慢性胃病以下主要介紹林老治療消化性潰瘍、慢性胃炎的經(jīng)驗。
巾醫(yī)根據(jù)此二病臨床表現(xiàn)，常從胃脘痛、痞滿、暖氣、嘔吐等病證進行辨治。林老認為，辨治慢性胃病需要認識這幾個方面的問題：一是胃的生理特點是胃氣以降為順，胃腑以通為用。胃病無論其臨床表現(xiàn)如何，從胃本身來說基本的病機仍是胃失和降，胃腑失通。一是胃為燥土，脾為潤土。胃氣以降為用，而脾氣則是以升為順，兩者關系相輔相成，相互為用，相互影響。三是胃病除了與脾胃有關外，同其他臟腑，特別是同肝臟有密切關系。四是從病邪的角度分析，影響胃病發(fā)病與發(fā)展的因素大致與濕、滯、瘀等有較大的關系。林老在臨證時結(jié)合以E幾方面問題綜合考慮，對慢件胃病常見證候的辨治作了歸納，茲分述如下。
脾胃虛弱及脾胃虛寒證胃豐納，脾主化，脾主升清，胃上降濁，一納一化，一升’降。共奏乍化氣血之功。多種病因都可導致脾胃虛弱或脾胃虛寒，二者都是氣機衰弱之證。在氣虛的同時，陽虛表現(xiàn)為中寒之象，而氣虛則無寒象。如脾胃虛弱者主要癥見納谷不香，肢倦乏力，少氣懶言，腹?jié)M腸嗚，面色無華，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈濡緩等。而脾胃虛寒除有脾胃虛弱證候，還有中陽虛寒的表現(xiàn)，如脘腹不適，或綿綿作痛。
喜溫喜按，泛吐清水，四肢不溫，舌質(zhì)淡暗，脈緩而虛等。
治療上偏于脾胃氣虛者，以益氣健脾和胃為法，方選香砂六君子湯化裁。常用藥物有黨參、自術、蒼術、茯苓、陳皮、半夏、木香、砂仁、烏藥、甘草等。其中四君子湯健脾益氣，陳皮、半夏、蒼術等加強健脾燥濕和胃之功，木香、砂仁、烏藥等理順中焦氣機，使脾胃功能得以恢復正常。偏于脾胃虛寒者，以溫中健脾和胃為法，方選黃芪建中湯化裁。
藥物常用黃芪、黨參、人參、桂枝、干姜或生姜、飴糖、白芍、炙甘草、大棗等。其中參、芪、桂、姜及飴糖等片溫補中，辛甘化陽。白芍、炙甘草和營止痛，生姜、大棗溫胃和中。脾胃虛弱及脾胃虛寒證是各種慢性胃病的常見證候。若以嘔惡、暖氣、吞酸等胃氣上逆為主要癥狀，證候又屬脾胃氣虛或虛寒的，林老常用旋覆代赭湯合上述藥物治療。
例l：陳某，男，40歲，1992年1月14日初診。
胃脘痛約10年，加重1月余。1983年開始出現(xiàn)胃痛。
曾多次做上消化道X線鋇劑造影、胃鏡等檢查，均診斷為¨礦IIyf9
‘二指腸球部潰瘍，JH過多種中兩醫(yī)藥物治療，均未能治愈，近1個多月來胃脘疼痛加重�，F(xiàn)癥她胃脘部持續(xù)性隱痛，夜問更共，泛酸少，納食不香，不能進食蔬菜、水果等食物。診見面色少華，舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈虛弦。胃鏡示十二指腸球部潰瘍。葉l醫(yī)診為胃痛，證屬脾胃虛弱夾痰濕。
西醫(yī)診為十二指腸球部潰瘍，治當健脾和胃化濕。方用香砂六君湯合平胃散化裁。處方：黨參15克，白術10克，蒼術克，茯苓15克，陳皮6克。半夏15克，砂仁10克，木香7克（后下)，厚樸7克，海螵蛸lO克，白芷20克，甘草5克。7劑，水煎服。每日1劑。
1992年1月21日_二診：胃痛好轉(zhuǎn)，查舌質(zhì)淡紅，舌苔 ·白，脈弦軟。守前方去白芷，14劑。
1992年1月28日三診：癥狀已經(jīng)消失，舌質(zhì)淡紅，舌葺白，脈軟。繼以原方出入調(diào)理。處方：黨參15克，白術《克，茯苓15克，半夏10克，陳皮6克，砂仁10克，木香7克（后下)，烏藥7克，海螵蛸15克，百合30克。
刺，水煎服，每日1劑。服藥后復查胃鏡，證實潰瘍已基本
愈合。以后又用上方為散劑沖服，囑病人長期服用，1年后再訪，病情未見復發(fā)。
例2：吳某，女，51歲，1991年4月lJ日初診。
反復胃脘痛約lO年，加重近3月。1981年開始出現(xiàn)胃痛，病后于次年做上消化道x線鋇劑造影診為f’二指腸球郝潰瘍。于1988年因合并穿孔行胃大部切除術，術后胃痛癥狀一度緩解，但近3個月來又出現(xiàn)胃脘部疼痛，做纖維胃鏡提示為吻合口潰瘍及殘胃炎，服用中西醫(yī)藥物治療。癥狀未見明顯減輕�，F(xiàn)癥見胃脘部灼痛及刺痛，夜間更甚，伴泛酸，納差。診見面色無華，舌質(zhì)淡暗，舌苔少，脈虛。中醫(yī)診為胃痛，證屬脾胃虛弱夾瘀血。西醫(yī)：十二指腸球部潰瘍，胃大部切除術后吻合口潰瘍及殘胃炎。治法：健脾和胃，活血化瘀。方用香砂六君湯合丹參飲化裁。處方：黨參克，白術10克，茯苓15克，陳皮6克，法半夏15克，砂仁lO克，木香7克（后下)，丹參20克，檀香10克（后下)，烏藥7克，田七末3克（沖服)，海螵蛸15克，兩面針15克，甘草5克。7劑，水煎服，每日l劑。
1991年4月15日二診：胃痛好轉(zhuǎn)，查舌質(zhì)淡紅稍暗，舌苔薄白，脈弦軟。守前方去兩面針，20劑。
1991年5月5日三診：癥狀已經(jīng)消失。舌質(zhì)淡紅。舌苔白，脈軟。繼以原方出入調(diào)理。處方：黨參15克。白術克，茯苓15克，半夏10克，陳皮6克，砂仁10克，木香7克（后下)，丹參20克，檀香10克（后下)，烏藥克，海螵蛸15克，玉竹20克。20劑，水煎服，每日l劑。
服藥后復查胃鏡，證實潰瘍已基本愈合，炎癥明顯好轉(zhuǎn)。以后又用上方為散劑服用，囑病人長期服用，1年后再訪，病情未見復發(fā)。
按：上二例證候為脾胃氣虛，例1合并痰濕，而例2又見瘀血，從辨證來看并不困難。之所以長期未能治愈，林老考慮可能與治療的療程有關，其中的關鍵又是在癥狀緩解后如何防止復發(fā)。因此二例在治療上用藥大致上是分三步來進行。首先是用香砂六君子湯合平胃散、丹參飲等健脾燥濕及化濕活血止痛。癥狀稍有減輕，即增百合、玉竹等以養(yǎng)胃。
病情緩解后又湯劑為散劑，長期服用，以防復發(fā)。從具體用藥看，白芷、兩面針為止痛之用，半夏、玉竹、百合等又有保護胃粘膜的作用，海螵蛸可制酸。
例3：覃某，男，26歲，1992年10月31日初診：
胃痛半年，加重2周。于半年前出現(xiàn)胃脘部疼痛，初時癥狀不很明顯，未做任何檢查和治療。近2個多月來胃痛發(fā)作呈持續(xù)性。為隱痛，無泛酸及噯氣，自服中成藥。癥狀未能緩解。于2周前胃痛加重，為持續(xù)性鈍痛及脹痛。一周前做纖維胃鏡檢查，診斷為十二指腸球部對口性潰瘍、慢性淺表性疣狀胃炎。舌質(zhì)淡紅，舌苔黃膩，脈虛弦。中醫(yī)診斷為胃痛，證屬脾胃虛弱，夾濕熱。西醫(yī)診為十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃炎。治宜健脾益氣和胃，清化濕熱。方用五味異功散合半夏瀉心湯化裁。處方：黨參15克，自術克，茯苓15克，炙甘草5克，黃連4克，于姜4克，半夏克，厚樸7克。蒲公英20克，白芍30克，柴胡10克。
劑，水煎服，每日l劑。
1992年11月7日二診：胃痛大為減輕，但現(xiàn)見納差。
舌質(zhì)淡，舌苔稍膩，脈虛弦。仍以上法為治，守前方加神《曲、麥芽各10克，14劑。
1992年11月21日三診：時有胃脘隱痛不適，納食尚好，舌質(zhì)淡紅，舌苔白，脈虛弦。治療以健脾養(yǎng)胃化濕為法。處方：黨參15克，白術10克，茯苓15克，甘草5克，黃連3克，于姜3克，半夏15克，木香7克（后下)，玉竹克。20劑。服藥后癥狀消失，又守方囑病人問斷服用，隨訪半年，癥狀未見復發(fā)。因病人不肯做胃鏡，故來復查胃鏡。
按：脾胃虛弱而運化失常，胃中氣機不和而痰濕壅塞其中。胃脘鈍痛脹痛及舌質(zhì)淡紅，舌苔黃膩，脈虛弦等，是脾胃虛弱夾雜胃中濕熱的證候。治療這種證候即要益氣。又要清熱用寒藥，似有矛盾。林老認為關鍵還是健脾運濕與清熱燥濕，兩者并不沖突，如半夏瀉心湯就是寒溫并用的方劑。
運用時注意根據(jù)虛實及寒熱的證候適當調(diào)整方中藥物的用蛩，其中黨參與黃連，黃連與干姜，半夏與黃連等藥物組合是需要考慮的，另蒼術與白術，作用不盡相同，也要酌情使用。脾氣虛明顯的，可合四君、黃苠等。濕熱較明顯的，也町加蒲公英、白花蛇舌草、金銀花等。若為濕滯為甚的，則需再=予行滯化濕之品。如平胃散、木香、砂仁、檀香、大茼香、神曲、谷芽、麥芽等。
例4：劉某，男，40歲，1991年12月4日初診。
呃逆，噯氣，伴胃痛1年余，加重半個月。1年多前開始發(fā)病，初以呃逆及噯氣為主，以后又出現(xiàn)胃脘疼痛，但泛酸不明顯。病后曾服用多種中西約物治療，病情未能明顯好轉(zhuǎn)。近半個月來因飲食生冷，癥狀加重�，F(xiàn)癥見呃逆，噯氣頻作，胃脘隱痛，得溫則舒，遇寒加重，納差，無泛酸。診見面色少華，心肺未見異常，舌質(zhì)淡，舌苔自膩，脈虛弦。
胃鏡示慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：呃逆、噯氣，證屬脾胃虛寒，胃腑不和。西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎。治法：健脾溫中和胃，行氣降逆。方用旋覆代赭湯化裁。處方：旋覆花克（包煎)，代赭石17克（先煎)，黨參17克，半夏克，大棗15克，干姜7克，花椒5克，丹參20克，厚樸克，茜草10克，青蔥管20克（后下)，炙甘草5克。3劑，水煎服，每日l劑。
1991年12月7日二診：服用上藥后，癥狀明顯減輕，查舌脈同前。再于前方加木香7克（后下)，10劑。
1991年12月18日_二診：無呃逆、噯氣及胃脘疼痛，納食仍不香，查舌員淡紅，舌苔白，脈軟。以前方加減，處方：旋覆花10克（包煎)，黨參17克，半夏10克，大棗克。厚樸7克，木香7克（后下)，}姜5克，炒神曲爹‘
克，麥芽15克，炙t{’草5克。再進7劑。此后以該方為主玎減治療3個月，至半年后信訪，未見復發(fā)。
例5：謝某，男，50歲，1993年6月26日初診。
胃痛20年。嘔吐2后1�；颊哂形竿床∈芬�20年，于年前因胃穿孔做過胃修補術，術后診斷為胃潰瘍。近半年來經(jīng)常有胃痛發(fā)作，2周前m現(xiàn)嘔吐，癥狀逐漸加重。近天來因嘔吐頻作而基本。卜不能進食，食入即吐，伴胃脘脹痛，每天僅能含服食糖和飲水充饑解渴。6月14日做纖維胃鏡檢查。診斷為完全性幽門梗阻，胃竇部潰瘍，胃竇部炎癥，返流性食管炎。診見消瘦，面色少華，胃脘部拒按，町聞胃振水音，舌質(zhì)暗紅而淡，舌苔黃而滑，脈弦。中醫(yī)診斷：嘔吐、胃痛，證屬脾胃虛寒，濕瘀阻滯。西醫(yī)診斷：幽門梗阻，胃潰瘍，慢性胃炎，返流性食管炎。治法：健脾溫中益氣，化濕祛瘀，通腑瀉濁。方用旋覆代赭湯化裁。處方：旋覆花10克（包煎)，代赭石17克（先煎)，黨參克，半夏10克，生姜7克，高良姜10克，藿香10克，佩蘭lO克，白芍30克，牛膝10克，紅花7克，大黃7克后下)。4劑，水煎服，每日1劑。
1993年6月30日二診：嘔吐減少，食入即吐現(xiàn)象消失，每日能進2～4兩米粥，胃痛存在，舌脈同前。仍以前法為冶，上方加丹參30克，木香7克（后下)，7劑。
1993年7月7日三診：嘔吐癥狀消失，胃痛亦有好轉(zhuǎn)。
舌質(zhì)淡暗紅，舌苔膩，脈弦虛。改用安胃湯合半夏瀉心湯、旋覆代赭湯繼續(xù)調(diào)治。處方：黨參15克，制半夏15克，黃連5克，旋覆花lO克（包煎)，陳皮6克，丹參20克，海螵蛸10克，茯苓15克，白術10克。砂f 10克，木香7克后下)，甘草5克。10劑，水煎服，每日l劑。此后以該咱方化裁，服藥1月余，癥狀消失。
按：上二例，均為久患胃病，脾胃已虛，陽氣不足。中寒內(nèi)盛。前者為脾胃虛寒，胃腑不和，使胃氣失降而上逆，胃腑不通而痛，脾胃陽氣失運則濕生。后者為脾陽虛寒，不能為胃行其滓液，胃中津液積而化濕成痰并阻滯和損傷胃絡而致瘀，使胃腑之氣不能順降而上逆，故有嘔吐、胃脹痛等癥。由于二例均以脾胃虛寒為主要病機，故治療都宜祛濕溫補中陽。但從癥狀上看，均以呃逆、噯氣及嘔吐為表現(xiàn)，故治療以旋覆代赭湯為主化裁。處方反映了溫中健脾，和胃降逆�；瘽穹龅闹畏āτ诖祟惒∽C，林老治療的思路。一是對于脾胃虛寒者的固需溫陽，但要注意不宜用過于峻猛的溫熱藥物，且注意得效即減，可予健脾益氣之品調(diào)理之，以圖緩攻，不求急效，這樣可以避免傷及中土之陰，造成胃脾燥潤關系的紊亂。二是旋覆代赭湯中的代赭石為重鎮(zhèn)降潛之品。最好不要久用，久用則恐礙胃氣，反不利于健胃和胃。
三是如有腑氣不通，雖證見虛寒。亦有夾雜或痰或瘀或食滯。可在溫補脾胃的基礎上酌情通腑導滯。因此時證以寒為本，所以用藥需謹慎，不要因過分導滯而更傷正氣。
胃陰虛及脾胃氣陰兩虛證慢性胃病胃陰不足的證候多由素體陰虛，致使胃陰不足。也有因情志不遂，日久郁而化火�；蚋侮幉蛔�，虛火消耗津液，日久而終致肝胃陰虛證。其癥見脘腹不適，饑不欲食，口干唇燥，干嘔呃逆�；蚣嬗蓄^暈耳鳴，兩目干澀，脅肋灼痛，手足蠕動，大便干結(jié)，舌紅少津，少苔或無苔。脈細數(shù)或弦細數(shù)。林老對于胃陰虛治療常以養(yǎng)陰柔肝和胃為法，方用養(yǎng)胃湯、益胃湯化裁。常用藥物有太子參、五味子、沙參、麥冬、生地、玉竹、冰糖、飴糖、蜂蜜、銀耳、盯合、自芍、炙甘草等。也有罰陰不足累及肝腎。導致肝腎陰虛者，用藥則需并用六味、左歸之類。除了陰虛之外。亦有并見氣虛證候的，臨床所見除陰虛象外，還夾雜有前述之氣虛表現(xiàn)，治療則以益氣養(yǎng)陰和胃為法，用藥常以益陰養(yǎng)胃藥物合用四君為豐。氣陰兩虛證lI蠡床上證候有偏于陰虛或氣虛的，治療上應有所側(cè)重。胃陰虛及氣陰兩虛為慢性萎縮性胃炎的常見證候。
例6：甘某，男，25歲，1984年5月10日初診。
胃脘脹痛2年。于2年前出現(xiàn)胃脘部脹痛，納食減少，病后反復醫(yī)治，均未見好轉(zhuǎn)，體重持續(xù)下降。現(xiàn)在癥見胃脘脹痛，以脹為主，不欲飲食，食則脹飽，口f而苦，不欲飲水，大便溏爛，每天l～2次，乏力神疲，已有近5個月不能上班工作。診見消瘦，面色少華，舌紅而少津，舌苔少，脈弦細無力。胃鏡檢查提示為慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷為胃痛，證屬脾胃氣陰兩虛。西醫(yī)診斷為慢性萎縮性胃炎。治宜健脾和胃，益氣養(yǎng)陰。處方一：黨參17克。白術13克，茯苓17克，炙草5克，淮山藥17克，木香7克（后下)，白及10克，百合20克，fo手7克，自芍17克，夜交藤克。水煎服，每日1劑。上午服用。處方二：銀耳10克先飩)，生蜜糖20毫升（沖服)，百合20克，白蓮子克。清水燉服，每日1劑，下午及晚上服用。上一方，每個處方各30劑。
1984年6月10日二診：服上藥后，胃巾感覺較舒服，食欲增加，腸嗚時作，大便偏爛，每日1次，舌質(zhì)正紅，舌苔薄，脈弦細軟。仍宜健脾和胃，行滯生津，滋養(yǎng)胃陰為治。處方一：黨參17克，白術13克，茯苓17克，炙甘草胛蛐吣rI曙Z”、克，淮山藥20克，木香7克（后下)，棗仁13克，海螵蛸兜，十姜5克。水煎服，每口l劑，上午服用。處方二：
銀耳10克（先燉)，百合20克，白及10克，冰糖30克后下)。水燉服，每只l荊，下午、晚上服用。方再各進劑。
1984年7月10日一！診：胃脘部脹痛基本緩解，飲食、大便及睡眠亦正常，精神較好，已經(jīng)上班r作半月余，唯胃脘仍時有脹悶感，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈弦細。繼以前法調(diào)治，處方：黨參17克。白術10克，制半夏15克，陳皮克，茯苓17克，術香7克（后下)，海螵蛸10克，干姜克，銀耳10克（先燉)，百合20克。冰糖30克（后下)，炙甘草5克。60劑，水煎服。每日l劑。后又守方囑隔日服用，再治療3個月。于2年后隨訪。未見癥狀復發(fā)。
按：本例病程較久，脾胃氣陰兩傷，健脾理氣，則嫌燥熱有礙胃陰，柔肝養(yǎng)胃，則嫌其有礙健運脾陽，兩相違礙，頗難調(diào)治�！端貑枴そ饏T真言論》說：“雞嗚至平旦，天之陰，陰中之陽也”。故服健脾藥以補陰中之陽。“日中之黃昏，天之陽。陽中之陰也”。故服柔肝養(yǎng)胃陰藥，以補肝胃之陰。
占人寒熱并用，相反相成，并不罕見。故上午用四君加廣木香、fo手以健脾、行滯、升津。李時珍曾用百合一味治腹?jié)M作痛，現(xiàn)代研究證明其有保護胃粘膜作用。銀耳可養(yǎng)肺胃之陰。故方中始終不離百合、銀耳者，以其胃不足為本病的主要矛盾也。芍藥苫酸，蜜糖甘潤，有滑大便之功。故第二：方去之而易以理中之干姜，成澀之海螵蛸，甜潤而不滑大便之冰糖，以利于健脾化濕行滯。_二診時癥狀雖然基本消失，仍需繼續(xù)服藥以鞏固效果，但用藥已轉(zhuǎn)為調(diào)理，所以改用日進一劑或隔日一劑的用藥方法。
例7：劉某。女，45歲，1989年9，J 12日初診。
胃院隱痛，脹滿5年余。于5年多前出現(xiàn)胃脘疼痛。脹滿，納差等癥狀，病后在某醫(yī)院經(jīng)查胃鏡檢查診為慢性萎縮性胃炎，雖多方醫(yī)治，病情未見好轉(zhuǎn)。現(xiàn)壯見：胃脘隱痛，脹滿，不欲飲食，神疲乏力。診見消瘦。畫色無華，舌體瘦小，質(zhì)暗紅而干，舌瞢少，脈弦細。胃鏡檢杏提示為萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷為胃痛，證屬胃陰央瘀血。，西醫(yī)診斷為慢性萎縮件胃炎。治宜益陰柔肝、和胃化瘀。方用養(yǎng)胃湯合一貫煎化裁。處方：沙參15克，牛地15克，麥冬15克，玉竹克，百合20克，白芍30免，當歸7免，蒲黃10克。雞內(nèi)金10克，白及10克，fo手7克。炙甘草6克。15劑，水煎服。每F1 l劑。
1989年9月27日一：診：胃脘隱痛減少，脹滿減輕，食欲有所增加，精神仍不好，舌脈同前，但舌干少津表現(xiàn)改善�？紤]有腎陰不足，治療宜兼養(yǎng)腎陰。處方：山茱萸克，q三地15克，麥冬15克，玉竹20克，百合20克，白芍克，當歸7克，枸杞子10克，蒲黃10克，雞內(nèi)金克，懷牛膝10克，陳皮6克，炙甘草6克。20劑，水煎服，每日1劑。
1989年10月17日三診：胃部疼痛基本緩解，食欲及精神較好，脘腹時有脹悶，食后稍明顯，舌質(zhì)暗紅偏淡，舌靜薄白，脈弦細。繼以前法，酌加益氣健脾之品。處方：太子參17克，白術10克，制半夏lO克，陳皮6克，山茱萸克，麥冬15克，毛竹20克，百合20克，白芍17克，當歸7克，枸杞f 10克，蒲黃10克，雞內(nèi)金10克。
劑。水煎暇，每日l劑。服藥后癥狀基本消失，又用上方調(diào)理約4個月，1年后隨訪，未見癥狀復發(fā)。
與彥芎j聰固∥W、按：本例顯然以陰虛證候為主，初診時考慮為胃陰不足，僅從肝胃而治，是以療效不甚明顯。后增用補腎之法后，病情才得以控制。總結(jié)起來，以養(yǎng)胃湯、一貫煎、芍藥甘草湯、左歸飲等方合方化裁。為脾胃肝腎合治。對于胃陰虛的治療，林老體會有兩點需要注意：一是胃氣和降為順，用藥應養(yǎng)陰而不為滋陰，防止阻礙胃氣，并需酌用行氣化滯的藥物。二是證候雖屬陰虛，但多有中氣不足，脾胃虛弱，治療過程中可適時予健脾益氣之法為治。證候之中夾瘀血。
為病久人絡之象，用治瘀的藥物應避免傷及胃氣，故選性緩昧平的蒲黃，兼可走竄行滯的當歸，既可活血化瘀，又能養(yǎng)血益肝，助陰和胃。是一舉兩得。
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－－－－－－－－－－－好醫(yī)案，好經(jīng)驗。
