腎炎是腎臟的炎癥。
腎臟炎癥通常可由感染引起，如腎盂腎炎(見第127節(jié))，或者由引起腎臟損傷的免疫反應所致。異常的免疫反應可能來自兩個方面：(1)抗體既能攻擊腎臟本身，又是貼附腎臟細胞的一種抗原(即刺激免疫反應的一種物質(zhì))。(2)抗原和抗體能在機體某處結(jié)合，然后攻擊腎臟細胞。腎炎的體征，根據(jù)免疫反應的類型、部位和強度，可發(fā)生血尿、蛋白尿和腎功能損害。雖然，損害腎臟的原因不同，但都能產(chǎn)生相似的損害類型、癥狀和結(jié)局。
通常，炎癥并不影響整個腎臟。所造成的疾病應根據(jù)炎癥是否主要影響腎小球(腎臟濾過裝置的起始部分)，腎小管和圍繞腎小管的組織(小管間質(zhì))或腎臟內(nèi)的血管(血管炎)而確定。
腎臟的炎癥
| 影響區(qū)域 | 引起的疾病 |
| 血管 | 血管炎 |
| 腎小球 | 急性腎炎綜合征 急進性腎炎綜合征 腎病綜合征 慢性腎炎綜合征 |
| 小管間質(zhì) | 急性間質(zhì)性腎炎 慢性間質(zhì)性腎炎 |
炎癥主要影響腎小球的腎臟疾病稱為腎小球病。雖然病因不同，但由于腎小球均以相同方式對各種損傷起反應，故腎小球病均類似。
腎小球病有四種主要類型。突然發(fā)生的急性腎炎綜合征常常很快消散。急進型腎炎綜合征也突然發(fā)生而且迅速惡化。腎病綜合征常導致大量尿蛋白丟失。逐漸發(fā)生的慢性腎病綜合征病程非常緩慢，常常超過數(shù)年才惡化。
腎小球受損時，正常時不能濾出血流的物質(zhì)，如蛋白質(zhì)、白細胞和碎屑，能夠通過腎小球進入尿中。極小的血凝塊(微血栓)在腎小球毛細血管中形成；隨同其他的改變，大大地減少了尿量的生成。同時，腎臟不能濃縮尿，從體內(nèi)排出酸(見第138節(jié))或進行鹽的平衡(見第136節(jié))。最初，尚能通過腎小球長大進行部分代償，但是隨著損害的加重，勢必造成尿量減少和血中有毒代謝產(chǎn)物增加。
【診斷】
對所有的腎小球病，只有通過腎臟活檢才能作出明確的診斷。通常采用活檢針，經(jīng)皮膚插入腎臟，取出一小塊腎組織。該標本染色前、后均放在顯微鏡下檢查，觀察腎臟內(nèi)免疫反應發(fā)生的類型和部位。
尿標本的檢查(尿液分析)可幫助診斷，簡單的血液試驗可指出腎臟功能損害的程度。通過測量血中抗體水平的升高或下降，追蹤病情是否發(fā)展或改善。
【預后和治療】
腎小球病的病程和預后，根據(jù)其原發(fā)的病因有極大的不同。雖然引起許多腎臟疾病的免疫反應現(xiàn)在已經(jīng)了解，但是在大多數(shù)治療的實例中，對那些免疫紊亂不是無效就是不具特異性。醫(yī)生們試圖通過去除抗原、抗體和抗原抗體復合物，如從血中去除有害物質(zhì)的血漿置換法，去減輕免疫反應。他們也試圖用可的松、硫唑嘌呤和環(huán)磷酰胺等抗炎劑和免疫抑制劑類藥物去抑制免疫反應。對某些病例，預防血凝的藥是有幫助的。一旦可能，應給予基礎疾病特殊治療，例如，對感染使用抗生素。
急性腎炎綜合征(急性腎小球腎炎，感染后腎小球腎炎)是腎小球的炎癥。腎小球炎癥可以突然產(chǎn)生血尿、紅細胞管型和尿中不同量的蛋白質(zhì)。
急性腎炎綜合征能因鏈球菌的感染而引起，如鏈球菌性咽喉炎。這種病稱為鏈球菌感染后腎小球腎炎。失活的鏈球菌作為抗原與中和這些抗原的抗體結(jié)合聚積損害腎小球。這些結(jié)合物(免疫復合物)沉積在腎小球基底膜而且干擾其濾過功能。腎炎開始于感染后1～6周(平均2周)，此時鏈球菌已死亡，抗生素也不起作用。鏈球菌感染后腎炎最常見于3歲以上的兒童和年輕人，但約5％病例可發(fā)生在50歲以后。
急性腎炎綜合征也可因?qū)ζ渌腥镜姆磻穑�，人工假體感染，細菌性心內(nèi)膜炎，肺炎，腹腔臟器膿腫，水痘，傳染性肝炎，梅毒和瘧疾。最后三種感染可以引起腎病綜合征。
【癥狀和診斷】
約有一半的這種綜合征病人沒有癥狀。一旦癥狀發(fā)生，首先表現(xiàn)為液體潴留伴組織腫脹(水腫)，尿量減少，含有血液的暗褐色尿。水腫開始出現(xiàn)面部和眼瞼，但以后下肢水腫則明顯；此時水腫可能已很嚴重。高血壓和腦組織腫脹可以引起頭痛、視力障礙和嚴重的腦功能障礙。尿液的實驗室分析可顯示不同量的蛋白，而且血液中尿素和肌酐濃度常常升高。
醫(yī)生們對那些咽喉痛、膿皰瘡和細菌培養(yǎng)證實有細菌感染后出現(xiàn)癥狀，并且實驗室檢查結(jié)果提示腎臟功能不全的病人進行鏈球菌感染后腎小球腎炎的研究。血中抗鏈球菌抗體水平可能較正常時高些。這些病人中約30％可以發(fā)生腎病綜合征。一旦鏈球菌感染后腎小球腎炎發(fā)生，很少發(fā)生尿液生成停止(尿閉)。但因血容量突然增加，血鉀也升高。如不及時開始透析，死亡就會發(fā)生。
非鏈球菌引起的急性腎炎綜合征通常較鏈球菌感染容易作出診斷，因為當感染明顯時，其癥狀就出現(xiàn)了。
【預后和治療】
大多數(shù)患急性腎炎綜合征的病人都能完全恢復。然而，如果實驗室檢查顯示尿中有大量蛋白質(zhì)或腎臟功能急驟下降時，可能存在腎衰竭和最終的腎臟損害。急性腎炎綜合征中有1％的兒童和10％的成人可發(fā)展成急進型腎炎綜合征。大約85％～95％的兒童可恢復正常的腎功能，但是也有可能在其以后的生命中有增加發(fā)生高血壓的危險。約40％成年人不能完全恢復而將繼續(xù)存在腎臟功能異常。
大部分病例無特殊治療。抑制免疫系統(tǒng)(免疫抑制劑)的藥物和皮質(zhì)類固醇也是無效的；皮質(zhì)類固醇甚至可以使病情惡化。在發(fā)現(xiàn)急性腎炎綜合征時如細菌感染仍然存在，應開始用抗生素治療。當人工假體感染引起急性腎炎綜合征時，例如心臟瓣膜，只要能根除感染其預后仍然是好的。根除感染除用抗生素治療外，常常需要摘掉或置換人工假體。
病人需要低鹽和低蛋白膳食直至腎臟功能恢復。使用利尿劑可以輔助于腎臟排出多余的鹽和水。高血壓必須采用藥物治療。發(fā)生嚴重腎衰竭的病人需要進行透析。
急進型腎炎綜合征(急進型腎小球腎炎)是一種不常見的疾病，大部分腎小球被破壞，引起蛋白尿、血尿和紅細胞管型造成腎衰竭。
急性型腎炎綜合征約有40％的病例可同時伴有腎臟和部分其他器官受累。而60％的病例主要是腎臟受累，其中大約1/3病例的發(fā)生是由于抗體攻擊腎小球引起，約1/2病例原因不明，其余的是因抗原抗體在腎臟內(nèi)沉積引起(免疫復合物疾病)。
機體如何產(chǎn)生這些抗自身抗體還不清楚。這種損傷性抗體的產(chǎn)生可能與病毒感染或自身免疫疾病有關(guān)。如系統(tǒng)性紅斑狼瘡。在某些發(fā)生抗腎小球抗體的病人中，這些抗體也可以與肺臟的小囊泡發(fā)生反應，導致肺出血-腎炎綜合征(古德帕斯丘綜合征)(見第39節(jié))，出現(xiàn)肺臟和腎臟同時受損的狀況。碳氫化合物，如像乙烯乙二醇，四氯化碳，氯仿和甲苯都可以損害腎小球，但是它們不能引起免疫反應或產(chǎn)生抗體。
【癥狀和診斷】
軟弱無力、疲倦和發(fā)熱是最明顯的早期癥狀。惡心、食欲下降、嘔吐、關(guān)節(jié)疼痛和腹痛也是常見的。大約50％的病人在腎衰竭開始前數(shù)月，就有類似流感的癥狀。這些病人因液體潴留出現(xiàn)浮腫(水腫)并且少尿。高血壓不常見，即使發(fā)生高血壓也不嚴重。如果肺受累(肺出血腎炎綜合征)，病人咳血和呼吸困難。
常�？梢娧�，顯微鏡下也可見紅細胞管型。血液檢測發(fā)現(xiàn)貧血，有時候很嚴重，常有異常的白細胞增高。腎功能的血液檢查表明某些有毒代謝產(chǎn)物增加。
在早期，X線片或超聲波掃描腎臟呈現(xiàn)脹大，但以后腎臟逐漸縮小。通常由活檢針取出的腎臟組織標本送到實驗室作顯微鏡檢查(活檢)以證實診斷，同時確定病人沒有另外要治療的疾病。
【預后】
預后的變化很大，主要根據(jù)癥狀的嚴重程度。因為早期癥狀很微妙，許多已患這種病的人并不知道自己患病，直到腎臟衰竭嚴重時才去求醫(yī)。發(fā)生腎衰竭病人如不作透析，將在數(shù)周內(nèi)死亡。
預后與病因和患者年齡有關(guān)。當病因是自身免疫疾病時，機體內(nèi)形成了抗自身細胞的抗體，治療可以改善病情。當病因不明或患者系老年人時，預后不好。多數(shù)未接受治療的病人可在2年內(nèi)發(fā)生腎衰竭。
【治療】
當醫(yī)生懷疑有急進型腎炎綜合征時，盡可能做腎活檢以確定診斷，估計預后并安排治療。也應做血中抗體和細菌的檢測。
當活檢結(jié)果顯示腎小球病變嚴重時，就應該迅速開始使用最有效的藥物。一般經(jīng)靜脈內(nèi)給予大劑量的皮質(zhì)類固醇約一周，然后口服維持。也可以給予環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤等免疫抑制劑。此外，也可采用血漿置換法，即從病人體內(nèi)抽出的血，通過一個能去除抗體的機器進行過濾，然后將凈化后的血返回病人體內(nèi)。
如果該病已進展到晚期，透析是唯一有效的治療。盡管原發(fā)病能夠影響腎移植，但是腎臟移植仍是一個抉擇。
腎病綜合征是由許多影響腎臟疾病引起的綜合癥狀，造成嚴重的、持續(xù)的蛋白尿，血中蛋白質(zhì)水平降低(特別是白蛋白)，機體內(nèi)水和鹽潴留，血脂增高。
腎病綜合征可發(fā)生在各個年齡。在兒童，最常于18個月～4歲之間，男孩較女孩易受感染。在老年人，性別無差異。
【病因】
腎病綜合征能由任何一種腎小球病或一系列其他疾病所引起。對腎臟有毒的許多藥物也能引起腎病綜合征，如靜脈使用海洛因。腎病綜合征可能與某些敏感性有關(guān)。綜合征的某些類型具有遺傳性。
合并有人類免疫缺陷病毒(HIV)感染的腎病綜合征大多發(fā)生在黑人。這種綜合征www.gydjdsj.org.cn/wszg/在3～4個月內(nèi)可發(fā)展為完全的腎衰竭。
引起腎病綜合征的原因
疾病
·淀粉樣變性
·癌
·糖尿病
·腎小球病
·人類免疫缺陷病毒感染
·白血病
·淋巴瘤
·單克隆丙種球蛋白病
藥物
·阿司匹林類止痛藥
·金制劑
·靜脈使用海洛因
·青霉胺
變態(tài)反應
·昆蟲叮咬
·毒漆
·槲葉毒萵
·日光
【癥狀】
早期癥狀包括食欲下降、全身不適、眼瞼浮腫、腹痛、肌肉衰弱，水鹽潴留至組織水腫及泡沫尿。由于大量液體蓄積腹部腫脹，液體蓄積在肺間隙中(胸膜滲出)可以引起氣短。其他癥狀包括膝關(guān)節(jié)腫脹、男性陰囊水腫。腎病綜合征引起的水腫可以移動，清晨出現(xiàn)眼瞼水腫而在行走后又出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)處腫脹。因組織腫脹使肌肉衰弱。
一般而言，低血壓可導致休克，站立時血壓下降可以發(fā)生在兒童。而成人則可出現(xiàn)低血壓、高血壓或血壓正常。尿的排出可能減少。由于低血容量和對腎血供的減少可發(fā)生腎衰竭。偶爾，少尿性的腎衰竭可以突然發(fā)生。醫(yī)生首次檢查病人時，其尿蛋白水平常升高。
營養(yǎng)不足可因營養(yǎng)物質(zhì)丟失造成，如尿液中的葡萄糖。生長發(fā)育可能受阻。骨質(zhì)中的鈣喪失。頭發(fā)和指甲變脆而且一些頭發(fā)可脫落。手指甲床不明原因出現(xiàn)水平白線。
可能發(fā)生腹膜炎。�？梢姍C會致病菌感染(由正常無害細菌引起的感染)。感染的高發(fā)率，是由于正常防御感染的抗體從尿液中丟失或者不能產(chǎn)生正常量的抗體。凝血機制異常，明顯地增加了血管內(nèi)凝血(血栓)的危險性，特別是在腎靜脈內(nèi)血栓形成。另一方面，血液也可能不凝，常常導致大出血。并發(fā)心臟和大腦受損的高血壓常發(fā)生在糖尿病和有結(jié)締組織疾病的病人(見第51節(jié))。
【診斷】
根據(jù)癥狀和實驗室檢查診斷腎病綜合征。尿液實驗室檢查可見伴有細胞管型的大量蛋白尿。血中白蛋白濃度降低，因為這種維持生命的蛋白質(zhì)從尿中丟失，同時它的合成受損。尿鈉水平低而尿鉀高。
血脂濃度升高，甚至有時超過正常時的10倍。尿脂水平也可升高。可存在貧血。凝血因子可能升高或降低。
醫(yī)生探尋了包括藥物在內(nèi)的發(fā)生腎病綜合征的可能原因。尿液和血液分析可以揭示出基礎疾病。如果病人有體重減輕或是老年人，應進行檢查以排除癌的可能。腎臟活檢對腎組織損害的特殊分類是特別有用的。
【預后】
腎病綜合征的預后根據(jù)其病因、病人的年齡和顯微鏡檢腎組織損傷類型而不同。如果腎病綜合征是由可治療的疾病等所引起，如感染和癌，或是由藥物所起，則癥狀可以完全消失。這種情況在兒童約有一半病例可發(fā)生，而在成人則較少。如果對基礎疾病用皮質(zhì)類固醇治療有效，其預后一般較好。由人類免疫缺陷病毒感染引起的該綜合征，常呈進行性的惡化。新生兒腎病綜合
征很少能生存到一年，僅有極少數(shù)人借助于透析治療和腎臟移植可幸存。
腎病綜合征是由僅具微小病變的輕型腎小球腎炎引起時，有相當好的預后。對這種類型中有90％的兒童和幾乎所有的成年人治療都有效。雖然該綜合征可以復發(fā)，但是該病很少進行發(fā)展到腎衰竭。當此病緩解一年以后，就不容易再復發(fā)了。
膜性腎小球腎炎是一種引起腎病綜合征的比較嚴重的腎小球腎炎的類型，得病主要是成年人，而且15歲以上約50％的成年人可緩慢發(fā)展成腎衰竭。其余的50％，疾病可以緩解或有持續(xù)的蛋白尿但腎臟功能較好。大多數(shù)患膜性腎小球腎炎的兒童可在診斷出該病的5年內(nèi)，尿蛋白可以自然和完全地消失。
家族性腎病綜合征和膜性增殖性腎小球腎炎，這兩種類型對治療反應差，其預后也不樂觀。一半以上患有家族性腎病綜合征類型的病人，可在10年內(nèi)發(fā)展為腎衰竭。20％的人，其預后更壞：在2年內(nèi)發(fā)生嚴重的腎病。該病的發(fā)展成人較兒童更迅速。同樣地，患膜性增殖性腎小球腎炎病人中的一半，在10年內(nèi)也可發(fā)展為腎衰竭；病情緩解者不到5％。第三種類型是系膜增殖性腎小球腎炎，實際上對皮質(zhì)類固醇激素無反應。
由系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淀粉樣變性或糖尿病引起的腎病綜合征，其治療的目的是控制癥狀而不是試圖治愈。雖然對系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療的新方法減輕了癥狀并穩(wěn)定了病情，或改善了異常的測試結(jié)果，但大多數(shù)人仍可發(fā)生進行性腎衰竭。糖尿病腎病綜合征，常在3～5年內(nèi)發(fā)展為嚴重的腎臟疾病。
在感染、過敏或靜脈使用海洛因引起的腎病綜合征病例中，其預后根據(jù)是否較早和有效的治療基礎疾病而不同。
【治療】
治療應以基礎病因為目標。治療引起腎病綜合征的感染可以治愈該綜合征。如果腎病綜合征是由可治療的疾病所引起，治療這些疾病能夠去除腎臟癥狀。例如，霍奇金病或其他類型的癌。吸海洛因成癮又伴有腎病綜合征者，如果在該病早期停用海洛因，則腎臟的癥狀可以消失。對日光、槲葉毒葛，毒漆或昆蟲叮咬過敏的人應該避免這些刺激物。變態(tài)反應性藥丸(脫敏)(見第169節(jié))可以逆轉(zhuǎn)由槲葉毒葛、毒漆或昆蟲叮咬引起的腎病綜合征。如果是由某些藥物反應引起，停止使用這些藥物可消除腎臟問題。
如果未發(fā)現(xiàn)病因，應給病人皮質(zhì)類固醇激素或抑制免疫系統(tǒng)的藥物，如環(huán)磷酰胺。然而，這種藥物能阻礙兒童的生長發(fā)育和抑制性成熟。
一般治療包括正常含量的蛋白質(zhì)和鉀的膳食，但要低飽和脂肪酸和低鹽。蛋白質(zhì)吃得太多會升高尿蛋白水平。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如依那普利，卡托普利和賴諾普利常可減少尿蛋白的排出和血脂濃度。中度到重度腎功能不全的病人，使用這些藥物可以升高血鉀濃度。
如果液體在腹腔潴留，少吃多餐有助于減輕癥狀。高血壓通常用利尿劑治療。利尿劑也能減少液體潴留和組織水腫，但也可能增加血凝塊形成的危險。如果發(fā)生血凝，抗凝藥物對控制血凝塊形成有幫助。感染能威脅生命，必須及時治療。
慢性腎炎綜合征(慢性腎小球腎炎緩慢進展的腎小球病)可由多種病導致腎小球受損并經(jīng)過數(shù)年后發(fā)生腎功能減退的一種疾病。
病因還不清楚。大約50％的慢性腎炎綜合征病人沒有癥狀史，但是有患基礎的腎小球病的證據(jù)。
【癥狀和診斷】
因為該綜合征可多年無癥狀，多數(shù)人未做過檢查。疾病逐漸發(fā)展，醫(yī)生也不能確切說出疾病什么時候開始的。在對病人做常規(guī)醫(yī)學檢查期間可以發(fā)現(xiàn)該病，而這個人除存在有蛋白尿和尿中有紅細胞外，沒有任何癥狀，感覺良好，腎臟功能正常。在另一部分病例，病人可能有腎衰竭，引起惡心、嘔吐、呼吸困難、瘙癢和疲勞。發(fā)生水腫。常見高血壓存在。
因為多數(shù)腎臟疾病的癥狀相同，所以腎臟活檢在疾病早期鑒別這類疾病是最可靠的方法。疾病的晚期階段腎臟已縮小并有瘢痕，這時要得到有關(guān)病因特殊變化資料的可能性很小，所以很少做活檢。
【預后和治療】
盡管已經(jīng)嘗試了很多治療方式，仍無法阻止該病的發(fā)展。使用藥物降低高血壓或限制鈉鹽的攝入對疾病有幫助。限制蛋白質(zhì)攝入量對減少腎臟惡化的比例有一定益處。腎衰竭必須采用透析治療或腎臟移植。
腎小管間質(zhì)性腎炎可以是急性或慢性的。它也可由各種疾病、藥物或其他損害腎臟的情況所引起。
急性腎小管間質(zhì)性腎炎
急性腎小管間質(zhì)性腎炎是由對腎小管及其周圍組織的損害所引起，能導致突然的腎衰竭。
引起急性腎小管間質(zhì)性腎炎最常見的原因是藥物，病人對藥物發(fā)生變態(tài)反應或藥物的毒性直接損害(毒性反應)。兩性霉素B和氨基糖苷類藥物可以引起毒性反應。而青霉素、磺胺、利尿劑和非類固醇抗炎藥，包括阿司匹林這類藥物均可引起變態(tài)反應。
其他原因包括腎臟的細菌感染(腎盂腎炎)，白血病和淋巴瘤這樣的惡性腫瘤以及遺傳性疾病。
急性腎小管間質(zhì)性腎炎的癥狀顯著不同。一些病人發(fā)生尿路感染癥狀：發(fā)熱、尿痛、膿性尿和腰痛。另一些人則幾乎沒有癥狀發(fā)生，但實驗室檢查可查出腎衰竭征象。尿蛋白可能正常或較低。
尿液檢查基本正常，僅伴有少量蛋白和膿細胞。但是其異常情況有時又是驚人的，尿蛋白可以高到足以表明是腎病綜合征，顯微鏡下或肉眼均可見血尿，嗜酸性細胞尿。一般正常情況下，很難在尿中發(fā)現(xiàn)嗜酸性細胞，一旦發(fā)現(xiàn)，可以確定該病人有因變態(tài)反應引起的急性腎小管間質(zhì)性腎炎。
當變態(tài)反應為病因時，腎臟常因變態(tài)反應炎癥引起體積腫大。從揭示變態(tài)反應到發(fā)展成腎臟異常的間期從5天到5周。變態(tài)反應的其他癥狀包括發(fā)熱、皮疹和血中嗜酸性細胞增加。
腎活檢是這種病唯一明確診斷的方法。
急性腎衰竭必須進行治療(見第123節(jié))。盡管腎臟留下了瘢痕，但當停止使用有害藥物時，腎臟功能常能恢復。而在某些情況，損害是不可逆的。皮質(zhì)類固醇治療可使由變態(tài)反應引起疾病的腎臟功能加快恢復。
慢性腎小管間質(zhì)性腎炎
慢性腎小管間質(zhì)性腎炎是一種慢性腎臟疾病，這種疾病中腎小管及其周圍組織的損傷較腎小球和腎血管更為重要。
所有慢性腎衰竭病人中，大約1/3與慢性腎小管間質(zhì)性腎炎有關(guān)。約20％慢性腎小管間質(zhì)性腎炎病例都因長期服用藥物和毒物造成。其余的可伴隨許多疾病。
在所有類型的慢性腎小管間質(zhì)性腎炎中，某些癥狀是相同的，因體液潴留引起的浮腫或水腫一般不常見。尿液中幾乎無蛋白，血尿也不常見。該病的早期，血壓正常或輕度升高。如果出現(xiàn)大量蛋白尿和血尿，常常同時存在腎小球疾病。假如腎小管功能異常，其癥狀類似急性小管間質(zhì)性腎炎。某些慢性小管間質(zhì)性腎炎有腎結(jié)石形成。
