內(nèi)科學(xué)講稿-呼吸系統(tǒng)疾病:肺炎

肺部感染性疾病
第一節(jié) 肺炎概述

一、定義：
肺炎（Pneumonia)包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。
病因以感染最多見，病原體尤以細(xì)菌最為常見。其他尚可由理化因素、免疫損傷、過敏及藥物引起。

二、流行病學(xué)：　
　　據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，急性呼吸道感染 (Acute respiratory tract infection)為全球人口死因的第二位，在我國(guó)肺炎居第五位。
肺炎發(fā)病率與病死率高與下列因素有關(guān)
  1. 社會(huì)人口老齡化

  2. 吸煙

  3. 伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下（如COPD，心力衰竭、腫瘤、糖尿病、愛滋病、應(yīng)用免疫抑制劑和器官移植等)

  4. 病原體變遷
  5. 院內(nèi)感染增加
  6. 病原學(xué)診斷困難
  7. 不合理使用抗生素致細(xì)菌耐藥性增加
  8. 部分人群貧困化加劇

三、病因、發(fā)病機(jī)制和病理：
　　1.正常時(shí)下呼吸道保持無菌。肺炎的發(fā)生取決于兩個(gè)因素：病原體和宿主。

2.社區(qū)獲得性肺炎的病原體感染途徑有：  

2.1. 空氣吸入；

2.2. 血流播散；

2.3. 鄰近感染部位蔓延；

2.4. 上呼吸道定植菌的誤吸。

3. 醫(yī)院獲得性肺炎的病原體還可以通過以下途徑進(jìn)入下呼吸道：

3.1 誤吸胃腸道的定植菌（胃食管反流)；

3.2 人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌。

4.病理：肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出，細(xì)胞浸潤(rùn)；波及胸膜可引起胸膜滲液或膿胸。治愈后多不遺留疤痕，肺的結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)（金葡菌、銅綠假單孢菌、肺炎克雷伯桿菌除外)。G^—細(xì)菌肺炎的共同特點(diǎn)是肺實(shí)變和病變?nèi)诤希�組織壞死后易形成多發(fā)性膿腫，常累及雙肺下葉。

四、分類：
（一)按解剖分類：

1.大葉性（肺泡性)肺炎

病原體侵襲過程：肺泡—肺泡間孔—肺泡；

病理特征：累及整個(gè)肺段或肺葉；肺實(shí)質(zhì)炎，通常不累及支氣管；

體征：實(shí)變體征；

病原體：多為肺炎球菌；

X線胸片特征：肺段或肺葉的實(shí)變陰影。

2. 小葉性（支氣管性)肺炎

病原體侵襲過程：支氣管—細(xì)支氣管—終末細(xì)支氣管—肺泡；

病理特征：氣道炎癥明顯，分泌物多；可累及肺實(shí)質(zhì)；

體征：濕羅音，無實(shí)變體征；

病原體：有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、肺炎支原體、軍團(tuán)菌、病毒等；

X線胸片特征：沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊沿密度淺而模糊，無實(shí)變征象，下葉常累及。

3. 間質(zhì)性肺炎

病原體侵襲過程：常局限在肺間質(zhì)；

病理特征：肺間質(zhì)炎癥為主，水腫明顯；累及支氣管及其周圍組織，肺泡壁增生；

體征：較少，無實(shí)變體征；

病原體：細(xì)菌、肺炎支原體、衣原體、病毒或卡氏肺囊蟲等；

X線胸片特征：一側(cè)或雙側(cè)肺下部不規(guī)則的條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有小片狀肺不張陰影。

（二)病因分類（更有利于臨床選用抗生素)：感染性（細(xì)菌性、病毒性、支原體、真菌性)肺炎與非感染性（放射性、化學(xué)性、過敏性、藥物性)肺炎。
1. 細(xì)菌性肺炎（ bacterio pneumonia )約占肺炎的 80%，常見致病菌有
1.1 需氧革蘭氏陽(yáng)性球菌：肺炎球菌、葡萄球菌、甲型鏈球菌
1.2 需氧革蘭氏陰性桿菌：克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌屬、大腸桿菌等
1.3 厭氧桿菌：棒狀桿菌、梭形桿菌
2. 病毒性肺炎（ virus pneumonia )：包括腺病毒 (Adeno-virus) 、流感病毒、單純皰疹病毒、呼吸道合胞病毒（ Respiratory syneytial virus ， RSV )、麻疹病毒（ measels virus )等所致肺炎及SARS。
3. 非典型病原體所致肺炎：通常包括軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等所致肺炎。
4. 真菌性肺炎 (fungal pneumonia) ：如白色念珠菌、曲霉菌、放線菌等所致肺炎。

5. 其他病原體所致肺炎：如立克次體 (ricketts) 、弓形蟲、卡氏肺孢子蟲、寄生蟲等等所致肺炎。
（三)按患病環(huán)境分：社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎。
1. 社區(qū)獲得性肺炎（CAP)：指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)性炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

其臨床診斷依據(jù)是：1.1 新近咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿痰；伴或不伴胸痛；1.2發(fā)熱；1.3肺實(shí)變體征和（或)濕啰音；1.4WBC＞10×10⁹/L 或＜4×10⁹/L；1.5胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)型陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液征。以上 1～4 項(xiàng)任何一項(xiàng)加第5 項(xiàng)除外肺部其它疾病可建立診斷。常見病原體為肺炎球菌，約占 40% ；還有流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、非典型病原體及病毒等。
2. 醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP)：指入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而在入院48小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。其診斷依據(jù)與CAP相同。常見病原體為細(xì)菌，約占90%，三分之一為混合感染。輕、中癥和早發(fā)性肺炎（入院后5天或機(jī)械通氣4天內(nèi)發(fā)生)的HAP，以流感嗜血桿菌（5%～15%)、肺炎球菌（5%～20%)、甲氧西林敏感金葡菌和腸桿菌科細(xì)菌常見；重癥、晚發(fā)性和免役功能損害患者的HAP，則以耐藥率高的G^—桿菌（20%～60%)如銅綠假單孢菌、不動(dòng)桿菌、陰溝桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌多見；G⁺約占（20%～60%)，以MRSA多見。
五、臨床表現(xiàn)

1. 癥狀  細(xì)菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)。常見癥狀有咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿痰或血痰，伴或不伴胸痛。病變范圍大者可有呼吸困難、呼吸窘迫。大多數(shù)患者有發(fā)熱。

2. 體征  早期、輕癥患者可無明顯體征。重癥患者可有呼吸頻率加快、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺。典型者出現(xiàn)肺實(shí)變體征：叩診濁音，觸診語顫增強(qiáng)，聽診支氣管呼吸音�？陕劶皾駟�音。并發(fā)胸腔積液者則出現(xiàn)胸腔積液征。
六、診斷與鑒別診斷

（一)確定肺炎診斷：
鑒別診斷：首先通過胸部X線檢查與上下呼吸道感染相鑒別。其次必須與其他類似肺炎的疾病及肺結(jié)核等以下疾病相鑒別。

1．肺結(jié)核  多有午后低熱、盜汗、乏力、體重減輕、失眠、心悸等全身中毒癥狀。X線胸片見病灶多位于肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中找到結(jié)核分枝桿菌可確診。一般抗菌治療無效。

（左圖為繼發(fā)性肺結(jié)核，右圖為大葉性肺炎)

2．肺癌  可有咳嗽、咯血，常無急性感染中毒癥狀。外周血象不高；痰中找到癌細(xì)胞可確診。阻塞性肺炎的特點(diǎn)有：經(jīng)抗生素治療后炎癥消退，而腫瘤陰影漸趨明顯，或可見肺門淋巴結(jié)腫大，有時(shí)出現(xiàn)肺不張。若經(jīng)抗生素治療后肺部炎癥不易消散，或反復(fù)出現(xiàn)同一部位的肺部炎癥，尤其是吸煙及年齡較大的患者，應(yīng)考慮進(jìn)一步作CT、MRI、支氣管內(nèi)鏡和痰脫落細(xì)胞檢查等，以求早期診斷。

圖1  圖2  圖3圖4

左上肺中央型肺癌  右下肺中央型肺癌 左上肺周圍型肺癌 右下肺中央型肺癌

（圖1示左肺門區(qū)核桃大小腫塊，邊緣呈分葉狀，右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)增大。病理證實(shí)為腺癌。圖2示右下肺腫塊，邊緣有細(xì)小毛刺。腫塊內(nèi)有厚壁空洞。圖3：CT平掃肺窗示腫塊周邊有短的棘狀突起，并有長(zhǎng)的細(xì)線影與側(cè)胸壁胸膜相連。圖4：CT平掃縱隔窗示腫塊明顯呈分葉狀，中心有不規(guī)則低密度區(qū)。)

3．急性肺膿腫  早期臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似。隨著病程進(jìn)展，咳出大量膿痰。X線顯示膿腔及液氣平，易與肺炎鑒別。

（左圖：胸片示右上肺陰影，邊緣較稀疏，中間密度較高；右圖：局部高千伏攝片，示在第4后肋上緣水平有短液平。)

4．肺血栓栓塞癥  多有靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。呼吸困難較明顯，多有胸痛，可有咯血、暈厥；頸靜脈充盈。X線顯示區(qū)域性肺紋理減少，典型者可見尖端指向肺門的楔型陰影。動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ姷脱跹�癥和高碳酸血癥。肺動(dòng)脈造影、MRI等可協(xié)助診斷。

5．非感染性肺部浸潤(rùn)  如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥和肺血管炎等。（二)評(píng)估嚴(yán)重程度
　　肺炎嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要因素：局部炎癥程度，肺部炎癥的播散，全身炎癥反應(yīng)程度。除上述因素外，提示肺炎嚴(yán)重程度和死亡危險(xiǎn)的因素還有：
1．病史：年齡 >65歲，存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素，如COPD 、糖尿病、慢性心、腎功能不全、慢性肝病、一年內(nèi)住過院、疑有誤吸、神志異常、脾切除術(shù)后狀態(tài)、長(zhǎng)期嗜酒或營(yíng)養(yǎng)不良等。

2．體征：呼吸頻率＞30 次/分；脈搏≥120 次/分；血壓＜90/60mmHg ；體溫≥40 ℃或 ≤35℃；意識(shí)障礙；有肺外感染灶，如腦膜炎甚至敗血癥（感染中毒癥)。

3．實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)：
血象： WBC＞20× 10⁹/L 或＜4 × 10⁹/L ，或N＜1× 10⁹/L；
血?dú)夥治觯汉粑�空氣時(shí)PaO₂＜60mmHg；PaO₂/FiO₂ ＜300或PaCO₂>50mmHg
血 Cr＞106umol/L；BUN＞7.1mmol/L；血漿白蛋白＜25g/L

Hb＜90g/L或紅細(xì)胞比容＜0.30

有 DIC 證據(jù)：如血培養(yǎng)陽(yáng)性、代酸、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、血小板減少

X線：病變累及一個(gè)肺葉以上，出現(xiàn)空洞，病灶迅速擴(kuò)散或有胸腔積液。
重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) ： 結(jié)合SARS實(shí)例講授，簡(jiǎn)單介紹SARS。
① 意識(shí)障礙
② 呼吸頻率＞30次/分
③ PaO₂＜60mmHg；PaO₂/FiO₂ ＜300，需行機(jī)械通氣治療
④ 血壓＜90/60mmHg
⑤ 胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院 48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%
⑥ 少尿：尿量＜20ml/h或＜80ml/4h或急性腎衰需透析治療。
（三)確定病原體

1．&nbs住院醫(yī)師p; 痰：標(biāo)本采集方便，最常用。易污染，使用抗生素影響大。2h內(nèi)送檢。痰定量培養(yǎng)：≥10⁷cfu/ml為致病菌；≤10⁴cfu/ml為污染菌；介入兩者之間，應(yīng)重復(fù)培養(yǎng)，如連續(xù)分離到相同細(xì)菌，濃度在10⁵～10⁶cfu/m，兩次以上，可認(rèn)為是致病菌。

2． 纖支鏡或人工氣道吸引  ≥10⁵cfu/ml為致病菌。

3． 防污染樣本毛刷（PSB)  ≥10³cfu/ml為致病菌。

4． 支氣管肺泡灌洗（BAL)  ≥10⁴cfu/ml，防污染BAL≥10³cfu/ml為致病菌。

5． 經(jīng)皮細(xì)針抽吸

6． 血及胸腔積液培養(yǎng)

七、治療

最重要是抗感染治療。包括經(jīng)驗(yàn)性治療和病原體治療。
（一)經(jīng)驗(yàn)性治療

1．  青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：大環(huán)內(nèi)酯類；青霉素；第一代頭孢菌素；喹諾酮類等。

2． 老年人，有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎：第二、三代頭孢類菌素；β－內(nèi)酰胺類/酶抑制劑；喹諾酮類等；可聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類或氨基糖苷類。

3． 醫(yī)院獲得性肺炎：第二、三代頭孢菌素；β－內(nèi)酰胺類／酶抑制劑；喹諾酮類或碳青霉烯類。

4． 重癥肺炎：廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，足量，聯(lián)合用藥。重錘猛擊！

社區(qū)獲得性肺炎：常用大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合第三代頭孢菌素，或聯(lián)合廣譜青霉素/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類；青霉素過敏者用喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類。

醫(yī)院獲得性肺炎：可用喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合抗假單孢菌的β－內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種，必要時(shí)聯(lián)合萬古霉素。

治療后初評(píng)價(jià)：治療后 48~72 小時(shí)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)。

有效：體溫下降，癥狀改善，WBC逐漸減低或恢復(fù)正常。但X線胸片吸收較遲。

無效的原因可能有：藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥；特殊病原體感染如結(jié)核桿菌、真菌、病毒等；出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響宿主因素的基礎(chǔ)疾病如使用免疫抑制劑；非感染性疾病誤診為肺炎；藥物熱。

（二)抗病原體治療

根據(jù)培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果選擇體外試驗(yàn)敏感的抗生素。

八、預(yù)防

加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)；減少危險(xiǎn)因素如吸煙、酗酒；必要時(shí)注射流感疫苗、肺炎疫苗。

　　　　　　　　　　　　　第二節(jié) 細(xì)菌性肺炎
　　　　　　肺炎球菌肺炎（pneumococcal pneumonia )

一、概述：是由肺炎鏈球菌（或稱肺炎球菌)引起，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。臨床以急驟起病急驟起病、高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。X線胸片肺段或肺葉呈急性炎癥實(shí)變。
二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理：
1．病原學(xué)：肺炎球菌為 G⁺ 雙球菌或短鏈狀，其毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)。共 86 個(gè)血清型。成人致病菌多為1～12及9型，以第3型毒力最強(qiáng)。

2．滅菌：陽(yáng)光直射 1 小時(shí)或加熱至 52℃ 10 分鐘。對(duì)石炭酸等消毒劑敏感。

3．致病性：平時(shí)為上呼吸道正常菌群。機(jī)體免疫功能受損時(shí)入侵下呼吸道而致病。除肺炎外，少數(shù)可引起菌血癥或感染性休克。不產(chǎn)生毒素，致病力在于其莢膜對(duì)組織的侵襲作用。

4．易感人群：原先健康的青壯年或老年與嬰幼兒，男多于女。全身或局部防御機(jī)制受損時(shí)易受肺炎球菌侵襲。

5．病理生理：莢膜——> 肺泡壁水腫（不損害肺泡結(jié)構(gòu)) ——>WBC 、RBC 滲出——>累及肺段甚至肺葉

 病理改變：主要病變?yōu)闈B出性炎癥及實(shí)變
充血期——> 紅色肝變期——> 灰色肝變期——>消散期
   消散后肺泡結(jié)構(gòu)多完全恢復(fù)正常，極少數(shù)患者因肺泡內(nèi)纖維蛋白吸收不完全，甚至有成纖維細(xì)胞形成，出現(xiàn)機(jī)化性肺炎。
三、臨床表現(xiàn)：

（一)癥狀
1．前驅(qū)期：受涼淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史及上呼吸道感染表現(xiàn)。

2．典型表現(xiàn)：

全身癥狀——突起高熱、寒戰(zhàn)，伴頭痛，全身酸痛、乏力納差。 　　　　　　 　

呼吸系統(tǒng)癥狀

胸痛：病變常開始于肺葉外周，累及胸膜引起，與咳嗽、呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)。 　　　　　　　　　　　　　　　

咳嗽、咯痰：干咳——> 咯粘液膿性或血絲痰 （為該病重要臨床特點(diǎn))咯鐵銹痰。

呼吸困難：主要系病變范圍廣泛致通氣 / 血流比例下降 　　　　　　　

3．其它癥狀—— 部分病例可出現(xiàn)消化道癥狀如呃逆、惡心嘔吐、腹脹腹瀉及黃疸，還有一部分患者出現(xiàn)神志模糊、煩躁、嗜睡、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
（二)體征

1． 急性熱病容、皮膚干燥、呼吸急促、口唇單純皰疹。

2． 肺部體征

充血期：呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診清音或輕度變濁，聽診呼吸音下降。
　　肝變期：肺實(shí)變征（視、觸、叩、聽)。
　  消散期：實(shí)變征漸消失，濕羅音增多�！　�

3．炎癥累及膈胸膜—— 上腹部壓痛。

四、并發(fā)癥

抗菌藥物治療后高熱常在24小時(shí)內(nèi)消退，或數(shù)天后逐漸下降。若體溫降而復(fù)升或3天后仍不下降，應(yīng)考慮肺外感染。尤其是免疫力低下、細(xì)菌毒力強(qiáng)或治療不及時(shí)可發(fā)生各種并發(fā)癥。

1．  感染癥狀性休克醫(yī)學(xué)全.在線gydjdsj.org.cn：高熱或體溫不升、血壓下降、四肢厥冷、多汗、發(fā)紺、脈快而細(xì)弱及神志改變等�？人�、胸痛等常不突出。

2．  胸膜炎或膿胸：炎癥直接蔓延到胸膜，出現(xiàn)胸痛或胸腔積液體征；

3． 心包炎：炎癥直接蔓延到心包，出現(xiàn)心包摩擦音及心包積液征；

4． 中毒性心肌炎：可有心界擴(kuò)大、心律失常、心衰征；

5． 敗血病、毒血癥：可有皮膚、粘膜出血點(diǎn)、黃疸及肺外病灶如腦膜炎、關(guān)節(jié)炎等；

五、實(shí)驗(yàn)室檢查及X 線胸片檢查

1．  血常規(guī)：WBC（10～20 )× 10⁹/L， N＞0. 80，核左移，有中毒顆粒。部分老年及免疫力低下患者WBC總數(shù)不高，僅N增高。

2．  痰涂片：G ⁺ 帶莢膜雙球菌或鏈球菌。 痰培養(yǎng)：肺炎球菌。

3．  血培養(yǎng)：約10%～20%的患者出現(xiàn)菌血癥，重癥感染者應(yīng)做血培養(yǎng)。

4．  X線胸片

充血期——肺紋理增粗或出現(xiàn)受累肺段、肺葉稍模糊。

肝變期——大片密度均勻、致密陰影，呈肺葉或肺段分布。實(shí)變陰影中有支氣管充氣征�！　�

消散期——密度輕淡，呈散在、不規(guī)則狀。吸收較快的區(qū)域呈現(xiàn)“假空洞”征。

 

（右肺支氣管充氣征和左肺“假空洞”征)

 
六、診斷與鑒別診斷

典型癥狀與體征提示本病

胸部X線檢查必不可少

病原體檢查是確診的主要依據(jù)

七、治療：
1．抗菌藥物治療：

1.1首選青霉素G;

1.2  給藥途徑及劑量根據(jù)病情輕重、有無并發(fā)癥而定。給藥途徑及劑量根據(jù)病情輕重、有無并發(fā)癥而定。重癥及并發(fā)腦膜炎者需大劑量、靜脈給藥。

1.3  青霉素過敏、耐青霉素肺炎球菌肺炎選用喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、第三代頭孢菌素等。

1.4  多重耐藥菌株者可選用萬古霉素。

1.5  標(biāo)準(zhǔn)療程 14 天，或熱退后 3 天停藥，或由靜脈用藥改為口服藥，維持?jǐn)?shù)天。

2．對(duì)癥支持療法：

休息與營(yíng)養(yǎng)

輸氧

鎮(zhèn)痛

止咳化痰

退熱：避免使用阿司匹林，以免過度出汗、脫水、干擾真實(shí)熱型。
3．并發(fā)癥的處理：

膿胸、心包炎可穿刺抽膿或引流。

4. 感染性休克的治療：控制感染、補(bǔ)充血容量、糾酸、血管活性藥物、糖皮質(zhì)激素、處理并發(fā)癥
4.1控制感染  有效、足量或聯(lián)合使用抗生素。
4.2補(bǔ)充血容量  原則為“量出為入”，可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓或尿比重并密觀心臟情況 以控制輸液量及速度，可用低右或糖鹽水，先鹽后糖，先晶體后膠體液。血容量糾正的指標(biāo)：唇紅、肢暖；尿量＞30ml/h；SBP＞90mmHg，脈壓差＞30mmHg，脈搏＜100 次/分；Hb及 RBC 壓積恢復(fù)至正常。
4.3糾正水電解質(zhì)失衡及酸中毒

4.4血管活性藥物應(yīng)用：維持SBP在90～100mmHg 后漸減量，或在補(bǔ)足血容量后用血管擴(kuò)張劑如酚妥拉明、多巴胺等。
4.5糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：氫化可的松100～200mg，或地塞米松10～30mg靜脈注射。
4.6防治其他并發(fā)癥：如防治呼衰、腎衰、心衰。

葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia )

一、病原學(xué)：葡萄球菌

G⁺球菌。凝固酶陽(yáng)性（如金葡菌)或陰性（如表葡菌)。前者致病力強(qiáng)，是化膿感染的主要原因。致病物質(zhì)主要是毒素與酶。占HAP的11%～25%。

二、病理

大葉性、支氣管性，可破潰如肺間質(zhì)。壞死組織或膿液阻塞細(xì)支氣管致肺氣囊腫，向胸膜破潰導(dǎo)致氣胸或膿氣胸，可出現(xiàn)支氣管胸膜瘺。血播導(dǎo)致多發(fā)性肺膿腫及肺外化膿感染。

三、臨床特征

多發(fā)于有基礎(chǔ)疾病或侵襲操作患者。

毒血癥狀明顯。

四、X線胸片：液氣囊腔及陰影易變性。

五、治療：強(qiáng)調(diào)早期引流原發(fā)病灶，選用敏感抗生素

1．  耐酶半合成青霉素或頭孢菌素，聯(lián)合氨基糖苷類；

2．  青霉素、頭孢菌素加β－內(nèi)酰胺酶抑制劑；

3．  對(duì)于MRSA，用萬古霉素、替考拉寧

第三節(jié) 其他病原體所致肺炎
　　　　  肺炎支原體肺炎（ mycoplasma pneumonia )
一、病原學(xué)：肺炎支原體
約占非細(xì)菌性肺炎的1/3 以上，或各種原因引起的肺炎的10％。無細(xì)胞壁，菌落呈煎蛋狀。不侵入肺實(shí)質(zhì)，粘附于氣道上皮，并破壞上皮細(xì)胞，與過敏反應(yīng)有關(guān)。常同時(shí)引起咽炎、支氣管炎、肺炎。
二、臨床特點(diǎn)：
起病較緩，癥狀缺乏特異性，類似上感癥狀。
刺激性咳嗽為本病突出癥狀；體溫正常后仍可咳嗽。
未經(jīng)治療者發(fā)熱持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。
肺部體征不明顯；
可有肺外器官受累表現(xiàn)；
三、X線胸片：肺部多態(tài)性的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以下肺野多見，有的從肺門附近向外伸展。3～4 周病變后自行消散。 部分患者可出現(xiàn)少量胸腔積液。

四、診斷：主要有賴于實(shí)驗(yàn)室檢查，如冷凝集試驗(yàn)、支原體抗體測(cè)定、支原體抗原PCR檢測(cè)，還需綜合臨床癥狀、X線表現(xiàn)。培養(yǎng)分離出肺炎支原體有決定意義。
五、治療：首選紅霉素為代表的大環(huán)內(nèi)酯類，療程一般2～3周。喹諾酮類也有效。青霉素類、β－內(nèi)酰胺類無效。

 

課后思考題：
1．肺炎球菌肺炎的病理特征；

2．常見肺炎的抗生素選擇；

3．社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎定義及診斷；

4． 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及感染性休克的處理；

5． 如何估計(jì)肺炎的嚴(yán)重程度？

6． 病案分析：

患者，男性， 28歲，因高熱，咳嗽，胸痛三天入院。三天前淋雨后出現(xiàn)高熱，體溫達(dá) 39.2℃ , 畏寒，咳嗽，咳痰，伴右側(cè)胸痛，咳嗽時(shí)加劇，無皮疹、咯血。既往體健。
　  體查： BP 100/60mmHg , 急性熱病容，口角皰疹，右下肺叩診呈濁音，可聞及支氣管呼吸音。心率 96 次 / 分，律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾不大。余（－)。血象： WBC11.0 × 10⁹/L  N 86% 。X 線：右下肺大片密度增高影。B 超：右胸腔少許積液。
提出初步診斷及依據(jù)、進(jìn)一步檢查、治療原則