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黃煌教授臨證病案:20090007陣發(fā)性心悸案

某男 58歲
20081014
2007年12月安裝2個支架。當(dāng)時曾因心電圖后受到驚嚇而虛汗多,臉色慘白。現(xiàn)在仍然心有余悸,念念不忘,對手術(shù)后顧慮很多。曾多次因“胸骨后不適感”看急診或入院(最近一次在半月前),但癥狀緩解后體檢均未見異常。
刻診見:惡心,腿腫脹感,失眠:夜里醒后難眠,易出虛汗。脈緩。心率60/min。時覺得“胸骨后麻木不適”?指,無暈車。
有胃食管返流病、慢性胃炎、慢性膽囊炎、膽囊息肉(切除膽囊)病史。
【處方一】
一周后(08-10-20)惡心感、多汗等癥好轉(zhuǎn),睡眠仍不佳。腹脹
【處方二】
一月后(08-11-17)復(fù)診時感覺甚可,腹脹消失。期間又突然發(fā)病一次。
【處方三】
08-12-22
服用中藥以后,自我感覺好,心臟感覺舒適。雖然偶有不適,但是不再如以前一樣需要往醫(yī)院看急診,自己堅持一下不適癥狀便能很快過去。

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1.溫膽湯梔子厚樸湯加麻黃
2.八味解郁湯
3.溫膽湯

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1:柴胡龍牡湯合溫膽湯(等于又多含了一張桂甘龍牡湯在內(nèi));
2:溫膽湯合八味解郁湯;
3:溫膽湯合桂甘龍牡湯加小麥大棗。

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半夏體質(zhì)?
1、溫膽湯合栝蔞薤白半夏湯
2、溫膽湯合栝蔞薤白半夏湯、梔子厚樸湯
3、栝蔞薤白半夏湯加丹參

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1、溫膽湯合枳實薤白桂枝湯合桂甘龍牡湯
2、溫膽湯合梔子厚樸湯合桂甘龍牡湯
3、溫膽湯合甘草桂枝湯葛根、川芎、丹參
[ 此帖被zillion在2009-02-19 12:36重新編輯 gydjdsj.org.cn/wsj/]

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1、溫膽湯合桂枝甘草龍牡蠣
2、溫膽湯合梔子厚樸湯
3、溫膽湯

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溫膽湯體質(zhì);
1、溫膽湯合半夏厚樸湯
2、溫膽湯合梔子厚樸湯
3、溫膽湯加川芎

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1溫膽湯合梔子厚樸湯2溫膽湯合梔子厚樸湯合棗仁湯3溫膽湯

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本案以溫膽湯治療,學(xué)友意見比較一致,只不過在合方方面有些分岐。
本人意見:
1。溫膽湯加肉桂
2。溫膽湯加厚樸,(枳殼、枳實同用)
3。溫膽湯
[ 此帖被南杏仁在2009-02-19 17:54重新編輯 gydjdsj.org.cn/shiti/]

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1、溫膽湯2、溫膽湯合梔子厚樸湯
3、溫膽湯

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1溫膽湯合酸棗仁湯
2.上方加厚樸
3.溫膽湯合酸棗仁湯

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1   .溫膽湯合甘麥大棗湯
2 溫膽湯合梔子厚樸湯
3   1方

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1.桂枝加龍骨牡蠣湯
2.溫膽湯
3.十味溫擔(dān)湯加味

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1、溫膽湯
2、溫膽湯合梔子厚樸湯
3、溫膽湯合梔子厚樸湯

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柴胡桂枝龍木湯和溫但湯.二溫膽和梔子厚樸三溫膽和酸棗仁湯

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1,溫膽湯加龍骨牡蠣;
2,上方加梔子厚樸;
3,溫膽湯原方。

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黃師處方:
處方1,半夏12茯苓20陳皮10生甘草3 枳殼20 竹茹10 干姜6 紅棗20  川芎12
處方2,上方去川芎加山梔子10川樸10
處方3,方2加黃連5 瓜蔞皮15
本案反映了典型的溫膽湯體質(zhì)特征,尤其是精神方面值得注意。

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處方1加川芎是不是基于“安裝了支架”的緣故

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加黃連定悸合小陷胸湯化痰濁

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請教樓主,處方1為什么加川芎而處方2去川芎藭虛汗是否改成盜汗更貼切?

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如“空穴來風(fēng)”所言,加川芎是針對上半身尤其是頭部的血液循環(huán)障礙,至于胸悶出虛汗,提示患者在夜晚欲睡不能的狀態(tài),這也是半夏體質(zhì)的一種體現(xiàn)。

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現(xiàn)在中醫(yī)院有個不好的現(xiàn)象:胸悶就要活血化瘀,年老就一定是腎氣不足……支架術(shù)后的病人相當(dāng)多的是實證,或者虛實夾雜,而且冠心病的瀕死感、和手術(shù)介入,對他們也是一次身體和心靈的創(chuàng)傷打擊,用溫膽湯的機會還是很多的。一個月前我在心內(nèi)科病房輪轉(zhuǎn)時就治療過一例類似的病人,供大家參考:

某男,79歲。因“反復(fù)胸悶3月,再發(fā)1天”入院。患者3月余前無明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣痛,含服速效救心丸后約30分鐘緩解,程度較重,伴有出汗,無放射痛,無氣急,無頭痛頭暈,無暈厥黑朦,無心悸。上述情況反復(fù)發(fā)作3次,均在夜間發(fā)作,在蕭山市中醫(yī)院診斷為“冠心病”,之后于 2008-12-15日在我院住院,冠脈CTA示:LAD全程彌漫性病變,近中段80%*10mm狹窄,LCX遠段60%*10mm狹窄,雙右冠A、右冠近中段75%*22mm狹窄。在LAD、RCA各植入支架一枚,術(shù)后予拜阿司匹林、波立維、立普妥、卡維地絡(luò)等口服。術(shù)后第二天下午曾突發(fā)快速性房顫,心悸胸悶,予可達龍復(fù)律后未再發(fā),于2009-1-12出院。三天后因為患者參加聯(lián)誼會,回家途中想起家中煤氣沒關(guān),快步奔回家中,第二天也就是1月16日凌晨4點左右,又突發(fā)胸悶、胸痛,穿衣、行走等活動即感胸悶,休息10分鐘后緩解,白天這種情況又發(fā)生了2-3次。于是患者又入住我院。
既往史:有高血壓10余年,最高180/100mmHg,現(xiàn)在服用安博諾150mg Qd、波依定5mg Q12h、卡維地絡(luò)12.5mg Qd控制可。無糖尿病病史。有吸煙史。
每天早上我給他量血壓的時候,都注意到患者常常用力吸一口氣,然后再重重地吐出來。他說,經(jīng)常感覺胸中氣悶,需要稍微擴胸或者嘆氣后才覺得舒服,晚上這種情況更多,有時候會在睡眠時憋醒,因此睡眠不好,常凌晨3、4點醒后難以再入睡,睡前都需服用2顆安定。就在我每天早上量血壓、詢問病情的幾分鐘里,他需要嘆2-3口大氣。不過他的胃口、二便都很正常,因為吸煙有時會有點咳嗽,咳聲帶痰。
這名患者前一次住院時曾服用過一位醫(yī)生的中藥,那位醫(yī)生是出生于一個很有名望的世家之中,當(dāng)時認為:患者年高,右尺脈浮,是腎陰虛,氣悶也是腎虛不納氣的表現(xiàn)。因此給予了六味地黃湯加肉桂、沉香等補腎納氣之品,患者吃了6帖,感覺沒有特別的改善,也沒有特別的不舒服,除了大便較爛,后來就出院了。
這次入院時患者的癥狀仍然和上次差不多,心下有涼感,舌質(zhì)淡紅略有薄黃苔,左脈弦細弱,右脈整個都是偏浮的,浮弦。和上次也差不多。上次我本來認為是氣滯,想用四逆散之類,但那位醫(yī)生很肯定的判斷為腎不納氣,況且這個理論又確實是有案例依據(jù)的,和我的判斷完全相反,我也沒敢說什么;颊叻六味地黃湯沒有大的改善,是辨證不準,還是需要長期服藥才有效果?帶著疑惑我詢問了黃老師的高徒薛蓓云醫(yī)生,她的見解和我一樣,認為是氣滯,建議用八味解郁湯。這次趁那位醫(yī)生沒有上班,1月17日我給他開了八味解郁合梔子豉湯:
柴胡10,赤芍10,白芍10,枳殼10,制半夏6,川樸6,茯苓15,蘇梗10,淡豆豉9,生山梔9,陳皮9,炙甘草6,紅花6,紅棗10,干姜5。
三帖后患者說睡眠較好,能夠睡到六點多護士來發(fā)藥才醒來,已經(jīng)將安定減為1顆,有時還有嘆氣?磥磉@個患者虛虛實實都有,單純的疏肝理氣或者補氣都不行,又加了黃芪15,桂枝6,就是合上了黃芪桂枝五物湯來通心脈。
1月23日患者請假回家過年,要求帶藥。這個時侯患者已經(jīng)基本上不嘆氣了,他自己也說有明確的好轉(zhuǎn)。這名患者是為小學(xué)校長,心思細膩,對癥狀描述得非常詳細,所以我感覺用柴胡劑應(yīng)該是沒錯的。聊天時患者無意間提到自打生了冠心病后,覺得膽子比以前小了?紤]到他已經(jīng)在吃較多的抗血小板的西藥,就給他的藥里減少了活血的赤芍、紅花,加了竹茹9,合成溫膽湯的意思,治療他的心膽氣虛
1月30日患者高高興興地回來了,他說年過得很好,就是走路時間長了腿腳有點酸。又加了杞子25克,黃芪增加到30克。
2月5日患者出院,帶了七帖這樣的中藥回去繼續(xù)服用。我衷心希望他以后能夠在門診就穩(wěn)定住病情,不要再次入院或者再裝支架。
后記:直到今天,患者也沒有再次入院,一直在門診。
——2月初我出科了,有點后悔沒有教患者按摩心包經(jīng)和心經(jīng)的方法。。。聲明一下:不是說前面那位醫(yī)生的理論錯了,這個理論起效的效果我也見過,但至于為什么此例沒用,我也不清楚。
(又:此篇模仿矢數(shù)道明先生的筆法,羅嗦了一點:)

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長見識。

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學(xué)習(xí)了

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“胸悶出虛汗,提示患者在夜晚欲睡不能的狀態(tài),這也是半夏體質(zhì)的一種體現(xiàn)”。
受益。

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柴胡龍牡合溫膽湯  不知道患者胖瘦情況如何

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很典型的啊
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