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柴胡桂枝湯出《
傷寒論》146條，文曰：“傷寒六七日，
發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴
胡
桂枝湯主之�！卑粗倬霸�，此方為少陽兼太陽表證之主方。其發(fā)熱微惡寒、支節(jié)煩疼，是太陽證而輕；微嘔、心下
支結(jié)，是少陽柴胡證亦輕。惟病關(guān)少陽，不宜峻汗，故欲解太陽之邪，必舍
麻黃而取桂枝法。惟二證皆輕，故以柴胡、
桂枝二方原劑量減半相合，名曰
柴胡桂枝湯。反之，若二證皆重，似可依原量相合，其大法當(dāng)無變異，乃視病情輕重，
而為劑量之增減，亦仲景心法也。
小柴胡湯寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，升降協(xié)調(diào)。外證得之，重在和解少陽，疏散邪熱；內(nèi)證得之，還有疏利三焦、調(diào)達(dá)上
下、宣通內(nèi)外、運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)之效。桂枝湯外證得之，重在調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛風(fēng)；又因肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營，故內(nèi)證得
之，還有調(diào)和氣血、燮理陰陽之功。柴胡桂枝湯以二方相合，故其功效，當(dāng)是二者之總括。至于臨床運(yùn)用，有因外感病
而用者，自然不越146條之宗旨。有因雜病而用者，包括內(nèi)婦諸科，則必然會(huì)其意，引伸用之。如何引伸？筆者曾有《擴(kuò)
大<傷寒論>方臨床運(yùn)用途徑初探》一文[1]，提出“突出主證，參以病機(jī)”、“謹(jǐn)守病機(jī)，不拘證候”、“根據(jù)部位，參
以病機(jī)”、“循其經(jīng)脈，參以病機(jī)”、“斟今酌古，靈活變通”等方面。引伸之途徑如此，而觀其旨趣，仍在146條之規(guī)
矩中。今就筆者之臨床實(shí)際，于近3千份門診病歷中，發(fā)現(xiàn)本方所治病證，有
頭痛、
心悸、
胃脘痛、痹證、肢體疼痛、心
下痞、低熱、骨蒸、頸、項(xiàng)、肩（臂)痛、
胸痹心涌、
脅痛、月經(jīng)不調(diào)等。其西醫(yī)病名近20種，如神經(jīng)、血管性頭痛，
急、
慢性胃炎、
胃潰瘍、頸椎、腰椎骨質(zhì)增生、冠心病、急、
慢性膽囊炎等。茲以筆者所治病證，經(jīng)過分析綜合，依其
機(jī)理間之內(nèi)在聯(lián)系，將臨證思辨概況，分述于下。
一、外感內(nèi)傷，經(jīng)脈不利，臟腑相關(guān)
本方治療外感病，不論西醫(yī)之診斷如何, 總以146條為歸屬，其辨證用方，尚屬不難，故略之不論。而外感內(nèi)傷相兼，或純?yōu)閮?nèi)傷雜病而用此方，其原理雖與146條相通，而其具體運(yùn)用，則需醫(yī)者能動(dòng)思辨，依其規(guī)矩，自為方圓，茲引二例以剖析之。
如倪某，女，34歲，訴午后低熱，周身疼痛兩月，加重半月。兩月前開始低熱而惡風(fēng)，周身酸痛，自認(rèn)為
感冒，而服強(qiáng)力
銀翹片之類不效，故爾就醫(yī)，中西藥雜投，治療未斷，而病證依舊。近半月來，不惟低熱（37.3~37.5℃)不退，仍惡風(fēng)寒，且周身酸痛加重，以胸、左脅、頭、項(xiàng)、背部為最。伴胃脘隱痛，納差，反胃，反酸，偶發(fā)心悸，小便有時(shí)澀痛，大便數(shù)日一行。月經(jīng)愆期，經(jīng)期腰
腹痛。脈數(shù)，舌苔白薄。有乙肝病史多年。血象：血紅蛋白97g/L，紅細(xì)胞3.01X1012/L，白細(xì)胞2.8X109/L。HbsAg(+),HbeAb(+),HbcAb(+)，肝功能正常。西醫(yī)診斷除乙肝外，其余診斷未明。余沉思良久，先作外感內(nèi)傷之辨。因思二月來，低熱惡風(fēng)，周身酸痛，仍能堅(jiān)持工作，則表證之象尚難冒然排除，而自服（或遵醫(yī)囑)表散之劑過多，似有解表不當(dāng)、余邪未盡、或復(fù)感之嫌。所伴癥狀，如納差、反胃、反酸、心悸、小便澀痛、
便秘等，顯屬內(nèi)傷雜病范疇。況且內(nèi)傷之候，臟腑功能失調(diào)，豈非低熱不退之因？！而低熱惡風(fēng)，外邪未盡，何嘗不是臟腑功能失調(diào)之由？！故而外感內(nèi)傷，相互影響，以致纏綿難解。再辨病機(jī)之真諦，觀低熱惡風(fēng)，發(fā)在午后，狀若陰虛，而面不潮紅，無咽干口燥，則知其非。蓋外邪未盡，歷時(shí)二月，雖屬表證，而非純屬為在表；又無陽明里熱征象，以理求之，當(dāng)是其邪入于少陽，在半表半里之間。樞機(jī)不利，更見臟腑功能失調(diào)，驅(qū)邪無力，而使熱型發(fā)生變異――午后低熱惡風(fēng)。觀身痛之嚴(yán)重部位，俱系太、少二經(jīng)循行之地，亦與上述分析相合。至于胃脘隱痛、反胃、反酸諸癥，與97條所言“……臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也”之
膽木犯胃證，如出一轍�！鹅`樞?經(jīng)別》篇曰：“足太陽……別入于肛，屬于膀胱，散之腎，循膂，當(dāng)心入散”，又曰：“足少陽……別者入季脅之間，循胸里屬膽，散之，上肝，貫心，以上挾咽……”。本例病兼太少二經(jīng)，少陽郁熱上逆犯心，下竄而礙水道；太陽經(jīng)氣不利，久久不解，則自然涉及其腑，故心悸、小便澀痛，乃情理中事也�？此茝�(fù)雜之病，而循六經(jīng)辨證，執(zhí)簡馭繁之法，則外感內(nèi)傷，可寓于一方之中。其方：柴胡10g，
黃芩10g，
法夏10g，生曬參8g（另煎)，桂枝10g，
白芍10g，生
姜10g，
青蒿15g，
葛根10g，
當(dāng)歸10g，
川芎10g，
黃芪30g，
地骨皮15g。服藥5天，體溫已退至正常，而自覺午后微潮熱，余癥依舊，因而據(jù)證而略事增減，再服16日而諸癥消失。繼因秋收，于田間勞累太過，以致周身酸楚，惡寒發(fā)熱，左側(cè)頭痛，胃脘不適，輕度壓痛。顯系勞復(fù)，而病機(jī)未變，書方于下：柴胡15g，黃芩10g，法夏10g，
太子參10g，桂枝10g，白芍10g，灸
甘草6g，
大棗10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，
玄胡15g，
半枝蓮30g。服藥1周，諸癥豁然，繼服2周，未曾復(fù)發(fā)。
有低熱惡寒而純屬雜病者，如劉某，女，31歲，教師。腰背痛間斷發(fā)作10余年�；颊叻A賦不足，形體纖弱，自中學(xué)時(shí)代起，常覺腰背酸痛，繼經(jīng)拍片發(fā)現(xiàn)，頸、胸、腰椎骨質(zhì)增生，血沉、抗“O”正常。近半年來不惟疼痛拘強(qiáng)加重，坐不耐久，平臥則痛緩。且間斷低熱，近月來轉(zhuǎn)持續(xù)低熱（37.5℃左右)，微惡風(fēng)寒，微汗，飲食尚可，晨起惡心，頭暈，口干，脈弦，舌苔薄白，質(zhì)紅。經(jīng)中西醫(yī)治療罔效。余視其腰背痛乃陳年痼疾，而低熱半年，除微惡風(fēng)、微汗之外，別無表證征象，當(dāng)是
氣血虛弱，營衛(wèi)失調(diào)，更兼肝腎不足、筋骨不健之象，而無關(guān)外邪�；騿枺杭葻o外邪，何以寒熱
自汗？答曰：氣血雙虛，則營衛(wèi)自難協(xié)調(diào)，必生寒熱等癥，此屬內(nèi)因所致之營衛(wèi)失調(diào)。仲景曰：“病人臟無他病，時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯”（54條)，與此相符。又頭暈惡心、口干脈弦，當(dāng)是少陽見證，且前述疼痛部位，兼屬太少二經(jīng)，故以柴胡桂枝湯為法。處方：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，桂枝10g，白芍10g，
蒼術(shù)15g，
黃柏10g，
萊菔子10g，
忍冬藤30g，稀薟草30g，
老鸛草15g，
威靈仙15g，
海桐皮15g。服藥1周，寒熱已退，汗出正常，余癥依舊。其后之治療，或以
黃芪桂枝五物湯，或仿
右歸丸法，依證增損而投，歷時(shí)半年余，疼痛甚微，能堅(jiān)持工作，而寒熱不再。由是言之，病由外感而有太少證候者，本方主之；病因內(nèi)傷而致太少證候者，本方亦佳。因
思仲景之言：《傷寒雜病論》“雖未能盡愈諸疾，庶可見病知源，若能尋余所集，思過半矣”，是教人挈其辨證原理，以馭繁雜。
二 肝膽氣郁，經(jīng)脈不利，兼調(diào)營衛(wèi)
肝膽氣郁，法宜疏肝解郁，人所共知；若因氣郁而致血瘀者，兼以活血，亦為常法。而病有氣郁為主、更兼厥陽逆氣煩擾、經(jīng)脈嚴(yán)重阻滯者，若純于解郁，則難制其厥陽；若兼以化瘀，則病證之重心并不在瘀血，遂爾經(jīng)氣難通。筆者以為當(dāng)疏解肝膽氣郁，并制厥陽擾動(dòng)，兼調(diào)營衛(wèi)，則治法與病證相合，其效始彰�；蛟缓我陨釟庋誀I衛(wèi)？《靈樞?營衛(wèi)生會(huì)》篇曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨(dú)得行于經(jīng)隧，命曰營氣。”雖然“血之與氣，異名同類”，而活血化瘀以利經(jīng)脈與調(diào)和營衛(wèi)以利經(jīng)脈，臨床之際，仍有分辨。大凡瘀血較重者，使用前法；氣郁較重者，宜乎后法，此所以兼調(diào)營衛(wèi)之來由。
如鄭某，女，48歲。心悸數(shù)年，伴胸悶，喜嘆息。時(shí)心煩，易驚惕，惡夢紛紜，胸背脹，目脹，左側(cè)頭痛，食后心下痞滿。月經(jīng)期小腹及
腰痛，經(jīng)色紅，伴雙乳脹痛而有結(jié)塊，經(jīng)后則消。脈弦緩，苔薄白�？v觀此證，厥陰少陽氣郁，顯而易見；然心煩、易驚惕、惡夢、經(jīng)色紅，當(dāng)是厥陽逆氣煩擾所致。故疏肝解郁難制其煩擾之勢，而需厥陰少陽同治，以制亢害。調(diào)營衛(wèi)者，旨在通經(jīng)隧，以利郁結(jié)之暢達(dá)。遂為書方：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，太子參10g，桂枝10g，白芍10g，
生姜10g，
炙甘草6g，當(dāng)歸10g，川芎10g，
郁金10g，
橘核10g，
烏賊骨20g，
茜草10g。此為柴胡桂枝湯加橘核之類，是厥陰、少陽同治而制其厥陽。其中桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，而當(dāng)歸、川芎亦調(diào)營衛(wèi)，以增通利經(jīng)脈之效，是病不關(guān)太陽，而借用其方。烏賊骨、茜草是仿四烏賊一 茹丸意，功能涼肝活血，以協(xié)同前述功效。服藥1周，頭痛緩解，情緒緊張時(shí)，偶發(fā)心悸。服藥期間，適逢月經(jīng)來潮，未見乳房脹痛結(jié)塊，亦無腰痛，惟存胸脹、不欲食、夢多。仍守前方加
夜交藤30g，再服1周，諸癥消失。
－－－－－－－－－－－三、 產(chǎn)后虛損，太少同病，氣陰不足
產(chǎn)后氣陰（血)不足，恒屬多見，似可直補(bǔ)其虛，然因虛以致他病者，則治有先后之分。蓋純虛者，確補(bǔ)無疑；因
虛致邪者，宜治其邪氣，兼顧其虛；邪氣在急者，先治其邪，后補(bǔ)其虛，是承表里先后治法而加以變化。
如李某，女，28歲，心悸4月�；颊哂�4月前順產(chǎn)第二胎，便覺體力不支，心悸頻發(fā)，伴筋惕肉瞤，心情抑郁，曾用抗
憂郁藥“多慮平”治療，心悸雖有改善，但頭暈、頭痛加劇，以頭頸部為甚。
失眠，口苦而干，少氣懶言，飲食尚可，
二便自調(diào)。經(jīng)�；几忻埃l(fā)則前額及兩太陽穴痛劇。脈緩，舌質(zhì)紫暗欠潤。此證產(chǎn)后心悸、筋惕肉瞤、口苦而干、少氣
懶言，是產(chǎn)后氣陰雙虛之象，然則純虛者，未必心情抑郁，頭痛難安，是必因氣陰之虛，則樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失常，營衛(wèi)難以暢
達(dá)，經(jīng)脈為之郁滯使然。舌質(zhì)紫暗，蓋由營衛(wèi)不利所致，未必便是瘀血。觀其痛位，只在太少二經(jīng)；而心情抑郁、口苦
，則屬小柴胡湯證范疇。因投方于下：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，生曬參6g（另煎)，桂枝10g，白芍10g，煅龍牡各
20g，玄胡15g，
麥冬10g，
五味子10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，夜交藤30g。7劑之后，諸證大減，頭頸部基本不痛，心情較
為和暢。適逢感冒，僅覺周身不適，其苦不甚。仍以原方加減7劑，惟余筋惕肉瞤，夜寐不安，當(dāng)是氣陰未復(fù)之象，故以
黃芪生脈飲加養(yǎng)血活血、寧心安神之品收功。綜觀治療全程，是以疏解為主，補(bǔ)虛相繼。
四、 諸虛百損，實(shí)邪內(nèi)結(jié)，和緩圖之
《素問?三部九候論》曰：“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之�！惫始兲�、純實(shí)者，尚屬易治。其有虛實(shí)相兼者，則治療頗費(fèi)周
折。一般說來，以實(shí)為主者，則攻其實(shí)，兼以補(bǔ)虛；以虛為主者，則補(bǔ)其虛，兼以攻實(shí)；虛實(shí)相當(dāng)者，則攻補(bǔ)兼施，亦
可酌情而定。惟大實(shí)有羸狀者，一般病情危篤，救治誠難。若就大實(shí)而言，峻攻尤恐不及；就體虛而論，峻補(bǔ)尚嫌其緩
。筆者以為，決不可將虛實(shí)對立看待，而應(yīng)作唯物辯證法分析。蓋人體之內(nèi)，決不會(huì)有無緣無故之實(shí)，亦不會(huì)有無緣無
故之虛。若因邪氣過實(shí)，久延不解而致正氣虛者，除非正氣過虛，危在旦夕，則不必輕議補(bǔ)法。蓋實(shí)邪不祛，終為正氣
之害。故祛得一分實(shí)邪，便可恢復(fù)一分正氣，此即祛邪氣之實(shí)、即所以補(bǔ)正氣之原理。反之，若因正氣久虛。人體機(jī)能
難以運(yùn)動(dòng)變化，或病邪相侵而實(shí)者，是正虛為邪實(shí)之根源。此時(shí)補(bǔ)正之虛，即所以祛實(shí)邪。 本節(jié)所言，僅以邪實(shí)致虛為
例，簡要說明思辨過程，重點(diǎn)闡述待病情緩解之后，以和緩為法，作長久之計(jì)。
如尹某，男，37歲。患
病毒性肝炎多年，伴
肝硬化腹水、食道靜脈曲張，于94年9月27日來診。訴2月前曾因上消化
道大出血1次，輕度
休克，而急診住院。經(jīng)用各種搶救措施，出血停止，體力略有恢復(fù)而出院。出院時(shí)，囑用中藥利水，
待腹
水消失后，再行手術(shù)治療。望之形體消瘦，面色晦暗，爪甲蒼白，少氣無力，腹部膨隆。謂精神不振，睡眠難安，
腹脹，小便少，不欲食，偶爾右脅痛。叩之有中度腹水征。下肢浮腫。脈弱，舌苔薄白。此病若論其虛，則氣血內(nèi)外皆
虛，然則致虛之由，顯系病邪未解、結(jié)為
積聚所致，故取活血利水消痞為法：
金錢草30g，
海金沙15g，
雞內(nèi)金10g，
澤瀉10g，益
母草30g，
豬苓10g，
茯苓30g，
阿膠10g，
五靈脂10g，制
鱉甲10g，制
香附10g，制
三棱10g，制
莪術(shù)10g。另用云
南
白藥每日4g，分3次沖服。此方系仿二金湯、
豬苓湯、鱉附散之意化裁而成，攻而不甚峻猛，以其大出血方止故也。用
云南白藥意在防止再度出血，且能疏絡(luò)中之瘀滯。治療3周，于10月21日作腹部彩超探查：無腹水征，肝脾腫大，門靜脈
增寬。腹脹消失，小便如常，面色晦暗大有減輕，精神好轉(zhuǎn)，可以較長時(shí)間散步或弈棋。仍與上方加減治療至11月中旬
，未見腹水征象，然后停藥。11月底行脾切除術(shù)及賁門周圍血管離斷術(shù)，傷口愈合良好，月余出院。惟胸片顯示盤狀肺
不張，膈肌升高。再次就診于筆者，診知胸悶、噯氣、干噫食臭、二便自調(diào)，曾以生姜
瀉心湯，治療2周。再拍胸片：肺
不張現(xiàn)象消失，雙肺活動(dòng)正常。訴食后胃脘飽脹，左上肢上舉困難，酸軟無力。繼以香砂
六君子湯略加疏肝和血之品，
孰料調(diào)治月余，病證反而加重，更見胸悶憋氣、肢體乏力、食欲不振、脅痛、關(guān)節(jié)疼痛等。初，筆者大惑不解，以為病
人腹水消退，手術(shù)順利，
肺不張消失，是大病方愈無疑，又見胃脘飽脹等癥，用上述方藥，何以有此反常現(xiàn)象？！反躬
自問，始覺必是方藥與病證之間，尚有一間未達(dá)。因而恍然有悟：脾臟雖已切除，賁門周圍血管雖已離斷，但肝之積聚
尚存，仍是內(nèi)有大實(shí)，未可孟然進(jìn)補(bǔ)。《金匱要略?臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》篇曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，
“肝虛則用此法，實(shí)則不在用之”。觀此，是犯實(shí)實(shí)之戒明矣，令人愧悔有加。其理雖是，而不可矯枉過正，便議攻法
。蓋患者必竟正虛，又經(jīng)大
吐血及大手術(shù)兩次創(chuàng)傷，若徑用攻法，豈非駝醫(yī)乎！補(bǔ)法既已失誤，而攻法又不可妄行，踟
躕再三，惟從和法中求之，或能別開生面。觀柴胡桂枝湯，依證化裁，則能疏導(dǎo)肝膽，通行三焦，伐木邪于瘀滯之中，
則脾胃自無賊邪之患，水道可無停積之憂；又能調(diào)暢營衛(wèi)以利經(jīng)脈氣血，是補(bǔ)不見補(bǔ)、攻不見攻之和緩法也�；痉剑�
柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，生曬參6g（另煎)，桂枝10g，白芍10g，黃芪30g，當(dāng)歸10g，川芎10g，焦術(shù)10g，制鱉甲
10g，制香附10g�；蚣又迫狻⒅戚g(shù)等，調(diào)理3月有余，癥狀全部消失，體力恢復(fù)尚佳，肝硬化雖然仍在，而肝功能正
常，可堅(jiān)持半日工作。繼以上方加減，制成丸劑，再服3月，療效堪稱鞏固。因而提出“諸虛百損，實(shí)邪內(nèi)結(jié)，和緩圖之
”，或有可取之處，必就正于同道。
五、經(jīng)腑同病，互為因果，反復(fù)難愈
后人研究《傷寒論》，有經(jīng)證、腑證之言，如太陽經(jīng)、腑證，陽明經(jīng)、腑證，已為多數(shù)學(xué)者所接受。而少陽之經(jīng)、
腑證，尚無定論。筆者曾有《論少陽腑證》[2]一文，提出小柴胡湯證是少陽經(jīng)證，
大柴胡湯證是外感病中典型之少陽腑
證之觀點(diǎn)。正確與否，尚且不論，即以愚思，而探討雜病范圍內(nèi)少陽（或有兼證)經(jīng)腑同病。雜病之中，必有少陽經(jīng)脈
癥狀（如沿少陽經(jīng)脈循行部位疼痛等)，亦必有膽腑癥狀（如上腹或右上腹疼痛等)，方可謂之經(jīng)腑同病。其發(fā)病特點(diǎn)
為，彼此影響，十分明顯。如少陽或兼鄰近經(jīng)脈出現(xiàn)癥狀，常能引發(fā)上腹或右上腹癥狀，反之亦然。若兼外感，則有寒
熱現(xiàn)象，此與146條所載之“支節(jié)煩疼”、“心下支結(jié)”，較為相似，故可提挈其綱領(lǐng)。若以西醫(yī)學(xué)之診斷對照，則頸椎
病或
肩周炎合并急、慢性膽囊炎、多種胃病合并
頸椎病或肩周炎、急、慢性膽囊炎合并肩周炎或關(guān)節(jié)炎等，筆者以為與
少陽（或兼其他)經(jīng)腑同病相類。臨診之際，若依六經(jīng)辨證之原理，則146條可一言以蔽之；若以西醫(yī)診斷及思維模式而
尋求中醫(yī)治法，勢必方藥雜陳，而功效渺然。
有劉某，女，55歲，95年1月25日就診。左肩、背、胸部及頸項(xiàng)疼痛，互相牽引掣痛約10年，左臂活動(dòng)受限。微惡風(fēng)
寒，不發(fā)熱�？诳喽桑^昏目眩。伴右上腹疼痛而脹，不欲食，厭油，時(shí)時(shí)惡心，心煩。脈弦緩，舌苔白而略厚。詢
知曾有慢性膽囊炎、頸椎病、肩周炎病史，并稱每當(dāng)頸椎病或肩周炎發(fā)作較嚴(yán)重時(shí)，多能引發(fā)右上腹疼痛等；若膽囊炎
發(fā)作時(shí)，則肩周炎、頸椎病必然加重，或二者同時(shí)發(fā)作。治療未曾間斷，而反復(fù)如斯�？技�、背、頸、項(xiàng)，為少陽或太
陽經(jīng)脈所過之地，是經(jīng)脈之癥狀明也。而右上腹痛、口苦、目眩等，是少陽膽腑郁滯生熱明矣。病證既明，則柴胡桂枝
湯為恰當(dāng)之方，故書方如下：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，太子參10g，桂枝10g，白芍10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，
全蝎10g，
蜈蚣2條，忍冬藤30g，
雞血藤30g，玄胡15g，郁金10g。因病者路遠(yuǎn)，故予藥14劑，暫未知其效否。忽于3月15日復(fù)
診，謂方藥早已盡劑，原證未發(fā)，是多年所未見者。今因感冒
咳嗽求醫(yī)。此雖不能謂之舊病已愈，然控制病情之療效，
尚屬無疑。
六、 太少經(jīng)脈，入通于心，治分先后
《靈樞?經(jīng)別》篇曰：足太陽之別脈“當(dāng)心入散”，足少陽之別脈“貫心以上挾咽”，前已提及。是篇還提出，手太陽之
別脈“入腋走心”，手少陽之別脈“散于胸中”。又《靈樞?經(jīng)脈》篇指出，手太陽之脈“入缺盆，絡(luò)心”，手少陽之脈
“入缺盆，布膻中，散絡(luò)
心包”；足少陽之脈“下胸中，貫膈”。可見太陽、少陽經(jīng)脈，與心有著密切關(guān)系。故太陽、
少陽之病，在某種條件下，可以影響心臟；反之，心臟病證，在某種條件下，亦可影響太陽、少陽。今略舉《傷寒論》
原文為證，如102條“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”，82條“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下
悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之”，是太陽病影響心或心腎；264條“少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤，胸
中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚”，是少陽病影響心臟；293條“少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱
，必
便血也”，是少陰心腎寒邪郁而化熱，影響太陽。以上多指外感病而言，若內(nèi)傷雜病，其表現(xiàn)不一，而相互影響則
同。
如宋某，女，87歲。胸骨下段及其周圍壓榨性疼痛，牽引雙側(cè)肩背痛，頸項(xiàng)拘束不舒，酸脹隱痛。伴胸悶、氣短、
心悸，每次發(fā)作持續(xù)約5分鐘，然后自行緩解而為微痛，多在早晚起臥時(shí)發(fā)作。飲食不佳，大便干結(jié)，小便正常，顏面虛
浮，下肢亦腫。舌質(zhì)淡，苔白厚膩。詢知有多年冠心病、
心絞痛史，心電圖提示：心肌供血不足，T波倒置。有頸椎病和
胃病史。頸椎片提示：C3－C6呈唇樣改變。此例近90高齡，病程過長，時(shí)至今日，雖難辨別是太陽、少陽病變影響心臟
，抑或相反，但二者相素影響，則顯而易見。故取太陽、少陽、少陰同病之法，擬方如下：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g
，生曬參6g（另煎)，桂枝10g，赤白芍各10g，全
瓜蔞10g，
薤白10g，生浦黃10g，
土鱉10g，石
菖蒲10g，
遠(yuǎn)志10g，檀
香10g。共服2周，訴
胸痛部位顯著縮小，持續(xù)時(shí)間縮短，一般為隱痛性質(zhì)，頸項(xiàng)肩背疼痛亦減，浮腫明顯消退，舌苔薄
白。上方為柴胡桂枝湯合栝蔞薤白
半夏湯化裁而成。惟需說明者，若舌苔白厚而舌質(zhì)紅者，為痰熱痹阻，應(yīng)以
小陷胸湯替代栝蔞薤白半夏湯，此為一方二法也。因限于篇幅，恕不舉例。二診時(shí)，舌苔變薄，浮腫大減，表明痰濁已化，故以
黃芪
生脈散加減，以善其后，是治分先后也。
江某，男，57歲。心悸半年，加重半月。近來更見早搏，一般為5－10次/分，胸悶氣短，心前區(qū)剌痛，持續(xù)5－10分
鐘左右。頭暈而痛，以兩側(cè)為甚，精神不振，乏力，腰酸腿軟，惡寒，脈結(jié)代，舌紅而胖，邊有齒印，苔白薄。據(jù)脈證
結(jié)合舌苔分析，當(dāng)屬痰熱痹阻，血脈不利，法宜清熱化痰散結(jié)，活血通絡(luò)止痛。處方：法夏10g，全瓜蔞10g，
黃連6g，
枳實(shí)20g，焦術(shù)10g，
藿香10g，
佩蘭10g，膽
南星10g，
天竺黃10g，土鱉10g，
蘇木10g，片
姜黃10g，
九香蟲10g。是清熱
化痰在先。服藥1周，除早搏消失外，他癥依然，更增四肢酸麻，下肢為重，惡寒轉(zhuǎn)甚，心情抑郁而煩，易驚惕，脈緩，
舌苔薄白。從上述變化來看，前方當(dāng)屬有效，蓋以早搏消失、舌質(zhì)不胖故也。
痰熱清化之后，何以
心痛等癥不減，更加
四肢酸麻，心情抑郁而煩？當(dāng)是少陰血脈瘀滯尚未解除，而影響太陽、少陽經(jīng)脈所致。或曰：此證少陽經(jīng)氣不利，不難看破，而太陽經(jīng)氣不利，如何辨之？觀146條“支節(jié)煩疼”、“心下支結(jié)”，主以柴胡桂枝湯，而此證心前區(qū)痛，與“心下支結(jié)”同類而重，四肢酸麻，惡寒，與“支節(jié)煩疼，外證未去”同類，是為二經(jīng)同受影響明矣。故處下方：柴胡10g，黃芩10g，生曬參6g（另煎)，桂枝10g，白芍10g，煅龍牡各20g，
磁石10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，
棗仁10g，
柏子仁10g，夜交藤30g，
合歡花20g。共服2周，則諸癥漸得平復(fù)，而以調(diào)理之法收功，是調(diào)理太陽、少陽之法在后也。
－－－－－－－－－－－七、少陽氣郁，兼犯胃腑，經(jīng)氣不利
膽腑屬木，胃腑屬土，在病理狀態(tài)下，膽氣郁結(jié)過盛，可進(jìn)而克害胃土�！鹅`樞?四時(shí)氣》篇有“邪在膽，逆在胃
”之論，是言其相克關(guān)系。亦有胃氣不和，進(jìn)而侮其膽木者，是言反侮關(guān)系。一般病者來診，常二者俱病，難分其相克
相侮。然追詢病史，何證在先，何證在后，孰輕孰重，�？擅髦�。若僅就上述病理關(guān)系而言，則疏膽和胃，各有側(cè)重足
矣，后世佳方輩出，何言柴胡桂枝湯？誠然本方之原意，是為外感病立法。然從主證、病機(jī)、經(jīng)脈關(guān)系加以引伸，則“
心下支結(jié)”，可視為木邪犯胃之結(jié)果；“支節(jié)煩疼”，可視為經(jīng)脈不利，或風(fēng)寒侵襲太少經(jīng)脈之結(jié)果。故少陽氣郁，兼
犯胃腑，更見其經(jīng)脈不利者，本方實(shí)為妙法。
如李某，男，38歲。胃
脘痞脹，以夜間為重，偶爾隱痛，飲食減少，兩太陽穴脹痛，四肢酸軟，大便稀溏，日行1－
2次，小便黃，右上腹壓痛，脈弦緩，苔白略厚。析其病機(jī)，基本與上述相符，故處方如下：柴胡10g，黃芩10g，法夏
10g，太子參10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生姜10g，大棗10g，枳實(shí)20g，焦術(shù)10g，
厚樸10g。若脅下脹滿不適者
，去大棗，加煅
牡蠣、
橘葉、郁金；胃痛重者，加九香蟲、片姜黃；肢體酸麻寒痛重者，加
干姜。如此調(diào)治1月，則諸證
不顯。又如金某，女，54歲。胃痛2年，胃鏡診斷為“慢性充血滲出性胃炎”。目前以胃脘痞脹為主，時(shí)或隱痛，伴脅脹
，周身關(guān)節(jié)酸痛，脈緩，苔薄白。處方：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，太子參10g，桂枝10g，白芍10g，枳實(shí)20g，厚樸
15g，玄胡15g，郁金10g，九香蟲10g，烏賊骨15g，片姜黃10g。服藥2周，癥狀基本消失。此類病例甚多，總以“病在膽
，逆在胃”、并有經(jīng)脈不利疼痛為其辨證總綱。
八、 少陽郁氣，太陽寒水，上犯清陽
足少陽經(jīng)脈起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，循頸，行人身之側(cè)。太陽經(jīng)起于目內(nèi)眥，上額交巔，下項(xiàng)，夾脊抵腰，至
足。故少陽郁氣，兼太陽寒水之氣，上犯清陽，可致
眩暈等癥。蓋少陽屬風(fēng)木，主火，而膽又為清凈之腑，只得存精汁
而行茵蘊(yùn)之陽氣，方為清和無�。蝗羯訇柺栊故С�，多能上犯清陽。太陽主寒水之氣，必得真陽以溫化，方能寒而不凝
，溫煦和暢；若寒邪侵襲，太陽寒水之氣，必因而激越，上犯清陽。此二氣協(xié)同上犯，或兼痰飲水濕，或與瘀血為伍，
則高巔之上，何能清虛，是為眩暈等癥之根由。
如邱某，女，53歲。眩暈斷續(xù)發(fā)作30年，此次發(fā)作8月，不僅未曾間斷，且有加重之勢。表現(xiàn)為頭目昏眩，時(shí)而頭痛
，以后頭部及頸部為重，雙肩酸痛，腰痛尚輕，疲勞乏力，動(dòng)則心悸。劇則眩暈突然加重，似覺天旋地轉(zhuǎn)，伴冷汗、心
悸、胸悶、氣急。曾診斷為美尼爾氏綜合征，又拍頸椎、腰椎片，提示：頸椎5－6、腰椎3－4骨質(zhì)增生。脈沉弱，苔薄
白。初，以為眩暈、頭項(xiàng)痛及腰痛，乃太陽寒水之氣循經(jīng)上犯，且病久入絡(luò)，故以桂枝加
葛根湯加減，治療2周，療效不
夠理想。因思眩暈為少陽主癥，且兼胸悶、心悸，亦為少陽主癥，知前法是顧此失彼也。遂投方如下：柴胡10g，黃芩
10g，法夏10g，國產(chǎn)洋參6g(另煎)，桂枝10g，白芍10g，黃芪30g，當(dāng)歸10g，劉
寄奴25g，
徐長卿15g，全蝎10g，蜈蚣2
條，
鉤藤30g。調(diào)治2月余，癥狀基本消失，可堅(jiān)持正常工作。
有張某，女，62歲。頭暈2年，發(fā)作月余。目前頭暈陣作，一日幾度發(fā)，肢軟無力，閉目懶睜，行走飄忽，時(shí)有心悸
，伴恐懼感。恐懼時(shí)，血壓升高，面赤，手足不溫，移時(shí)自止。飲食一般，大便干結(jié)。脈弦緩，苔白厚。曾作頸部彩超
檢查，提示：頸總、頸內(nèi)（雙)動(dòng)脈順應(yīng)性差，右側(cè)椎動(dòng)脈狹窄，大腦中動(dòng)脈順應(yīng)性降低。意見為：椎基底動(dòng)脈供血不
足。此為少陽郁氣、太陽寒水之氣，挾痰飲瘀血上犯。擬方如下：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，
陳皮10g，桂枝10g，白
芍10g，茯苓30g，
竹茹10g，枳實(shí)15g，鉤藤30g，當(dāng)歸10g，川芎10g，全蝎10g，蜈蚣2條，土鱉10g，
紅花10g。加減與服
，歷時(shí)1月，癥狀基本消失。試觀上述兩例，前者尚不兼痰飲，而后者則兼之，故方中合并
溫膽湯意，是其所別。
九、上下交病，癥狀百出，以和為貴
葉天士有“上下交病，治從中焦”之著名論斷。細(xì)察《臨證指南醫(yī)案》，方知此類治法，多用于大陽久病之后，病
情較重，上中下三焦俱病，而胃氣敗壞，嘔逆難以進(jìn)食者。飲食尚且難進(jìn)，徒慮其進(jìn)湯藥奈何？因而調(diào)治中焦，使其漸
至安和納食，方可議其治病爾，如此實(shí)為上策。 然有上下交病，遷延難愈，而胃氣尚和，納食尚可者，若不加分析，
盲從葉氏之法，則去病遠(yuǎn)矣。
如詹某，女，61歲。自半百而后，體質(zhì)漸弱，來診時(shí)訴其癥狀，歷半小時(shí)猶不能盡意。歸納其上部癥狀，有頭昏、
頭痛、頸項(xiàng)肩背酸楚或發(fā)麻、咳嗽胸悶、脅痛、睡眠不安、咽喉梗塞感等；中部癥狀，有胃脘不適、腹脹、噯氣、便溏
或干結(jié)等；下部癥狀：雙足外側(cè)發(fā)麻、或刺痛、肛門作脹、時(shí)或尿頻尿急等。有
慢性支氣管炎、頸椎病、慢性膽囊炎、
泌尿第感染等病史。自98年4月初診以來，至99年5月，每次據(jù)其所訴，相應(yīng)處方，以致方藥雜投，確有其臨時(shí)效果，而
癥狀仍此起彼伏。以病者之信賴，而長期就診于余。然久治不過于此，能不反思？分析1年來之治療情況，是僅從局部時(shí)
間內(nèi)之局限病情出發(fā)，故只能效在一時(shí)。此時(shí)理應(yīng)分析其動(dòng)態(tài)變化，而總攬全局。因查閱全部病歷資料，發(fā)現(xiàn)以往之病
情并未加重，而始終此起彼伏，故予其逐一調(diào)理臟腑之偏，不如疏瀹其樞機(jī)，暢達(dá)其三焦，以促進(jìn)臟腑安和；調(diào)理營衛(wèi)
，以利氣血流行，營運(yùn)環(huán)周，是為生生造化之機(jī)也。傍惶之中，若有所悟，故書方如下：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，
生曬參8g（另煎)，桂枝10g，白芍10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，
烏藥10g，黃柏10g，
萆薢30g，
鳳尾草30g，
雞血藤30g，劉
寄奴25g。從99年5月12日至9月15日，略事加減，斷續(xù)服藥，共計(jì)56劑。于10月13日來診，訴癥狀基本消失，精神安好，
正常操持家務(wù)，猶得弄孫之樂。因去南方越冬，要求將原方改作丸劑，以便遠(yuǎn)行而鞏固療效。因而嘆曰：上下交病，癥
狀百出，以和為貴。雖從葉氏論斷中脫出，然無續(xù)貂之意，而是于多年臨證竭厥之際，聊存上下求索之想，并未知其然
否。
十、 突破定式，追循真諦，另覓佳方
上述九條，乃筆者使用本方之心得，有似自作圍城。然而若不能從圍城中自由出入，則無異于作繭自縛。是以筆者
常自我提醒，若從上述思維方法而不效者，必須突破定式，追循真諦，另覓佳方。
如S君，非洲來華人員，于95年9月就診。身材高大而壯實(shí)，訴左背脅陣發(fā)性疼痛7年，甚則牽引項(xiàng)部疼痛，胃脘不適
，精神飲食等正常，脈緩，舌淡而胖，裂紋滿布而潤澤于常，苔薄白。經(jīng)多種檢查，未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變。據(jù)疼痛部位分
析，當(dāng)屬太陽少陽二經(jīng)，故投柴胡桂枝湯加和胃通絡(luò)之品，斷續(xù)服藥2月，癥狀似有減輕而復(fù)發(fā)如前。12月27日三診，病
證如前，并補(bǔ)述每于房室后疼痛必發(fā)且重，于是令筆者猛省，其證雖酷似柴胡桂枝湯證，然用而不效，更知其病每于房
室后必發(fā)且重，7年如斯，則柴胡桂枝湯證無此規(guī)律。因思《名醫(yī)名方錄》第4輯上有福建林慶祥先生據(jù)閩南方言提出“
色風(fēng)”一證，表現(xiàn)為房室后腹中絞痛不休，并擬蟬鳳色風(fēng)湯（
蟬衣、
鳳凰衣、萊豆衣、
蘇葉、
馬蹄金、香附、
木香、大
腹皮、桂枝)治之。林氏曰：臨床50載，經(jīng)治10余例，，每每順手，并無危象。然觀其案例，屬于初發(fā)，與S君病程7年
不牟。況因國域不同，體質(zhì)差異，性觀念多有不一，故難以直接援引林氏方。揆度其情，腎精已有暗耗，不過借先天精
氣尚充，后天水谷奉養(yǎng)，且在年輕體壯之時(shí)，故無腎虛之證可察。而前述之舌質(zhì)變化，則微露腎虛之端緒，故當(dāng)交合之
際，百脈動(dòng)搖，則肝膽之經(jīng)脈何以濡養(yǎng)？更兼沐浴更衣，易受風(fēng)邪暗襲，自在情理之中。若長此以往，寧無腎虧脫絕、
風(fēng)氣百疾之憂？有鑒于此，擬益腎祛風(fēng)之法似屬合拍。處方如下：
生地10g，
山藥10g，
山萸肉10g，澤瀉10g，
丹皮10g，
茯苓30g，蟬衣10g，全蝎10g，蜈蚣2條，
木瓜10g，
防風(fēng)10g，白芍30g，炙甘草10g，
烏梢蛇10g。服藥2周，略有加減。
訴疼痛偶發(fā)，程度甚輕，疼痛時(shí)間縮短，因而精神爽朗。仍按原方服15劑，以善其后。由是言之，則林氏經(jīng)驗(yàn)即此案之
病機(jī)真諦。僅此為例，余以類推。
－－－－－－－－－－－謝謝樓主，雖然是老帖子，讀起來還是頗有收獲。收藏了。
