第二節(jié) 軟組織的急性化膿性感染
一、癤
病因和病理 癤是一個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，常擴展到皮下組織。致病菌大多金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。人體皮膚的毛囊和皮脂腺通常都有細菌到磨擦和刺激，都可導致癤的發(fā)生。癤常發(fā)生于毛囊和皮脂膽小鬼豐富的部位，如頸、頭、面部、背部、腋部、腹股溝部及會陰部和小腿。
多個癤同時或反復發(fā)生在身體各部，稱為癤病。常見于營養(yǎng)不良的小兒或糖尿病病人。
臨床表現 最初，局部出現紅、腫、痛的小結節(jié)，以后逐漸腫大，呈錐形隆起。數日后，結節(jié)中央因組織壞死而變軟，出現黃白色小膿栓；紅、腫、痛范圍擴大。再數日后，膿栓脫落，排出膿認，炎癥便逐漸消失而愈。
癤一般無明顯的全身癥狀。但若發(fā)生在血液豐富的部位，全身抵抗力減弱時，可引起不適、畏寒、發(fā)熱、頭痛和厭食等毒血癥狀。面部，特別是所謂“危險三角區(qū)”的上唇周圍和鼻部癤，如被擠壓或挑刺，感染容易沿內眥靜脈和眼靜脈進入顱內的海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎，出現延及眼部及其周圍組織的進行性紅腫和硬結，伴疼痛和壓痛，并有頭痛、寒戰(zhàn)、高熱甚至昏迷等，病情十分嚴重，死亡率很高。
預防 注意皮膚清潔，特別是在盛夏，要勤洗澡、洗頭、理發(fā)、勤換衣服、剪指甲，幼兒尤應注意。用金銀花、野菊花煎湯代茶喝。癤周圍皮膚應保持清潔，并用70%酒精涂抹，以防止感染擴散到附近的毛囊。
治療 對炎癥結節(jié)可用熱敷或物理療法（透熱、紅外線或超短波)，亦可外敷魚石脂軟膏、紅膏藥或金黃膏。已有膿頭時，可在其頂部點涂石炭酸。有波動時，應及早切開引流。對未成熟的癤，不應俐意擠壓，以免引起感染擴散。
面部癤，有全身癥狀的癤和癤病，應給予磺胺藥或抗生素。并注意休息，補充維生素，適當增加營養(yǎng)。
二、癰
病因和病理 癰是多個相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染，或由多個癤融合而成。致病菌為金黃色葡萄球菌。中醫(yī)稱為疽。頸部癰俗稱“對口瘡”，背部底部開始。由于皮膚厚，感染只能沒阻力較弱的皮下脂肪柱蔓延至皮下組織，沿著深筋膜向四周擴散，侵及附近的許多脂肪術，再向上傳入毛囊群而形成具有多個“膿頭”的癰（圖12-1)。糖尿病病人較易患癰。因為他們的白細胞功能不良，游動遲緩。
圖12-1 癰
臨床表現 癰呈一片稍隆起的紫紅色浸潤區(qū)，質地堅韌，界限不清，在中央部的表面有多個膿栓，破潰后呈蜂窩狀。以后，中央部逐漸壞死、溶解、塌陷，象“火山口”，其內含有膿液和大量壞死組織。癰易向四周和深部發(fā)展，周圍呈浸潤性水腫，局部淋巴結有腫大和疼痛。除有局部劇痛外，病人多有明顯的全身癥狀，如畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、白細胞計數增加等。癰不僅局部病變比癤重，且易并發(fā)全身性化膿性感染。唇癰容易引起顱內的海綿靜脈竇炎，危險性更大。
預防 注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，及時治療癤，以防止感染擴散。
治療
1.全身治療病人應適當休息和加強營養(yǎng)。必要時用鎮(zhèn)痛劑�？蛇x用磺胺甲
2.局部處理初期紅腫階段，治療與癤同。已有破潰者，可用八二丹摻入傷口中，外敷太乙膏。如紅腫范圍大，中央部壞死組織多，或全身癥狀嚴重，應作手術治療，但唇癰不宜采用。一般用“+”字或“++”字形切口，有時亦可作“|||”形。切口的長度要超出炎癥范圍少許，深達筋膜，盡量剪去所有壞死組織，傷口內用紗布或碘仿紗布填塞止血（圖12-2)。以后每日換藥，并注意將紗條填入傷口內每個角落，掀起邊緣的皮瓣，以利引流。傷口內用生肌散，可促進肉芽組織生長。如分曉面過大，待肉芽組織健康時，可考慮植皮。亦有直接作癰切除術，肉芽組織長出后即植皮，可縮短療程。
圖12-2 癰的切開引流
病因和病理 急性蜂窩織炎是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。其特點是病變不易局限，擴散迅速，與正常組織無明顯界限。致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，亦可為厭氧性細菌。炎癥可由皮膚或軟組織損傷后感染引起，亦可由局部化膿性感染灶直接擴散功經淋巴、血流傳播而發(fā)生。溶血性鏈球菌引起的急性蜂窩織炎，由于鏈激酶和透明質酸酶的作用，病變擴展迅速，有時能引起敗血癥。由葡萄球菌引起的蜂窩織炎，由比較容易局限為膿腫。
臨床表現 常因致病菌的種類、毒性和發(fā)病的部位、深淺而不同。表淺的急性蜂窩織炎，局部明顯紅腫、劇痛，并向gydjdsj.org.cn/job/四周迅速擴大，病變區(qū)與正常皮膚無明顯分界。病變中央部位常因缺血發(fā)生壞死。如果病變部位組織松弛，如面部、腹壁等處，則疼痛較輕。深在急性蜂醫(yī)學招聘網窩織炎，局部紅腫多不明顯，常只有局部水腫和深部壓痛，但病情嚴重，全身癥狀劇烈，有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身無力、白細胞計數增加等。口底、頜下和頸部的急性蜂窩織炎，可發(fā)生喉頭水腫和壓迫氣管，引起呼吸困難，甚至窒息；炎癥有時還或蔓延到縱隔。由厭氧性鏈球菌、擬桿菌和多種腸道桿菌所引起的蜂窩織炎，又稱捻發(fā)音性蜂窩織炎，可發(fā)生在被腸道或沁尿道內容物所污染的會陰部、腹部傷口，局部可檢出捻發(fā)音，蜂窩組織和筋膜有壞死，且伴有進行性皮膚壞死，膿液惡臭，全身癥狀嚴重。
治療 患部休息，局部用熱敷、中藥外敷或理療。適當加強營養(yǎng)。必要時給止痛、退熱藥物。應用磺胺藥或抗生素。如經上述處理仍不能控制其擴散者，應作廣泛的多處切開引流。口底及頜下的急性蜂窩織炎，經短期積極的抗炎治療無效時，即應及早切開減壓，以防喉頭水腫，壓迫氣管而窒息致死；手術中有時會發(fā)生喉頭痙攣，應提高警惕，并做好急救的準備。對捻發(fā)音性蜂窩織炎應及早作廣泛的切開引流，革除壞死組織，傷口用3%過氧化氫溶液沖洗和濕敷。
四、新生兒皮下壞疽
病因和病理新生兒皮下壞疽也是一種急性蜂窩織炎，常由金黃色葡萄球菌引起，好發(fā)于新生兒容易受壓的背部或腰骶部，偶爾發(fā)生在枕部、肩、腿和會陰部，在冬季比較容易發(fā)生。新生兒的皮膚薄嫩，局部皮膚在冬季又易受壓潮，不易保持清潔，故細菌容易從皮膚受損處侵入，引起感染。由于新生兒免疫防御功能較差（例如免疫球蛋白缺少和中性白細胞活動能力低)，新生兒皮下壞疽發(fā)病急，病變擴展迅速，如不及時進行積極治療，可以并發(fā)敗血癥、支氣管炎和肺膿腫等，故其死亡率較高。
臨床表現病兒首先表現為發(fā)熱、哭鬧和拒食，甚至有昏睡。開始，局部皮膚發(fā)紅，稍有腫脹，界限不清；捫按病變部位，可以感到質地較堅，發(fā)紅皮膚受壓后顏色變白。在數小時內，病變即可迅速擴展，皮膚變軟，中央部位顏色轉為暗紅。由于皮下組織液化而形成的膿液不多，觸診有皮膚下空虛、皮膚漂浮的感覺。但膿液積聚較多時，也可出出“波動”。最后，因皮膚和皮下的血管內血栓形成，皮膚出現壞死。在一部分病兒，局部皮膚出現多個水泡，并逐漸融合，內容物轉為血性液體；中央部皮膚變黑，出現逐漸增大的壞死區(qū)。
要注意與尿布疹和硬皮病作鑒別。尿布疹的皮膚紅布不腫，硬皮病的皮膚腫而不紅，兩者都無感染的全身癥狀。
治療 診斷一旦明確，即作多處切口引流（一般約需作5～7處)，常可控制病變的進一步發(fā)展。每個切口長約1cm。如有壞死出現，應隨時將壞死皮膚切除。術后應經常換藥，保持引流通暢；待創(chuàng)面清潔后，及早作植皮術。全身應用青霉素等抗菌藥物。此外，還應加強全身支持療法，以提高病兒的抵抗力和促使傷口愈合。
五、丹毒
病因和病理 丹毒是皮膚及其網狀淋巴管的急性炎癥，由β-溶血性鏈球菌從皮膚、粘膜的細小傷口入侵所致。丹毒蔓延很快，很少有組織壞死或化膿。
臨床表現丹毒的好發(fā)部位為下肢和面部。起病急，病人常有頭痛、畏寒、發(fā)熱。局部表現為片狀紅疹，顏色鮮紅，蹭較淡，邊緣清楚，并略隆起。手指輕壓可使紅色消退，但在壓力除去后，紅色即很快恢復。在紅腫向四周蔓延時，中央的紅色消退、脫屑，顏色轉為棕黃。紅腫區(qū)有時可發(fā)生水泡。局部有燒灼樣痛。附近淋巴結常腫大、足癬或血絲蟲感染可引起下肢丹毒的反復發(fā)作，有時并可導致淋巴水腫，甚至發(fā)展為象皮腫。
治療 休息，抬高患處。局部用50%硫酸鎂濕熱敷，或用青敷膏外敷。全身應用碘胺藥或青霉素，并在全身和局部癥狀消失后仍繼續(xù)應用3～5日，以免丹毒再發(fā)。對下肢丹毒，如同時有足癬，應將足癬治好，以避免丹毒復發(fā)。還應防止接觸性傳染。
病因和病理致病菌從損傷破裂的皮膚或粘膜侵入，或從其他感染性病灶，發(fā)癤、足癬等處侵入，經組織的淋巴間隙進入淋巴管內，引起淋巴管及其周圍的急性炎癥，稱為急性淋巴管炎。淋巴管腔內有細菌、凝固的淋巴液和脫落的細胞。如急性淋巴管炎繼續(xù)擴散到局部淋巴結，或化膿性病灶經淋巴管蔓延到所屬區(qū)域的淋巴結，就可引起急性淋巴結炎。如上肢、乳腺、胸壁、背部和臍以上腹壁的感染引起腑部淋巴結炎；下肢、臍以下腥壁、會陰和臀部的感染，可以發(fā)生腹股溝部淋巴結炎；頭、面、口腔、頸部和肩部感染，引起頜下及頸部的淋巴結炎。急性淋巴管炎和急性淋巴結炎的致病菌常為金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌。
臨床表現急性淋巴管分為網狀淋巴管炎和管狀淋巴管炎。丹毒即為網狀淋巴管炎。管狀淋巴管炎常見于四肢，崦以下肢為多，因為它常并發(fā)于足癬感染。
管狀淋巴管炎可分為深、淺兩種。淺層淋巴管炎，在傷口近側出現一條或多條“紅線”，硬而有壓痛。深層淋巴管炎不出現紅線，但患肢出現腫脹，有壓痛。兩種淋巴管炎都要以產生全身不適、畏寒、發(fā)熱、頭痛、食欲不振等癥狀。
急性淋巴結炎，輕者僅有局部淋巴結腫大和略有壓痛，并常能自愈。較重者，局部有紅、腫、痛、熱，并伴有全身癥狀。通過及時治療，紅腫即能消退，但有時由于瘢痕和組織增生，可遺留一小硬結；炎癥擴展至淋巴結周圍，幾個淋巴結可粘連成團；也可以發(fā)展成膿腫。此時，疼痛加劇，局部皮膚變暗紅、水腫，壓痛明顯。
預防及時處理損傷，治療原發(fā)病灶如扁桃體炎、齲齒、手指感染及足癬感染等。
治療主要是對原發(fā)病灶的處理。本病早期作抗炎治療。急性淋巴結炎已形成膿腫的，應作切開引流。
七、膿腫
病因和病理急性感染后，組織或器官內病變組織壞死、液化后，形成局限性膿液積聚，并有一完整膿壁者，叫作膿腫。致病菌多為金黃色葡萄球菌。膿腫常繼發(fā)于各種化膿性感染，如急性蜂窩織炎、急性淋巴結炎、癤等；也可發(fā)生在局部損傷的血腫或異物存留處。此外，還可從遠處感染灶經血流轉移而形成膿腫。
臨床表現淺表膿腫，局部隆起，有紅、腫、痛、熱的典型癥狀，與正常組織分界清楚，壓之劇痛，有波動感。深部膿腫，局部紅腫多不明顯，一般無波動感，但局部有疼痛和壓痛，并在疼痛區(qū)的某一部位可出現凹陷必不腫�；继幊Ｓ羞\動障礙。在壓痛或水腫明顯處，用粗針試行穿刺，抽出膿液，即可確診。
小而淺表的膿腫，多不引起全身反應；大的或深部膿腫，則由于局部炎癥反應和毒素吸收，常有較明顯的全身癥狀，如發(fā)熱、頭痛、食欲不振和白細胞計靈敏增加。
結核桿菌引起的膿腫，病程長，發(fā)展慢，局部無紅、痛、熱等急性炎癥表現，故稱為寒性膿腫。常繼發(fā)于骨關節(jié)結核、脊柱結核。
位于腘窩、腹股溝區(qū)的膿腫，應與此處的動脈瘤相鑒別。動脈瘤所形成的腫塊有搏動，聽診有雜音，阻斷近側動脈，搏動和雜音即消失。此外，新生兒的腦脊膜膨出，可根據其位于背腰部中線，加壓時能縮小，穿刺可抽得腦脊液，以及X線攝片發(fā)現有脊柱裂等特點，與膿腫鑒別。
治療膿腫尚未形成時的治療與癤、癰相同；如膿腫已有波動或穿刺抽得膿液，即應作切開引流術，以免組織繼續(xù)破壞，毒素吸收，引起更嚴重的后果。切開大型膿腫時，要慎防發(fā)生休克，必要時補液、輸血。
附：髂窩膿腫
髂窩膿腫是髂窩淋巴結及其周圍的疏松結締組織發(fā)生感染，膿液向后穿破髂腰筋膜所致。可由血行感染，下肢損傷后金黃色葡萄球蓖感染或會陰、肛門、髂窩附近的臟器感染經淋巴管引起。
臨床表現起病較急，往往有畏寒、發(fā)熱、乏力、全身不適等癥狀。由于解剖關系，多數病人的局部癥狀最初并不明顯，一般僅有腹股溝上方疼痛，以后有行走困難或髖關節(jié)屈曲，并在髂窩部出現腫塊。檢查時，可在腹股溝部捫得長圓形、有壓痛而無波動的腫塊，髖關節(jié)不能伸直，伸髖時疼痛加劇。實驗室檢查白細胞計數增加，紅細胞沉降率加快。至后期，膿腫可自腹股溝韌帶下方穿破，形成膿竇。
根據典型的臨床表現，本病的診斷一般不難，必要時可作穿刺，協(xié)助診斷。有時需與闌尾膿腫、嵌頓性疝、髖關節(jié)炎、急性精索炎、急性輸卵管炎等相鑒別。闌尾膿腫病史中常有轉移性右下腹痛，發(fā)熱較低，無寒戰(zhàn)，腹部腫塊和壓痛的位置較高，且偏向內側，髖關節(jié)一般無屈曲。嵌頓性疝的腫塊位置比較偏向腥股的上內方，有急性腸梗阻的臨床表現。急性髖關節(jié)炎時，髖關節(jié)活動受限，保持在一定位置，既不能伸直，又不能屈曲，叩擊足跟時，髖關節(jié)疼痛加劇，X線攝片可發(fā)現關節(jié)病變。
治療早期診斷和積極治療髂窩淋巴結炎，可以防止髂窩膿腫的形成。治療包括局部熱敷、理療或蠟療，應用較大量的抗生素。一旦形成膿腫，即應作切開引流術。在局部麻醉或株網膜下腔麻醉下，先進行穿刺。證實膿腫后，在膿腫部作一個與腹股溝韌帶平行的切口，按層分離腹壁組織，切開膿腫，排出膿液，并用手指分開膿腔內的間隔。置卷煙引流2～3根后，用凡士林油紗布填塞膿腔，作壓迫止血，2日后取出油紗布和換藥。手術時，應注意避免損傷位于膿腔后壁的髂外動、靜脈和肌神經，且勿穿破腹膜，以免膿液進入腹腔。手術后，繼續(xù)使用抗菌藥物和逐步糾正患側髖關節(jié)的屈曲，必要時可作下肢皮膚牽引。
