原發(fā)性或繼發(fā)性的收縮壓和/或舒張壓的升高。
(妊娠高血壓討論參見第250節(jié))
患病率
在美國估計有近5000萬高血壓患者(收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，或服用抗高血壓藥物)。原因不明的是，在美國高血壓患病率趨于降低(表199-1)。黑人成人中高血壓發(fā)病(32%)常大于白人(23%)或美國的墨西哥成年人(23%)，黑人中的發(fā)病率和死亡率都比較高。舒張壓在55或60歲以前隨年齡而增加。
單純收縮期高血壓(ISH-收縮壓≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg)的患病率也隨年齡而增加至少到80歲以前。如考慮到舒張性高血壓和ISH者，則在65歲以上有＞50%的黑人和白人男性和＞60%的女性存在高血壓。在這兩個種族中女性的ISH患病率大于男性。流行病學(xué)資料主要來自大規(guī)模的篩選方案如國家健康和營養(yǎng)檢測調(diào)查，其取決于在一次隨訪中單次或多次的血壓檢測。因此如整個過程都檢測血壓(降至均值)，這些百分比要更高些。85%～90%的病例是原發(fā)性的，5%或10%的高血壓是繼發(fā)于兩側(cè)腎實質(zhì)性疾病，僅1%或2%的病例是由于一個潛在的可能治愈的情況引起的。
病因?qū)W和發(fā)病機制
原發(fā)性高血壓 原發(fā)性高血壓的病因?qū)W還不清楚；其多種多樣的血流動力學(xué)和病理生理學(xué)改變決非由單一病因所致。遺傳是一個傾向性因素，但確切的機制還不清楚，環(huán)境因素(如飲食中的鈉，肥胖，緊張)似乎僅作用在遺傳敏感者。來自于Dahl鹽敏感鼠的游離灌注腎(遺傳性地在喂飼高鹽飲食產(chǎn)生高血壓)，即使在發(fā)生高血壓之前并不像那些Dahl鹽抵抗鼠那樣快速地排泄水或鈉。
發(fā)病機制必須通過產(chǎn)生血管收縮以提高總周圍血管阻力(TPR)或是增加心排血量(CO)，或兩者兼有，因為血壓等于心排血量(血流)乘以阻力。盡管血管內(nèi)擴張和血管外液體容量被廣泛認(rèn)為是重要的，如此擴張后通過增加CO(經(jīng)增加靜脈回心血量)，通過增加TPR(經(jīng)產(chǎn)生血管收縮)或通過兩者才能升高血壓；但往往這兩者都沒有。
由于鈉-鉀泵(Na+-K+-ATP酶)的抑制或缺陷或由于對鈉的通透性增高使跨細(xì)胞壁鈉轉(zhuǎn)運異常在一些高血壓病例中曾闡述。最終結(jié)果是細(xì)胞內(nèi)鈉增加，使細(xì)胞對交感神經(jīng)的刺激更敏感。因為鈣跟隨著鈉轉(zhuǎn)運，有推測細(xì)胞內(nèi)鈣的蓄積(而不是鈉本身)對敏感性增加有作用。鈉鉀ATP酶可能在將去甲腎上腺素泵回到交感神經(jīng)元滅活這神經(jīng)遞質(zhì)中也起作用。因此可想象到，這個機制受到抑制時使腎上腺素的作用得到增強。鈉轉(zhuǎn)運缺陷在雙親患高血壓而兒童為正常血壓中已闡述。
交感神經(jīng)系統(tǒng)的刺激升高血壓，這在高血壓或高血壓前期病人中比正常血壓病人往往多見。是否這種高反應(yīng)性存在于交感神經(jīng)系統(tǒng)本身還是存在于受神經(jīng)支配的心肌和血管平滑肌尚不清楚，但在持續(xù)性高血壓發(fā)生之前往往能被發(fā)現(xiàn)。靜息時的快脈率，可能是交感神經(jīng)活動增強的表現(xiàn)，眾所周知為高血壓的先兆。一些高血壓病人在休息時循環(huán)血漿兒茶酚胺水平高于正常，尤其見于臨床發(fā)病早期。
在原發(fā)性高血壓病人中應(yīng)用抑制交感神經(jīng)活性的藥物往往降低血壓。然而，不能認(rèn)為這就是足以說明交感神經(jīng)系統(tǒng)是原發(fā)性高血壓病因的有力證據(jù)。在高血壓病人中，壓力反射趨向于維持血壓而不是抵制高血壓，一個稱之為"重復(fù)起動的壓力調(diào)節(jié)器(resetting the barostats)"的現(xiàn)象，可能是高血壓結(jié)果而不是原因。某些高血壓病人存在去甲腎上腺素貯存缺陷，造成較多的去甲腎上腺素進入循環(huán)。
在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，腎小球旁器幫助調(diào)節(jié)血容量和壓力。腎素，腎小球旁器細(xì)胞顆粒內(nèi)形成的蛋白水解酶，催化血管緊張素原轉(zhuǎn)換為血管緊張素Ⅰ，屬十肽。這個無活性產(chǎn)物經(jīng)轉(zhuǎn)換酶降解，主要在肺部但也在腎和腦部，屬八肽，為血管緊張素Ⅱ，其具有強烈的血管收縮也刺激醛固酮釋放。在血循環(huán)中也發(fā)現(xiàn)了，脫去天門冬氨酸的七肽(des-ASP heptapeptide)(血管緊張素Ⅲ)，其活性相似于刺激醛固酮釋放的血管緊張素Ⅱ一樣，但其升壓活性小得多。
腎素的分泌至少受四種相互有關(guān)而不能排除的機制控制：腎血管受體對入球動脈壁張力改變的反應(yīng)；致密斑受體對遠(yuǎn)端腎小管氯化鈉濃度或釋放率變化的反應(yīng)；循環(huán)的血管緊張素對腎素的分泌有一個負(fù)反饋效應(yīng)；和交感神經(jīng)系統(tǒng)通過由β受體為介導(dǎo)的腎臟神經(jīng)刺激分泌腎素。
原發(fā)性高血壓病人的血漿腎素活性(PRA)往往是正常的，但約25%受抑制，而約15%可能升高。黑人和老年高血壓中大多為低腎素水平。高血壓急進(惡性)期多伴有PRA增高(參見228節(jié)惡性高血壓小動脈性腎硬變)。血管緊張素普遍被認(rèn)為是腎血管性高血壓(見下文)的原因，至少在早期是如此，關(guān)于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)在原發(fā)性高血壓病人，甚至在PRA升高的原發(fā)性高血壓中的作用尚無一致意見。
鑲嵌理論表明有多種因素支持升高的血壓，盡管最初只有一個異常因素起作用；如，在交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮之間的相互作用。腎臟內(nèi)腎小球旁器的交感神經(jīng)支配能釋放腎素；血管緊張素刺激大腦自主中樞增加交感沖動發(fā)放。血管緊張素也刺激醛固酮產(chǎn)生，后者導(dǎo)致鈉潴留；細(xì)胞內(nèi)鈉過多則增強了血管平滑肌對交感刺激的反應(yīng)性。
高血壓引起更多的高血壓病。當(dāng)高血壓由于某些易于確定的原因(例如，來自于嗜鉻細(xì)胞瘤釋放的兒茶酚胺，來自于腎動脈狹窄的腎素和血管緊張素，來自于腎上腺皮質(zhì)腺瘤分泌的醛固酮)引起后不久，即有其他機制參與形成高血壓病。由于長期高血壓引起小動脈的平滑肌細(xì)胞發(fā)生肥大和增生，使管腔口徑變小，從而增加TPR。另外，在小動脈壁增厚時，肥大的平滑肌細(xì)胞有輕微縮短就使已有狹窄的管腔半徑要比肌肉和管腔正常時更大程度地縮小。這一點可能就是為什么長期高血壓，針對繼發(fā)原因進行手術(shù)也不太可能使血壓恢復(fù)正常的原因。
血管擴張物質(zhì)的缺乏而并不是血管收縮物質(zhì)的過剩(如血管緊張素，去甲腎上腺素)也可引起高血壓。有人正在開始研究產(chǎn)生強有力的血管擴張物質(zhì)緩激肽的血管舒緩素系統(tǒng)。腎臟髓質(zhì)提取物中含有血管擴張物質(zhì)，包括一種中性脂質(zhì)和一種前列腺素；因腎實質(zhì)疾病或作雙側(cè)腎切除術(shù)造成這些血管擴張物質(zhì)缺乏時使血壓升高。對鈉和水平衡敏感的中度高血壓是無腎臟者的特征[腎功能缺乏性(renoprival)高血壓]。
內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生強烈的血管擴張劑(一氧化氮，前列環(huán)素)和最強烈的血管收縮劑，內(nèi)皮素。因此，內(nèi)皮細(xì)胞功能不全對血壓有很大影響。內(nèi)皮細(xì)胞在高血壓中的作用已作觀察。初步發(fā)現(xiàn)高血壓者有一氧化氮活性降低的證據(jù)。
繼發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓伴有腎實質(zhì)疾病(如慢性腎小球腎炎或腎盂腎炎，多囊腎疾病，腎結(jié)締組織疾病，尿路梗阻)或嗜鉻細(xì)胞瘤，庫欣綜合征，原發(fā)性醛固酮增多癥，甲狀腺功能亢進，粘液性水腫，主動脈縮窄或腎血管疾病(見下文腎血管性高血壓)。也可因伴有過量飲酒，口服避孕藥，擬交感藥，皮質(zhì)類固醇，可卡因或甘草引起。伴有慢性腎實質(zhì)疾病的高血壓來自于腎素依賴機制和容量依賴機制的相結(jié)合。在大多病例中，周圍血不能證實有腎素活性增加，而細(xì)心關(guān)注液體平衡�？煽刂蒲獕�。
高血壓繼發(fā)原因的診斷及治療詳見本手冊其他章節(jié)。本討論的其余部分似乎完全著重于原發(fā)性高血壓。
病理學(xué)
原發(fā)性高血壓早期不發(fā)生病理學(xué)改變。最終，發(fā)展為全身的小動脈硬化；尤其以腎臟為明顯(腎硬化)和以中層肥厚和透明樣變?yōu)槠涮卣�。腎硬化是原發(fā)性高血壓的標(biāo)志。左心室肥厚到最終逐漸發(fā)展為擴張。在高血壓病人中，冠狀動脈，腦動脈，主動脈，腎動脈和周圍動脈粥樣硬化很常見并且很嚴(yán)重，是因為高血壓加速形成粥樣硬化。對中風(fēng)而言，高血壓比動脈硬化性心臟病更具有重要的危險因素。高血壓病人的穿入動脈(尤其在基底神經(jīng)節(jié))，常常發(fā)現(xiàn)極小的Char-cot-Bouchard動脈瘤，可能是顱內(nèi)出血的來源。
血流動力學(xué)
并非所有原發(fā)性高血壓的心排血量(CO)為正常以及TPR增加。在原發(fā)性高血壓早期不穩(wěn)定期間，由于CO水平增加而TPR卻反而正常，與CO水平不相稱。一段時間后TPR增加而CO回復(fù)正常，此可能為自動調(diào)節(jié)作用。舒張壓且固定的病人往往CO降低。大靜脈在原發(fā)性高血壓的病理生理學(xué)中作用很大程度上已被忽視，但疾病早期靜脈收縮使CO增加可能是起作用的。
盡管一些病人血漿容量擴大，在血壓升高時血漿容量一般趨于減少。以血流動力學(xué)，血漿容量和PRA的改變說明原發(fā)性高血壓不是單一原因的疾病及疾病不同時期涉及的發(fā)病機制也不一樣。
當(dāng)舒張壓增高時腎血流量逐漸降低和小動脈開始硬化。GFR仍是正常直到疾病晚期以前，其結(jié)果濾過分?jǐn)?shù)是增加的。冠狀動脈，腦動脈和肌肉血流仍得以維持，除非在這些血管床中伴有嚴(yán)重的動脈粥樣硬化。
由嗜鉻細(xì)胞瘤，原發(fā)性醛固酮增多癥，腎動脈疾病和腎實質(zhì)疾病引起的高血壓在沒有心衰存在時CO正常或增高，而周圍阻力往往是高的。由原發(fā)性醛固酮增多癥或腎實質(zhì)疾病引起的高血壓血漿容積趨向增加，而在嗜鉻細(xì)胞瘤中可低于正常。醫(yī)學(xué)全.在線www.gydjdsj.org.cn
收縮期高血壓(伴正常舒張壓)不是一個獨立的疾病。其往往由于CO或搏出量增加(如原發(fā)性高血壓的不穩(wěn)定期，甲狀腺功能亢進，動靜脈瘺，主動脈瓣反流)；老年人伴正�；虻偷腃O，則往往反映了主動脈和其主要分支失去彈性(動脈硬化性高血壓)。
癥狀和體征
原發(fā)性高血壓一般無癥狀，除非靶器官發(fā)生并發(fā)癥(如左心室衰竭，動脈粥樣硬化性心臟病，伴或不伴腦卒中的腦血管功能不全，腎功能衰竭)。然而，由于嚴(yán)重高血壓產(chǎn)生的高血壓腦病的癥狀和腦水腫在下面討論。眩暈，面紅，頭痛，乏力，鼻衄和神經(jīng)過敏也并非是由無并發(fā)癥高血壓所引起。
第四心音和心電圖上出現(xiàn)增寬，切跡的異常P波是高血壓心臟病的最早期體征。超聲心動圖左心室肥厚的證據(jù)見于后期。胸部X片多為正常直到高血壓心臟病晚期呈現(xiàn)擴張。主動脈夾層動脈瘤或漏血動脈瘤可以是高血壓的第一個體征并可見于未經(jīng)治療的高血壓。多尿，夜尿癥是腎臟濃縮功能減退，蛋白尿，微量血尿，管型尿和氮質(zhì)潴留是腎小動脈硬化的晚期表現(xiàn)。
視網(wǎng)膜改變可包括視網(wǎng)膜出血，滲出，視乳頭水腫和血管意外。根據(jù)視網(wǎng)膜改變，Keith，Wagener和Barker將高血壓分成為具有重要預(yù)后應(yīng)用價值的組別：第1組-僅有視網(wǎng)膜小動脈收縮；第2組-視網(wǎng)膜小動脈收縮和硬化；第3組-除血管改變外還有出血和滲出；第4組(惡性高血壓)-視乳頭水腫。
