sodium或異丙托溴銨（溴化異丙托品)等，以預(yù)防β2受體脫敏和減量調(diào)節(jié)。β2激動(dòng)劑的緩釋和控釋口服劑可明顯延長(zhǎng)作用維持時(shí)間，并能較好地維持有效血藥濃度，故常選用于夜間哮喘發(fā)作患者。
4.黃嘌呤類藥物 氨茶堿解除支氣管痙攣的作用已為半個(gè)多世紀(jì)的臨床實(shí)踐所證實(shí)，對(duì)其作用機(jī)理的認(rèn)識(shí)在不斷深入。傳統(tǒng)認(rèn)為茶堿是通過(guò)抑制磷酸二酯PDE)，減少C-AMP的水解而起作用。但現(xiàn)已證明，試管內(nèi)抑制PDE所需茶堿濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于有效的血漿茶堿濃度，故難以完全按此機(jī)理解釋。研究表明，茶堿能穩(wěn)定和抑制肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，能拮抗腺苷引起的支氣管痙攣，能刺激腎上腺髓質(zhì)和腎上腺以外的嗜鉻細(xì)胞釋放兒茶酚胺，能增加健康或疲勞的膈肌對(duì)低頻刺激的收縮力。而且有越來(lái)越多的證據(jù)表明茶堿不僅有擴(kuò)張支氣管作用，還具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用�，F(xiàn)發(fā)現(xiàn)血漿茶堿濃度尚未達(dá)到擴(kuò)張支氣管所需要的水平時(shí)就可以出現(xiàn)顯著的抗哮喘作用，因此推薦治療哮喘的血漿茶堿濃度設(shè)置在5～10mg/L，而不10～20mg/L，由此可明顯減少其副作用。有作者提出臨床上治療哮喘在早期階段就應(yīng)口服茶堿，同時(shí)吸入低劑量的糖皮質(zhì)激素，以此作為一個(gè)基本用藥方案。目前國(guó)內(nèi)已有茶堿緩釋或控制制劑，每日口服1～2次，可使血漿茶堿濃度穩(wěn)定在5～10mg/L。
5.抗膽堿藥物 吸入型抗膽堿藥物（異丙托溴銨，ipratropium bromide)可阻斷節(jié)后神經(jīng)元傳出的迷走神經(jīng)通路，降低氣道內(nèi)的迷走神經(jīng)張力而擴(kuò)張支氣管，也可阻斷吸入性刺激物所引起的反射性支氣管收縮。該藥吸入治療雖起效較慢，但作用較持久，長(zhǎng)期給藥尚未發(fā)現(xiàn)耐藥性，如與吸入型β2激動(dòng)劑合用，則可提高其臨床效果。常用量為每次吸入20～80µg，每日3～4次。
�。ㄋ�)哮喘的分級(jí)治療（見表3)。
表3 哮喘的長(zhǎng)期管理方案：哮喘的階梯式治療方案
| 結(jié)果：控制哮喘 ·最少（理想的是沒(méi)有)慢性癥狀、包括夜間癥狀 ·最少的（不常有的)發(fā)作 ·無(wú)急癥情況 ·最低限制地按需作用β2激動(dòng)劑 ·日常活動(dòng)包括運(yùn)動(dòng)不受限PEF的晝夜異率＜20% ·（基本)正常的PEF值 ·最�。ɑ驔](méi)有)藥物的副作用 |
結(jié)果：最好可能的結(jié)果 ·最少的癥狀 ·極少按需使用β2激動(dòng)劑 ·活動(dòng)受限最少 ·PEF的晝夜變異最小 ·最佳的PEF值 ·藥物的副作用最少 |
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↑ |
↑ |
↑ |
↑ |
↓ |
| 治療＋ ·按需吸入短效β2激動(dòng)劑不超過(guò)3次/周 ·運(yùn)動(dòng)前或接觸抗原后吸入短效β2激動(dòng)劑或色甘酸鈉 |
治療+ ·每天吸入抗炎藥物 △開始時(shí)可吸入皮質(zhì)激素200～500µg或色甘酸鈉或medocromil(兒童開始試用色甘酸鈉)△如需要可加大吸入激素量至400～750µg（或者，尤其對(duì)夜間癥狀者，可進(jìn)入三級(jí)治療，并附加長(zhǎng)效支氣管舒張劑) ·按需吸入短效β2激動(dòng)劑，每日不超過(guò)3～4次/d |
治療+ ·吸入皮質(zhì)激素800～1000µg/d(＞1000µg應(yīng)在專家的監(jiān)督下應(yīng)用)和 ·緩釋茶堿，口服β2激動(dòng)劑或吸入長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑，對(duì)有夜間癥狀者，也可考慮吸入抗膽堿類藥物和 ·按需吸入短效β2激動(dòng)劑，不超過(guò)3～4次/d |
治療+ ·吸入皮質(zhì)激素800～1000µg/d(＞1000µg應(yīng)在專家的監(jiān)督下應(yīng)用) ·緩釋茶堿和（或)口服β2激動(dòng)劑，或吸入長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑，尤其對(duì)有夜間癥狀者加或不加： ·吸入短效β2激動(dòng)劑1次/日，也可考慮吸入抗膽堿類藥和 ·口服激素（隔日或每日一次服)和 ·按需吸入短效β2激動(dòng)劑，不超過(guò)3～4次/d |
降級(jí) ·在任何一級(jí)達(dá)到控制目的并能維持時(shí)，可慎重考慮降級(jí)治療，并確定能維持哮喘控制的最低限度的藥物治療。 ·告訴患者病情加劇時(shí)的癥狀及相應(yīng)的控制措施 |
| 治療前臨床表現(xiàn)* ·間歇，短暫癥狀＜2次/周 ·夜間哮喘癥狀＜2次/月 ·發(fā)作間期無(wú)癥狀 ·PEF或FEV1＞80%預(yù)計(jì)值，變異率＜20% |
治療前臨床表現(xiàn)* ·發(fā)作＞2次/周 ·發(fā)作影響活動(dòng)或睡眠 ·夜間哮喘癥狀＞2次月 ·幾乎每天都有需用短效β2激動(dòng)劑的慢性癥狀 ·PEF或FEV1占預(yù)計(jì)值的60%～80%，變異率在20%～30%之間 |
治療前的臨床癥狀* ·經(jīng)常發(fā)作 ·癥狀持續(xù) ·經(jīng)常夜間發(fā)作 ·體力活動(dòng)受限 ·PEF或FEV1＜60%預(yù)計(jì)值，變異率＞30% | ||
| 1級(jí)：輕度 | 2級(jí)：中度 | 3級(jí)：中度-重度 | 4級(jí)：重度 | |
�。ㄎ�)哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理 哮喘持續(xù)狀態(tài)是指哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作時(shí)，應(yīng)用一般平喘藥物包括靜脈滴注氨茶堿而仍不能緩解在24小時(shí)以上者。
1.補(bǔ)液 根據(jù)失水及心臟情況，靜脈給等滲液體，用量2000～3000ml/d，以糾正失水，使痰液稀釋。
2.糖皮質(zhì)激素 是控制和緩解哮喘嚴(yán)重發(fā)作重要治療措施。常用甲基強(qiáng)的松龍每次40～120mg靜脈注射，在6～8h后可重復(fù)注射。
3.沙丁胺醇（舒喘靈)霧化吸入、靜脈或肌肉注射
�、澎F化吸入：濃度為0.5%（W/V，5mg/ml)的沙丁胺醇溶液1ml，用適量生理鹽水稀釋后霧化吸入。以后可根據(jù)病情在2～6h后重復(fù)用藥。
�、破は禄蚣∪庾⑸渖扯“反迹�500µg/次（每次8µg/kg體重)，4～6h可重復(fù)注射。
�、庆o脈注射沙丁胺醇250µg/次94µg/kg體重·次)，注射速度宜慢（約10min左右)，必要時(shí)重復(fù)用藥。
4.異丙托溴銨溶液霧化吸入
5.氨茶堿靜脈滴注和靜脈注射 測(cè)定或估計(jì)患者血漿茶堿濃度，若患者的血漿茶堿濃度＜5mg/L，則可給予負(fù)量氨茶堿（5mg/kg體重)用5%葡萄糖溶液20～40ml稀釋后緩慢靜脈注射，需15min以上注射完；如果血漿茶堿濃度已達(dá)10～15mg/L，則按0.7mg/kg·h的維持量氨茶堿靜脈滴注，并注意血漿茶堿濃度的監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整藥物用量。
6.氧療 一般吸入氧濃度為25%～40%，并應(yīng)注意濕化。如果患者低氧血癥明顯，又PaCO2＜4.66kPa(35mmHg)，則可面罩給氧。當(dāng)吸入氧濃度＞50%時(shí)，則應(yīng)嚴(yán)格控制吸入氧濃度和高濃度氧療的時(shí)間，使PaO2＞6.65kPa(50mmHg)，注意預(yù)防氧中毒。
7.糾正酸中毒 因缺氧、補(bǔ)液量不足等，可并發(fā)代謝性酸中毒，常用5%碳酸氫鈉靜脈滴注，其用量為：
所需5%碳酸氫鈉毫升數(shù)=[正常BE（mmol/L)-測(cè)得BE（mmol/L)]×體重（kg)×0.4
式中正常BE一般以-3mmol/L計(jì)。
8.注意電解質(zhì)平衡 如果應(yīng)用沙丁胺醇，部分患者可能出現(xiàn)低血鉀，注意適量補(bǔ)足。
9.糾正二氧化碳潴留 當(dāng)出現(xiàn)二氧化碳潴留，則病情危重，提示已有呼吸肌疲勞。并應(yīng)注意有無(wú)肺不張、氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥。如果并發(fā)氣胸則需立即抽氣和水封瓶引流。必要時(shí)作經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開和機(jī)械通氣。
