病例分析包括診斷、鑒別診斷及其依據(jù)、進一步檢查項目及治療原則。
答題要點
一般會有60個病歷供考生選擇，病歷分析中重點抓分要注意三點：診斷 、診斷依據(jù)和進一步檢查。
1. 診斷
一定要寫全，要主次有序。
如慢支的病歷診斷要寫：
1)慢性支氣炎合并感染
2)阻塞性肺氣腫
3)肺原性心臟病
4)心功能幾級
要注意病史及輔檢中提供的每個線索，各個系統(tǒng)中的疾病并不多，很容易判斷出來，特別是外科及婦產(chǎn)科，病種更少，一但抽到，則立刻可斷定是什么疾病。
2. 診斷依據(jù)：
一定要用病史及輔檢中給的資料，按診斷的順序?qū)?yīng)列出。上面提到的一些具體疾病特征就是診斷的重要依據(jù)。
3. 鑒別診斷：
要圍繞著病變的部位及特征寫出幾種疾病，一般有三、四種，如果你真是不了解，那就將相近的疾病多寫幾種。
4.進一步檢查：
舉幾個例子供大家體會一下：
胃癌：進一步作CT（看一下肝、腹腔轉(zhuǎn)移)；胸片（有無肺轉(zhuǎn)移)
心絞痛：24小時動態(tài)心電圖 、動態(tài)監(jiān)測血清心肌酶
閉合性腹部損傷（脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X線
5.治療：
重點寫治療原則，也要有主次。注意不要忘記支持治療，及一些預(yù)防復(fù)發(fā)、健康教育等項目
需要提醒的是，每年都有考生把病史采集和病例分析混為一談，完全跟著第一部分來，20分就全扣了。
第一站考試，二級及以上醫(yī)院特別是正在輪轉(zhuǎn)實習(xí)的考生在這兩項考試中表現(xiàn)突出，即使不看書通過也沒問題，但是鄉(xiāng)衛(wèi)生院或者某某門診部的考生一定要好好看書。病史采集和病例分析新增的內(nèi)容也是筆試的考試重點，在技能復(fù)習(xí)時結(jié)合筆試內(nèi)容，對后面的筆試非常有益。
最后還是要強調(diào)：卷面整潔者不多，丟分冤枉。估計是答題時間短，心理緊張的緣故，但字跡一定要工整。
模擬試題
病例摘要：男性，9歲，浮腫、血尿10天，進行性少尿8天
查體： T36.9℃, P90次/分, R24次/分, BP145/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜不黃，咽稍充血，扁桃體Ⅰ°-Ⅱ°腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點。心肺無異常，腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未觸及，移動性濁音（－)，腸鳴音存在，雙下肢可壓陷性水腫。
化驗：Hb 83g/L，RBC 2.8×1012/L，網(wǎng)織紅1.4%，WBC 11.3×109/L，中性分葉 82%，單核 2%，淋巴 16%；plt207×109/L，ESR110mm/h，尿蛋白（＋＋)，RBC 10-12/Hp，WBC 1-4/Hp，比重1.010，24小時尿蛋白定量2.2g.血生化：BUN36.7mmol/L，肌酐546.6umol/L，總蛋白60.9g/L，白蛋白35.4 g/L，膽固醇4.5mmol/L，補體C3 0.48g/L，ASO 800IU/L.醫(yī)學(xué)全.在線網(wǎng).站.提供
時間：10分鐘
評分要點：（總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)（8分)
（一)診斷（4分)：
1. 急性腎小球腎炎 （2分)
2. 急性腎功能不全 （2分)
（二)診斷依據(jù)（4分)：
1. 急性腎小球腎炎：先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿；(醫(yī)學(xué)全在線)查體：高血壓，雙眼瞼浮腫，雙下肢可壓陷性水腫，尿蛋白（＋＋)，尿紅細胞增多，血補體C3 減低，ASO高。 （3分)
2. 急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯增高 （1分)
二、鑒別診斷（5分)
1. 病毒性腎炎 （1分)
2. 膜增殖性腎炎 （1分)
3. 急進性腎炎 （1分)
4. IgA腎病 （1分)
5. 腎前性腎功能不全 （1分)
三、進一步檢查（4分)：
1. 血氣、血電解質(zhì)檢查 （2分)
2. B超 （1分)
3. X線胸片 （0.5分)
4. 必要時腎活檢 （0.5分)
四、治療原則（3分)：
1. 抗感染治療 （1分)
2. 利尿、降壓 （1分)
3. 嚴格液體管理、限制水量 （1分)
病例摘要：男性，16個月，間斷性咳嗽15天，加重伴氣喘3天。
患兒半月前受涼后出現(xiàn)間斷性咳嗽，無發(fā)熱，未予特殊治療，2天來咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便2～3次/日。既往體健，第1胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)。
查體：T 37.2℃，P 186次/分，R 70次/分，Bp 80/50mmHg.發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動體位，皮膚略蒼白，無黃染、皮疹及出血點，皮下脂肪充盈，分布均勻。全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱外形正常，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，咽充血，醫(yī).學(xué)全.在線，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇（+)，三凹征（+)。胸廓無畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細濕啰音。心界不大，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無壓痛，脾未及，腸鳴音正常，雙下肢輕度凹陷性水腫。
實驗室檢查：血常規(guī)：Hb 91g/L，RBC 5.5×10 12/L，WBC 12.0×109/L，中性68%，淋巴32%，plt 150×109/L.尿糞常規(guī)正常。
要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。
評分要點：（總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)：（8分)
（一)診斷
1.支氣管肺炎。（2分)
2.心力衰竭。（2分)
�。ǘ�)診斷依據(jù)
1.有誘因，表現(xiàn)咳嗽等，喘憋、煩燥、呼吸急促等。（1分)
2.查體：口周發(fā)紺，鼻扇征（+)，三凹征（+)，兩肺可聞及喘鳴音及濕啰音，有心衰體征：呼吸增快 >60次/分，心率明顯增快>180次/分，心音低鈍，肝大，雙下肢水腫。（2分)3.血象WBC數(shù)及中性分葉粒細胞增高。（1分)
二、鑒別診斷：（5分)
1.葡萄球菌肺炎。（2分)
2.病毒性肺炎。（2分)
3.支原體肺炎。（1分)
三、進一步檢查：（4分)
1.查病原體（細菌培養(yǎng)和血清抗體)。（1分)
2.血氣分析、X線胸片、心電圖、超聲心動圖。（2分)
3.肝腎功能、血電解質(zhì)。（1分)
四、治療原則：（3分)
1.病原治療：抗生素。（1分)
2.心衰治療；強心、利尿、擴血管劑。（1分)
3.對癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。（1分)
病例摘要：女，49歲，因反復(fù)發(fā)作性右上腹痛半年入院。
患者半年前因一次油膩飲食后，誘發(fā)右上腹劇烈疼痛，繼而發(fā)熱，黃疸，伴惡心、嘔吐而住附近醫(yī)院，經(jīng)輸液、抗炎，對癥止痛治療后逐漸緩解。此后患者以素食為主，有時仍感到右上腹隱痛不適，時輕時重，但未有劇烈疼痛、發(fā)熱或黃疸。
發(fā)病以來精神、睡眠好，食欲可，無明顯消瘦，大便色黃、成形，1次／日，小便色清。
平素體健，20年前曾行“輸卵管結(jié)扎”，無肝炎、結(jié)核史、無藥物過敏史。
查體：T 36.4℃，P 78次／分，R 24次／分，BP l20／80mmHg.發(fā)育正常、營養(yǎng)中等，神清合作，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大，頭頸未見異常，雙乳未及腫塊，心肺（一)，腹平坦，未見腸型或蠕動波，無腹壁曲張靜脈，右上腹觸診稍感不適、無明顯壓痛，未及肝、脾或包塊、Murhy征（一)，移動性濁音（一)，腸鳴音正常。 醫(yī)學(xué)全在線 www.gydjdsj.org.cn
輔助檢查：Hb l20g/L，WBC 4.7×10 9/L.。B超示，膽囊7.0cm×2.7cm大小，囊內(nèi)可見多個小強回聲光團，后方有聲影，最大者直徑約0.5cm.肝、胰、脾、雙腎大小形態(tài)正常。
評分要點：（總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)：（8分)
（一)診斷
1.膽囊結(jié)石（2分)
2.膽囊炎（2分)
�。ǘ�)診斷依據(jù)
（1)典型的進油膩飲食后急性發(fā)作病史。（2分)
�。�2)間歇性右上腹隱痛不適，表明有慢性刺激和炎癥。（1分)
�。�3)腹部B超所見。（1分)
二、鑒別診斷（5分)
由于對膽囊結(jié)石的認識和B超檢查的廣泛應(yīng)用，膽囊結(jié)石的診斷已不困難，但應(yīng)分析是否合并其他病變。
�。�1)膽總管結(jié)石（2分)
�。�2)慢性胰腺炎�。�2分)
�。�3)胃十二指腸炎癥或潰瘍（1分)
三.進一步檢查（4分)
（1)重復(fù)B超 注意觀察膽總管直徑、腔內(nèi)有無結(jié)石。（1分)
�。�2)內(nèi)鏡B超 觀察膽總管有無結(jié)石及胰腺情況。（2分)
�。�3)腹部CT 檢查肝、膽道和胰腺。（1分)
四.治療原則（3分)
�。�1)開腹探查，膽囊切除術(shù)。或腹腔鏡探查，膽囊切除術(shù)。（2分)
�。�2)注意檢查膽總管（直徑粗細、壓力、壁厚薄、有無結(jié)石)，必要時行經(jīng)膽囊管膽道造影檢查，確定無結(jié)石后，不作膽道探查。（1分)
