| 疾病名稱（英文) | suppurative arthritis |
| 拚音 | HUANONGXINGGUANJIEYAN |
| 別名 | 中醫(yī)：關(guān)節(jié)流注，疽病， |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 關(guān)節(jié)疾病與損傷 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 化膿性關(guān)節(jié)炎是指關(guān)節(jié)組成部分受到細菌感染而引起的急、慢性炎癥。兒童多見，嬰兒、青少年次之，成年人少見。好發(fā)于膝、肩關(guān)節(jié)。髖關(guān)節(jié)急性化膿性關(guān)節(jié)炎較常見于嬰幼兒，其他關(guān)節(jié)罕見。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 本病常見的致病菌為金黃色葡萄球菌、其次為白色葡萄球菌，溶血性鏈球菌，大腸桿菌等；感染途徑常為細菌的血行傳播至關(guān)節(jié)腔，也可由附近的病灶蔓延而來或外傷后細菌經(jīng)傷口直接感染所致。 |
| 中醫(yī)病因 | 關(guān)節(jié)流注的發(fā)病多因患疔瘡癰毒或其它濕毒侵襲，流注關(guān)節(jié)，蘊熱蓄毒，腐筋蝕骨；或因暑濕，寒邪外束，客于營衛(wèi)，阻于經(jīng)絡(luò)而發(fā)病，因積過勞，筋脈受損；或跌打損傷，瘀血停留，或產(chǎn)后惡露未盡，郁而化熱，熱毒流注關(guān)節(jié)發(fā)病。 |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | 多見于兒童。 |
| 強度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | |
| 發(fā)病機理 | |
| 中醫(yī)病機 | |
| 病理 | 可分為原發(fā)于滑膜者和繼發(fā)于鄰近骨端骨髓炎者。如嬰兒時期患急性化膿性骨髓炎，股骨上端骨髓炎穿破股骨頭、頸擴散到髖關(guān)節(jié)腔，形成髖關(guān)節(jié)炎，就是繼發(fā)于骨端骨髓炎的化膿性鍛關(guān)節(jié)炎的典型例癥(見"急性化膿性骨髓炎"條)。原發(fā)于滑膜的急性血源性關(guān)節(jié)炎的致病菌，也以金黃色葡萄球菌最常見。主要病理改變?nèi)缦拢夯こ溲�、腫脹、炎性分泌物與關(guān)節(jié)液混合，關(guān)節(jié)囊膨脹，并有少量纖維素沉著在關(guān)節(jié)滑膜表面，此即為漿液性關(guān)節(jié)炎。如滑膜不僅充血，而感染明顯，關(guān)節(jié)液混濁度增加，并有大量纖維素沉著者，則稱為漿液纖維性關(guān)節(jié)炎。感染嚴重，關(guān)節(jié)滑膜有大量中性粒細胞浸潤和少量紅細胞滲出，小血管發(fā)生栓塞和壞死，關(guān)節(jié)分泌液內(nèi)有大量白細胞，濃稠、混濁色黃，即為典型的化膿性關(guān)節(jié)炎。壞死和退變的白細胞釋出的溶解酶，溶解關(guān)節(jié)面軟骨，直至侵蝕破壞軟骨下骨質(zhì)。由于關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高，壓迫破壞滑膜直至穿破關(guān)節(jié)囊和皮膚，形成竇道，可長期不愈。溶血性鏈球菌引起的化膿性關(guān)節(jié)炎，較金黃色葡萄球菌者發(fā)展快，關(guān)節(jié)破壞亦快，故關(guān)節(jié)內(nèi)分泌物為血性滲出液。 |
| 病理生理 | 由于滑膜和關(guān)節(jié)軟骨面的炎癥反應(yīng)，滲出、肉芽組織增生以及關(guān)節(jié)軟骨面的溶解、破壞，后期容易引起關(guān)節(jié)粘連，關(guān)節(jié)功能有一定程度障礙及出現(xiàn)關(guān)節(jié)強直；兒童骨端破壞吸收、發(fā)生病理性脫位。 |
| 中醫(yī)診斷標(biāo)準 | |
| 中醫(yī)診斷 | 化膿性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生是由于正氣不充，邪氣壅滯，毒蘊關(guān)節(jié)，氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)阻塞，津液不能輸布，濕熱內(nèi)蘊，腐筋傷骨發(fā)為本病。在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，依臨床表現(xiàn)可分為初期、成膿期和潰后三個階段。 1．火毒內(nèi)蘊： 證候：病變處于初期。惡寒發(fā)熱、全身不適，病變關(guān)節(jié)疼痛、壓痛，不能完全伸直，活動受限，局部腫脹，灼熱。關(guān)節(jié)穿刺抽出漿液性滲出液。舌苔薄黃，脈數(shù)。 辨析：火熱之邪客于營衛(wèi)，全身不適，惡寒發(fā)熱；氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)阻塞，病變部位腫脹疼痛，熱邪致病，局部灼熱，脈數(shù)。 2.濕熱釀膿： 證候：病變處在成膿期。寒戰(zhàn)、高熱，汗出熱不退。病變關(guān)節(jié)紅腫劇痛，灼熱，拒按，徹夜難眠，病變關(guān)節(jié)畸形、不能活動。關(guān)節(jié)穿刺液呈絮狀漿液，或鏡下有膿球。舌紅，苔黃膩，脈數(shù)。 辨析：寒戰(zhàn)、高熱、汗出熱不退為濕熱之毒內(nèi)侵，正邪交爭。局部紅腫熱痛，穿刺液有膿球是濕熱為患，劇烈疼痛是成膿的標(biāo)志；舌紅，苔黃膩，脈數(shù)為濕熱之邪為患。 3．正虛邪實： 證候：病變處成膿未潰或已潰毒邪未解之時。發(fā)熱，全身不適，局部紅腫熱痛，關(guān)節(jié)穿刺呈膿液，或潰后有大量厚稠膿液，疼痛減輕。舌紅苔黃，脈數(shù)。 辨析：膿液為氣血所化生，膿成或已潰，膿液外泄，耗損氣血；膿毒外泄，邪隨膿出，全身和局部癥狀減輕，出現(xiàn)正虛邪實之證；舌紅苔黃、脈數(shù)為邪熱未盡之象。 4．氣虛血瘀： 證候：病變處在后期。熱退身涼，神疲乏力，面色無華，關(guān)節(jié)攣縮腫痛，舌淡、苔薄、脈細或澀。 辨析：邪氣已退，身涼熱退，正氣已虛、神疲乏力、面色無華；關(guān)節(jié)攣縮腫痛為血瘀所致，氣虛血瘀可見舌淡苔薄、脈細或澀。 |
| 西醫(yī)診斷標(biāo)準 | |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | |
| 發(fā)病 | 起病急驟。 |
| 病史 | 患者可能曾有其他部位的感染病灶，或近期有外傷史。 |
| 癥狀 | |
| 體征 | 1．起病急驟，全身不適、食欲減退，高熱、惡寒，體溫達38．5℃～40℃，出汗，脈搏快速。 2．關(guān)節(jié)處疼痛、紅腫、皮溫增高，關(guān)節(jié)部位明顯壓痛，活動時疼痛加劇，肌肉緊張�；贾荒茇撝�，受累關(guān)節(jié)呈痙攣性屈曲。晚期則有關(guān)節(jié)畸形、病理性脫位、竇道或關(guān)節(jié)強直等后遺癥。較淺表的關(guān)節(jié)如膝、肘、踝關(guān)節(jié)等，局部紅、腫、壓痛，關(guān)節(jié)積液較明顯；位于深部的關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)，因周圍有較厚的肌肉，早期皮膚常見明顯的發(fā)紅，但局部軟組織常腫脹，關(guān)節(jié)處于屈曲、外展、外旋位，使關(guān)節(jié)翼較松弛以減輕疼痛，并常有沿大腿內(nèi)側(cè)向膝部內(nèi)側(cè)的放射性疼痛；肩關(guān)節(jié)化膿性感染時，患肢常處于半外展位，肩部腫脹。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | X線表現(xiàn)：早期僅可見到關(guān)節(jié)周圍軟組織陰影擴大或關(guān)節(jié)囊影鼓脹，關(guān)節(jié)間隙增寬；關(guān)節(jié)內(nèi)滲液多時，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位，稍后可見附近骨質(zhì)疏松。關(guān)節(jié)軟骨面破壞后則關(guān)節(jié)間隙變窄或消失，骨面毛糙；當(dāng)軟骨下骨質(zhì)感染時，可有骨質(zhì)破壞和增生。感染嚴重時，出現(xiàn)廣泛的干骺端骨髓炎，并有死骨形成，關(guān)節(jié)可發(fā)生病理性脫位。晚期，病變愈合后，關(guān)節(jié)有纖維性或骨性融合、間隙消失，有時可見骨小梁跨越關(guān)節(jié)面，鄰近骨質(zhì)有硬化。 |
| 實驗室診斷 | 關(guān)節(jié)穿刺液可為漿液性、血性、混濁或膿性，隨病變的階段不同而不同。關(guān)節(jié)液內(nèi)含白細胞、膿細胞和格蘭氏陽性球菌。 |
| 血液 | 白細胞計數(shù)及中性增高；血沉增快，C反應(yīng)蛋白試驗陽性。血細菌培養(yǎng)可獲陽性結(jié)果，但比化膿性骨髓炎低。 |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | |
| 組織學(xué)檢驗 | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 1．急性化膿性骨髓炎：病變部位在干骺端，壓痛在干骺端；關(guān)節(jié)部位無壓痛、腫脹。 2．急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多為游走性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，全身癥狀較輕，可有反復(fù)發(fā)作病史。白細胞計數(shù)較化膿性關(guān)節(jié)炎低，關(guān)節(jié)液內(nèi)無膿細胞和細菌，血清抗鏈球菌溶血素"O"滴度增高。抗風(fēng)濕藥物治療后癥狀可以緩解。 3．關(guān)節(jié)結(jié)核：單純性骨結(jié)核穿破關(guān)節(jié)形成全關(guān)節(jié)結(jié)核時，體溫升高，關(guān)節(jié)腫痛加劇，但全身癥狀較化膿性關(guān)節(jié)炎輕。關(guān)節(jié)液檢查可找到結(jié)核桿茵。 4．小兒髖關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎：全身情況較好，體溫稍高，白細胞計數(shù)多在正常范圍，血沉正常，發(fā)病2周可痊愈。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評定標(biāo)準 | |
| 預(yù)后 | 輕的化膿性關(guān)節(jié)炎或漿液性關(guān)節(jié)炎可借助于機體自身抵抗力和抗生素治療，促使關(guān)節(jié)內(nèi)漿液性滲出液早期吸收，滑膜炎消退，關(guān)節(jié)功能可恢復(fù)正常。但發(fā)病急，病變發(fā)展快者．雖經(jīng)用包括抗生素的全身治療，需時長達數(shù)周之久炎癥才被吸收，其關(guān)節(jié)功能不可能完全恢復(fù)。倘全身抵抗力低，細菌毒力大，或是鏈球菌引起的化膿性關(guān)節(jié)炎，發(fā)展更快，雖有效的全身和局部治療，關(guān)節(jié)內(nèi)病變亦難消退，發(fā)生粘連，影響關(guān)節(jié)功能。如果關(guān)節(jié)軟骨被溶解吸收，露出骨端，關(guān)節(jié)囊變厚，失去弱性，則關(guān)節(jié)可成僵硬或骨性融合。且常并發(fā)畸形。 |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 對疑有急性化膿性關(guān)節(jié)炎患者，均應(yīng)選用大劑量廣譜抗生素肌內(nèi)注射，和補充全血或液體。同時早期進行關(guān)節(jié)穿刺吸引和注入抗生素。倘在1-2d內(nèi)無效，即使膿液稀淡，也不宜繼續(xù)，可使用套管針穿刺沖洗吸引。倘關(guān)節(jié)感染破壞嚴重，關(guān)節(jié)內(nèi)膿液不易沖洗吸引出，即自關(guān)節(jié)囊上、下端各放入一適當(dāng)寬度的橡皮條進行開 放引流。為使關(guān)節(jié)囊口敞開，可將關(guān)節(jié)囊切口緣分別間斷縫于筋膜，包扎傷口，用皮膚牽引或人字石膏固定，按期換藥。 一、急性期治療： 1．早期足量有效抗生素，并根據(jù)關(guān)節(jié)液細菌培養(yǎng)和藥敏試驗的結(jié)果調(diào)整抗生素。用藥時間不能過短，癥狀消失后，根據(jù)化驗檢查白細胞計數(shù)正常后才能停藥。 2．全身支持療法：對兒童和重癥病人，注意降溫、補液、糾正水和電解質(zhì)代謝紊亂，酸堿失衡。輸血、補充高蛋白飲食，增強營養(yǎng)，提高機體抵抗力。 3．局部固定：臥床休息，患肢牽引，限制活動，減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛，防止或矯正畸形。 4．關(guān)節(jié)內(nèi)抗生素注射：吸出膿液并局部注入抗生素或局部連續(xù)沖洗吸引是目前最有效的治療方法。對較小而淺表的關(guān)節(jié)，可每日作一次關(guān)節(jié)穿刺，盡量吸出關(guān)節(jié)內(nèi)液體，用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗直至徹底干凈后，向關(guān)節(jié)內(nèi)注入敏感抗生素（青霉素溶液20～40萬u，鏈霉素溶液0．5g或其他抗生素如慶大霉素、氯霉素等)，直至不再有滲出液為止。對較大的關(guān)節(jié)如膝、肩關(guān)節(jié)，經(jīng)關(guān)節(jié)穿刺證實有關(guān)節(jié)積液或積膿后，選擇兩個穿刺點用套管針（特制套管針或胸腔穿刺、腹腔穿刺用的套管針)作關(guān)節(jié)穿刺。若關(guān)節(jié)液少，可先注入生理鹽水，使關(guān)節(jié)囊鼓脹。套針進入關(guān)節(jié)腔后拔出針芯，經(jīng)套管各插入一根直徑約3mm的塑料管或硅膠管，將套管退出，用絲線將塑料管縫扎固定于穿刺孔皮緣。一管作滴入管，每日滴入抗生素溶液或無菌生理鹽水2000～3000ml；另一管作吸出管，連接于連續(xù)負壓吸引裝置。連續(xù)沖洗吸引，并使關(guān)節(jié)腔保持一定的液體充盈，避免發(fā)生關(guān)節(jié)粘連。如此連續(xù)沖洗、直至炎癥完全控制。一般1周左右拔管。 5．關(guān)節(jié)切開引流木：經(jīng)關(guān)節(jié)穿刺，關(guān)節(jié)閉式?jīng)_洗療效不佳時；髓關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎由于肌肉豐厚，套管針穿刺不易成功，并易引起骨髓炎；兒童骨骺破壞，影響肢體發(fā)育者，均應(yīng)及時切開引流。切開吸盡膿液，用大量生理鹽水徹底沖洗后，在關(guān)節(jié)內(nèi)放置抗生素，術(shù)后關(guān)節(jié)固定在功能位。或者在病灶內(nèi)放置兩根直徑約3mm的塑料管或硅膠管作閉式連續(xù)沖洗吸引。也有在病灶內(nèi)放置慶大霉素珠鏈及引流條、縫合關(guān)節(jié)囊、全層關(guān)閉切口，留置慶大霉素珠鏈末尾1～2顆于切口外，一顆顆連續(xù)按時拔出。切口一期愈合。 二、恢復(fù)期治療：局部炎癥消退后，關(guān)節(jié)尚無明顯破壞（一般在發(fā)病3周左右)，應(yīng)鼓勵病人逐漸鍛煉關(guān)節(jié)功能，配合理療、按摩、濕敷，以防關(guān)節(jié)內(nèi)粘連和強直。有關(guān)節(jié)脫位或半脫位者，可用持續(xù)皮牽引復(fù)位。后期X線片顯示關(guān)節(jié)骨面已被破壞及增生，關(guān)節(jié)強直已不可避免時，用石膏繃帶固定于功能位，使其在功能位強直。 三、后遺癥的治療措施： 1．關(guān)節(jié)粘連：由于關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連，關(guān)節(jié)面完整但運動受限者，可用醫(yī)療體育及按摩以逐漸恢復(fù)其關(guān)節(jié)活動范圍。如果位置不佳，或影響工作者，可在麻醉下以慎重的手法、拉開粘連。 2．關(guān)節(jié)強直：可根據(jù)病人的職業(yè)，畸形程度及強直部位選擇不同的治療方法，堅固不痛的關(guān)節(jié)強直位置好，對工作影響不大者，不必作特殊治療；堅固不痛的關(guān)節(jié)強直，位置不良者，可在關(guān)節(jié)外作截骨矯正術(shù)；關(guān)節(jié)強直不堅固而有疼痛者，可作關(guān)節(jié)融合術(shù)，必要時作關(guān)節(jié)成形術(shù)；陳舊性病理脫位者，在手術(shù)復(fù)位時并作關(guān)節(jié)融合術(shù)。這些手術(shù)必須在炎癥完全消退后至少6個月才能進行，否則由于局部抵抗力降低，未被消滅的細菌可能復(fù)發(fā)、擴散。因此，在手術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均要使用抗生素，預(yù)防感染。 |
| 中醫(yī)治療 | 病變發(fā)生發(fā)展過程有初期、成膿和潰后三階段，是由正邪相爭的結(jié)果。治療以消、托、補三法治之。 一、辨證選方： 1．火毒熾盛： 治法：瀉火解毒。方藥：黃連解毒湯加減。黃連9g，黃芩12g，黃柏15g，梔子12g，玄參15g，公英15g，地丁15g。余毒化熱者加生地12g，丹皮12g；瘀血化熱加桃仁10g，丹參20g，紅花9g。 2．濕熱釀膿： 治法：清熱利濕透膿。方藥：五神湯合透膿散加減。金銀花15g，地丁15g，車前子15g（另包)，茯苓12g，萆薢12g，山甲12g，角刺15g，生芪12g，當(dāng)歸12g。神昏譫語者加安宮牛黃丸；抽風(fēng)者加紫雪丹；皮膚有出血點加水牛角15g，生地12g，丹皮12g。 3．正虛邪實： 治法：補益氣血、托里透膿。方藥：托里透膿散加減。生黃芪15g，當(dāng)歸12g，山甲10g，角刺15g，青陳皮各9g，公英15g，地丁12g。 4．氣虛血瘀： 治法：益氣化瘀、通經(jīng)活絡(luò)。方藥：補陽還五湯加減。黃芪30g，當(dāng)歸15g，赤芍10g，川芎10g，桃仁10g，紅花9g，地龍10g。氣血兩虛者可加服十全大補湯；脾胃虛弱，納谷不香者加四君子湯；舌紅少苔、脈細數(shù)、氣陰兩虛者加，益胃湯或養(yǎng)胃湯。 二、其他療法： （一)藥物外治法： 初期：用金黃膏，或玉露膏外敷；潰后用中藥濕敷、外洗，選方五加皮30g，公英30g，地丁30g，芒硝30g。水煎濕敷。腐肉未脫之時用八二丹或九一丹藥線引流；腐肉脫落，新肉將生之時用生肌散或八寶丹、太乙膏蓋貼。關(guān)節(jié)腫痛者用太乙膏摻陽毒內(nèi)消散外敷。關(guān)節(jié)僵硬可用五加皮湯或海桐皮湯熏洗。 （二)關(guān)節(jié)腔穿刺：病變關(guān)節(jié)積液腫脹，抽出炎性或膿性滲出物時宜用關(guān)節(jié)腔穿刺，吸凈關(guān)節(jié)內(nèi)積液后，用滅菌的等滲鹽水灌洗，再注入冰黃液或抗生素。每日或隔日1次。 （三)理療和按摩：對病變后期關(guān)節(jié)粘連、周圍軟組織攣縮，還可進行按摩和理療，促進血液循環(huán)和松解粘連，增加關(guān)節(jié)活動、促進功能恢復(fù)。 |
| 中藥 | |
| 針灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | 治療思路與方案：采用中醫(yī)辨證論治，有效的抗生素療法及局部和手術(shù)治療。 1．辨證論治：急性期應(yīng)清熱解毒，活血通絡(luò)；膿已成尚未潰破之時應(yīng)清熱解毒、托里透膿：后期益氣化瘀、通經(jīng)活絡(luò)。 2．外治法：早期外敷金黃膏、或芙蓉膏，潰瘍期用九一丹或八二丹藥線引流，收口期用生肌散、太乙膏蓋貼。 3．大劑量應(yīng)用抗生素：在血細菌培養(yǎng)及藥敏試驗后選用有效抗生素。 4．關(guān)節(jié)灌洗：作關(guān)節(jié)穿刺，吸盡關(guān)節(jié)內(nèi)液體，用滅菌生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)，并注入抗生素，每日1次。 5．局部制動，可用持續(xù)皮牽引或石膏托固定患肢于功能位，減輕疼痛，防止病理性脫位及畸形。 6．切開引流術(shù)：關(guān)節(jié)切開引流術(shù)后沖洗并縫合關(guān)節(jié)翼及皮膚，并灌注抗生素。 7．全身支持及功能鍛煉。 |
| 護理 | |
| 康復(fù) | |
| 預(yù)防 | |
| 歷史考證 | 《外科理例·流注》說："大抵流注之癥，多因郁結(jié)，或暴怒，或脾虛濕氣逆于肉理，或腠理不密，寒邪客于經(jīng)絡(luò)，或閃撲，或產(chǎn)后，瘀血流注關(guān)節(jié)，或傷寒余邪未盡為患，皆因真氣不足，邪得乘之。"《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中說："環(huán)跳疽生跨骨節(jié)間之環(huán)跳穴，所以腰難屈伸，漫腫隱痛也。"《外科正宗》中說："穿踝疽即拐毒，乃足三陰經(jīng)濕熱下流停滯而成。初起內(nèi)踝腫痛疼徹骨底，舉步艱辛，甚則串及外踝通腫……此癥若不早治，因循致成廢疾也有矣。" |
