| 疾病名稱（英文) | acute pyogenic osteomyelitis |
| 拚音 | JIXINGHUANONGXINGGUSUIYAN |
| 別名 | 血源性骨髓炎，中醫(yī)：附骨癰， |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 骨骼疾病 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 急性化膿性骨髓炎是由金黃色葡萄球菌或溶血性鏈球菌引起的骨組織（骨髓、骨和骨膜)的化膿性炎癥。大多數(shù)是由身體其他部位化膿性病灶的細(xì)菌，經(jīng)血行注入骨組織引起急性血源性骨髓炎。好發(fā)于四肢長骨的干骺端，尤以脛骨最多，股骨、肱骨、橈骨也多發(fā)生。 |
| 中醫(yī)釋名 | 急性化膿性骨髓炎中醫(yī)稱附骨疽，是發(fā)生在骨的深部膿瘍。 |
| 西醫(yī)病因 | 最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌，溶血性鏈球菌次之，流感桿菌、大腸桿菌、白色葡萄球菌、肺炎雙球菌等均可引起本病。 |
| 中醫(yī)病因 | |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | 多發(fā)生于兒童，男性多于女性。 |
| 強(qiáng)度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | |
| 發(fā)病機(jī)理 | 這些致病菌進(jìn)入血流，停滯在骨的干骺端，形成化膿性病變。骨內(nèi)滋養(yǎng)血管的分布因年齡不問而異，所以發(fā)病的部位也可不同。1-2歲嬰幼兒的股骨上端有來自干骺端的滋養(yǎng)血管，穿過骺板基質(zhì)滋養(yǎng)骨骺(化骨核)。細(xì)菌栓子隨血液流入骨骺板或股骨上端骨骺，就能發(fā)生化膿性骨骺炎。由于股骨頭、頸位于關(guān)節(jié)囊之內(nèi)，故很易擴(kuò)散進(jìn)入關(guān)節(jié)腔而形成化膿性關(guān)節(jié)炎，溶解破壞骨骺板、骨骺和股骨頸，造成不可修復(fù)的損傷和畸形。但兒童時(shí)期上述血管已閉塞，而在局部形成病灶穿破股骨頸，膿液進(jìn)入關(guān)節(jié)腔而發(fā)生化膿性髖關(guān)節(jié)炎。但絕大多數(shù)細(xì)菌栓子是從骨干的滋養(yǎng)血管進(jìn)入干骺端內(nèi)的微細(xì)終末血管及與其相通的靜脈竇。此處血流緩慢，細(xì)菌易停滯在此繁殖，故較易在干骺端形成化膿性病變。如及時(shí)予以正確治療，病變停止發(fā)展，炎癥即可局限化和治愈，新生骨細(xì)胞形成新骨小梁�；撔运ㄗ尤绻枞⊙埽羌�(xì)胞及局部骨質(zhì)即因細(xì)菌毒素及缺血而壞死。機(jī)體為控制和消除細(xì)菌和化膿性病變，動(dòng)員多核白細(xì)胞致局部分泌物增多。如細(xì)菌數(shù)目多、毒力大，白細(xì)胞就因細(xì)菌毒素而死亡或退變，所釋出的溶解酶能溶解骨細(xì)胞，進(jìn)而出現(xiàn)局部骨質(zhì)疏松。干骺端骨髓腔內(nèi)膿液壓力增高，可向其他方向擴(kuò)散，但穿破骨骺板、關(guān)節(jié)軟骨或關(guān)節(jié)囊者少見。膿液擴(kuò)散主要沿哈弗管和福耳克曼管滲入骨膜下，形成骨膜下膿腫。這就進(jìn)一步阻斷骨皮質(zhì)的血液供應(yīng)而造成死骨。由于骨膜內(nèi)層是生骨層，受膿液刺激后產(chǎn)生新骨，x線片在骨病變部位可見蔥皮樣陰影，即鈣化的"包殼"。此時(shí)如仍未得到治療，骨髓腔內(nèi)、外的膿液繼續(xù)增加，死骨范圍擴(kuò)大，并被浸泡在膿液中形成大塊或大段死骨，有不規(guī)則的凹陷漏孔和骨贅。膿液常穿破包殼薄弱處或裂隙，流入軟組織形成膿腫和竇道。有時(shí)排出小塊死骨轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎，多次反覆發(fā)作，長期不愈。 |
| 中醫(yī)病機(jī) | 附骨癰的發(fā)生是由于體虛之人，外感六yin，邪氣入侵化熱成毒，或病后（疔瘡、癤腫以及麻疹、傷寒、猩紅熱等病)余毒未盡，或損傷染毒，導(dǎo)致氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)阻塞、營氣不從、臟腑功能障礙，而成附骨癰。"正氣存內(nèi)，邪不可干"，"邪之所湊，其氣必虛"。正氣的盛衰與病邪的強(qiáng)弱決定著疾病的發(fā)生、發(fā)展和結(jié)局。 |
| 病理 | |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 中醫(yī)診斷 | 附骨癰的發(fā)生由于正邪交爭的結(jié)果，疾病的發(fā)展過程表現(xiàn)為初期、成膿期和潰后三個(gè)階段。 1．熱毒蘊(yùn)結(jié)氣滯血瘀： 證候：初期，短暫的全身不適，惡寒發(fā)熱，繼而寒戰(zhàn)、高熱，體溫高達(dá)39℃～40℃，口干尿赤，汗出熱不退；患肢疼痛徹骨，1～2日內(nèi)即不能活動(dòng)，骨端壓痛、局限性腫脹；白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（可達(dá)20×10的9次方／L～30×10的9次方／L以上)，血沉增快，血細(xì)菌培養(yǎng)常為陽性。舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。 辨析：寒戰(zhàn)、高熱、汗出熱不退，為熱毒蘊(yùn)結(jié)在里；患肢腫脹，疼痛是由氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)阻塞所致；舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)為熱毒蘊(yùn)結(jié)的表現(xiàn)。 2．正虛邪實(shí)： 證候：病變發(fā)展到成膿期，形成骨膜下膿腫和軟組織內(nèi)膿腫。病程多在3～4日至3～4周內(nèi)。高熱不退，甚至煩躁神昏譫語；患肢劇烈脹痛或跳痛，環(huán)形腫脹，壓痛明顯、皮溫升高，約1周左右，劇痛驟減（此為骨膜下膿腫破裂之征)，局部壓痛加劇，整個(gè)患肢胖腫，皮膚紅熱，有波動(dòng)感，穿刺可抽出膿液。舌紅苔黃、脈數(shù)。 辨析：隨著病變發(fā)展到成膿期、邪熱漸盛，故高熱不退；甚至熱擾神明，則煩躁神昏譫語、并見局紅腫熱之象；熱盛肉腐則成膿，故可見骨膜下或軟組織內(nèi)膿腫，有波動(dòng)感；病變部位氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，故局部腫脹疼痛；舌紅苔黃，脈數(shù)為熱盛之象。 3．氣血兩虛： 證候：膿腫穿破皮膚而潰破，形成竇道；瘡口初起流出大量稠厚膿液，漸成稀��；熱退痛減，神疲乏力、形體消瘦，面色HUANG白，舌淡少苔，脈細(xì)弱。 辨析：膿液為氣血所化生，隨著膿液的外泄，氣血耗損，正氣不足，出現(xiàn)神疲乏力、形體消瘦，面色HUANG白；熱退痛減是膿毒外泄的結(jié)果；舌淡少苔，脈細(xì)弱是氣血兩虛。 |
| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | 參考診斷標(biāo)準(zhǔn)：選自全國高等中醫(yī)藥院校教材蔣位莊、王和鳴主編：《中醫(yī)骨病學(xué)》（供骨傷專業(yè)用)人民衛(wèi)生出版社出版 1．全身高熱、干骺端劇痛、脹痛、皮膚灼熱、壓痛明顯、肢體呈環(huán)狀腫脹，肌肉痙攣，關(guān)節(jié)屈曲，患肢不能活動(dòng)，患者拒絕作被動(dòng)活動(dòng)檢查，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血沉增快。 2．身體其他部位或既往有化膿性感染病灶�；蚧贾袚p傷史。 3．發(fā)病3～4日后，在腫脹及壓痛最明顯處穿刺抽吸，將抽出液涂片和培養(yǎng)檢查。 4．X線檢查：早期常無陽性發(fā)現(xiàn)。一般在發(fā)病2～3周以后，始見到骨質(zhì)疏松，干骺端處有一模糊區(qū)，骨皮質(zhì)有薄層狀骨膜反應(yīng)或骨質(zhì)破壞，可出現(xiàn)病理性骨折。并可見到軟組織腫脹陰影。4周后，X片顯示有明顯的骨髓炎特征性改變。局限性骨膿腫，X線片上可見到長骨干骺端處有一圓形或橢圓形透光片，中央偶有小碎片死骨；周圍有境界明顯、密度增高的硬化骨。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 患者可有癤、癰史，或可查到感染灶。主要癥狀是疼痛、高熱及間斷性寒戰(zhàn)，甚至抽搐、昏迷、頭痛，惡心、嘔吐亦常出現(xiàn)�；純撼３？藿�，肌肉痙攣，患肢保持在半屈曲位，害怕移動(dòng)或檢查，發(fā)病3-5天內(nèi)局部可有紅腫，但壓痛明顯和局部溫度增高。干骺端壓痛及指壓性水腫是急性骨髓炎的最主要的局部表現(xiàn)，繼之皮膚可先發(fā)亮而后變紫紅色，這表示膿液已從骨內(nèi)穿破骨膜到皮下，其鄰近關(guān)節(jié)可因局部病變刺激而積液腫脹，但關(guān)節(jié)壓痛不明顯，若診斷不及時(shí)和抗生素療效差，則不僅菌血癥繼續(xù)發(fā)展，局部病變亦擴(kuò)大。如膿液穿破皮膚自動(dòng)排出，則全身癥狀好轉(zhuǎn)，否則患者也可因菌血癥繼續(xù)加重，發(fā)生休克、昏迷以致死亡。有時(shí)病情不危重，也無脫水現(xiàn)象，但血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)均增多，即應(yīng)取血作細(xì)菌培養(yǎng)，且以在寒戰(zhàn)時(shí)作最好。陽性者表示有菌血癥，但陰性者亦不能除外本病。在局部腫脹和壓痛處穿刺吸引膿液，對(duì)肯定診斷和治療都有重要意義，所以要按急診進(jìn)行。吸出膿液或血樣液體應(yīng)立刻作細(xì)菌涂片和培養(yǎng)，前者可在幾分鐘內(nèi)區(qū)分出革蘭陽性或陰性細(xì)菌，能指導(dǎo)選用抗生素，后者有助于區(qū)分細(xì)菌種類和確定致病菌對(duì)抗生素的敏感程度。 |
| 發(fā)病 | 起病急驟，本病破壞性大，發(fā)展快。 |
| 病史 | 發(fā)病前多有未得到正確處理的化膿性感染灶，如癤、癰、扁桃體炎、咽喉炎等。營養(yǎng)不良和個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣差也可成為誘因。 |
| 癥狀 | |
| 體征 | 1．全身高熱，食欲減退，體溫達(dá)39℃～40℃。 2．早期患部持續(xù)性疼痛，附近肌肉痙攣，患肢不愿活動(dòng)即假性癱瘓；繼之干骺端劇痛、脹痛、皮膚灼熱，局部壓痛明顯，肢體呈環(huán)形腫脹。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | X線檢查一般在發(fā)病后10日之內(nèi)，不顯示骨質(zhì)破壞改變，特別是用抗生素治療的患者。但高質(zhì)量X線片可顯示兩側(cè)骨膜不對(duì)稱；或一側(cè)局限性膨起。此后，即見干骺 端骨質(zhì)疏松(脫鈣)，進(jìn)而出現(xiàn)骨質(zhì)吸收破壞、骨膜增厚，其陰影密度增高，或出現(xiàn)蔥皮樣陰影，這是骨膜下新生骨，但在被其包繞的骨皮質(zhì)則出現(xiàn)蟲蝕樣破壞，并與骨髓腔相連通。病變?nèi)缋^續(xù)發(fā)展，則成為不規(guī)則的死骨塊，若與其周圍疏松的骨質(zhì)相對(duì)照，則顯示其骨質(zhì)密度增高。 |
| 實(shí)驗(yàn)室診斷 | |
| 血液 | 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高達(dá)20×10的9次冪／L～40×10的9次冪／L，中性核細(xì)胞數(shù)增高，血沉增快，血細(xì)菌培養(yǎng)陽性，與局部穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)一致。 |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | |
| 組織學(xué)檢驗(yàn) | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 1．急性蜂窩織炎：局部紅腫出現(xiàn)較早，腫脹中央明顯、四周較淡，邊界不清，疼痛、壓痛淺在，全身癥狀較急性骨髓炎輕。 2．急性化膿性關(guān)節(jié)炎：全身癥狀與骨髓炎相似，但腫脹，疼痛局限在關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，關(guān)節(jié)穿刺可明確診斷。 3．急性風(fēng)濕熱：疼痛呈多關(guān)節(jié)性游走性腫痛，局部癥狀和體征病變部位主要在關(guān)節(jié)，伴有皮下風(fēng)濕結(jié)節(jié)、心臟瓣膜病變，心臟聽診聞及雜音，患者多呈慢性病容。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，以單核為主，但總數(shù)少于急性骨髓炎。 4．骨肉瘤：多發(fā)于10～25歲的青少年。位于長骨的骨肉瘤，病變多起于干骺端，疼痛、腫脹為常見癥狀。疼痛開始為隱痛、陣痛、迅速轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛，尤以夜間為甚，腫塊堅(jiān)硬、皮膚可見靜脈怒張；全身發(fā)熱較輕，白細(xì)胞計(jì)數(shù)稍高，血清堿性磷酸酶，乳酸脫氫酶增高；X線片顯示，新骨增生呈日光放射狀排列。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) | |
| 預(yù)后 | |
| 并發(fā)癥 | 膿液穿破皮膚形成竇道和皮炎是常見的并發(fā)癥。除股骨頸或肱骨解剖頸內(nèi)側(cè)部發(fā)生化膿性骨髓炎穿入關(guān)節(jié)腔發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎外，其他長骨兩端繼發(fā)關(guān)節(jié)炎者少見，約1／10的患者發(fā)生骨骺分離或病理性骨折。 |
| 西醫(yī)治療 | 一、抗生素治療：早期足量聯(lián)合應(yīng)用抗生素，持續(xù)用藥3周以上，體溫恢復(fù)正常和白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。根據(jù)血細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)后，選擇兩種以上抗生素，達(dá)到殺滅致病菌，減少細(xì)菌耐藥性和藥物毒副作用的目的。 二、支持對(duì)癥處理：注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)身體的抵抗力。給予足量維生素，液體療法維持水、電解質(zhì)的平衡，預(yù)防和糾正酸中毒。如果中毒癥狀嚴(yán)重，可少量多次輸入新鮮血液，大量維生素C靜脈滴注，補(bǔ)充維生素B1保護(hù)心臟。 三、固定牽引局部固定或牽引，減少疼痛，預(yù)防骨折和發(fā)生畸形。早期行患肢局部固定，可用夾板或石膏托固定。采用皮膚牽引，并將患肢抬高，緩解肌肉痙攣和疼痛。 四、手術(shù)療法：用抗生素治療4～5天不能控制癥狀者，爭取早期手術(shù)。在腫脹及壓痛最明顯之處穿刺，如有膿液，以此為中心作切口，分離肌肉，切開骨膜，在骨膜后鉆孔引流，或骨鑿開窗引流，消除病變組織，局部放入抗生素，一期縫合，如骨膜下膿腫已破裂，軟組織化膿感染，局部腫脹，按之有波動(dòng)感，及時(shí)切開排膿。若關(guān)節(jié)腫脹，可行關(guān)節(jié)穿刺抽液，注入有效抗生素。創(chuàng)內(nèi)置入硅膠管，選用有效抗生素加生理鹽水灌注治療，也是有效的療法之一。 具體方法：在病灶（鉆孔或開窗)處分別放置兩根硅膠管，近側(cè)放細(xì)管，連接輸液瓶，24小時(shí)連續(xù)滴入抗生素溶液2000～3000ml，遠(yuǎn)端放粗管（防止血凝塊阻塞)，尾部連接負(fù)壓吸引瓶，然后縫合創(chuàng)口。反復(fù)灌注到創(chuàng)內(nèi)流出較清亮液體為止。一般約一周后拔出膠管。 慶大霉素珠鏈（將抗生素?fù)饺牍钦彻虅┲兄瞥?用于治療化膿性骨髓炎獲得顯著療效。具體方法："開窗引流術(shù)"時(shí)，將一串慶大霉素珠鏈置入骨洞內(nèi)，放置橡皮引流條后，全層縫合傷口。將珠鏈尾部1～2顆置于傷口外，橡皮引流條的尾部置于傷口下垂部位處。術(shù)后4～7天拔除引流，并開始向外拔鏈，每2～3天拔1次，每次拔出3～5顆，也可逐日逐顆拔出，一般2～3周拔完。傷口一期愈合。 |
| 中醫(yī)治療 | 附骨癰發(fā)病過程有初期，成膿期，潰后的不同階段，治療原則采用消、托、補(bǔ)三大總則；病變局部癥狀明顯，內(nèi)外結(jié)合療效更加明顯。 一、辨證選方： 1．熱毒蘊(yùn)結(jié)氣滯血瘀： 治法：治法：清熱解毒、行瘀通絡(luò)。方藥：仙方活命飲加減。金銀花15g，天花粉9g，陳皮9g，貝母12g，赤芍12g，當(dāng)歸9g，丹皮12g，乳香4g，沒藥6g，生草6g。熱重者加黃連6g，黃芩9g，山梔9g；濕熱重者，加黃拍15g，蒼術(shù)12g；有損傷史加桃仁10g，紅花6g；便秘尿赤者加車前子10g，大黃6g，內(nèi)陷發(fā)生者加安宮牛黃丸，或紫雪丹；皮膚有出血點(diǎn)加犀角3g，生地15g。 2．正虛邪實(shí)： 治法：清熱解毒托里透膿。方藥：仙方治命飲合透膿散或托里透膿散加減。金銀花15g，貝母12g，赤芍12g，當(dāng)歸12g，陳皮9g，生黃芪15g，山甲10g，角刺15g。3．氣血兩虛： 治法：補(bǔ)益氣血。方藥：八珍湯或十全大補(bǔ)湯。 三、其它療法： 1、藥物外治法：初期選用金黃膏或玉露膏或新鮮草藥如蒲公英、地丁、四季青、馬齒莧、野菊花、芙蓉葉等搗爛外敷局部。成膿期亦可選用上述藥物。潰后可用10%黃柏溶液淋洗或濕敷，再選用五五丹，或八二丹藥捻祛腐，外敷金黃膏或玉露膏，腐肉已脫，新肉將生之時(shí)，可用八寶丹或生肌散促其生肌收口。 2、手術(shù)療法：適用于全身寒戰(zhàn)，高熱等中毒癥狀不減輕者，用藥物治療效果不明顯反而加劇，病變發(fā)展到成膿期，可采用骨鉆孔術(shù)，或骨開窗術(shù)，骨膜下膿腫已破裂形成軟組織膿腫者，可采用膿腫切開排膿。 3、患肢制動(dòng)：附骨癰初期可用小夾板或持續(xù)皮牽引以緩解肌肉痙攣，減輕疼痛，防止畸形和病理性骨折。 |
| 中藥 | 1、醒消丸，每日3-6克，兒童減半，嬰兒服1/3。熱陳酒送下或溫開水送下，連服7天，停用3天。孕婦忌服。適應(yīng)癥為癰、流注等證。 2、麝香新消丸，成人每次服3克，急重癥可再進(jìn)一服，14歲以下減半，兒童服1克。用溫開水送下，小兒可用溫開水烊化吞服，也可用溫開水或陳酒烊化后外涂患處。孕婦、肝腎功能有損害者忌服。本品適應(yīng)癥為疔瘡、癰疽、流注、附骨疽、流痰、瘰疬、皮膚結(jié)核、血栓淺、深靜脈炎，急性淋巴結(jié)、淋巴管炎，以及腫瘤等。 3、梅花點(diǎn)舌丹，每日2次，每次1粒，開水化服，或?qū)⑼璺湃肷嘞�，待舌麻時(shí)吞下之，孕婦忌服。本品適應(yīng)癥為疔瘡、有頭疽。 4、虎掙片，可根據(jù)年齡、病情和體質(zhì)之不同而用藥。小兒1-3歲0.06-0.09克，4-6歲0.09-0.15克，7-12歲0.15-0.3克，成人0.3-0.6克。飯后1小時(shí)，黃酒送服。虛弱者酌減，孕婦忌服。本品適應(yīng)為附骨疽、流痰，無論已潰、未潰均可應(yīng)用。 5、四季青片，每次4片，日3次。 |
| 針灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | 治療思路與方案：急性化膿性骨髓炎爭取早期診斷，早期治療。根據(jù)疾病的發(fā)生過程初期（骨髓腔內(nèi)炎癥)、成膿期（骨膜下或軟組織內(nèi)膿腫形成)、潰后（膿腫潰破皮膚)，結(jié)合患者抵抗力（正氣)的強(qiáng)弱和致病菌（邪氣)毒力的大小選擇有效的中、西藥物，采用局部固定，手術(shù)療法達(dá)到治愈疾病的目的。 一、中醫(yī)藥治療采用內(nèi)治和外治。內(nèi)治：初期清熱解毒，活血通絡(luò)，成膿期清營托毒透膿，潰后補(bǔ)益氣血。外治：未潰之時(shí)箍腫消毒、潰后祛腐生肌。 二、抗生素及支持療法： 1、抗生素療法：及時(shí)選用兩種以上足量有效的廣譜抗生素。根據(jù)血液培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，調(diào)整抗生素。 2．支持療法：注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，給予足量維生素，輸液維持水，電解質(zhì)的平衡，預(yù)防及糾正酸中毒。 三、局部固定：手術(shù)療法：采用骨鉆孔術(shù)，或開窗術(shù)，或膿腫切開引流術(shù)。 |
| 護(hù)理 | |
| 康復(fù) | |
| 預(yù)防 | |
| 歷史考證 | 《諸病源候論·附骨癰腫候》日："附骨癰，亦由體盛熱而當(dāng)風(fēng)取涼，風(fēng)冷入于肌肉，與熱氣相搏，伏結(jié)近骨成癰，其狀無頭，但腫痛而闊，其皮薄澤，謂之附骨癰也。" |
