淮北市新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策解答（2013版)
一、我市新農(nóng)合取得了那些工作成績？其創(chuàng)新“醫(yī)訊通”平臺工作有什么特點？
我市新農(nóng)合多年來扎實做好各項工作，以“雙提升工程”為契機，全面提高新農(nóng)合經(jīng)辦隊伍服務(wù)水平，不斷提升參合農(nóng)民就醫(yī)滿意度，從自身出發(fā)，努力創(chuàng)新管理措施，率先在全省實現(xiàn)市級統(tǒng)籌、平臺聯(lián)網(wǎng)、跨省結(jié)報、物價聯(lián)控、新農(nóng)合“醫(yī)訊通”、報賬點建設(shè)、“一站式”服務(wù)，多項創(chuàng)新工作均處于全國領(lǐng)先水平，各項運行指標平穩(wěn)，去年6月，中央電視臺4套中文國際頻道《中國新聞》報道了我市“新農(nóng)合醫(yī)訊通”創(chuàng)新工作，健康報、中國改革報、中國財經(jīng)報、安徽日報也相繼報道了我市新農(nóng)合工作；9月28日，蘇魯豫皖11市新農(nóng)合經(jīng)驗交流會在淮北市隆重召開，影響廣泛。去年，我市新農(nóng)合各項工作均取得較好成績，參合率達103.81％，全省第一，綜合目標考核進入全省前三名。2013年，參合率再創(chuàng)新高，全市參合人口達1330999人，參合率為105.80%。
我市新農(nóng)合創(chuàng)新 “新農(nóng)合醫(yī)訊通”管理，與移動公司、泰陽公司聯(lián)合開發(fā)了“新農(nóng)合醫(yī)訊通”平臺，整合社會信息資源為新農(nóng)合服務(wù)，通過“新農(nóng)合醫(yī)訊通”平臺，參合患者在定點醫(yī)院報補后，手機即刻會收到報補信息，如姓名、住址、所患疾病、所住醫(yī)院名稱、住院天數(shù)、花費總額、新農(nóng)合補償金額，讓農(nóng)民朋友明明白白消費；如發(fā)現(xiàn)報銷不規(guī)范等問題，還可根據(jù)報銷記錄進行舉報，這些便捷的信息服務(wù)，真正讓參合農(nóng)民享有對新農(nóng)合資金的監(jiān)督權(quán)，可避免了個人醫(yī)療證被違規(guī)套用現(xiàn)象，有效保護參合農(nóng)民的權(quán)益。這種手機短信的形式，讓全市參合農(nóng)民免費享受續(xù)保提醒、報銷提醒、政策法規(guī)、通知等便捷的醫(yī)療衛(wèi)生“增值服務(wù)”，其創(chuàng)新做法得到省農(nóng)合辦充分認可，已全省推廣使用�，F(xiàn)已全面實現(xiàn)移動、聯(lián)通、電信跨網(wǎng)發(fā)送，手機短信全覆蓋，繼續(xù)引領(lǐng)此項工作走在前列。
二、什么是新農(nóng)合？“新”在哪里？農(nóng)民個人繳費標準是多少？
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。新農(nóng)合制度的主要目的是通過報銷一部分醫(yī)藥費用，讓農(nóng)民能夠看得起病、減少因病致貧返貧現(xiàn)象的發(fā)生。
新農(nóng)合資金的主要來源是：一是農(nóng)民以戶為單位自愿參加，按人繳納參合資金（2013年標準是每人60元，2014年標準是每人70元)；二是中央和地方各級財政安排專項補助資金（2013年每人補助280元，2014年進一步提高)。
農(nóng)民個人繳費和政府補助資金共同組成新農(nóng)合基金，以市（縣)為單位統(tǒng)籌使用�；鹬饕糜趨⒑限r(nóng)民當年住院醫(yī)藥費用的報銷，適當兼顧門診費用的報銷。
三、廣大農(nóng)民如何參加新農(nóng)合？參合后如何看病和報銷？
（一)哪些人可以參加新農(nóng)合？
凡是我市農(nóng)村戶口的居民均可參加新農(nóng)合。失地農(nóng)民、務(wù)工農(nóng)民以及雖然有城鎮(zhèn)戶口但在城鎮(zhèn)無固定職業(yè)且事實上長期醫(yī)學三基居住在農(nóng)村的居民，可以參加戶籍所在地的新農(nóng)合；行政上獨立的農(nóng)、林、牧、漁場的農(nóng)業(yè)工人和開發(fā)區(qū)、風景區(qū)的農(nóng)民，按照屬地管理的原則，可以參加區(qū)劃所在地的新農(nóng)合；長期居住在當?shù)剞r(nóng)村但尚未辦理戶籍轉(zhuǎn)移手續(xù)的外籍（含外省籍)農(nóng)村居民，可以參加居住地的新農(nóng)合。國務(wù)院要求以戶為單位參加新農(nóng)合，農(nóng)村戶口的中小學生必須跟隨家長一起參加新農(nóng)合。鼓勵家長為預(yù)期在參合年度出生的孩子提前參合。
(三)參合后，怎么看病住院？
參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民必須要帶上《新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診卡》并攜帶身份證（或戶口簿)看門診或住院。否則，無法出院當場報銷。
原則上，首先在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)看門診或住院。如須轉(zhuǎn)診到縣市外的醫(yī)院住院，應(yīng)提前告知當?shù)匦罗r(nóng)合管理部門，以便備案。這樣可以減去農(nóng)民往返辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的麻煩。
（四)看病后，怎么報銷？
在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室看門診，由醫(yī)療機構(gòu)按照市制定的《門診統(tǒng)籌實施方案》規(guī)定的報銷比例，當場減免相應(yīng)部分的費用。
在大多數(shù)公立醫(yī)院住院,辦理出院手續(xù)時也能夠“即時結(jié)報”。參合農(nóng)民在全省各級縣級以上公立醫(yī)院（省級、市級、縣級醫(yī)院)住院以及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，全部由醫(yī)療機構(gòu)先行墊付病人應(yīng)該得到的報銷款，病人在辦理出院手續(xù)的同時辦理報銷手續(xù)。病人在哪里住院，就在哪里報銷；出院當時就拿到報銷款。
四、2013年新農(nóng)合報銷方面的新政策
（一)2013年住院報銷比例明顯提高。
1、2013年籌資標準再次提高（農(nóng)民個人繳納60元，財政補助280元)，為保證廣大參合農(nóng)民享受增資后帶來的實惠，2013年住院報銷比例再次提高。具體報銷比例如下：
醫(yī)療機構(gòu) 分類 | Ⅰ類 | Ⅱ類 | Ⅲ類 | Ⅳ類 | Ⅴ類 |
各類 主要所指 | 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 | 縣城二級以下醫(yī)院 | 城市二級以下醫(yī)院 | 城市三級醫(yī)院（含省外協(xié)議) | 省外非協(xié)議醫(yī)院（三級) |
最低起付線 | ≥100元 | ≥400元 | ≥500元 | ≥700元 | 1500元 |
起付線以上的報銷比例 | 88% | 80% | 75% | 70% | 55% |
注：雖然上述五類醫(yī)院的報銷比例差距不大，但“起付線”差距很大（不管看病花多少錢，你自己先承擔“門檻費“)。越是上級大醫(yī)院，門檻費越高。我們是根據(jù)各醫(yī)院今年的次均費用水平確定他明年的門檻費，各醫(yī)院的門檻費都不一樣。專門有一個文件下到各醫(yī)院執(zhí)行。省級醫(yī)院的門檻費總體上比市級、縣級醫(yī)院高。我們這樣設(shè)計政策的主要目的是控制各級各類醫(yī)院的費用上漲。他今年漲費用，我明年就漲他的“門檻費”，并且廣泛告訴農(nóng)民，引導常見病病人不要輕易上大醫(yī)院、不要到費用漲得快的醫(yī)院、門檻費高的醫(yī)院就診。同時，也分流大醫(yī)院的常見病到基層就診。
3、大病享受保底補償。一旦參合農(nóng)民住院后所花的總費用，在扣除起付線，再扣除不可報銷的費用后，實際得到的補償比低于以下的比例，可以享受保底補償：
住院費用段 | 10萬元以下部分 | 10萬元以上部分 |
保底補償比例 | 50% | 60% |
注：仍然要扣除起付線（門檻費)。
4、參合患者當年住院獲得補償?shù)睦塾嬜罡呦揞~為20萬元。器官移植（限移植當年)、白血病（限骨髓移植當年)患者當年住院獲得補償?shù)睦塾嬜罡呦揞~為25萬元。
5、參合產(chǎn)婦住院分娩（含手術(shù)產(chǎn))定額補助500元。分娩合并癥、并發(fā)癥，其可報費用的1萬元以下的部分按50%的比例給予補償，1萬元以上的部分按同級醫(yī)院疾病住院補償政策執(zhí)行，但不再享受定額補助。
6、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療殘疾人的假肢和參合7周歲以下聽力障礙兒童的助聽器等補助比例提高到50%（不設(shè)起付線)，最高補助額每具大腿假肢提高為1500元，每具小腿假肢提高為700元，配備助聽器每只提高為3000元。
（二)重大疾病報銷政策
1、2010年8月1日起，對14周歲以下兒童的白血病、先天性心臟病在指定的定點醫(yī)院就診的，白血病可報銷90%（個人負擔10%)、先天性心臟病可報銷70%（個人負擔30%)，該政策2013年仍然繼續(xù)執(zhí)行。
2、2011年7月1日起，在省級醫(yī)院又新增了20組重大疾病提高報銷比例，分別是：急性早幼粒白血病（＞14歲)、雙側(cè)感音神經(jīng)性耳聾（≤14歲)（人工耳蝸植入)、心臟瓣膜病變、冠心病、升主動脈瘤、主動脈夾層動脈瘤、先心�。ǎ�14歲)、先天性心臟�。ǎ�14歲)、心房撲動或房顫動、頻發(fā)室性早搏或室性心動過速、室性心動過速或心室顫動、慢性心力衰竭、頸椎病（脊髓型)、腰椎滑脫癥、重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、青少年脊柱側(cè)凸（≤18歲)、三叉神經(jīng)痛、椎管內(nèi)腫瘤（神經(jīng)纖維瘤、脊膜瘤)、垂體腺瘤、腎臟疾病等。參合農(nóng)民患有以上疾病，可以在指定的省級醫(yī)療機構(gòu)就診，凈報銷比例提高到70%。該政策2013年繼續(xù)執(zhí)行。
3、2013年8月1日，啟動淮北衛(wèi)生資格考試網(wǎng)市新農(nóng)合大病保險統(tǒng)籌補償方案，對大額醫(yī)療費用在新農(nóng)合報補后，再進行大病報補，涉及所有大病補償。
（三)按病種付費政策
2012年7月1日起在全市有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)開展55種按病種付費制度，其中市級30種，區(qū)（縣)級20種，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級5種。農(nóng)民朋友當你患以下疾病在新農(nóng)合定點醫(yī)院就診時，可咨詢能否進入按病種付費，進入按病種付費可使你的補償比例適當提高。
市級30種：
1、按80%比例報銷的疾病有：尿毒癥。
2、按70%比例報銷的疾病有：食管惡性腫瘤、結(jié)腸惡性腫瘤、胃惡性腫瘤、直腸中下段癌、子宮頸惡性腫瘤、乳腺惡性腫瘤、、肺惡性腫瘤、腎癌、復(fù)治肺結(jié)核、甲狀腺惡性腫瘤。
3、按60%比例報銷的疾病有：ST段抬高性心肌梗死、鼻竇疾病、膽囊疾病(膽囊炎、膽囊息肉、膽囊結(jié)石等)、支氣管肺炎（含小兒毛細支氣管炎)、肝硬化（含腹水)、高血壓腦出血、糖尿病（限酮癥酸中毒)、胃十二指腸潰瘍并出血、腎結(jié)石、膀胱腫瘤、良性前列腺增生、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、髖關(guān)節(jié)置換、卵巢惡性腫瘤、白內(nèi)障、急性腎小球腎炎、腰椎間盤突出、病毒腦炎、支氣管哮喘。
區(qū)（縣)級20種：
1、按80%比例報銷的疾病有：尿毒癥。
2、按70%比例報銷的疾病有：支氣管肺炎（含小兒毛細支氣管炎)、子宮良性腫瘤、膽囊疾病(膽囊炎、膽囊息肉、膽囊結(jié)石等)、卵巢良性腫瘤、乳房良性腫瘤、腹股溝疝、輸尿管結(jié)石、乳腺惡性腫瘤、肝硬化、精索靜脈曲張、輪狀病毒腸炎、異位妊娠、支氣管哮喘、糖尿病。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)級5種：均按85%比例報銷，疾病有腹股溝疝、內(nèi)外痔、睪丸鞘膜積液、闌尾炎、支氣管炎。
（六)加快推廣普通門診報銷，并提高報銷比例
2013年在村衛(wèi)生室門診（經(jīng)市、縣衛(wèi)生局批準的新農(nóng)合定點醫(yī)療門診)就醫(yī)按60%報銷，一次最高可報銷23元；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診就醫(yī)按50%報銷，一次最高可報銷33元；門診補償每年每戶人均5次封頂，家庭成員可以統(tǒng)籌使用。
五、特別提醒的內(nèi)容
當前，部分民營醫(yī)院超范圍執(zhí)業(yè)、發(fā)布虛假廣告、以免費或減免醫(yī)療費用為幌子誘騙參合農(nóng)民住院、虛夸病情、無病亂治、小病大治、濫檢查、亂用藥、違反物價部門規(guī)定的收費項目和標準亂收費等方面的問題較為嚴重，少數(shù)民營醫(yī)院甚至非法組織婦女體檢，虛夸病情、濫收住院甚至濫做手術(shù)，摧殘婦女健康；收集農(nóng)民參合證編造虛假病例套取新農(nóng)合基金；虛增住院費用騙取新農(nóng)合補償款。為此，省衛(wèi)生廳、省財政廳聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于加強非政府辦非營利性新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理的意見》（皖衛(wèi)農(nóng)［2011］37號)，規(guī)定：
■禁止新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)布治療婦科疾病、男性疾病、前列腺疾病、不孕不育、性傳播疾病、皮膚病、肝病、肛周疾病及痔瘺以及l(fā)eep刀(治療宮頸糜爛)、體外碎石（治療泌尿系結(jié)石)、射頻熱凝靶點（治療椎間盤、關(guān)節(jié)及頸椎疾病)、手術(shù)根治糖尿病等內(nèi)容的醫(yī)療廣告。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)發(fā)布上述內(nèi)容的醫(yī)療廣告，暫停其定點資格3個月以上。望廣大農(nóng)民群眾關(guān)注上述醫(yī)療廣告，歡迎向衛(wèi)生部門舉報。
■微波、紅外線（紅光)等熱療和理療項目以及非功能性整形手術(shù)不屬于新農(nóng)合報銷范圍。二級以下（含二級)醫(yī)療機構(gòu)開展的leep刀（宮頸環(huán)切術(shù))、體外碎石、射頻熱凝靶點術(shù)以及用微創(chuàng)技術(shù)治療婦科疾病、前列腺疾病、肛周疾病和痔瘺、鼻竇炎、鼻中隔偏曲、乳腺良性腫瘤以及骨質(zhì)增生等的手術(shù)項目不列入新農(nóng)合報銷范圍。望廣大農(nóng)民群眾不要在民營醫(yī)院接受上述項目的診療服務(wù)。
六、對廣大參合農(nóng)民說的幾句話
（一) 千萬不要錯過參合繳費時間。
凡是戶口在本市的農(nóng)民都可以參加新農(nóng)合。長期居住在農(nóng)村的無固定職業(yè)的城鎮(zhèn)居民也可參加。千萬別忘記給老人、即將出生孩子、婚嫁人員和外出務(wù)工人員繳費參合。農(nóng)村戶口的中小學生應(yīng)跟隨家長一起參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。2013年度的繳費截止時間為2013年12月 31日（2014年度籌資即將開始)。續(xù)參合者參合時應(yīng)帶上原《合作醫(yī)療就診卡》、戶口本(二代身份證)參合，新參合者參合時應(yīng)帶上戶口簿（二代身份證)參合。
在辦理參合手續(xù)時，應(yīng)將姓名、出生時間、身份證號、聯(lián)系電話準確地告知所在地登記部門，索取專用參合票據(jù)，妥善保存好，以防參合信息錯誤而導致你生病治療時不能辦理補償手續(xù)。
（二)明白您自己的權(quán)利與義務(wù)
參合農(nóng)民有下列權(quán)利：一是享受新農(nóng)合補償待遇；二是享有新農(nóng)合管理與醫(yī)療服務(wù)知情權(quán)、建議權(quán)、選擇權(quán)和監(jiān)督權(quán)；三是享受新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的免費或優(yōu)惠的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
參合農(nóng)民要履行下列義務(wù)：一是按時、足額以家庭為單位繳納參合資金；二是如實向新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)提供個人相關(guān)信息；三是遵守新農(nóng)合管理規(guī)定。
（三)在看病報銷方面需要注意的幾個問題。
1、一定要妥善保管好您的IC卡,看病一定要帶上IC卡,一定要去新農(nóng)合定點的醫(yī)院。在非定點的醫(yī)療機構(gòu)看病的費用原則上不能報銷。有些不具備定點資格的醫(yī)院亂做廣告，您千萬不要輕易相信。
2、現(xiàn)在全省范圍內(nèi)的大型公立醫(yī)院都已經(jīng)開通了“即時結(jié)報”。希望您盡可能在醫(yī)院報銷，不要帶著發(fā)票回當?shù)貓箐N。無論在醫(yī)院報銷還是回去報銷，報銷的錢是一樣多，不存在回去報銷可以多報的事�；厝箐N要等待1-2個月才能拿到錢。
3、要理性選擇醫(yī)療機構(gòu)住院。不要盲目到大醫(yī)院住院。一般常見病應(yīng)該在當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，重一點的病可以到市級醫(yī)院住院。能在市（縣)內(nèi)看好的病，不要輕易到市外醫(yī)院或省級醫(yī)院住院。能在省內(nèi)看好的病，不要輕易到北京、上海、南京、武漢、廣州等大城市的大醫(yī)院住院。
4、鼓勵參合病人在上級醫(yī)院診斷明確后到下級醫(yī)院住院診治。在下級醫(yī)院住院前3日內(nèi)或住院期間到上級醫(yī)院所做的與病情相關(guān)的檢查費用，一并按下級醫(yī)院補償標準補償。
5、在同一家醫(yī)院住院前3天內(nèi)的門診檢查費納入當次住院費用一并計算并納入報銷范圍。請您不要忘記這一筆門診檢查費也是可以報銷的。
6、不要輕信某些私人醫(yī)院的醫(yī)療廣告，很多是“騙局”；不要相信某些私人醫(yī)院搞的“免費體檢”，很多是“陷阱”。如果有人借用（或有償租用)你的新農(nóng)合《就診卡》，希望你不僅不要借給他，而且還要舉報他。他們是想利用您的參合證件，偽造虛造病歷，套取新農(nóng)合基金，這是犯罪行為。如果有人花言巧語把你介紹到小型的“私人醫(yī)院”住院，你千萬要小心，不要上當。很多情況下，“介紹人”與這家私人醫(yī)院之間是有“交易”的，醫(yī)院給他介紹費（也叫“回扣”)，他們之間在“買賣病人”，這些小型的私人醫(yī)院一般沒有能力看好您的病。他們的暗中交易其實是對你的生命不負責任。
7、您在住院期間，如果醫(yī)生叫您到門診做大型檢查或到門診拿藥甚至到醫(yī)院外面的藥店買藥，您可以拒絕。
8、住院期間，如果醫(yī)生叫您中途出院，過幾天再來住院，或者辦一個出院手續(xù)接著又辦一個重新入院手續(xù)繼續(xù)住院，您一定要提出質(zhì)疑，要求醫(yī)生說明理由。把本該是一次住院分解成兩次住院，您需要多付一次“門檻費”。
9、在定點醫(yī)療機構(gòu)就診，使用新農(nóng)合目錄外藥品時，醫(yī)生應(yīng)該事先告知，征得你簽字同意，否則你可以拒付此費用。
10、在鄉(xiāng)鎮(zhèn)村醫(yī)療機構(gòu)辦理門診補償時要在補償記錄簿和發(fā)票上簽名。
11、全省新農(nóng)合報銷政策基本相對統(tǒng)一，但是，各地之間也略有差異。有些很具體的規(guī)定，以當?shù)卣邽闇�。您在看病期間，要及時與當?shù)氐男罗r(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)系。
（四)不能干下列違法違規(guī)的事情
1、不能轉(zhuǎn)借、出租《新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診卡》。
2、不能私自涂改醫(yī)藥費票據(jù)、病歷、處方、檢查報告。
3、不能授意、串通醫(yī)護人員弄虛作假，騙取新農(nóng)合補償金。
4、不能以假冒參合、偽造票據(jù)等手段騙取新農(nóng)合補償款。
如發(fā)現(xiàn)上述行為之一，由市（縣)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)責令退還補償款；并視情節(jié)輕重，分別給予批評教育、停止參合年度補償待遇、取消下年度參合資格等處理；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)處理。
極少數(shù)參合農(nóng)民套取騙取新農(nóng)合基金，屬于經(jīng)濟詐騙行為，是對其他參合農(nóng)民正當利益的非法侵占，是對新農(nóng)合制度的惡意破壞。鼓勵其他參合農(nóng)民在掌握線索和證據(jù)的情況下及時舉報，市農(nóng)合辦對舉報有功者將給予5000元獎勵。
