支氣管哮喘（bronchial asthma，哮喘)是由多種細胞特別是肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞參與的慢性氣道炎癥，在易感者中此種炎癥可引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和（或)咳嗽等癥狀，多在夜間和（或)凌晨發(fā)生，氣道對多種刺激因子反應(yīng)性增高。但癥狀可自行或經(jīng)治療緩解。近十余年來，美國、英國、澳大利亞、新西蘭等國家哮喘患病率和死亡率有上升趨勢，全世界約有一億哮喘患者，已成為嚴重威脅公眾健康的一種主要慢性疾病。我國哮喘的患病率約為1％，兒童可達3％，據(jù)測算全國約有1千萬以上哮喘患者。
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本病的病因較復(fù)雜，大多認為是一種多基因遺傳病，受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。
（一)遺傳因素 哮喘與遺傳的關(guān)系已日益引起重視。根據(jù)家系資料，早期的研究大多認為哮喘是單基因遺傳病，有學(xué)者認為是常染色體顯性遺傳（autosomal dominant inheritance)的疾病，也有認為是常染色體隱性遺傳（autosomal recessive inheritance)的疾病。目前則認為哮喘是一種多基因遺傳病，其遺傳度約在70%～80%。多基因遺傳病是位于不同染色體上多對致病基因共同作用所致，這些基因之間無明顯的顯隱性區(qū)別，各自對表現(xiàn)型的影響較弱，但有累加效應(yīng)，發(fā)病與否受環(huán)境因素的影響較大。所以，支氣管哮喘是由若干作用微小但有累積效應(yīng)的致病基因構(gòu)成了其遺傳因素，這種由遺傳基礎(chǔ)決定一個個體患病的風(fēng)險稱為易感性。而由遺傳因素和環(huán)境因素共同作用并決定一個個體是否易患哮喘的可能性則稱為易患性。遺傳度的大小可衡量遺傳因素在其發(fā)病中的作用大小，遺傳度越高則表示遺傳因素在其發(fā)病中的作用大小，遺傳度越高則表示遺傳因素在發(fā)病中所起的作用越大。許多調(diào)查資料表明，哮喘患者親屬患病率高于群體患病率，并且親緣關(guān)系越近，患病率越高；在一個家系中，患病人數(shù)越多，其親屬患病率越高；患者病情越嚴重，其親屬患病率也越高。汪敏剛等調(diào)查哮喘患兒Ⅰ及Ⅱ級親屬的哮喘患病率，并與對照組比較，哮喘組中Ⅰ級親屬哮喘患病率為8.2%，Ⅱ級親屬患病率為2.9%，前者的哮喘患病率明顯高于后者。對照組的Ⅰ、Ⅱ級親屬哮喘患病率分別為0.9%和0.4%，其患病率分別低于哮喘組Ⅰ、Ⅱ級親屬的哮喘患病率。
哮喘的重要特征是存在有氣道高反應(yīng)性，對人和動物的研究表明，一些遺傳因子控制著氣道對環(huán)境刺激的反應(yīng)。章曉冬等采用組織吸入法測定40例哮喘患兒雙親及34例正常兒童雙親的氣道反應(yīng)性，哮喘患兒雙親大多存在不同程度氣道反應(yīng)性增高，PC20平均為11.6mg/ml，而正常兒童雙親的PC20均大于32mg/ml，說明哮喘患者家屬中存在氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)，故氣道高反應(yīng)性的遺傳在哮喘的遺傳中起著重要的作用。
目前，對哮喘的相關(guān)基因尚未完全明確，但有研究表明可能存在有哮喘特異基因、IgE調(diào)節(jié)基因和特異性免疫反應(yīng)基因。常染色體11q12q13含有哮喘基因，控制IgE的反應(yīng)性；近幾年國外對血清總IgE遺傳學(xué)的研究結(jié)果認為，調(diào)節(jié)總IgE的基因位于第5對染色體；控制特異免疫反應(yīng)的不是IgE調(diào)節(jié)基因，而受免疫反應(yīng)基因所控制，免疫反應(yīng)基因具有較高的抗原分子的識別力，在小鼠實驗中證實免疫反應(yīng)基因位于第17號染色體上的MHC區(qū)域中。有研究表明，人類第6號染色體上HLA區(qū)域的DR位點也存在免疫反應(yīng)基因，控制了對某種特異性抗原發(fā)生免疫反應(yīng)。所以，在哮喘的發(fā)病過程中受IgE調(diào)節(jié)基因和免疫反應(yīng)基因之間的相互作用。此外神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)中的細胞受體的不同敏感狀態(tài)，某些酶的先天性缺乏等可能也受到遺傳因素的影響�？傊�，哮喘與遺傳的關(guān)系，有待深入研究探討，以利于早期診斷、早期預(yù)防和治療。
�。ǘ�)激發(fā)因素 哮喘的形成和反復(fù)發(fā)病，常是許多復(fù)雜因素綜合作用的結(jié)果。
1.吸入物 吸入物分為特異性和非特異性兩種。前者如塵螨、花粉、真菌、動物毛屑等；非特異性吸入物如硫酸、二氧化硫、氯氨等。職業(yè)性哮喘的特異性吸入物如甲苯二異氰酸酯、鄰苯二甲酸酐、乙二胺、青霉素、蛋白酶、淀粉酶、蠶絲、動物皮屑或排泄物等，此外，非特異性的尚有甲醛、甲酸等。
2.感染 哮喘的形成和發(fā)作與反復(fù)呼吸道感染有關(guān)。在哮喘患者中，可存在有細菌、病毒、支原體等的特異性IgE，如果吸入相應(yīng)的抗原則可激發(fā)哮喘。在病毒感染后，可直接損害呼吸道上皮，致使呼吸道反應(yīng)性增高。有學(xué)者認為病毒感染所產(chǎn)生的干擾素、IL-1使嗜堿性粒細胞釋放的組胺增多。在乳兒期，呼吸道病毒（尤其是呼吸道合胞病毒)感染后，表現(xiàn)哮喘癥狀者也甚多。由于寄生蟲如蛔蟲、鉤蟲引起的哮喘，在農(nóng)村仍可見到。
3.食物 由于飲食關(guān)系而引起哮喘發(fā)作的現(xiàn)象在哮喘病人中�？梢姷剑绕涫菋胗變喝菀讓κ澄镞^敏，但隨年齡的增長而逐漸減少。引起過敏最常見的食物是魚類、蝦蟹、蛋類、牛奶等。
4.氣候改變 當(dāng)氣溫、溫度、氣壓和（或)空氣中離子等改變時可誘發(fā)哮喘，故在寒冷季節(jié)或秋冬氣候轉(zhuǎn)變時較多發(fā)病。
5.精神因素 病人情緒激動、緊張不安、怨怒等，都會促使哮喘發(fā)作，一般認為它是通過大腦皮層和迷走神經(jīng)反射或過度換氣所致。
6.運動 約有70%～80%的哮喘患者在劇烈運動后誘發(fā)哮喘，稱為運動誘發(fā)性哮喘，或稱運動性哮喘。典型的病例是在運動6～10分鐘，停止運動后1～10分鐘內(nèi)支氣管痙攣最明顯，許多患者在30～60分鐘內(nèi)自行恢復(fù)。運動后約有1小時的不應(yīng)期，在此期間40%～50%的患者再進行運動則不發(fā)生支氣管痙攣。臨床表現(xiàn)有咳嗽、胸悶、氣急、喘鳴，聽診可聞及哮鳴音。有些病人運動后雖無典型的哮喘表現(xiàn)，但運動前后的肺功能測定能發(fā)現(xiàn)有支氣管痙攣。本病多見于青少年。如果預(yù)先給予色甘酸鈉、酮替芬或氨茶堿等，則可減輕或防止發(fā)作。有關(guān)研究認為，劇烈運動后因過度通氣，致使氣道粘膜的水分和熱量丟失，呼吸道上皮暫時出現(xiàn)克分子濃度過高，導(dǎo)致支氣管平滑肌收縮。
7.哮喘與藥物 有些藥物可引起哮喘發(fā)作，如心得安等因阻斷β2-腎上腺素能受體而引起哮喘。約2.3%～20%哮喘患者因服用阿司匹林類藥物而誘發(fā)哮喘，稱為阿司匹林哮喘�；颊咭虬橛�鼻息肉和對阿司匹林耐受低下，因而又將其稱為阿司匹林三聯(lián)癥。其臨床特點有：服用阿司匹林可誘發(fā)劇烈哮喘，癥狀多在用藥后2小時內(nèi)出現(xiàn)，偶可晚至2～4小時�；颊邔ζ渌鉄徭�(zhèn)痛藥和非甾體抗炎藥可能有交叉反應(yīng)；兒童哮喘患者發(fā)病多在2歲以前，但大多為中年患者，以30～40歲者居多；女性多于男性，男女之比約為2∶3；發(fā)作無明顯季節(jié)性，病情較重又頑固，大多對激素有依賴性；半數(shù)以上有鼻息肉，常伴有常年性過敏性鼻炎和（或)鼻竇炎，鼻息肉切除術(shù)后有時哮喘癥狀加重或促發(fā)；常見吸入物變應(yīng)原皮試多呈陰性反應(yīng)；血清總IgE多正常；家族中較少有過敏性疾病的患者。關(guān)于其發(fā)病機制尚未完全闡明，有人認為患者的支氣管環(huán)氧酶可能因一種傳染性介質(zhì)（可能是病毒)的影響，致使環(huán)氧酶易受阿司匹林類藥物的抑制，即對阿司匹林不耐受。因此當(dāng)患者應(yīng)用阿司匹林類藥物后，影響了花生四烯酸的代謝，抑制前列腺素的合成，使PGE2/PGF2α失調(diào)，使白細胞三烯生成量增多，導(dǎo)致支氣管平滑肌強而持久的收縮。
8.月經(jīng)、妊娠與哮喘 不少女性哮喘患者在月經(jīng)期前3～4天有哮喘加重的現(xiàn)象，這可能與經(jīng)前期黃體酮的突然下降有關(guān)。如果有的病人每月必發(fā)，而又經(jīng)量不多者，則可適時地注射黃體酮，有時可阻止嚴重的經(jīng)前期哮喘。妊娠對哮喘的影響并無規(guī)律性，有哮喘癥狀改善者，也有惡化者，但大多病情沒有明顯變化。妊娠對哮喘的作用主要表現(xiàn)在機械性的影響及與哮喘有關(guān)的激素的變化，在妊娠晚期隨著子宮的增大，膈肌位置升高，使殘氣量、呼氣貯備量和功能殘氣量有不同程度的下降，并有通氣量和氧耗量的增加。如果對哮喘能恰當(dāng)處理，則不會對妊娠和分娩產(chǎn)生不良后果.
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�。ㄒ�)變態(tài)反應(yīng) 支氣管哮喘的發(fā)病與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，已被公認的主要Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)�；颊叨酁樘貞�(yīng)性體質(zhì)，常伴有其他過敏性疾病，當(dāng)變應(yīng)原進入體內(nèi)刺激機體后，可合成高滴度的特異性IgE，并結(jié)合于肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面的高親和性Fcε受體（FcεR1)；也能結(jié)合于某些B細胞、巨噬細胞、單核細胞、嗜酸粒細胞、NK細胞及血小板表面的低親和性Fcε受體（FcεR2)。但是FcεR2與IgE的親和力比FcεR1約低10～100倍。如果過敏原再次進入體內(nèi)，可與結(jié)合在FcεR上的IgE交聯(lián)，合成并釋放多種活性介質(zhì)，致使支氣管平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎癥細胞浸潤等。而且炎癥細胞在介質(zhì)的作用下又可釋放多種介質(zhì)，使氣道炎癥加重。根據(jù)過敏原吸入后哮喘發(fā)生的時間，可分為速發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR)、遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（LAR)和雙相型哮喘反應(yīng)（DAR)。IAR幾乎在吸入過敏原的同時立即發(fā)生反應(yīng)，15～30分鐘達高峰，在2小時左右逐漸恢復(fù)正常。LAR則起病遲，約6小時左右發(fā)生，持續(xù)時間長，可達數(shù)天。某些較嚴重的哮喘患者與遲發(fā)型反應(yīng)有密切關(guān)系，其臨床癥狀重，肺功能受損明顯而持久，常需吸入糖皮質(zhì)激素藥物等治療后恢復(fù)。近年來，LAR的臨床重要性已引起人們的高度重視。LAR的機制較復(fù)雜，不僅與IgE介導(dǎo)的肥大細胞脫顆粒有關(guān)，主要因氣道炎癥所致，可能涉及肥大細胞的再脫顆粒和白三烯（LT)、前列腺素（PG)、血栓素（TX)等緩發(fā)介質(zhì)的釋放。有研究表明，肥大細胞脫顆粒反應(yīng)不是免疫機制所特有，非免疫性刺激例如運動、冷空氣、吸入二氧化硫等都可激活肥大細胞而釋放顆�！，F(xiàn)認為哮喘是一種涉及多種炎癥細胞相互作用、許多介質(zhì)和細胞因子參與的一種慢性炎癥疾病，LAR是由于氣道炎癥反應(yīng)的結(jié)果，肥大細胞則為原發(fā)效應(yīng)細胞，而嗜酸粒細胞、中性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞和血小板等為繼發(fā)效應(yīng)系統(tǒng)，這些細胞又可釋放大量炎性介質(zhì)，激活氣道靶器官，引起支氣管平滑肌痙攣、微血管滲漏、粘膜水腫、粘液分泌亢進的神經(jīng)反應(yīng)興奮，患者的氣道反應(yīng)性明顯增高。臨床上單用一般支氣管擴張劑不易緩解，而應(yīng)用皮質(zhì)類固醇和色甘酸鈉吸入治療可預(yù)防LAR的發(fā)生。
關(guān)于支氣管哮喘與Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)的關(guān)系現(xiàn)又提出爭議。傳統(tǒng)觀點認為，外源性哮喘屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)為IAR；而內(nèi)源性哮喘屬Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)（Arthus現(xiàn)象)，表現(xiàn)為LAR。但是有研究結(jié)果表明，LAR絕大多數(shù)繼發(fā)于IAR，LAR對IAR有明顯的依賴性。因此，并非所有LAR都是Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)。
�。ǘ�)氣道炎癥 氣道炎癥是近年來哮喘發(fā)病機制研究領(lǐng)域的重要進展。支氣管哮喘患者的氣道炎癥是由多種細胞特別是肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞參與，并有50多種炎癥介質(zhì)和25種以上的細胞因子相互作用的一種氣道慢性非特異性炎癥。氣道炎癥是哮喘患者氣道可逆性阻塞和非特異性支氣管高反應(yīng)性的重要決定因素。哮喘的氣道炎癥反應(yīng)過程有三個階段，即IgE激活和FcεR啟動，炎癥介質(zhì)和細胞因子釋放，以及粘附分子表達促使白細胞跨膜移動。當(dāng)變應(yīng)原進入機體后，B細胞識別抗原并活化，其活化途徑有：T、B細胞識別抗原不同表位分別表達激活；B細胞內(nèi)吞、處理抗原并結(jié)合主要組織相容性復(fù)合體（MHC Ⅱ)，此復(fù)合體被Th識別后釋放IL-4、IL-5進一步促進B細胞活化。被活化的B細胞產(chǎn)生相應(yīng)的特異性IgE抗體，后者再與肥大細胞、嗜酸性粒細胞等交聯(lián)，再在變應(yīng)原的作用下產(chǎn)生、釋放炎癥介質(zhì)。已知肥大細胞、嗜酸性粒細胞、中性粒細胞、上皮細胞、巨噬細胞和內(nèi)皮細胞都有產(chǎn)生炎癥介質(zhì)的能力，根據(jù)介質(zhì)產(chǎn)生的先后可分為快速釋放性介質(zhì)（如組胺)、繼發(fā)產(chǎn)生性介質(zhì)（PG、LT、PAF等)和顆粒衍生介質(zhì)（如肝素)三類。肥大細胞是氣道炎癥的主要原發(fā)效應(yīng)細胞，肥大細胞激活后，可釋放組胺、嗜酸性粒細胞趨化因子（ECF-A)、中性粒細胞趨化因子（NCF-A)、LT等介質(zhì)。肺泡巨噬細胞在始動哮喘炎癥中也可能起重要作用，其激活后可釋放TX、PG和血小板活因子（PAF)等介質(zhì)。ECF-A使嗜酸粒細胞趨化，并誘發(fā)釋放主要堿基蛋白（MBP)、嗜酸粒細胞陽離子蛋白（ECP)、嗜酸粒細胞過氧化酶（EPO)、嗜酸粒細胞神經(jīng)毒素（EDN)、PAF、LTC4等，MBP、EPO可使氣道上皮細胞脫落，暴露感覺神經(jīng)末梢，造成氣道高反應(yīng)性。MBP、EPO又可激活肥大細胞釋放介質(zhì)。NCF-A可使中性粒細胞趨化并釋放LT、PAF、PGS、氧自由基和溶酶體酶等，加重炎癥反應(yīng)。LTC4和LTD4是極強的支氣管收縮劑，并促使粘液分泌增多和激血管通透性增加。LTB4能使中性粒細胞、嗜酸粒細胞的單核細胞趨化、聚集并分泌介質(zhì)等。PGD2、PGF2、PGF2α、PGI2和TX均是強力的氣道收縮劑。PAF可收縮支氣管和趨化、激活嗜酸粒細胞等炎癥細胞，誘發(fā)微血管滲出增多，是重要的哮喘炎癥介之一。近年來發(fā)現(xiàn)在氣道上皮細胞及血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的內(nèi)皮素（ET5)是引起氣道收縮和重建的重要介質(zhì)，ET1是迄今所知最強的支氣管平滑肌收縮劑，其收縮強度是LTD4和神經(jīng)激肽的100倍，是乙酰膽堿的1000倍，ET還有促進粘膜下腺體分泌和促平滑肌和成纖維細胞增殖的效應(yīng)。炎前細胞因子TNFα能刺激氣道平滑肌細胞分泌ET1，這不僅加劇了平滑肌的收縮，還提高了氣道平滑肌自身收縮反應(yīng)性，并可導(dǎo)致由氣道細胞異常增殖引起氣道重建，可能成為慢性頑固性哮喘的重要原因。粘附分子（adhesion molecules,AMs)是一類能介導(dǎo)細胞間粘附的糖蛋白，現(xiàn)已有大量研究資料證實，粘附分子在哮喘發(fā)病中起重要作用，在氣道炎癥反應(yīng)中，粘附分子介導(dǎo)白細胞與內(nèi)皮細胞的粘附和跨內(nèi)皮轉(zhuǎn)移至炎癥部位。
總之，哮喘的炎癥反應(yīng)是由多種炎癥細胞、炎癥介質(zhì)和細胞因子參與，其關(guān)系十分復(fù)雜，有待深入探討。
�。ㄈ�)氣道高反應(yīng)性 氣道反應(yīng)性是指氣道對各種化學(xué)、物理或藥物刺激的收縮反應(yīng)。氣道高反應(yīng)性（AHR)是指氣道對正常不引起或僅引起輕度應(yīng)答反應(yīng)的非抗原性刺激物出現(xiàn)過度的氣道收縮反應(yīng)。氣道高反應(yīng)性是哮喘的重要特征之一。AHR常有家族傾向，受遺傳因素影響，但外因性的作用更為重要。目前普遍認為氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性最重要的機制之一。當(dāng)氣道受到變應(yīng)原或其他刺激后，由于多種炎癥細胞、炎癥介質(zhì)和細胞因子的參與、氣道上皮和上皮內(nèi)神經(jīng)的損害等而導(dǎo)致AHR。有認為，氣道基質(zhì)細胞內(nèi)皮素的自分泌及旁分泌，以及細胞因子特別是TNFα與內(nèi)皮素相互作用在AHR的形成上有重要作用。此外，AHR與β-腎上腺能受體功能低下、膽堿能神經(jīng)興奮性增強和非腎上腺素能非膽堿能（NANC)神經(jīng)的抑制功能缺陷有關(guān)。在病毒性呼吸道感染、SO2、冷空氣、干燥空氣、低滲和高滲溶液等理化因素刺激均可使氣道反應(yīng)性增高。氣道高反應(yīng)性程度與氣道炎癥密切相關(guān)，但兩者并非等同。目前已公認AHR為支氣管哮喘患者的共同病理生理特征，然而出現(xiàn)BHR者并非都是支氣管哮喘，如長期吸煙、接觸臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD)、過敏性鼻炎、支氣管擴張、熱帶肺嗜酸性粒細胞增多癥和過敏性肺泡炎等患者也可出現(xiàn)BHR，所以應(yīng)該全面地理解BHR的臨床意義。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
�。ㄋ�)神經(jīng)因素 支氣管的植物神經(jīng)支配很復(fù)雜，除以前所了解的膽堿能神經(jīng)、腎上腺素能神經(jīng)外，還存在非腎上腺素能非膽堿能（NANC)神經(jīng)系統(tǒng)。支氣管哮喘與β腎上腺素能受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進有關(guān)，并可能存在有α-腎上腺素能神經(jīng)的反應(yīng)性增加。NANC抑制神經(jīng)系統(tǒng)是產(chǎn)生氣道平滑肌松弛的主要神經(jīng)系統(tǒng)，其神經(jīng)遞質(zhì)尚未完全闡明，可能是血管活性腸肽（VIP)和（或)肽組胺酸甲硫胺酸，而氣道平滑肌的收縮可能與該系統(tǒng)的功能受損有關(guān)。NANC興奮神經(jīng)系統(tǒng)是一種無髓鞘感覺神經(jīng)系統(tǒng)，其神經(jīng)遞質(zhì)是P物質(zhì)，而該物質(zhì)存在于氣道迷走神經(jīng)化學(xué)敏感性的C類傳入纖維中。當(dāng)氣道上皮損傷后暴露出C纖維傳入神經(jīng)末梢，受炎癥介質(zhì)的刺激，引起局部軸突反射，沿傳入神經(jīng)側(cè)索逆向傳導(dǎo)，并釋放感覺神經(jīng)肽，如P物質(zhì)、神經(jīng)激肽、降鈣素基因相關(guān)肽，結(jié)果引起支氣管平滑肌收縮、血管通透性增強、粘液分泌增多等。近年的研究證明，一氧化氮（NO)是人類NANC的主要神經(jīng)遞質(zhì)，而內(nèi)源性NO對氣道有雙重作用，一方面它可以松弛氣道平滑肌和殺傷病原微生物，在氣道平滑肌張力調(diào)節(jié)和肺部免疫防御中發(fā)揮重要作用；另一方面局部大量NO產(chǎn)生又可加重氣道組織損害而誘發(fā)AHR，其作用可因局部組織濃度及靶部位不同而異，調(diào)節(jié)氣道NO的生成可能有益于哮喘治療。
【病理改變】 返回
氣道的基本病理改變?yōu)榉蚀蠹毎⒎尉奘杉毎�、啫酸粒細胞、淋巴細胞與中性粒細胞浸潤。氣道粘膜上組織水腫，微血管通透性增加，支氣管內(nèi)分泌物貯留，支氣管平滑肌痙攣，纖毛上皮剝離，基底膜露出，杯狀細胞增殖及支氣管分泌物增加等病理改變，稱之為慢性剝脫性嗜酸細胞性支氣管炎。上述的改變可隨氣道炎癥的程度而發(fā)生變化。若哮喘長期反復(fù)發(fā)作，則可進入氣道不可逆性狹窄階段，主要表現(xiàn)為支氣管平滑肌的肌層肥厚，氣道上皮細胞下的纖維化等的致氣道重建，及周圍肺組織對氣道的支持作用消失。
在發(fā)病早期，因病理的可逆性，解剖學(xué)上很少發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性改變。隨著疾病發(fā)展，病理學(xué)變化逐漸明顯。肉眼可見肺膨脹及肺氣腫較為突出，肺柔軟疏松有彈性，支氣管及細支氣管內(nèi)含有粘稠痰液及粘液栓。支氣管壁增厚、粘膜充血腫脹形成皺襞，粘液栓塞局部可發(fā)現(xiàn)肺不張。
【臨床表現(xiàn)】 返回
典型的支氣管哮喘，發(fā)作前有先兆癥狀如打噴嚏、流涕、咳嗽、胸悶等，如不及時處理，可因支氣管阻塞加重而出現(xiàn)哮喘，嚴重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)紫紺等。但一般可自行或用自行或用平喘藥物等治療后緩解。某些患者在緩解數(shù)小時后可再次發(fā)作，甚至導(dǎo)致哮喘持續(xù)狀態(tài)。
此外，在臨床上還存在非典型表現(xiàn)的哮喘。如咳嗽變異型哮喘，患者在無明顯誘因咳嗽2個月以上，夜間及凌晨常發(fā)作，運動、冷空氣等誘發(fā)加重，氣道反應(yīng)性測定存在有高反應(yīng)性，抗生素或鎮(zhèn)咳、祛痰藥治療無效，使用支氣管解痙劑或皮質(zhì)激素有效，但需排除引起咳嗽的其他疾病。
【診斷】 返回
�。ㄒ�)診斷標準
1.反復(fù)發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽、多與接觸變應(yīng)原、病毒感染、運動或某些刺激物有關(guān)。
2.發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣期為主的哮鳴音。
3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。
4.排除可引起喘息或呼吸困難的其它疾病。
5.對癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征)，應(yīng)最少具備以下一項試驗陽性：①若基礎(chǔ)FEV1（或PEF)＜80%正常值，吸入β2激動劑后FEV1（或PEF)增加15%以上。②PEF變異率（用呼氣峰流速儀測定，清晨及入夜各測一次)≥20%。③支氣管激發(fā)試驗（或運動激發(fā)試驗)陽性。
�。ǘ�)分型 根據(jù)病史、癥狀、體征和實驗室檢查結(jié)果的特點，臨床上將哮喘分為外源性哮喘和內(nèi)源性哮喘兩型（表1)。
表1 外源性和內(nèi)源性哮喘的區(qū)別
| 外源性 | 內(nèi)源性 | ||
| 病史 | 家庭及個人過敏史 | 常有 | 少有 |
| 起病年齡 | 童年或青少年 | 中年后多見 | |
| 發(fā)病季節(jié) | 明顯季節(jié)性，春、秋季好發(fā) | 可終年發(fā)作 | |
| 先驅(qū)癥狀 | 鼻、眼癢，打噴嚏，流清水涕 | 以咳嗽多見 | |
| 發(fā)病 | 較快 | 逐漸起病 | |
| 發(fā)作頻率 | 間歇 | 較為經(jīng)常 | |
| 哮喘持續(xù)狀態(tài) | 少見 | 多見 | |
| 阿司匹林性哮喘 | 少見 | 較多見 | |
| 色甘酸鈉、酮替芬療效 | 較好 | 較差 | |
| 體格檢查 | 一般情況 | 較好 | 較差 |
| 鼻咽 | 粘膜色淡、水腫 | 粘膜色深、充血 | |
| 哮鳴音 | 緩解期無 | 常有 | |
| 肺氣腫體征 | 常無 | 較多見 | |
| 鼻息肉 | 常無 | 較多見 | |
| 實驗室檢查 | 過敏原皮試 | 陽性 | 陰性 |
| 血清總IgE | 半數(shù)以上增高 | 多正常 | |
| 嗜酸粒細胞 | 增多 | 正常或稍增 | |
| 痰 | 含多量嗜酸粒細胞 | 含中性粒細胞甚多 | |
�。ㄈ�)病情嚴重度分級（表2)。
表2 病情嚴重度分級
| 哮喘嚴重度 | 治療前臨床表現(xiàn) | 肺功能 | 控制癥狀所需治療 |
| 輕度 | ·間歇、短暫發(fā)作，每周1～2次 | ·EFV1(或PEF)預(yù)計值的80% | ·僅需間斷吸入(或口服) |
| ·每月夜間發(fā)作2次或以下 | ·PEF變異率≤20% | β激動劑或茶堿 | |
| ·兩次發(fā)作間無癥狀 | ·應(yīng)用支氣管舒張劑后EFV1(或PEF)在正常范圍 | ||
| 中度 | ·每周哮喘發(fā)作＞2次 | ·EFV1(或PEF)為預(yù)計值的60%～80% | ·經(jīng)常需用支氣管舒張劑 |
| ·每月夜間哮喘發(fā)作＞2次 | ·PEF變異率在20%～30%之間 | ·需每日吸入糖皮質(zhì)激素 | |
| ·幾乎每次發(fā)作均需吸入β2激動劑 | ·治療后EFV1(或PEF)可恢復(fù) | ||
| 重度 | ·經(jīng)常發(fā)作哮喘 | ·EFV1(或PEF)＜預(yù)計值的60% | ·需每日給予支氣管舒張劑 |
| ·活動受限 | ·PEF變異率＞30% | ·需每日吸入大劑量皮質(zhì)激素 | |
| ·近期曾有危及生命的大發(fā)作 | ·經(jīng)積極治療EFV1(或PEF)仍低于正常 | ·經(jīng)常全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 |
【鑒別診斷】 返回
支氣管哮喘應(yīng)注意與喘息性支氣管炎、左心衰竭產(chǎn)生的心源性哮喘、由于大氣道腫瘤產(chǎn)生氣道梗阻的呼吸困難、肺嗜酸粒細胞浸潤癥以及小兒細支氣管炎引起的喘鳴相鑒別。
【治療措施】 返回
近年來，隨著對支氣管哮喘的病因和發(fā)病機理的深入研究，認識到哮喘是一種氣道慢性炎癥，并具有氣道高反應(yīng)性的臨床特征，所以在哮喘的防治方面又有了新的概念，認為單獨使用支氣管舒張藥物進行治療是不夠全面的。對于中、重度哮喘，僅僅靠規(guī)律地使用支氣管舒張劑（如β2激動劑)甚至有害，因為β2激動劑無抗炎作用，單純對癥治療會掩蓋炎癥發(fā)展，使氣道高反應(yīng)性加重，因而必須聯(lián)合應(yīng)用抗炎藥物。同時為了評價治療效果，判斷 病情程度，決定治療和管理計劃，所以務(wù)必記錄病員日記，堅持家庭測量肺功能（PEF)，監(jiān)測氣道反應(yīng)性變化。如果能堅持合理的系統(tǒng)防治，則大多數(shù)哮喘患者是可以有效控制病情，并能正常生活、學(xué)習(xí)和工作的。反復(fù)發(fā)作常因防治不當(dāng)所致，常導(dǎo)致難以逆轉(zhuǎn)的肺功能損害。因此，在哮喘的防治工作中，務(wù)必作好宣教工作、控制環(huán)境促發(fā)因素、監(jiān)測病情和系統(tǒng)的合理治療。醫(yī)學(xué) 全在.線提供www.med126.com
�。ㄒ�)教育患者 使醫(yī)護人員、患者和家屬不斷的合作，讓患者對本病有較正確的認識，增強信心，自覺與醫(yī)生配合，堅持記錄病員日記、家庭監(jiān)測肺功能，定期來院隨訪，接受哮喘的診斷和最新的預(yù)防、治療方法。
（二)控制環(huán)境促發(fā)因素 主要是確定、控制并避免接觸各種變應(yīng)原、職業(yè)致敏物和其它非特異性刺激因素。
�。ㄈ�)藥物治療 應(yīng)分別制定哮喘長期管理的用藥計劃和發(fā)作期的處理。治療的目的主要是抑制氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)性，達到控制癥狀，預(yù)防哮喘發(fā)作，維持正常肺功能，保障正�；顒�，PEF的晝夜變異率低于20%。藥物治療不但要個體化，而且應(yīng)隨時調(diào)整，按病情程度做到階梯式治療，做到系統(tǒng)合理用藥最終能不用或最少劑量地按需應(yīng)用β2激動劑、甲基黃嘌呤和抗膽堿藥物等支氣管舒張劑。在給藥途徑方面以吸入療法優(yōu)于全身注射或口服治療，前者的優(yōu)點是氣道內(nèi)藥物濃度高、用量少，全身無或極少不良反應(yīng)。在吸入療法中現(xiàn)有定量型氣霧劑（MDI)、干粉劑和霧化溶液等給藥方法，霧化吸入多用于急性嚴重哮喘患者，也可用于5歲以下的兒童和某些發(fā)作較重的哮喘。若掌握定量型氣霧劑有困難的患者，則可配有儲霧器裝置，改善支氣管舒張劑的吸入，提高臨床療效，降低有可能發(fā)生的不良反應(yīng)。干粉劑配用有關(guān)吸入器后，則效果顯著，方法簡便，易于掌握。
1.糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素是目前治療哮喘最有效的抗炎藥物，在治療哮喘中的確切作用機制還不完全清楚，其主要的作用有：抑制花生四烯酸的代謝，減少白三烯和前列腺素的合成；促使小血管收縮，增高其內(nèi)皮的緊密度，減少血管滲漏；抑制炎癥細胞的定向移動；活化并提高呼吸道平滑肌β受體的反應(yīng)性；阻止細胞因子生成；抑制組胺酸脫羧酶，減少組胺的形成；增加PGE受體的數(shù)量；抑制支氣管腺體中酸性粘多糖的合成；減少血漿素原激活劑的釋放及彈性蛋白酶和膠原酶的分泌等。糖皮質(zhì)激素可以全身給藥或經(jīng)氣道給藥，在急性嚴重哮喘發(fā)作早期，口服糖皮質(zhì)激素可防止哮喘發(fā)作的加重；在哮喘持續(xù)狀態(tài)時則需用大劑量的糖皮質(zhì)激素作短期全身給藥。長期小劑量或短期大劑量吸入糖皮質(zhì)激素對哮喘的長期治療安全而有效，長期吸入大劑量的糖皮質(zhì)激素對治療慢性嚴重哮喘是有用的，可減少長期口服的糖皮質(zhì)激素用量，并且明顯地減少全身副作用。有研究提示，一天吸入大于1mg的二丙酸培氯松（BDP)或相應(yīng)的激素就有可能發(fā)生全身的不良反應(yīng)。吸入糖皮質(zhì)激素的局部副作用為：口咽部的念珠菌感染、發(fā)音困難和偶爾出現(xiàn)的上呼吸道刺激性咳嗽，但在應(yīng)用MDI時配用儲霧器，或改用干粉劑后則可防止或減輕對上述副作用，吸藥后漱口可預(yù)防口腔念珠菌感染�，F(xiàn)有的MDI和干粉劑所含的糖皮質(zhì)激素有培氯米松日丙酸脂（二丙酸培氯松)和丁地去炎松（布地縮松)，成人的常用劑量為400～800µg/d。
2.色甘酸鈉 是一種治療哮喘的非激素類吸入型的抗炎藥物，其確切的作用機理還不完全了解，已知的作用是以劑量依賴形式可抑制人類部分肥大細胞IgE介導(dǎo)的釋放；對肺泡巨噬細胞、嗜酸粒細胞、中性粒細胞和單核細胞等炎癥細胞具有細胞選擇性和介質(zhì)選擇性抑制作用；降低呼吸道末梢感受器的興奮性或抑制迷走神經(jīng)反射弧的傳入支，對IAR和LAR均有預(yù)防作用。吸入色甘酸鈉后可減少或撤除患者糖皮質(zhì)激素的用量。為預(yù)防哮喘季節(jié)性發(fā)作，則應(yīng)在好發(fā)季節(jié)前作預(yù)防性治療，每次吸入20mg，每日3～4次，停藥不要過早，經(jīng)4～6周治療后無效者可停用。
3.β2激動動劑 具有舒張支氣管平滑肌，增強粘膜纖毛的清除活動，降低血管通透性，并可調(diào)節(jié)肥大細胞和嗜堿細胞的介質(zhì)釋放。該類藥物治療IAR效果顯著，而對LAR無效。短效的吸入型β2激動劑是治療哮喘急性發(fā)作和預(yù)防性治療運動誘發(fā)哮喘的首選藥物。新型的長效吸入型β2激動劑formoterol和施立穩(wěn)可抑制抗原誘導(dǎo)的速發(fā)和遲發(fā)反應(yīng)及組胺誘導(dǎo)的氣道反應(yīng)性的增高，但檢查血和痰則其炎癥細胞反應(yīng)并不降低。長期有規(guī)律應(yīng)用β-激動劑可導(dǎo)致患者β2受體脫敏、減量調(diào)節(jié)，會增加哮喘發(fā)作次數(shù)。因此，現(xiàn)認為不應(yīng)長期、規(guī)律應(yīng)用β2激動劑。如果需長期應(yīng)用者，宜聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、Nedocromil Sodium或異丙托溴銨（溴化異丙托品)等，以預(yù)防β2受體脫敏和減量調(diào)節(jié)。β2激動劑的緩釋和控釋口服劑可明顯延長作用維持時間，并能較好地維持有效血藥濃度，故常選用于夜間哮喘發(fā)作患者。
4.黃嘌呤類藥物 氨茶堿解除支氣管痙攣的作用已為半個多世紀的臨床實踐所證實，對其作用機理的認識在不斷深入。傳統(tǒng)認為茶堿是通過抑制磷酸二酯PDE)，減少C-AMP的水解而起作用。但現(xiàn)已證明，試管內(nèi)抑制PDE所需茶堿濃度遠遠高于有效的血漿茶堿濃度，故難以完全按此機理解釋。研究表明，茶堿能穩(wěn)定和抑制肥大細胞、嗜堿粒細胞、中性粒細胞和巨噬細胞，能拮抗腺苷引起的支氣管痙攣，能刺激腎上腺髓質(zhì)和腎上腺以外的嗜鉻細胞釋放兒茶酚胺，能增加健康或疲勞的膈肌對低頻刺激的收縮力。而且有越來越多的證據(jù)表明茶堿不僅有擴張支氣管作用，還具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。現(xiàn)發(fā)現(xiàn)血漿茶堿濃度尚未達到擴張支氣管所需要的水平時就可以出現(xiàn)顯著的抗哮喘作用，因此推薦治療哮喘的血漿茶堿濃度設(shè)置在5～10mg/L，而不10～20mg/L，由此可明顯減少其副作用。有作者提出臨床上治療哮喘在早期階段就應(yīng)口服茶堿，同時吸入低劑量的糖皮質(zhì)激素，以此作為一個基本用藥方案。目前國內(nèi)已有茶堿緩釋或控制制劑，每日口服1～2次，可使血漿茶堿濃度穩(wěn)定在5～10mg/L。
5.抗膽堿藥物 吸入型抗膽堿藥物（異丙托溴銨，ipratropium bromide)可阻斷節(jié)后神經(jīng)元傳出的迷走神經(jīng)通路，降低氣道內(nèi)的迷走神經(jīng)張力而擴張支氣管，也可阻斷吸入性刺激物所引起的反射性支氣管收縮。該藥吸入治療雖起效較慢，但作用較持久，長期給藥尚未發(fā)現(xiàn)耐藥性，如與吸入型β2激動劑合用，則可提高其臨床效果。常用量為每次吸入20～80µg，每日3～4次。
（四)哮喘的分級治療（見表3)。
表3 哮喘的長期管理方案：哮喘的階梯式治療方案
| 結(jié)果：控制哮喘 ·最少（理想的是沒有)慢性癥狀、包括夜間癥狀 ·最少的（不常有的)發(fā)作 ·無急癥情況 ·最低限制地按需作用β2激動劑 ·日�；顒影ㄟ\動不受限PEF的晝夜異率＜20% ·（基本)正常的PEF值 ·最�。ɑ驔]有)藥物的副作用 |
結(jié)果：最好可能的結(jié)果 ·最少的癥狀 ·極少按需使用β2激動劑 ·活動受限最少 ·PEF的晝夜變異最小 ·最佳的PEF值 ·藥物的副作用最少 |
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↑ |
↑ |
↑ |
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| 治療＋ ·按需吸入短效β2激動劑不超過3次/周 ·運動前或接觸抗原后吸入短效β2激動劑或色甘酸鈉 |
治療+ ·每天吸入抗炎藥物 △開始時可吸入皮質(zhì)激素200～500µg或色甘酸鈉或medocromil(兒童開始試用色甘酸鈉)△如需要可加大吸入激素量至400～750µg（或者，尤其對夜間癥狀者，可進入三級治療，并附加長效支氣管舒張劑) ·按需吸入短效β2激動劑，每日不超過3～4次/d |
治療+ ·吸入皮質(zhì)激素800～1000µg/d(＞1000µg應(yīng)在專家的監(jiān)督下應(yīng)用)和 ·緩釋茶堿，口服β2激動劑或吸入長效β2激動劑，對有夜間癥狀者，也可考慮吸入抗膽堿類藥物和 ·按需吸入短效β2激動劑，不超過3～4次/d |
治療+ ·吸入皮質(zhì)激素800～1000µg/d(＞1000µg應(yīng)在專家的監(jiān)督下應(yīng)用) ·緩釋茶堿和（或)口服β2激動劑，或吸入長效β2激動劑，尤其對有夜間癥狀者加或不加： ·吸入短效β2激動劑1次/日，也可考慮吸入抗膽堿類藥和 ·口服激素（隔日或每日一次服)和 ·按需吸入短效β2激動劑，不超過3～4次/d |
降級 ·在任何一級達到控制目的并能維持時，可慎重考慮降級治療，并確定能維持哮喘控制的最低限度的藥物治療。 ·告訴患者病情加劇時的癥狀及相應(yīng)的控制措施 |
| 治療前臨床表現(xiàn)* ·間歇，短暫癥狀＜2次/周 ·夜間哮喘癥狀＜2次/月 ·發(fā)作間期無癥狀 ·PEF或FEV1＞80%預(yù)計值，變異率＜20% |
治療前臨床表現(xiàn)* ·發(fā)作＞2次/周 ·發(fā)作影響活動或睡眠 ·夜間哮喘癥狀＞2次月 ·幾乎每天都有需用短效β2激動劑的慢性癥狀 ·PEF或FEV1占預(yù)計值的60%～80%，變異率在20%～30%之間 |
治療前的臨床癥狀* ·經(jīng)常發(fā)作 ·癥狀持續(xù) ·經(jīng)常夜間發(fā)作 ·體力活動受限 ·PEF或FEV1＜60%預(yù)計值，變異率＞30% | ||
| 1級：輕度 | 2級：中度 | 3級：中度-重度 | 4級：重度 | |
（五)哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理 哮喘持續(xù)狀態(tài)是指哮喘急性嚴重發(fā)作時，應(yīng)用一般平喘藥物包括靜脈滴注氨茶堿而仍不能緩解在24小時以上者。
1.補液 根據(jù)失水及心臟情況，靜脈給等滲液體，用量2000～3000ml/d，以糾正失水，使痰液稀釋。
2.糖皮質(zhì)激素 是控制和緩解哮喘嚴重發(fā)作重要治療措施。常用甲基強的松龍每次40～120mg靜脈注射，在6～8h后可重復(fù)注射。
3.沙丁胺醇（舒喘靈)霧化吸入、靜脈或肌肉注射
⑴霧化吸入：濃度為0.5%（W/V，5mg/ml)的沙丁胺醇溶液1ml，用適量生理鹽水稀釋后霧化吸入。以后可根據(jù)病情在2～6h后重復(fù)用藥。
�、破は禄蚣∪庾⑸渖扯“反迹�500µg/次（每次8µg/kg體重)，4～6h可重復(fù)注射。
�、庆o脈注射沙丁胺醇250µg/次94µg/kg體重·次)，注射速度宜慢（約10min左右)，必要時重復(fù)用藥。
4.異丙托溴銨溶液霧化吸入
5.氨茶堿靜脈滴注和靜脈注射 測定或估計患者血漿茶堿濃度，若患者的血漿茶堿濃度＜5mg/L，則可給予負量氨茶堿（5mg/kg體重)用5%葡萄糖溶液20～40ml稀釋后緩慢靜脈注射，需15min以上注射完；如果血漿茶堿濃度已達10～15mg/L，則按0.7mg/kg·h的維持量氨茶堿靜脈滴注，并注意血漿茶堿濃度的監(jiān)測，及時調(diào)整藥物用量。
6.氧療 一般吸入氧濃度為25%～40%，并應(yīng)注意濕化。如果患者低氧血癥明顯，又PaCO2＜4.66kPa(35mmHg)，則可面罩給氧。當(dāng)吸入氧濃度＞50%時，則應(yīng)嚴格控制吸入氧濃度和高濃度氧療的時間，使PaO2＞6.65kPa(50mmHg)，注意預(yù)防氧中毒。
7.糾正酸中毒 因缺氧、補液量不足等，可并發(fā)代謝性酸中毒，常用5%碳酸氫鈉靜脈滴注，其用量為：
所需5%碳酸氫鈉毫升數(shù)=[正常BE（mmol/L)-測得BE（mmol/L)]×體重（kg)×0.4
式中正常BE一般以-3mmol/L計。
8.注意電解質(zhì)平衡 如果應(yīng)用沙丁胺醇，部分患者可能出現(xiàn)低血鉀，注意適量補足。
9.糾正二氧化碳潴留 當(dāng)出現(xiàn)二氧化碳潴留，則病情危重，提示已有呼吸肌疲勞。并應(yīng)注意有無肺不張、氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥。如果并發(fā)氣胸則需立即抽氣和水封瓶引流。必要時作經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開和機械通氣。
