第三節(jié) 產(chǎn)科常用操作技術(shù)
一、肛門檢查
肛門檢查，又稱肛診、肛門指檢、肛查，是產(chǎn)科醫(yī)生常用和必備的基本技能。
1．適應(yīng)證
⑴產(chǎn)科腹部檢查不理想，需了解胎兒先露部的情況。
⑵產(chǎn)婦有臨床征象，肛門檢查可了解是否以進(jìn)入產(chǎn)程。
⑶確定產(chǎn)婦臨產(chǎn)后宮口擴(kuò)張及先露部下降程度。
⑷了解羊膜囊充盈情況，了解是否有胎膜早破。
2．禁忌證陰道流血疑為前置胎盤者。
3．方法及步驟
⑴孕產(chǎn)婦取屈膝仰臥位或膀胱截石位，用消毒紙遮蓋陰道口避免糞便污染陰道。
⑵檢查者立于產(chǎn)婦右側(cè)，右手食指戴指套，蘸肥皂水后伸入直腸內(nèi)，拇指伸直，其余各指屈曲以利食指深入。
⑶根據(jù)檢查目的轉(zhuǎn)動(dòng)直腸內(nèi)食指以獲取相應(yīng)的信息。
4．臨床意義
⑴根據(jù)宮頸管長(zhǎng)度、宮頸軟硬度、宮腔口位置、宮口開大的情況，進(jìn)行宮頸Bishop評(píng)分，以判別宮頸成熟與否。
⑵了解胎先露部的性質(zhì)，如胎位、頭顱有無(wú)變形和產(chǎn)瘤、有無(wú)臍帶先露或臍帶脫垂等。
⑶以坐骨棘為指示點(diǎn)，了解胎先露的位置。
⑷了解破膜的情況，有無(wú)前羊水囊，羊膜囊張力大小，有無(wú)突出宮口，宮縮時(shí)有無(wú)使宮頸擴(kuò)張作用等。
⑸進(jìn)行骨盆內(nèi)診，如了解骶尾關(guān)節(jié)形狀及活動(dòng)度；骶骨中、下段彎曲度；骨盆中、下段側(cè)壁內(nèi)聚及坐骨棘突出程度；坐骨切跡寬度等。
5．注意事項(xiàng)
⑴應(yīng)于直腸空虛時(shí)檢查，注意動(dòng)作輕柔。
⑵臨產(chǎn)后應(yīng)根據(jù)具體情況決定檢查次數(shù)。臨產(chǎn)初期每2-4小時(shí)檢查1次，活躍期每1-2小時(shí)檢查1次。第二產(chǎn)程15-30分鐘檢查1次。全產(chǎn)程一般不超過(guò)10次，以防產(chǎn)道感染。
二、陰道檢查
陰道檢查能清楚地了解宮頸、胎先露部以及盆腔內(nèi)的具體情況，彌補(bǔ)肛門檢查不清而未能明確的診斷，是產(chǎn)科常用的一種檢查方法。
1．適應(yīng)證
⑴肛門檢查先露性質(zhì)不清，或先露部過(guò)高、異常頭方位各指示點(diǎn)肛查不滿意。
⑵產(chǎn)程進(jìn)展不順利，為進(jìn)一步查找原因。
⑶疑骨產(chǎn)道或軟產(chǎn)道異常，如陰道橫隔、縱隔等。
⑷陰道助產(chǎn)前的常規(guī)檢查。
2．方法及步驟
⑴孕產(chǎn)婦排空膀胱后取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、鋪巾。
⑵檢查者右手涂潤(rùn)滑劑，以右中、食指掌面朝骶骨下壓直腸緩緩伸入陰道，獲取相關(guān)診斷信息。必要時(shí)需右手全部伸入陰道內(nèi)方可查清。
3．臨床意義
⑴了解外陰及陰道的發(fā)育情況，陰道通暢程度。
⑵了解宮頸性質(zhì)，如軟硬度、彈性，無(wú)有病變。
⑶判斷宮口擴(kuò)張程度，宮口是否緊貼先露部，宮腔內(nèi)有無(wú)狹窄環(huán)。
⑷了解胎頭各標(biāo)志點(diǎn)的特征，明確各種異常頭方位，如枕后位、高直位、額先露、面先露、枕橫位中的前不均傾位等。
⑸骨盆內(nèi)診，并可測(cè)量對(duì)角徑。
三、會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù)
會(huì)陰切開及縫合是產(chǎn)科常用的手術(shù)，常用于初產(chǎn)婦陰式分娩。利于胎兒快速娩出。
1．適應(yīng)證
⑴正常分娩時(shí)，早產(chǎn)兒和巨大胎兒、胎兒宮內(nèi)窘迫。
⑵估計(jì)會(huì)陰裂傷不可避免，如會(huì)陰堅(jiān)韌、水腫或疤痕形成，恥骨弓狹窄，胎頭娩出前陰道流血，持續(xù)性枕后位等。
⑶需縮短第二產(chǎn)程時(shí)，如第二產(chǎn)程較長(zhǎng)，宮縮乏力，產(chǎn)婦合并心臟病、高血壓等。
2．禁忌證
⑴頭盆不稱或骨盆異常，不能經(jīng)陰道分娩者。
⑵難以控制的出血傾向。
⑶拒絕接受手術(shù)干預(yù)者。
3．方法與步驟
⑴產(chǎn)婦取膀胱截石位，會(huì)陰部備皮、導(dǎo)尿，選用0.5%-1%普魯卡因或1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉或陰部神經(jīng)阻滯麻醉。
⑵手術(shù)者宮縮開始前將左手中、食指伸入陰道內(nèi)，撐起左側(cè)陰道壁，放入會(huì)陰剪，自會(huì)陰后聯(lián)合中線左側(cè)45°方向剪開會(huì)陰約4~5cm長(zhǎng)。如行陰道助產(chǎn)或估計(jì)胎兒較大時(shí)，切口可以增長(zhǎng)一些。當(dāng)會(huì)陰高度膨隆時(shí)應(yīng)采用60°~70°角。
⑶分娩結(jié)束后，按層次縫合會(huì)陰。從陰道粘膜上0.5cm開始，用2-0或3-0塊薇蕎或薇蕎線間斷或連續(xù)縫合陰道粘膜達(dá)處女膜環(huán)，縫合時(shí)注意多帶一些粘膜下組織；用同樣線間斷縫合肛提肌肛層；用1號(hào)絲線分別間斷縫合皮下脂肪層、皮膚。
⑷縫合結(jié)束時(shí)，應(yīng)做指肛檢查確診縫合術(shù)未穿透腸壁，陰道內(nèi)未留有紗布。
4．注意事項(xiàng)
⑴選好手術(shù)時(shí)機(jī)。一般經(jīng)產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程結(jié)束時(shí)；初產(chǎn)婦在會(huì)陰部明顯膨隆，或胎頭即將著冠時(shí)；或各種陰式助產(chǎn)實(shí)施前。如過(guò)早切開則出血多，過(guò)遲容易造成會(huì)陰的裂傷。
⑵應(yīng)在宮縮間期放入剪刀，剪刀應(yīng)當(dāng)緊貼于陰道粘膜，會(huì)陰皮膚與粘膜切口內(nèi)外大小應(yīng)一致。
⑶切口不宜過(guò)短或過(guò)淺，以防導(dǎo)致會(huì)陰撕裂傷，應(yīng)根據(jù)胎頭大小和骨盆的出口徑線來(lái)設(shè)定。
⑷會(huì)陰切開后，切口下部組織往往向下錯(cuò)開，縫合時(shí)應(yīng)注意恢復(fù)原解剖關(guān)系。
⑸縫合皮膚時(shí)注意勿將縫線縫得過(guò)緊，以免組織水腫后縫線嵌入皮膚。
⑹術(shù)后預(yù)防用使用抗生素，并用1：2000苯扎溴銨沖洗外陰，每日2次；如有腫脹時(shí)，可用50%硫酸鎂局部濕敷或用遠(yuǎn)紅外線燈照射局部。
四、會(huì)陰裂傷修補(bǔ)術(shù)
會(huì)陰裂傷依其裂傷的部位、輕重程度分為三度：
Ⅰ度：會(huì)陰皮膚、陰道入口粘膜裂傷，未達(dá)肌層，一般出血不多；
Ⅱ度：裂傷已達(dá)會(huì)陰中心腱肌層，累及陰道后壁粘膜，甚至沿陰道側(cè)溝向上延裂，裂傷可不規(guī)則，伴有較多出血；
Ⅲ度：肛門外括約肌已斷裂，甚至陰道直腸隔及部分直腸前壁有裂傷。行會(huì)陰裂傷修補(bǔ)術(shù)，可恢復(fù)原來(lái)的解剖關(guān)系，止血、止痛，避免產(chǎn)后感染。
1．適應(yīng)證
各種原因所致的會(huì)陰裂傷。
2．禁忌證
⑴局部感染嚴(yán)重。
⑵產(chǎn)后已超出修補(bǔ)的時(shí)限（產(chǎn)后1個(gè)月以上)。
3．方法與步驟
⑴術(shù)前充分的會(huì)陰沖洗，仔細(xì)檢查會(huì)陰局部情況，并用甲硝唑沖洗局部，麻醉與體位同會(huì)陰切開術(shù)。
⑵Ⅰ度裂傷修補(bǔ)術(shù)：如為外陰皮膚撕裂，一般用Ⅰ號(hào)絲線間斷縫合或皮內(nèi)縫合。陰道粘膜裂傷則可用0號(hào)腸線間斷或連續(xù)縫合。
⑶Ⅱ度裂傷修補(bǔ)術(shù)：術(shù)者以左手中、食指置于陰道裂傷的兩側(cè)緣，向后下方壓迫陰道壁，充分暴露傷口，辨清解剖關(guān)系。用1號(hào)腸線于陰道壁裂傷的頂端上0.5cm處開始行間斷或連續(xù)縫合，直達(dá)陰道口。如頂端較高不易暴露，可先于頂端以下部位作縫合，以次縫線向外牽引，暴露頂端并縫合之。腸線間斷縫合會(huì)陰肌層，細(xì)絲線間斷縫合會(huì)陰皮下組織及皮膚。
⑷Ⅲ度裂傷縫合術(shù)：如有直腸前壁撕裂，應(yīng)先用圓針、2-0腸線間斷縫合，注意不要穿透直腸粘膜。用兩把鼠齒鉗分別夾位兩側(cè)肛門括約肌斷端，用7號(hào)絲線8字縫合2針，繼以0號(hào)腸線間斷縫合肛提��；再以0號(hào)腸線間斷縫合會(huì)陰中心腱肌層、陰道粘膜；最后用細(xì)絲線間斷縫合皮膚，并以食指肛診檢查縫合情況，如穿透直腸粘膜，應(yīng)拆除并重新縫合。
4．注意事項(xiàng)
⑴嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后給予廣譜抗生素。
⑵辨清解剖關(guān)系是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，一定要分清各層組織，尤其要準(zhǔn)確辨識(shí)肛門括約肌斷端，然后進(jìn)行正確的8字縫合。
⑶縫合時(shí)勿留死腔并注意止血。
⑷術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，保持外陰清潔，用1：2000苯扎溴銨沖洗外陰，每日2次。
⑸會(huì)陰Ⅲ度裂傷修補(bǔ)后應(yīng)給予少渣飲食。
⑹3~5天拆除縫線，但在加固肛門括約肌時(shí)應(yīng)用絲線，一般術(shù)后7天拆線。
五、宮頸裂傷修補(bǔ)術(shù)
宮頸裂傷常發(fā)生在宮頸3、9點(diǎn)處。裂口多為縱行，深淺不一。
1．適應(yīng)證
⑴直視下宮頸裂傷>1cm，并有活動(dòng)性出血。
⑵宮頸裂傷>3cm，無(wú)活動(dòng)性出血。
2．禁忌證
有裂傷雖需縫合，但患者一般情況差。
3．方法與步驟
⑴術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉與體位同會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù)。
⑵以兩個(gè)單葉陰道拉鉤擴(kuò)開陰道，暴露宮頸，用兩把卵圓鉗鉗夾宮頸，并向下牽拉使之充分暴露。在直視下，用卵圓鉗循序倒替，按順時(shí)針或逆時(shí)針?lè)较蛞来螜z查宮頸1周。
如發(fā)現(xiàn)裂傷處，將兩把卵圓鉗鉗夾于裂口的兩側(cè)，自裂傷的頂端，用0號(hào)腸線或薇蕎線向?qū)m頸外口做連續(xù)或間斷縫合。如宮頸環(huán)形脫落伴有活動(dòng)出血者，可循宮頸撕脫的邊緣處，用0號(hào)腸線或薇蕎線做連續(xù)鎖邊縫合。
4．注意事項(xiàng)
⑴傷及子宮動(dòng)靜脈或其分支，引起嚴(yán)重的出血或形成闊韌帶內(nèi)血腫，或?qū)m頸裂傷上延至子宮下段者，應(yīng)剖腹探查。
⑵術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，注意觀察產(chǎn)后出血情況。
⑶1個(gè)月后復(fù)查，判斷有無(wú)宮頸管的狹窄。
六、人工破膜術(shù)
人工破膜術(shù)是用人工的方法使胎膜破裂，以誘發(fā)或促進(jìn)宮縮、加速分娩的重要方法。人工破膜術(shù)分高位破膜和低位破膜兩種方法。因前者并發(fā)癥多，目前已基本不用。故本節(jié)僅介紹低位破膜法。
1．適應(yīng)證
⑴用于終止妊娠并發(fā)癥、妊娠合并癥、或胎盤單位功能不全等異常妊娠須行引產(chǎn)術(shù)者。
⑵產(chǎn)程進(jìn)入活躍期時(shí)（宮口開大3cm后)，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，需加速產(chǎn)程。
⑶妊娠足月時(shí)需了解胎兒宮內(nèi)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理胎兒宮內(nèi)窘迫者。
⑷試產(chǎn)時(shí)，觀察產(chǎn)程進(jìn)展。
2．禁忌證
⑴明顯的頭盆不稱不可能經(jīng)陰道分娩，且不宜試產(chǎn)時(shí)，如胎位不正、橫位或臀位。
⑵明顯影響先露入盆的產(chǎn)道梗阻，如陰道腫瘤嚴(yán)重宮頸水腫、子宮肌瘤等。
⑶胎盤功能嚴(yán)重低下，胎兒不能面授陰道分娩。
⑷孕婦合并或并發(fā)嚴(yán)重疾病，不宜陰道分娩者。
3．方法與步驟
⑴孕產(chǎn)婦取膀胱截石位，腹部及會(huì)陰部常規(guī)消毒備皮，輔手術(shù)巾。無(wú)需麻醉或會(huì)陰阻滯麻醉。破膜前切記先聽取胎心，證實(shí)無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫存在。
⑵前羊水囊充盈者，在兩次宮縮之間，用手指引導(dǎo)注射針頭刺破前羊水囊，防止臍帶脫垂，破口不宜過(guò)大，使羊水緩慢流出，必要時(shí)可以陰道內(nèi)填塞紗布或用手阻止羊水過(guò)快涌出。
⑶前羊水囊不充盈者，胎膜與胎頭之間沒(méi)有空隙，用左手中、食指伸入陰道引導(dǎo)，右手持有齒鉗鉗夾，撕開胎膜，并用手指將破口擴(kuò)大，注意觀察是否可見胎發(fā)，羊水的量及羊水污染程度。當(dāng)羊水少時(shí)，上推胎頭，以利羊水流出便于診斷。
⑷破膜后，立即聽取胎心，病人平臥或取頭低腳高位。
4．注意事項(xiàng)
⑴應(yīng)有良好照明條件，妊娠已足月，宮頸柔軟，宮口已擴(kuò)張，無(wú)產(chǎn)前出血。
⑵操作時(shí)用手進(jìn)行引導(dǎo)，以免造成周圍組織的損傷。
⑶破膜在宮縮間隙時(shí)進(jìn)行，以防羊水栓塞。
⑷破膜12小時(shí)未臨產(chǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用抗生素預(yù)防感染；破膜后，6~8小時(shí)無(wú)產(chǎn)兆，可加用縮宮素，誘動(dòng)宮縮。破膜12小時(shí)沒(méi)有分娩者，應(yīng)作外陰無(wú)菌護(hù)理，常規(guī)用抗生素。
⑸術(shù)后應(yīng)盡量減少肛門檢查次數(shù)。
⑹刺破胎膜引產(chǎn)應(yīng)避免在胎頭尚未入盆時(shí)操作，盡量取臀高位，以防臍帶脫垂。
⑺部分性前置胎盤患者破膜時(shí)，應(yīng)仔細(xì)辨別羊水囊和胎盤，然后再行破膜術(shù)。
⑻對(duì)手術(shù)常見的臍帶脫垂、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水栓塞、破膜后的宮內(nèi)感染等并發(fā)癥應(yīng)當(dāng)充分估計(jì)，并做好應(yīng)急準(zhǔn)備。
七、胎頭吸引助產(chǎn)術(shù)
胎頭吸引術(shù)是用特制的吸引裝置置于胎頭的先露部，形成負(fù)壓吸住胎頭后，協(xié)助牽引娩出胎頭的手術(shù)。由于操作簡(jiǎn)便，容易掌握，因此是處理難產(chǎn)最常用的一種助產(chǎn)手術(shù)。常用的胎頭吸引器有兩種，一種是錐形或牛角形金屬空筒；另一種是硅膠制的僧帽型。胎頭吸引器的基本結(jié)構(gòu)為前端寬大，有一定彈性，中部有一空腔，尾端有一空心管與中間空腔相連。使用時(shí)前端扣在胎頭上，尾端連接負(fù)壓吸引裝置，用空針抽氣法或電動(dòng)負(fù)壓吸引器抽氣法以形成負(fù)壓。
1．適應(yīng)證
⑴因?qū)m縮乏力、持續(xù)性枕橫位、枕后位導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長(zhǎng)者。
⑵產(chǎn)婦有各種妊娠并發(fā)癥和合并癥，需盡快結(jié)束分娩者。
⑶有剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤挖除等子宮手術(shù)病史，分娩時(shí)不宜用力者。
⑷輕度頭盆不稱，胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻者。
⑸胎兒窘迫，需快速結(jié)束產(chǎn)程者。
2．禁忌證
⑴明顯頭盆不稱，胎兒不可能經(jīng)陰道分娩者。
⑵軟產(chǎn)道異常，如畸形、阻塞。
⑶胎位異常，如顏面位、額位、橫位、臀位。
⑷子宮脫垂手術(shù)后，尿瘺修補(bǔ)術(shù)后。
3．方法與步驟
⑴檢查胎頭吸引器有否損壞、漏氣，橡皮套是否松動(dòng)。
⑵產(chǎn)婦取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰，導(dǎo)尿，做陰道檢查，明確宮口開大的情況、胎方位、胎先露的位置，排除禁忌證，確定為胎膜已破，頭先露、宮口開合，胎頭骨質(zhì)部達(dá)坐骨棘水平以下（相當(dāng)于+3)，胎心音正常時(shí)可以使用胎頭吸引器。
⑶單側(cè)或雙側(cè)陰道神經(jīng)阻滯麻醉下行會(huì)陰切開。
⑷將吸引器口緣涂以液體石蠟，術(shù)者左手分開兩側(cè)小陰唇，暴露陰道口。以手指掌側(cè)向下?lián)伍_陰道后壁；再用左手掌面向上撐開陰道左右壁，使吸引器前端的相應(yīng)部位滑入陰道內(nèi)，雙手配合使之與胎頭的頂部貼緊。
⑸一手把持胎頭吸引器，另一手食、中兩指伸入陰道，在吸引器與胎頭銜接處檢查1周，以確保前端口徑范圍內(nèi)無(wú)陰道壁或?qū)m頸組織。同時(shí)調(diào)整吸引器柄的方向與胎頭矢狀縫一致，以便做胎兒旋轉(zhuǎn)的標(biāo)記。
⑹把持胎頭吸引器，接上吸引橡皮管，用空針或吸引器抽出空氣150-200ml，形成負(fù)壓，用止血鉗夾緊橡皮管，待胎頭與吸引器銜接緊密，產(chǎn)瘤形成后，在宮縮時(shí)同時(shí)沿產(chǎn)軸方向緩慢牽引。當(dāng)胎位不正時(shí)，可以邊牽引邊旋轉(zhuǎn)。宮縮間歇期停止?fàn)恳�，但�?yīng)適當(dāng)用力以保持胎頭不回縮。
⑺胎頭娩出后，松開止血鉗，取下吸引器。胎兒按正常分娩機(jī)制娩出，胎兒、胎盤娩出后，檢查產(chǎn)道，縫合陰道、會(huì)陰。
⑻預(yù)防性應(yīng)用抗生素，新生兒肌注維生素K15~10mg，防止顱內(nèi)出血。
4．注意事項(xiàng)
⑴吸引器安放時(shí)，注意勿將宮頸或陰道壁吸入胎頭吸引器內(nèi)。
⑵負(fù)壓不宜過(guò)大，形成負(fù)壓不宜過(guò)快，吸引時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以10分鐘內(nèi)結(jié)束為最佳，最長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò)20分鐘，且吸引時(shí)的宮縮次數(shù)以少于5次為佳。若時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，胎兒頭皮及腦損傷的發(fā)生率增加。
⑶胎頭吸引器骨脫兩次以上者應(yīng)改用其他助產(chǎn)方式。
八、胎盤剝離術(shù)
胎盤剝離術(shù)是指術(shù)者用手伸入宮腔內(nèi)剝離胎盤的手術(shù)。
1．適應(yīng)證
⑴胎兒娩出后30min胎盤沒(méi)有娩出者。
⑵胎兒娩出后經(jīng)壓宮底及給予子宮收縮藥物，胎盤沒(méi)有完全剝離排出者。
⑶胎兒娩出后，胎盤部分剝離引起子宮出血者。
2．禁忌證剝離胎盤確實(shí)困難，可能為胎盤植入，不應(yīng)使用暴力，應(yīng)改行子宮切除術(shù)。
3．方法與步驟
⑴建立靜脈通道，備血、產(chǎn)婦排空膀胱，取膀胱截石體位。
⑵宮頸內(nèi)口較松時(shí)無(wú)需麻醉，宮頸內(nèi)口較緊時(shí)，可肌注哌替啶50~100mg或阿托品0.5mg。
⑶再次消毒外陰，更換手術(shù)衣、手套。將一手手指并攏成圓錐狀沿臍帶伸入宮腔，另一手從腹壁沿骨盆軸衛(wèi)生資格考試網(wǎng)方向，向下推壓子宮體。
⑷進(jìn)入宮腔之手沿臍帶膜到胎盤邊緣，掌面朝向胎盤的母體面，手背緊貼子宮壁，手指并攏，以手掌尺側(cè)緣慢慢將胎盤自子宮壁剝離。
⑸待整個(gè)胎盤全部剝離后，用手向下牽拉臍帶，當(dāng)胎盤脫至陰道外口時(shí)翻轉(zhuǎn)胎盤呈子面朝外，以便完整帶出胎膜。
⑹剖宮產(chǎn)時(shí)，人工剝離胎盤操作同上。但取胎盤前應(yīng)用紗布?jí)|保持切口周圍，以減少宮腔血污染腹腔，并避免腹部子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生。胎盤取出后應(yīng)以干紗布擦試宮腔，或以碘酒、酒精棉球擦抹宮腔一周以刺激宮縮、減少出血并可預(yù)防感染。
4．注意事項(xiàng)
⑴嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，注意無(wú)菌操作。
⑵操作應(yīng)輕柔，切忌強(qiáng)行剝離或用手指抓挖子宮壁，導(dǎo)致子宮破裂。
⑶胎盤娩出后，應(yīng)仔細(xì)檢查是否完整。如有缺損，應(yīng)用手伸入宮腔清除殘留的胎盤及胎膜，同時(shí)應(yīng)盡量減少宮腔內(nèi)操作。
⑷術(shù)后常規(guī)給予宮縮劑、抗生素，防治產(chǎn)后出血和感染。
九、外陰、陰道血腫清除術(shù)
產(chǎn)道血腫是常見的分娩并發(fā)癥之一，多發(fā)生在分娩后數(shù)小時(shí)內(nèi)，絕大多數(shù)在產(chǎn)后12小時(shí)內(nèi)發(fā)生。可發(fā)生在外陰、陰道、會(huì)陰體旁、坐骨直腸窩、盆腹膜后及闊韌帶內(nèi)，以外陰、陰道血腫多見。
1．適應(yīng)證
⑴外陰、陰道血腫較大，估計(jì)難以自行吸收者。
⑵有側(cè)性出血，血腫仍在繼續(xù)增大者。
2．方法進(jìn)行與步驟
⑴外陰血腫：取膀胱截石位，局麻或陰部神經(jīng)阻滯麻醉，在血腫最明顯處切開，取出腔內(nèi)血塊。尋找有無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)，結(jié)扎止血，再以0號(hào)腸線自腔底部縫合關(guān)閉血腫腔。若無(wú)法找到出血點(diǎn)，可暴露血腫壁組織，用1-0腸線行褥式或縫合閉合腔隙。術(shù)后用“丁”字帶加壓包扎。
⑵陰道血腫：切開血腫，清除血塊，縫合出血點(diǎn)，縫合陰道壁。如陰道壁撕裂較深，縫合時(shí)為防止縫針穿透腸壁，助手可伸一指在直腸內(nèi)作指引。如找不到出血點(diǎn)，只有滲血，可用明膠海綿、止血紗布等填塞于創(chuàng)面，再以0號(hào)腸線縫合血腫腔。血腫處可放置橡皮條引流。
3．注意事項(xiàng)
⑴操作時(shí)動(dòng)作輕柔，縫扎止血準(zhǔn)確徹底，忌在同一部位反復(fù)縫扎，造成局部組織壞死而再次出血。
⑵縫合時(shí)注意解剖層次，避免損傷周圍器官，如尿道、腸管等。
⑶陰道血腫常因陰道粘膜下較深血管破裂而致，故應(yīng)仔細(xì)尋找并結(jié)扎。
⑷術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)出血，防止再次發(fā)生血腫。
⑸術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，適當(dāng)應(yīng)用止血藥物。
⑹如填塞紗布，應(yīng)于術(shù)后12~24小時(shí)取出，若放置引流條，則于術(shù)后24~28小時(shí)內(nèi)取出。
十、剖宮產(chǎn)術(shù)
孕28周后，經(jīng)腹切開子宮娩出胎兒及其附屬物的手術(shù)稱為剖宮產(chǎn)術(shù)，是臨床處理難產(chǎn)、妊娠合并癥及并發(fā)癥的重要手段。
按剖宮產(chǎn)術(shù)與腹腔的關(guān)系，可分為腹腔內(nèi)及腹膜外剖宮術(shù)，腹腔內(nèi)主要為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。子宮下段即指子宮峽部于妊娠晚期及臨產(chǎn)后伸展、延長(zhǎng)而形成。由于子宮下段宮壁腹膜以疏松結(jié)締組織與下段肌層相連較易分離，且該部肌層菲薄、彈性、韌性、伸展性好、且血竇少、肌層交叉分布、切口易于擴(kuò)大及好愈合等優(yōu)點(diǎn)，是目前產(chǎn)科臨床使用廣泛的術(shù)式，本節(jié)重點(diǎn)介紹子宮下段剖宮術(shù)。
1．適應(yīng)證
⑴絕對(duì)指征：骨盆狹窄與頭盆不稱、橫位、軟產(chǎn)道梗阻及畸形、中央性前置胎盤、胎盤早期剝離等。
⑵相對(duì)指征：胎兒宮內(nèi)窘迫、頭位胎位異常、臀位、部分性前置胎盤或低置胎盤、過(guò)期妊娠以及妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征、早產(chǎn)及胎兒生長(zhǎng)遲緩、妊娠高血壓綜合征、妊娠合并心臟病或其他妊娠合并癥不能面授陰道分娩者、巨大兒、前置血管、先兆子宮破裂等。
2．禁忌證
⑴既往曾有腹腔手術(shù)史，特別是剖宮產(chǎn)史，子宮下段有嚴(yán)重、難以分離的粘連，尤其合并胎兒窘迫而急須娩出胎兒者。
⑵子宮下段有大量曲張的血管，手術(shù)可能引起大出血者。
⑶骨盆畸形及懸垂腹，子宮極度前傾，仰臥位也不能改變子宮的位置，因而無(wú)法暴露子宮下段，并發(fā)生體位性低血壓者。
⑷橫位、未臨產(chǎn)、下段擴(kuò)張不充分，若胎背在下，下段切口難以牽拉胎體。
3．方法和步驟
⑴產(chǎn)婦取平臥位或垂頭仰臥位（頭位低15°左右)，心臟病或呼吸功能不全者，可取平臥位。為防止“仰臥位低血壓綜合征”，可向左側(cè)臥傾斜10°-15°，同時(shí)保持頭向左側(cè)，預(yù)防誤吸。
⑵持續(xù)硬膜外麻醉，消毒術(shù)野外，鋪無(wú)菌巾。
⑶切開腹壁：剝宮產(chǎn)常用的腹壁切口為中線縱切口、中線旁縱切口或橫切口。橫切口腹膜反應(yīng)輕，瘢痕不明顯，打開腹壁及腹膜腔。
⑷探查腹腔：檢查子宮旋轉(zhuǎn)方向及程度、判斷子宮下段擴(kuò)張情況、胎頭大小、先露高低，以估計(jì)子宮切口的位置及大小。探查后分別在宮體兩側(cè)與腹壁之間填入鹽水紗墊，以防羊水及血液進(jìn)入腹腔，并推開腸管。
⑸暴露子宮下段：分離并剪開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱。用腹腔拉鉤牽開二側(cè)腹壁，并用恥骨拉鉤顯露視野，鉗起子宮膀胱腹膜反折作一小切口，向兩側(cè)弧形延長(zhǎng)達(dá)12-13cm，弧凸向下，兩側(cè)端不得跨越圓韌帶，提起反折腹膜下緣，以手指分離并下推膀胱，充分顯露子宮下段。
⑹切開子宮下段：扶正旋轉(zhuǎn)子宮，切開子宮下段，一般做橫切口。切口高度以選擇手觸胎頭或胎臀的最寬部位為宜。先橫切約2-3cm，盡量不切破胎膜，擴(kuò)大切口約11-12cm。術(shù)者可用兩食指以適當(dāng)力量橫行撕開，遇阻力時(shí)應(yīng)改用剪刀剪開，剪刀尖略向上翹，左手示指引導(dǎo)，用鈍頭剪刀直視下弧形向兩端剪開。
⑺娩出胎兒：手指剝離胎膜后，用血管鉗刺破胎膜，吸凈羊水后，擴(kuò)大胎膜破口，術(shù)者以右手沿切口伸入宮腔插入胎頭下界，向上撈起并娩出，助手可用手壓推宮底協(xié)助娩出。胎頭娩出后立即用手?jǐn)D出胎兒口、鼻腔中的液體，繼而與陰道分娩相同，將胎兒頸部向一側(cè)傾斜，娩出一肩后，改向?qū)?cè)牽拉，雙肩娩出后向外提拉牽出胎體。胎兒娩出后立即清理呼吸道，斷臍后交臺(tái)下處理。用4把卵圓鉗鉗夾子宮切口的兩端角及上、下緣。向?qū)m體注入縮宮素10u。
⑻娩出胎盤：子宮收縮、胎盤剝離時(shí)，牽拉臍帶娩出胎盤胎膜。如子宮收縮后胎盤仍不剝離，可待手剝離胎盤娩出。如遇胎盤粘連，胎膜殘留可用卵圓鉗挾取或大刮匙刮取，紗布擦凈宮腔。
⑼縫合子宮切口：子宮切緣各層組織要確切對(duì)口，用1-0或1號(hào)鉻制腸線分兩層縫合。第一層全層對(duì)合連續(xù)縫合，不穿透子宮內(nèi)膜。第二層連續(xù)褥或包埋縫合或間斷褥或包埋縫合肌層，進(jìn)針深度為切緣的2/3。
⑽縫合腹膜反折：用血管鉗提起腹膜反折，仔細(xì)檢查子宮切緣縫合口，特別是兩角及膀胱剝離面有無(wú)出血，予以徹底止血并清除凝血塊后，連續(xù)縫合腹膜反折。
⑾縫合腹壁切口：扳正子宮為前傾位，撤去紗布敷料、吸凈或拭凈腹腔內(nèi)，左右髂窩內(nèi)殘留羊水及血液。將子宮扳成前位，并將腸管、大網(wǎng)膜推至子宮后部而使子宮保持前傾功能位。檢查雙側(cè)輸卵管及卵巢有無(wú)異常。清點(diǎn)敷料、器械無(wú)誤后分層縫合腹壁各層。
⑾術(shù)畢覆蓋切口，壓迫宮底，擠出宮腔內(nèi)積血塊。術(shù)時(shí)宮口尚未擴(kuò)張者，術(shù)者或助手保持無(wú)菌，經(jīng)消毒外陰后將手伸入陰道，以手指擴(kuò)張宮頸口，以利于惡露排出，并清除陰道內(nèi)積血。
4．注意事項(xiàng)
⑴充分估計(jì)腹壁厚度，不可用力過(guò)猛一刀直入腹腔，甚至誤切子宮，損傷胎兒。
⑵分離下推膀胱顯露子宮下段時(shí)，手指著力點(diǎn)應(yīng)在子宮壁上，以免損傷膀胱。
⑶術(shù)后平臥6小時(shí)后即可改為半臥位，鼓勵(lì)早期下地活動(dòng)。
