心臟瓣膜病
概念
成人心臟瓣膜病是由于炎癥、鈣化、缺血壞死等原因引起的包括瓣葉、腱索、乳頭肌在內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)或功能異常，引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜急性或慢性狹窄和（或)關(guān)閉不全，導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)顯著變化的一類臨床疾病。
分型
按解剖部位分為二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣疾病，按照瓣口面積可以分為狹窄和關(guān)閉不全。
（一)二尖瓣狹窄
診斷要點(diǎn)
1.癥狀多在瓣口面積≤1.5cm2后出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、干咳、胸痛。并發(fā)肺動(dòng)脈高壓時(shí)可以發(fā)生咯血，并發(fā)左房增大或左肺動(dòng)脈擴(kuò)張可壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞。
2．體征
(1)心臟體征 心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音，可伴有舒張期震顫，左側(cè)臥位時(shí)明顯。肺動(dòng)脈壓力增高可以引起肺動(dòng)脈瓣S2亢進(jìn)和分裂。嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓引起相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全可聞及舒張?jiān)缰衅贕raham一Steel雜音。
(2)其他體征嚴(yán)重二尖瓣狹窄患者兩顴成紫紅色、口唇發(fā)紺，呈“二尖瓣面容”。
進(jìn)一步檢查
1. X線 表現(xiàn)為左心房增大，合并肺動(dòng)脈高壓可以有肺動(dòng)脈膨隆、右心室增大。
2.心電圖 二尖瓣狹窄引起左房增大可有P波增寬呈“雙峰”，PⅡ>0. 12s。
3．超聲心動(dòng)圖 二維超聲可以發(fā)現(xiàn)二尖瓣口狹窄、瓣葉增厚、開放受限，左心房、右心室增大，肺動(dòng)脈增寬等。多普勒超聲可以測(cè)量二尖瓣跨瓣壓。
4．右心導(dǎo)管檢查〓可以計(jì)算二尖瓣跨瓣壓差及瓣口面積，并可以測(cè)量右心室、肺動(dòng)脈等處壓力。
治療原則
1. 內(nèi)科治療 避免劇烈的體力活動(dòng)，預(yù)防發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。醫(yī)學(xué) 全在.線提供.積極應(yīng)用藥物改善出現(xiàn)的左房增大、右室增大、肺動(dòng)脈壓力增高，出現(xiàn)心律失常如房顫等需加用相應(yīng)的抗心律失常、抗凝藥物。出現(xiàn)右心功能不全予以限鈉、強(qiáng)心、慎用利尿劑。單純的二尖瓣狹窄，瓣膜無鈣化，瓣口面積<1~1.5cm2且左房＜50mm、房?jī)?nèi)無血栓可考慮行經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管二尖瓣球囊成形術(shù)。
2. 外科治療 以下可以考慮行外科二尖瓣分離術(shù)：二尖瓣病變隔膜型并無二尖瓣關(guān)閉不全；無風(fēng)濕病活動(dòng)或病情控制6個(gè)月；心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí)；年齡20~50歲；房顫但無新鮮血栓。
如二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全或瓣膜病變不適合行分離術(shù)，可考慮行人工瓣膜置換術(shù)。
（二)二尖瓣關(guān)閉不全
診斷要點(diǎn)
1．癥狀 輕度關(guān)閉不全多無明顯自覺癥狀，中度以上可出現(xiàn)乏力、心悸、活動(dòng)后氣促等，中度者出現(xiàn)勞力性呼吸困難、端坐呼吸，晚期出現(xiàn)咯血、肺動(dòng)脈高壓和右心功能衰竭。
2．體征
(1)心臟體征心尖部全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)，吸氣可減弱。如伴二尖瓣狹窄可以出現(xiàn)舒張期雜音。如伴肺動(dòng)脈高壓可以出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣S2亢進(jìn)和分裂。
(2)其他體征〓查體可以出現(xiàn)心界左下擴(kuò)大，心尖區(qū)可有局限性收縮期抬舉樣搏動(dòng)�？捎蓄i靜脈怒張、肝臟增大和下肢水腫。
進(jìn)一步檢查
1. X線 表現(xiàn)為左心房增大，左心室左下擴(kuò)大，主動(dòng)脈弓縮小，肺動(dòng)脈高壓可以有肺動(dòng)脈膨隆、肺淤血。
2．心電圖 中度以上關(guān)閉不全可有P波增寬而有切跡，電軸左偏，逆鐘向轉(zhuǎn)位。重度者可見雙心室肥大伴勞損、心律失常等。
3．超聲心動(dòng)圖 二維超聲可見二尖瓣前后葉對(duì)合錯(cuò)位、脫垂等。彩色多普勒可見收縮期藍(lán)色血流自左心室經(jīng)瓣口流入左房。
治療原則
1．內(nèi)科治療 在血壓水平準(zhǔn)許的情況下血管擴(kuò)張藥物可以降低心臟后負(fù)荷、緩解癥狀。出現(xiàn)心功能不全需要適當(dāng)體力活動(dòng)、限鹽，應(yīng)用利尿劑、洋地黃、血管擴(kuò)張劑。出現(xiàn)心律失常需要抗心律失常藥物、抗凝等治療。嚴(yán)重二尖瓣狹窄出現(xiàn)心源性休克患者需要考慮予以IABP的治療。
2．外科治療 嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全，內(nèi)科治療無效，為了防止患者癥狀加重、保護(hù)左心功能，防止出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全，需要考慮行二尖瓣成形術(shù)或替換術(shù)。
（三)三尖瓣狹窄
診斷要點(diǎn)
1．癥狀 主要表現(xiàn)為乏力、水腫、頸部震動(dòng)樣不適。
2．體征
(1)心臟體征胸骨左緣全收縮期雜音，吸氣增強(qiáng)。
(2)其他體征消瘦、周圍性發(fā)紺、頸靜脈怒張、腹腔積液。
進(jìn)一步檢查
1. X線右心房增大。
2．心電圖 II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波異常增寬。
3．超聲心動(dòng)圖二維超聲示三尖瓣瓣口縮小，瓣葉運(yùn)動(dòng)受限，舒張期呈圓頂形。多普勒超聲示前向血流的斜率延長(zhǎng)。
治療原則
1.內(nèi)科治療 輕度狹窄的患者通過限鹽和利尿可以改善癥狀。嚴(yán)重并適合者可考慮行經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管三尖瓣球囊成形術(shù)。
2．外科治療 三尖瓣狹窄嚴(yán)重或同時(shí)合并有其他瓣膜疾病可以行瓣膜分離術(shù)或置換術(shù)。
（四)三尖瓣關(guān)閉不全
診斷要點(diǎn)
1．癥狀 輕度關(guān)閉不全一般無癥狀，重度患者出現(xiàn)乏力、頸部搏動(dòng)感、腹脹等。
2．體征
（1)心臟體征 胸骨左緣第4肋間收縮期雜音，吸氣增強(qiáng)。
（2)其他體征 消瘦、發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝大、腹腔積液、雙下肢水腫。
進(jìn)一步檢查
1. X線 心臟增大，右心房突出。
2．心電圖 常見P波高尖、不完全右束支阻滯、心律失常如房顫。 3．超聲心動(dòng)圖 二維超聲可見三尖瓣前后葉對(duì)合錯(cuò)位、三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張等。彩色多普勒可見收縮期藍(lán)色血流自右心室經(jīng)瓣口流入右房。
治療原則
1．科內(nèi)治療 輕度的三尖瓣關(guān)閉不全不需特殊治療。
2．外科治療 嚴(yán)重的三尖瓣關(guān)閉不全引起右心功能不全需考慮行瓣膜置換術(shù)。二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓引起的繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全，嚴(yán)重的同樣需要瓣膜置換術(shù)，輕度的無需手術(shù)治療。
