心臟瓣膜病
概念
成人心臟瓣膜病是由于炎癥、鈣化、缺血壞死等原因引起的包括瓣葉、腱索、乳頭肌在內(nèi)的解剖結構或功能異常，引起的單個或多個瓣膜急性或慢性狹窄和（或)關閉不全，導致的血流動力學顯著變化的一類臨床疾病。
分型
按解剖部位分為二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣和肺動脈瓣疾病，按照瓣口面積可以分為狹窄和關閉不全。
（一)二尖瓣狹窄
診斷要點
1.癥狀多在瓣口面積≤1.5cm2后出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、干咳、胸痛。并發(fā)肺動脈高壓時可以發(fā)生咯血，并發(fā)左房增大或左肺動脈擴張可壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞。
2．體征
(1)心臟體征 心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音，可伴有舒張期震顫，左側臥位時明顯。肺動脈壓力增高可以引起肺動脈瓣S2亢進和分裂。嚴重肺動脈高壓引起相對性肺動脈瓣關閉不全可聞及舒張早中期Graham一Steel雜音。
(2)其他體征嚴重二尖瓣狹窄患者兩顴成紫紅色、口唇發(fā)紺，呈“二尖瓣面容”。
進一步檢查
1. X線 表現(xiàn)為左心房增大，合并肺動脈高壓可以有肺動脈膨隆、右心室增大。
2.心電圖 二尖瓣狹窄引起左房增大可有P波增寬呈“雙峰”，PⅡ>0. 12s。
3．超聲心動圖 二維超聲可以發(fā)現(xiàn)二尖瓣口狹窄、瓣葉增厚、開放受限，左心房、右心室增大，肺動脈增寬等。多普勒超聲可以測量二尖瓣跨瓣壓。
4．右心導管檢查〓可以計算二尖瓣跨瓣壓差及瓣口面積，并可以測量右心室、肺動脈等處壓力。
治療原則
1. 內(nèi)科治療 避免劇烈的體力活動，預防發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。醫(yī)學 全在.線提供.積極應用藥物改善出現(xiàn)的左房增大、右室增大、肺動脈壓力增高，出現(xiàn)心律失常如房顫等需加用相應的抗心律失常、抗凝藥物。出現(xiàn)右心功能不全予以限鈉、強心、慎用利尿劑。單純的二尖瓣狹窄，瓣膜無鈣化，瓣口面積<1~1.5cm2且左房＜50mm、房內(nèi)無血栓可考慮行經(jīng)皮穿刺導管二尖瓣球囊成形術。
2. 外科治療 以下可以考慮行外科二尖瓣分離術：二尖瓣病變隔膜型并無二尖瓣關閉不全；無風濕病活動或病情控制6個月；心功能Ⅱ-Ⅲ級；年齡20~50歲；房顫但無新鮮血栓。
如二尖瓣狹窄伴關閉不全或瓣膜病變不適合行分離術，可考慮行人工瓣膜置換術。
（二)二尖瓣關閉不全
診斷要點
1．癥狀 輕度關閉不全多無明顯自覺癥狀，中度以上可出現(xiàn)乏力、心悸、活動后氣促等，中度者出現(xiàn)勞力性呼吸困難、端坐呼吸，晚期出現(xiàn)咯血、肺動脈高壓和右心功能衰竭。
2．體征
(1)心臟體征心尖部全收縮期吹風樣雜音，向左腋下傳導，吸氣可減弱。如伴二尖瓣狹窄可以出現(xiàn)舒張期雜音。如伴肺動脈高壓可以出現(xiàn)肺動脈瓣S2亢進和分裂。
(2)其他體征〓查體可以出現(xiàn)心界左下擴大，心尖區(qū)可有局限性收縮期抬舉樣搏動�？捎蓄i靜脈怒張、肝臟增大和下肢水腫。
進一步檢查
1. X線 表現(xiàn)為左心房增大，左心室左下擴大，主動脈弓縮小，肺動脈高壓可以有肺動脈膨隆、肺淤血。
2．心電圖 中度以上關閉不全可有P波增寬而有切跡，電軸左偏，逆鐘向轉位。重度者可見雙心室肥大伴勞損、心律失常等。
3．超聲心動圖 二維超聲可見二尖瓣前后葉對合錯位、脫垂等。彩色多普勒可見收縮期藍色血流自左心室經(jīng)瓣口流入左房。
治療原則
1．內(nèi)科治療 在血壓水平準許的情況下血管擴張藥物可以降低心臟后負荷、緩解癥狀。出現(xiàn)心功能不全需要適當體力活動、限鹽，應用利尿劑、洋地黃、血管擴張劑。出現(xiàn)心律失常需要抗心律失常藥物、抗凝等治療。嚴重二尖瓣狹窄出現(xiàn)心源性休克患者需要考慮予以IABP的治療。
2．外科治療 嚴重的二尖瓣關閉不全，內(nèi)科治療無效，為了防止患者癥狀加重、保護左心功能，防止出現(xiàn)肺動脈高壓、右心功能不全，需要考慮行二尖瓣成形術或替換術。
（三)三尖瓣狹窄
診斷要點
1．癥狀 主要表現(xiàn)為乏力、水腫、頸部震動樣不適。
2．體征
(1)心臟體征胸骨左緣全收縮期雜音，吸氣增強。
(2)其他體征消瘦、周圍性發(fā)紺、頸靜脈怒張、腹腔積液。
進一步檢查
1. X線右心房增大。
2．心電圖 II、III、aVF導聯(lián)P波異常增寬。
3．超聲心動圖二維超聲示三尖瓣瓣口縮小，瓣葉運動受限，舒張期呈圓頂形。多普勒超聲示前向血流的斜率延長。
治療原則
1.內(nèi)科治療 輕度狹窄的患者通過限鹽和利尿可以改善癥狀。嚴重并適合者可考慮行經(jīng)皮穿刺導管三尖瓣球囊成形術。
2．外科治療 三尖瓣狹窄嚴重或同時合并有其他瓣膜疾病可以行瓣膜分離術或置換術。
（四)三尖瓣關閉不全
診斷要點
1．癥狀 輕度關閉不全一般無癥狀，重度患者出現(xiàn)乏力、頸部搏動感、腹脹等。
2．體征
（1)心臟體征 胸骨左緣第4肋間收縮期雜音，吸氣增強。
（2)其他體征 消瘦、發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝大、腹腔積液、雙下肢水腫。
進一步檢查
1. X線 心臟增大，右心房突出。
2．心電圖 常見P波高尖、不完全右束支阻滯、心律失常如房顫。 3．超聲心動圖 二維超聲可見三尖瓣前后葉對合錯位、三尖瓣瓣環(huán)擴張等。彩色多普勒可見收縮期藍色血流自右心室經(jīng)瓣口流入右房。
治療原則
1．科內(nèi)治療 輕度的三尖瓣關閉不全不需特殊治療。
2．外科治療 嚴重的三尖瓣關閉不全引起右心功能不全需考慮行瓣膜置換術。二尖瓣狹窄、肺動脈高壓引起的繼發(fā)性三尖瓣關閉不全，嚴重的同樣需要瓣膜置換術，輕度的無需手術治療。
