胸膜是覆蓋于肺和胸壁內(nèi)側(cè)的一層薄的透明膜。覆蓋肺的胸膜表面與襯墊胸壁的胸膜表面緊密接觸，兩層柔軟胸膜之間存在少量起潤滑作用的液體，有利于呼吸時兩層胸膜相互滑動。空氣、血液、液體或其他物質(zhì)可進(jìn)入至兩層胸膜之間，導(dǎo)致腔隙形成。如果積聚太多的物質(zhì)，一側(cè)或雙側(cè)肺臟將不能正常擴(kuò)張和呼吸，導(dǎo)致肺組織萎陷。
胸膜的兩種切面觀
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胸膜炎是胸膜的炎癥。
胸膜炎的主要病因
·肺炎
·肺栓塞所致的肺梗死
·癌癥
·結(jié)核病
·系統(tǒng)性紅斑狼瘡
·寄生蟲感染，如阿米巴病
·胰腺炎
·損傷，如肋骨骨折
·由氣道或其他部位到達(dá)胸膜的刺激物，如石棉
·藥物過敏反應(yīng)，如肼苯噠嗪、普魯卡因酰胺、異煙肼、苯妥英、氯丙嗪
胸膜炎是致病因素（通常為病毒或細(xì)菌)刺激胸膜所致的胸膜炎癥。胸腔內(nèi)可有液體積聚（滲出性胸膜炎)或無液體積聚（干性胸膜炎)。炎癥消退后，胸膜可恢復(fù)至正常，或發(fā)生兩層胸膜相互粘連。
【癥狀和診斷】
胸膜炎最常見的癥狀為胸痛。胸痛常突然出現(xiàn)，程度差異較大，可為不明確的不適或嚴(yán)重的刺痛，可僅在患者深呼吸或咳嗽時出現(xiàn)，亦可持續(xù)存在并因深呼吸或咳嗽而加劇。胸痛為壁層胸膜的炎癥所致，通常出現(xiàn)于正對炎癥部位的胸壁。亦可表現(xiàn)為腹部、頸部或肩部的牽涉痛（見第61節(jié))。
由于深呼吸可致疼痛，故常引起呼吸淺快，患側(cè)肌肉運(yùn)動較對側(cè)為弱。如果發(fā)生大量積聚，可致兩層胸膜相互分離，則胸痛可消失。大量胸腔積液可致呼吸時單側(cè)或雙側(cè)肺擴(kuò)張受限，發(fā)生呼吸困難。
根據(jù)胸痛的特征，�？勺鞒鲂啬ぱ椎脑\斷。醫(yī)生使用聽診器可聞及一種吱吱的摩擦音，稱為胸膜摩擦音。盡管胸部X線檢查不能顯示胸膜炎，但可發(fā)現(xiàn)肋骨骨折、肺部病灶或少量胸腔積液。
【治療】
胸膜炎的治療視其病因而定。細(xì)菌感染所致者，應(yīng)給予抗生素治療。病毒感染所致者，無需
抗感染治療。自身免疫疾病所致者，治療基礎(chǔ)疾病可使胸膜炎消退。
止痛藥如對乙酰氨基酚（醋氨酚)和布洛芬可減輕各種胸膜炎的胸痛。可待因及其他麻醉劑為較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛劑，但可導(dǎo)致呼吸抑制，不是最佳選擇，因?yàn)樯詈粑涂人杂兄陬A(yù)防肺炎。因此，胸膜炎患者胸痛減輕后應(yīng)鼓勵其咳嗽和深呼吸。用枕頭抵住胸壁患處可減輕咳嗽所致的胸痛。用不具刺激性的寬彈力繃帶包裹胸壁有助于緩解嚴(yán)重胸痛。但是，胸部包裹固定后限制呼吸時胸廓擴(kuò)張，可增加發(fā)生肺炎的危險性。
胸腔積液是胸腔內(nèi)液體的異常積聚。
正常情況下，兩層胸膜之間具有極少的液體存在。多種原因可致胸腔積聚過量的液體，包括心力衰竭、肝硬化和肺炎等。
胸腔內(nèi)亦可出現(xiàn)其他液體積聚，包括血液、膿液、乳糜液和高膽固醇溶液。
胸腔內(nèi)積血（血胸)一般為胸部損傷所致。偶可由于血管向胸腔內(nèi)破裂，或主動脈瘤向胸腔滲血所致。出血亦可由于凝血障礙所致。由于胸腔內(nèi)的血液不能完全凝固，常可用穿刺針或胸腔引流管將其清除。
胸腔內(nèi)積膿（膿胸)可由肺炎或肺膿腫向胸腔擴(kuò)散所致。膿胸可并發(fā)于肺炎、胸部傷口感染、胸部手術(shù)、食管破裂或腹部膿腫。
胸腔內(nèi)乳糜液積聚（乳糜胸)是由胸腔內(nèi)主要淋巴管（胸導(dǎo)管)受損或腫瘤阻塞導(dǎo)管所致。
胸腔內(nèi)高膽固醇液體積聚發(fā)生于某些慢性胸腔積液，如結(jié)核病或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所致者。
胸腔積液的常見原因
·心力衰竭
·低蛋白血癥
·肝硬化
·肺炎
·酵母菌病
·結(jié)核病
·隱球菌病
·膈下膿腫
·類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
·胰腺炎
·肺栓塞
·腫瘤
·胸部外傷
·藥物，如肼苯噠嗪、普魯卡因酰胺、異煙肼、苯妥英、氯丙嗪等，以及呋喃妥英、溴隱停、硝苯呋海因、甲基芐肼
·靜脈導(dǎo)管或營養(yǎng)導(dǎo)管的安置不當(dāng)
【癥狀和診斷】
不論胸腔積液的類型和病因如何，患者最常見的癥狀是呼吸困難和胸痛。然而，多數(shù)胸腔積液可完全無癥狀。
胸部X線檢查可顯示積液，通常為診斷過程中的首選檢查。CT可更清晰地顯示肺臟、積液以及肺炎、肺膿腫或腫瘤的征象。超聲掃描有助于小量胸腔積液的定位，以便穿刺抽取。
用穿刺針抽取胸液標(biāo)本進(jìn)行檢查的操作，gydjdsj.org.cn/job/稱為胸腔穿刺術(shù)。液體的外觀有助于確定病因，某些實(shí)驗(yàn)室檢查可測定積液的化學(xué)成分和檢查胸液內(nèi)細(xì)菌和真菌。亦可進(jìn)行胸液細(xì)胞計數(shù)和分類以及癌細(xì)胞檢查。
如果上述檢查不能確定胸腔積液的病因，則需進(jìn)行胸膜活檢。用一活檢針，取出壁層胸膜標(biāo)本進(jìn)行檢查。如果標(biāo)本gydjdsj.org.cn/shouyi/太小不能作出確診，則應(yīng)通過胸部小切口采集組織標(biāo)本，稱為開放性胸膜活檢。有時需經(jīng)胸腔鏡檢查采集標(biāo)本。
有時支氣管鏡檢查對確定胸腔積液的病因有一定幫助。但盡管采用多種檢查，仍有20%患者的病因無法明確。
【治療】
少量胸腔積液患者僅需進(jìn)行病因治療。大量胸腔積液，特別是出現(xiàn)呼吸困難者，需要進(jìn)行胸液引流。胸液引流通�？墒购粑щy明顯緩解。一般采用胸腔穿刺術(shù)引流胸液，即以一小穿刺針（或?qū)Ч?插入胸膜腔引流胸液。盡管胸腔穿刺術(shù)常用于診斷目的，但該法一次可抽取胸液1.5L。
當(dāng)需要引流大量胸腔積液時，可經(jīng)胸壁插入胸腔引流管進(jìn)行引流。穿刺點(diǎn)皮膚用局部麻醉劑麻醉后，經(jīng)兩肋骨之間插入一塑料管，然后將導(dǎo)管與水封引流系統(tǒng)相連，預(yù)防空氣漏入胸腔。插管后，應(yīng)進(jìn)行胸部X線檢查以了解導(dǎo)管的位置。如果導(dǎo)管位置不當(dāng)或發(fā)生扭結(jié)可阻塞引流管。如果液體非常粘稠或有大量凝塊，將不易流出。
感染所致的膿液積聚（膿胸)需要靜脈給予抗生素和引流膿液。結(jié)核和球孢子菌病需要長期的抗生素治療。如果膿液過于粘稠或存在纖維分隔，引流更加困難，必須切除部分肋骨置入大的引流管。少數(shù)患者需要進(jìn)行壁層胸膜的剝離。
胸膜腫瘤所致的液體積聚可因液體增長迅速而難以處理。胸腔引流和給予抗腫瘤藥物有時可預(yù)防胸液增長。對胸液不斷積聚的患者，胸膜粘連有一定幫助，即用引流管將全部胸液引流后，向胸腔內(nèi)注入胸膜粘連劑，如強(qiáng)力霉素溶液或滑石粉等。上述刺激物導(dǎo)致兩層胸膜相互粘連，消除了液體積聚的空間。
胸腔積血患者，均需進(jìn)行胸腔引流管引流，直到出血停止。血凝塊溶解藥物，如鏈激酶和鏈球菌脫氧核糖核酸酶，可經(jīng)引流管注入。如果出血不止或積血不能充分引流，則需選擇手術(shù)治療。
乳糜胸的治療主要為修復(fù)淋巴管損傷，包括外科手術(shù)或治療導(dǎo)致淋巴管阻塞的癌腫。
氣胸是指兩層胸膜之間存在氣體積聚。
氣胸的發(fā)生可以沒有明確的原因，稱為自發(fā)性氣胸。氣胸亦可繼發(fā)于外傷或某些可致氣體進(jìn)入胸腔的臨床操作，如胸腔穿刺術(shù)。呼吸機(jī)造成的肺氣壓傷可導(dǎo)致氣胸，常見于嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征的患者，因該病常需高壓機(jī)械通氣。
正常情況下，胸腔內(nèi)壓低于肺內(nèi)壓�？諝膺M(jìn)入胸腔后，胸腔內(nèi)壓升高超過肺內(nèi)壓，引起肺臟部分或完全萎陷。有時出現(xiàn)肺臟大部分萎陷或全肺萎陷，引起嚴(yán)重的呼吸困難。
單純性自發(fā)性氣胸通常為肺大泡破裂所致，最常見于40歲以下的高個男性。大多數(shù)單純性自發(fā)性氣胸的發(fā)生不是勞累所致。部分患者于潛水或高空飛行時發(fā)病，主要由于肺內(nèi)壓力改變所致。大多數(shù)患者可完全康復(fù)。
繼發(fā)性自發(fā)性氣胸發(fā)生于廣泛肺部疾病患者。該型氣胸常由于老年肺氣腫患者肺大泡破裂所致。繼發(fā)性自發(fā)性氣胸亦可見于其他肺部疾病患者，如囊性纖維化、嗜酸性細(xì)胞肉芽腫、肺膿腫、肺結(jié)核和卡氏肺囊蟲肺炎。由于存在基礎(chǔ)疾病，繼發(fā)性自發(fā)性氣胸的癥狀和預(yù)后通常較差。
張力性氣胸是一種嚴(yán)重的威脅生命的氣胸。發(fā)生張力性氣胸時，胸膜裂口附近的組織形成單向活瓣，導(dǎo)致氣體能進(jìn)不能出，引起胸腔內(nèi)壓明顯升高和肺臟完全萎陷，心臟和其他縱隔器官被推向?qū)?cè)。如果不能得到迅速緩解，張力性氣胸可在數(shù)分鐘內(nèi)導(dǎo)致死亡。
【癥狀和診斷】
癥狀的輕重主要取決于進(jìn)入胸腔內(nèi)氣體的多少以及肺組織萎陷的程度，可自輕微呼吸困難或胸痛至嚴(yán)重呼吸困難、休克、危及生命的心臟停搏。大多數(shù)情況下，患者突然出現(xiàn)胸部銳痛和呼吸困難，少數(shù)伴有干咳，亦可出現(xiàn)肩部、頸部或腹部疼痛。氣胸發(fā)生緩慢者的癥狀較發(fā)生迅速者為輕。除大量氣胸或張力性氣胸外，當(dāng)機(jī)體對肺萎陷適應(yīng)后癥狀可消退，萎陷肺緩慢開始復(fù)張。
體格檢查通�？擅鞔_氣胸的診斷。醫(yī)師使用聽診器可檢出患側(cè)呼吸音消失。由于一側(cè)肺萎陷，頸前部的氣管可被推向?qū)?cè)。胸部X線檢查可顯示積聚的氣體和萎陷的肺臟。
【治療】
少量氣胸常無需治療，通常不會引起嚴(yán)重的呼吸障礙，數(shù)天內(nèi)積氣即可吸收。大量胸腔積氣的完全吸收需要2～4周；通過胸腔引流管可將積氣迅速排出。對積氣量較大導(dǎo)致呼吸困難的患者，應(yīng)考慮安置胸腔引流管，引流管與一水封引流系統(tǒng)或一個單向活瓣相連，氣體只能排出而不能反流。氣道-胸腔瘺持續(xù)性漏氣的患者，必須將引流管與吸引泵相連進(jìn)行持續(xù)吸引。少數(shù)患者需要手術(shù)治療，通常以胸腔鏡插入胸腔進(jìn)行手術(shù)。
復(fù)發(fā)性氣胸可明顯致殘。對高危人群，如潛水員和飛機(jī)駕駛員，在第一次發(fā)生氣胸時即可考慮手術(shù)治療。對氣胸不能愈合或同側(cè)發(fā)生兩次氣胸的患者，可考慮手術(shù)去除病因。對存在持續(xù)胸腔漏氣或反復(fù)發(fā)作的繼發(fā)性自發(fā)性氣胸患者，基礎(chǔ)疾病可增加手術(shù)的危險性，通常采用強(qiáng)力霉素等進(jìn)行胸腔粘連治療。
對張力性氣胸，緊急排氣治療可避免死亡。用大注射器連接于刺入胸腔的穿刺針，立即將氣體抽出，然后，再行置管繼續(xù)排氣。
