肝臟是一個復(fù)雜的，具有互相關(guān)聯(lián)的代謝，分泌和防御功能的器官。沒有一個單一的或簡單的實(shí)驗(yàn)室檢查能覆蓋全部肝功能，其靈敏度和特異性有限。幾個普查用試驗(yàn)改善了對肝膽系統(tǒng)異常的檢測手段，為鑒定臨床疑難病例和分析嚴(yán)重肝病提供了幫助。可做的試驗(yàn)較多，但能指導(dǎo)病人治療的檢查卻較少。
實(shí)驗(yàn)室檢查
在自動化分析的項(xiàng)目中，最有意義的是血清膽紅素，堿性磷酸酶和氨基轉(zhuǎn)移酶(轉(zhuǎn)氨酶)。膽固醇和乳酸脫氫酶的價(jià)值較低。凝血酶原時間表明肝細(xì)胞病變的嚴(yán)重程度。用于臨床診斷的僅有的少數(shù)幾個生化和血清學(xué)試驗(yàn)(如HBsAg提示乙肝病毒的存在，懷疑為Wilson病者應(yīng)測血清銅和血漿銅藍(lán)蛋白，疑及α1-抗胰蛋白酶缺乏的病人應(yīng)作血漿蛋白電泳)。
膽紅素 高膽紅素血癥的原因有膽紅素產(chǎn)生增多，肝臟的攝取和/或結(jié)合減少，或膽汁分泌減少(參見第38節(jié)中的黃疸)。膽紅素產(chǎn)生增多(如溶血)或肝臟攝取或結(jié)合的障礙(如Gilbert病)引起血清非結(jié)合膽紅素(或稱游離膽紅素)含量的增高。膽汁的形成和分泌減少(如膽囊炎)則血清結(jié)合膽紅素增高，甚至尿中亦出現(xiàn)膽紅素。
應(yīng)用范登白試驗(yàn)分析血清膽紅素，直接反應(yīng)提示結(jié)合膽紅素，加入甲醇后完成的反應(yīng)顯示的是總膽紅素(結(jié)合與非結(jié)合膽紅素之和)的情況，由此可了解非結(jié)合膽紅素(間接反應(yīng)膽紅素)水平情況(間接評估)。
血清膽紅素可能不是反映肝病或其預(yù)后的特別敏感的指標(biāo)，但它仍是必要的檢查。正常時總膽紅素定量＜1.2mg/L(20μmol/L)，最好將總膽紅素和直接反應(yīng)部分分開以檢測非結(jié)合型高膽紅素血癥(當(dāng)非結(jié)合膽紅素部分＞15%時)。當(dāng)出現(xiàn)孤立性膽紅素增高時(其他常規(guī)的肝功能檢查正常)或新生兒黃疸時須作此項(xiàng)試驗(yàn)。高科技能使結(jié)合的膽紅素分離，但沒有特別的臨床價(jià)值。
尿膽紅素(正常時陰性)可在床邊使用已商品化的尿檢驗(yàn)試紙檢測，它表示有肝膽疾病。非結(jié)合型膽紅素與血漿白蛋白緊密相聯(lián)，不能透過腎小球，故即使血漿中含量很高尿膽紅素亦呈陰性，而其陽性則提示血漿中結(jié)合膽紅素(直接反應(yīng)膽紅素)升高。不需要將總血漿膽紅素分為幾個部分。膽紅素尿可以是一個肝膽疾病的早期征象，可在急性病毒性肝炎甚至在黃疸出現(xiàn)前發(fā)生。然而在另外的情形下，盡管血漿膽紅素升高而尿膽紅素可陰性。尿標(biāo)本放置時間過長，或有抗壞血酸(來自食物中的維生素C)或硝酸鹽(來自尿膿毒癥)的存在，則膽紅素被氧化，尿膽紅素呈假陰性。
尿膽原正常時以微量出現(xiàn)(10mg/L即17μmol/L)，亦可用已商品化的試紙檢測。這個膽色素的腸道代謝物可因溶血(超過了色素合成之用量)或中等度的肝攝取和分泌損傷(即該色素的腸肝循環(huán)的量超出了肝臟清除和排泄它的能力)。當(dāng)膽紅素分泌進(jìn)小腸還原為尿膽原的能力降低時，可出現(xiàn)假性的尿膽原減少或缺如。所以，尿膽原檢測雖對輕度的肝損傷較敏感，但其特異性太差并難以解釋結(jié)果。
堿性磷酸酶 它是一組在體外堿性環(huán)境下能水解有機(jī)磷脂鍵而產(chǎn)生一個有機(jī)基團(tuán)和無機(jī)磷酸根的同工酶，其生理功能尚不清楚。
血清中的堿性磷酸酶來自肝，骨及妊娠時的胎盤，某些腫瘤(如支氣管肺癌)時其值升高。在孩童時期，特別是在＜2歲的嬰兒，由于骨骼的生長而呈現(xiàn)年齡依賴性的，正常范圍內(nèi)的增高；青春生長期后，該酶活性下降至正常成人水平；老年人該酶活性輕度增加。妊娠期第9個月時，血清中堿性磷酸酶水平升高2～3倍，分娩后的第21天即恢復(fù)正常。
膽汁形成障礙(膽汁淤積)和較小范圍的肝細(xì)胞疾病時堿性磷酸酶明顯增加。無論是肝內(nèi)原因(原發(fā)性膽汁性肝硬化，藥物性肝病，肝移植后排異反應(yīng))或移植物抗宿主病(GVH)引起的膽汁淤積，該酶的數(shù)值都升高，與來自肝外原因(膽道因狹窄，結(jié)石或腫瘤阻塞)所致者差別較小，兩者都升高4倍。在肝細(xì)胞病(如各種類型的肝炎，肝硬化，浸潤性病變)時，堿性磷酸酶有呈低水平的交叉重疊的趨勢。
孤立地升高(其他肝功能檢查正常)發(fā)生在肉芽腫或局灶性肝病(如膿腫，腫瘤浸潤或膽道不全阻塞)。對一些非肝轉(zhuǎn)移性的肝外惡性腫瘤來說，原因是隱匿的：支氣管肺癌本身可產(chǎn)生堿性磷酸酶；15%的腎上腺樣腫瘤患者可引起非特異性的肝炎，推測其堿性磷酸酶升高與此有關(guān)；霍奇金淋巴瘤的孤立性堿性磷酸酶增高的機(jī)制不明。平時，在另外一些無癥狀的成年人，特別是老年人中可見到孤立性堿性磷酸酶升高，這沒有研究的價(jià)值。多數(shù)情況下系源自骨骼(如Paget病)。
5'-核苷酸酶 對于鑒別骨原性或肝原性的堿性磷酸酶增高，血清5'-核苷酸酶的檢測是一種較簡單的方法。5'-核苷酸酶是一組具有與堿性磷酸酶不同生化性質(zhì)的磷酸酶，更多地局限于肝細(xì)胞漿膜。該酶在兒童時較低，在青春期逐漸升高，到50歲后則呈平臺相。婦女妊娠的最后三個月5'-核苷酸酶生理性地升高。該酶在肝膽系疾病時增加而在骨病時則否。實(shí)際上它對分析無黃疸病人有益。因?yàn)樗母尾〉奶禺愋裕?'-核苷酸酶具有某些堿性磷酸酶所沒有的優(yōu)點(diǎn)，但也不能區(qū)分來自肝內(nèi)或肝外的阻塞性病變。兩種酶可以平行或不平行地升降�！ �
γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT) 又稱γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶。GGT(存在于肝，胰和腎)是一種將γ-谷氨酰基團(tuán)從一個肽鏈轉(zhuǎn)移到另外一個肽鏈或L-氨基酸的酶。該酶在肝膽和胰腺梗阻性疾病時升高。在膽汁淤積時，GGT水平與堿性磷酸酶及5'-核苷酸酶相平行。該酶的敏感性特強(qiáng)(與堿性磷酸酶相比)限制了它的應(yīng)用，但當(dāng)堿性磷酸酶孤立地升高時，GGT試驗(yàn)可代替5'-核苷酸酶用于肝膽疾病的診斷。GGT在妊娠和骨病時正常。因?yàn)樵谌焉飼r和兒童期它沒有生理性的升高故在檢測肝膽系疾病時起作用。藥物和酒精的攝入可激活肝臟微粒體酶，同時也升高GGT；單獨(dú)應(yīng)用GGT尚不足以診斷酒精性肝病。結(jié)合轉(zhuǎn)氨酶檢查，可更可靠地發(fā)現(xiàn)濫用酒精的情況。
轉(zhuǎn)氨酶 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)和丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)是肝損傷的敏感標(biāo)志。AST存在于心臟，骨骼肌，腦和腎臟及肝臟。在心肌梗死，心衰，肌肉損傷，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和其他非肝性疾患時AST水平也升高。盡管這種檢查是非特異性的，但其高水平表明肝細(xì)胞損傷。AST是一可靠的肝病普查試驗(yàn)，其值＞500IU/L(＞400u/ml)即提示急性病毒性或中毒性肝炎。上述高水平也發(fā)生在嚴(yán)重的心衰(局灶性肝炎)甚至常見的膽道結(jié)石。其升高的幅度不能提示預(yù)后和與肝損程度無相關(guān)性。系列試驗(yàn)提供了良好的監(jiān)護(hù)，如除外大面積肝壞死的末期，AST值下降至正常表明其病變恢復(fù)。
ALT首先在肝細(xì)胞發(fā)現(xiàn)，對肝病具有較高的特異性，但AST增加的幅度小于ALT(AST/ALT＜1)，而酒精性肝損傷時其比值＞2是例外。這是因?yàn)锳LT的生成需要較多的吡哆醛5'-磷酸鹽(維生素B6)作輔助因子，而酒精性肝損傷時該因子缺乏，限制了ALT的升高。許多例外限制了該比值的應(yīng)用。然而，該比值＞3及GGT過度增加(超過堿性磷酸酶的2倍)，則有較高的意義(如酒精性肝炎)。
乳酸脫氫酶 LDH常包括在自動化分析中，它不是肝細(xì)胞損傷的敏感指標(biāo)，但卻是較好的溶血，心肌梗死或肺梗死的標(biāo)志。其他的惡性腫瘤累及肝臟時，LDH迅速升高。
血清蛋白 血清中的蛋白大多數(shù)是在肝臟中合成的：α和β球蛋白，白蛋白和凝血因子(由B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的γ球蛋白不在肝臟合成)。肝細(xì)胞還制造特殊的蛋白：α1-抗胰蛋白酶(它在AAT缺乏癥時缺如)，銅藍(lán)蛋白(在Wilson病時減少)及轉(zhuǎn)鐵蛋白與鐵蛋白(血色病時，它們分別為鐵所飽和及含量升高)。在組織損傷的反應(yīng)(如炎癥)時，上述蛋白和其他一些血清蛋白增加，由此在急性反應(yīng)期，可產(chǎn)生假性的正�；蛏叩臄�(shù)值。
血清白蛋白是決定血漿膠體滲透壓的主要因素，是多種物質(zhì)(如非結(jié)合膽紅素)的運(yùn)載體。其血清濃度取決于合成與降解或丟失的相對速度，血管內(nèi)外的分布以及血漿容量。成年人正常肝臟每日合成10～15g(0.2mmol)白蛋白，占體內(nèi)總白蛋白庫的3%。它的生物半衰期約為20天，所以其血清水平不能反映急性肝病時的肝細(xì)胞功能。血清白蛋白(及其合成)水平在慢性肝病(如肝硬化，腹水)時降低，這是因?yàn)樗植嫉娜萘坑袛U(kuò)大的緣故。酒精中毒和營養(yǎng)不良也抑制白蛋白的合成。經(jīng)腎臟(腎病綜合征)，腸道(蛋白丟失性胃腸病)和皮膚(燒傷等)的丟失也可導(dǎo)致低蛋白血癥。
血清免疫球蛋白在大多數(shù)伴有網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能缺陷或血管旁路形成的慢性肝病患者中升高。如不能清除門脈血中源于正常結(jié)腸菌叢的暫時的菌血癥，則引起抗原對肝外淋巴組織的慢性刺激和高γ-球蛋白血癥。血清γ-球蛋白水平在急性肝炎時輕度上升，慢性活動性肝炎，特別是在各種自身免疫性肝病時明顯升高。不同類型的血清免疫球蛋白增高的臨床意義：原發(fā)性膽汁性肝硬化者IgM升高，酒精性肝病病人IgA上升，慢性活動性肝炎患者IgG增高。
抗體 特殊的蛋白質(zhì)也可助診。與病毒性肝炎特別相關(guān)的是病毒抗原和病毒抗體(參見第42節(jié)急性病毒性肝炎和第265節(jié)傳染性單核細(xì)胞增多癥)。
線粒體抗體對幾種組織的線粒體內(nèi)膜的抗原具有直接的拮抗作用。M2抗原與原發(fā)性膽汁性肝硬化最相關(guān)，在95%以上的原發(fā)性膽汁性肝硬化病人陽性。這些多相抗體也出現(xiàn)在30%的自身免疫性慢性活動性肝炎和部分藥物性肝炎及結(jié)締組織病中。機(jī)械性膽系阻塞和原發(fā)性硬化性膽管炎時，該抗體呈陰性；因此，尤其是當(dāng)組織病理學(xué)診斷模糊時，線粒體抗體的檢測具有重要的診斷價(jià)值。
其他抗體出現(xiàn)于自身免疫性慢性活動性肝炎：70%的該病患者有特異性地抗肌動蛋白的平滑肌抗體；可呈現(xiàn)高滴度的單純的(彌散的)熒光抗核抗體陽性。有時卻出現(xiàn)另外的自身抗體，抗肝腎微粒體抗體(LKM-1Ab)可提示慢性活動性肝炎的亞型。它們都不能確診和揭示疾病的發(fā)生機(jī)制。
甲胎蛋白(AFP) 在胎肝合成，哺乳婦女和新生兒可生理性地增高，1歲的嬰兒該蛋白即達(dá)正常成人水平(＜20ng/ml)。原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌者明顯升高；AFP是一個有價(jià)值的普查試驗(yàn)。少數(shù)其他病人也＞400ng/ml，這包括畸胎瘤，肝胚細(xì)胞瘤，少見的來自胃腸道的肝轉(zhuǎn)移，或許還有某些膽管癌。在暴發(fā)性肝炎時，AFP可以＞1000ng/ml，而在急，慢性肝炎時只有輕度升高(100～400ng/ml)(這些數(shù)值可提示肝臟的再生作用)。
凝血酶原時間(PT) PT涉及到肝臟合成的纖維蛋白原，凝血酶原和Ⅴ，Ⅶ和Ⅹ因子的相互作用。凝血酶原，因子Ⅶ和Ⅹ(參見第131節(jié)止血療法)。PT可以用絕對時間(秒)表示，也可以與正常對照的比例表示，稱其為INR。凝血酶原轉(zhuǎn)化需要維生素K；Ⅶ，Ⅸ和Ⅹ因子，或許還有Ⅴ因子的前體經(jīng)過羧化而激活的過程中需要維生素K。后者可因攝入不足或吸收不良致缺乏。由于其脂溶性，維生素K在腸道的吸收需要膽汁酸鹽的存在，而且膽汁淤積時維生素K減少。對于PT延長者經(jīng)胃腸道外途徑補(bǔ)給維生素K(如10mg)后24～48小時其PT明顯改善，提示維生素K的吸收不良是PT延長的原因之一。
PT的測定對發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞功能的輕度損傷不敏感。但因?yàn)槟蜃拥纳锇雺燮谳^短(約幾小時到幾日)，所以PT在急性肝損害時有判定預(yù)后的價(jià)值。急性病毒性或中毒性肝炎時，PT較對照組延長5秒是暴發(fā)性肝功能衰竭的早期指征。
針對肝臟轉(zhuǎn)輸和代謝的試驗(yàn) 幾個試驗(yàn)可檢測肝臟轉(zhuǎn)輸有機(jī)物和代謝藥物的能力。最常用的是膽紅素的測定；其他的試驗(yàn)雖較敏感，卻復(fù)雜，價(jià)格昂貴且特異性差。
膽汁酸是特異性的肝臟檢查，它只在肝臟內(nèi)合成，參與組成促使膽汁形成的原動力，第一次腸肝循環(huán)即被肝臟攝取70%～90%。正常時血清膽汁酸的含量非常低(約5μmol/L)，對肝膽系疾病其有高的特異性和靈敏度。遺憾的是，血清總膽汁酸濃度的增加既不能幫助鑒別診斷，也不能提示預(yù)后。在孤立的高膽紅素血癥(如Gilbert綜合征)時，它是正常的。血清中各個膽汁酸的結(jié)構(gòu)分析，可能在膽汁酸治療膽結(jié)石和原發(fā)性膽汁性肝硬化的臨床試驗(yàn)中具有研究價(jià)值。
影像檢查
放射核素掃描，超聲，CT和磁共振成像(MRI)已替代了傳統(tǒng)的放射學(xué)技術(shù)(如口服膽囊造影，靜脈膽道造影)。有創(chuàng)性的放射線造影(如ERCP)允許采用復(fù)雜的帶有外科治療目的的手段。
腹部平片 只限于鑒定肝臟或膽囊的鈣化，不透光的膽石和膽囊內(nèi)的氣體。還可能診斷肝，脾腫大或腹水。
口服膽囊造影 它簡單，可靠且非常安全；然而在用造影劑時，有25%的病人有腹瀉，偶見碘過敏反應(yīng)。在第二次用造影劑后膽囊不顯影者，應(yīng)排除嘔吐，腹瀉，幽門梗阻，腸道吸收不良和Dubin-Johnson綜合征或明顯的肝細(xì)胞病變情況。它對于膽囊疾病(如膽石癥)診斷的靈敏度約為95%，但特異性較低。相反，當(dāng)它顯影時，膽囊結(jié)石和腫瘤容易鑒定和鑒別。另外口服膽囊造影也可分析膽囊管的開放及其到多大范圍，以明確膽囊的解剖學(xué)和其濃縮功能情況。在研究以膽鹽溶石和碎石的療效時，X線下的膽囊為造影劑所充填情況是一個重要的標(biāo)準(zhǔn)。用口服膽囊造影分析結(jié)石的數(shù)目和類型(透光證明是膽固醇結(jié)石)較超聲更有意義。一般地，因?yàn)椴僮骱唵魏图訇幮月瘦^低，超聲和膽囊攝片已替代了過去的口服膽囊造影的金標(biāo)準(zhǔn)。膽囊攝片也可更好地分析膽囊充盈和排空情況。醫(yī).學(xué) 全在.線提供www.med126.com
超聲波檢查(US) US反映了獨(dú)立于其功能的形態(tài)學(xué)變化，是最重要的普查和篩檢膽道異常與肝臟損害的調(diào)查手段。US診斷局灶性病變(直徑＞1cm)優(yōu)于彌漫性病變(如脂肪肝和肝硬化)。一般地，囊腫是無回聲區(qū)，實(shí)質(zhì)性損害(如腫瘤和膿腫)產(chǎn)生回聲。因超聲的這種功能，使其可引導(dǎo)穿刺抽吸及活檢。
超聲檢查價(jià)廉，最安全和對膽系特別是膽囊的顯影最靈敏。盡管需要檢查者的操作技巧，但該檢查對膽囊或膽石病的診斷精確度幾達(dá)100%。結(jié)石出現(xiàn)帶有聲帶陰影的強(qiáng)回聲，且可隨重力而移動。結(jié)石的大小可較精確地測出，但因重疊的關(guān)系，其數(shù)目不易肯定。包括膽囊壁增厚，膽囊周圍的膽囊周液，撞擊膽囊頸部的結(jié)石和體檢時的膽囊觸痛(所謂Murphy征)構(gòu)成了急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。常�？呻S檢查發(fā)現(xiàn)膽囊息肉。癌腫是作為一個非特異性的團(tuán)塊而出現(xiàn)的。
US常為評估膽汁淤積和鑒別肝內(nèi)外黃疸原因的首選方法。通常膽道無回聲，總膽管直徑一般＜6mm，隨年齡的增長而增大，膽囊切除術(shù)后可擴(kuò)至10mm。膽道擴(kuò)張實(shí)際上是肝外阻塞的特征，但膽道正常亦不能排除阻塞，因阻塞可間歇性地出現(xiàn)。US不能精確地測出總膽管的結(jié)石，但如果總膽管擴(kuò)張及發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，則可推斷膽道結(jié)石的存在。另外US還可檢查胰腺，腎臟和血管。如胰頭發(fā)現(xiàn)腫大或有團(tuán)塊，則顯示出膽汁淤積或上腹痛的病因。
超聲多普勒 血管的超聲多普勒則是由運(yùn)動的紅血細(xì)胞反射出的頻繁變化的聲波而檢測的。它顯示肝臟血管特別是門靜脈的開放情況，并可觀察血流方向。它能發(fā)現(xiàn)肝移植后的肝動脈血栓，也可檢測出異常的血管結(jié)構(gòu)(如門靜脈的空洞化等)。
放射核素掃描 包括注入具有放射性的藥物，觀察肝臟從血液的攝取情況。最常用的是99m锝(99mTc)。
肝脾掃描使用硫化99m锝膠體混懸液，它迅速自血液被網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞所攝取。生理狀態(tài)下其放射活性分布均勻，而有＞4cm的占位性病變時(如囊腫，膿腫，轉(zhuǎn)移灶和肝癌)，則產(chǎn)生替代了肝細(xì)胞的"冷結(jié)節(jié)"。一般的肝病(如肝硬化或肝炎)出現(xiàn)肝臟不均一的攝取減少和脾臟及骨髓攝取增加的情況。肝靜脈阻塞時，肝臟攝取膠體減少，但尾葉除外，因?yàn)樗灰魅胂虑混o脈中。對于占位性病變和彌散性實(shí)質(zhì)性病變，US和CT替代了大部分的放射核素掃描檢查。
閃爍顯像 關(guān)于肝膽排泄系統(tǒng)的掃描，閃爍顯像使用99m锝標(biāo)記的亞氨基乙酰乙酸衍生物，它如同膽紅素一樣，是從血漿轉(zhuǎn)移到膽汁中的有機(jī)離子。該試驗(yàn)需要禁食至少2小時。正常的掃描情況下，放射核素快速，均勻地為肝臟攝取，迅速分泌入腸道，1小時內(nèi)膽囊和十二指腸顯影。在急性膽囊炎(伴有囊-頸管阻塞)時，膽囊不能在1小時內(nèi)顯影。當(dāng)膽囊顯影延遲至1小時甚至24小時或不顯影者，最可能的診斷是慢性膽囊炎，遺憾的是也包括一些正常膽囊。某些因素可引起膽囊不顯影(如伴有顯著的高膽紅素血癥的膽囊炎，未禁食，禁食超過24小時或某些藥物的影響)。
目前閃爍顯像也能估計(jì)肝膽系的完整性(可了解外科手術(shù)或創(chuàng)傷后是否造成了膽漏，這很重要)和解剖情況(如有否先天性膽總管囊腫或了解膽總管小腸吻合術(shù)后的情況)。在膽囊切除術(shù)后膽道掃描可定量了解膽系的損害程度和幫助確定有否Oddi括約肌功能的失常。在新生兒黃疸，肝膽系的影像學(xué)檢查可幫助鑒別新生兒肝炎和膽道閉鎖。
計(jì)算機(jī)體層攝影(CT) CT對不同肝損的密度十分敏感。靜脈注入造影劑可幫助區(qū)別等密度結(jié)構(gòu)，確定血管系統(tǒng)和(間接地)膽道。CT顯示肝結(jié)構(gòu)較US更精確，不受脂肪和腸腔內(nèi)氣體的影響。CT對診斷占位性病變(轉(zhuǎn)移性肝癌)特別有價(jià)值，當(dāng)疑及肝外阻塞時，CT能很好地明確胰腺情況。CT還能發(fā)現(xiàn)脂肪肝和鐵超負(fù)荷而引起的肝密度增加。CT檢查價(jià)格昂貴及有放射性，故常規(guī)應(yīng)用少于US。
磁共振成像(MRI) MRI雖較昂貴，卻不失為一令人振奮的實(shí)驗(yàn)室技術(shù)，它能以先進(jìn)的手段確定腫瘤和肝血流情況，不用造影劑即可識別血管。盡管仍在發(fā)展中，MRI在檢測實(shí)質(zhì)性占位性病變時可與CT媲美并能使肝周圍血管和膽系顯現(xiàn)。磁共振膽囊顯影正逐漸成為較更多的有創(chuàng)性檢查更首選的篩檢手段。
術(shù)中膽管造影 在剖腹檢查時，向膽囊管或膽總管內(nèi)直接注入造影劑，可得到準(zhǔn)確的膽管系統(tǒng)的影像。當(dāng)出現(xiàn)黃疸或疑及總膽管結(jié)石時，該方法可發(fā)現(xiàn)膽石。操作上的困難限制了腹腔鏡的應(yīng)用。膽道鏡也可使膽管顯影。靜脈膽管造影因其診斷價(jià)值低和有過敏反應(yīng)的危險(xiǎn)，已讓位于ERCP。
內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP) ERCP結(jié)合了(1)內(nèi)鏡(參見第19節(jié))可插管到十二指腸第二段處并確認(rèn)Vater壺腹和(2)X線檢查方法檢查注入造影劑到膽和胰腺管道并攝片。該技術(shù)應(yīng)用時在十二指腸降部放置一側(cè)視鏡，找到Vater壺腹并插管注入造影劑使胰管和膽系顯影，另外ERCP可獲得極成功的膽囊和胰腺影像及上消化道和壺腹部周圍的影像。它能同時進(jìn)行活檢和外科手術(shù)(如括約肌切開術(shù)，膽石取出或放置膽道支架)。ERCP可為門診病人所接受，在操作方面，其危險(xiǎn)性較低(主要并發(fā)癥為3%的人發(fā)生胰腺炎)。它對胰膽疾病的診斷和處理來說是一項(xiàng)革新。在分析遷延性黃疸病情和尋找盡可能小的損傷的外科處理手段時(如對結(jié)石，膽道狹窄，Oddi括約肌功能失調(diào)等)特別有價(jià)值。黃疸和膽汁淤積者，ERCP分析膽道的狀況優(yōu)于US。
經(jīng)皮肝穿膽管造影(PTC) 包括在熒光屏或US監(jiān)視下以22號細(xì)針經(jīng)肝穿刺在總膽管上方肝內(nèi)膽道周圍。PTC具有較高的診斷率，但只適用于膽系�？蛇M(jìn)行一些外科治療(如膽系減壓，內(nèi)假體的插入)，但如病變膽道前擴(kuò)張(如硬化性膽管炎)則一般寧愿選擇ERCP。當(dāng)ERCP檢查未成功或解剖結(jié)構(gòu)變化(如胃腸道手術(shù)后)時可選用PTC。在病損部位較高即在肝門的上方(肝內(nèi))時，則PTC可與ERCP互補(bǔ)。通常PTC檢查較安全，但并發(fā)癥(如膿毒癥，出血和膽汁滲漏)的發(fā)生率高于ERCP。醫(yī)師可根據(jù)操作熟練程度和具體情況選擇PTC或ERCP。
肝活檢
經(jīng)皮肝活檢可提供有價(jià)值的診斷信息，其危險(xiǎn)性較小而病人不適感較少。局部麻醉在床邊進(jìn)行，須以抽吸操作活檢(使用Menghini針或用一次性鋒利的Jamshedi針)或者切割裝置(Trucut-一種Vim-Silverman針的改良型)。針通過腋中線前經(jīng)麻醉的肋間皮膚，在呼氣末的最大濁音點(diǎn)的下方刺入。病人始終躺著并保持呼氣狀態(tài)�？焖龠M(jìn)入肝臟并抽吸(Jamshedi)或以鞘切割(Trucut)。整個穿刺過程1～2秒可產(chǎn)生直徑1mm，長2cm的肝臟組織標(biāo)本。偶爾也有需作第二次插入者；如果第二或第三次不成功的話，則要在US或CT的導(dǎo)引下進(jìn)針。US導(dǎo)引下的活檢使用的是活槍，其彈簧機(jī)械發(fā)出一改良的Trucut針，較少痛楚和有非常高的成功率，特別適用于局灶性病變或?yàn)榱吮苊庋軗p傷時(如血管瘤)。
進(jìn)針后操作者即可有觸及肝臟質(zhì)地的感覺：硬而有砂礫般的感受提示肝硬化�；顧z組織行常規(guī)病理學(xué)檢查，部分病例做細(xì)胞學(xué)，冰凍切片和培養(yǎng)檢查。疑及Wilson病時，可測組織中銅含量。外觀顯示：標(biāo)本破碎提示肝硬化，脂肪肝則顯示淡黃色和漂浮在甲醛中，癌癥呈蒼白色。
門診即可安全地開展肝穿刺活檢�；顧z后監(jiān)護(hù)病人3～4小時，最多見的并發(fā)癥(如腹腔內(nèi)出血，膽汁性腹膜炎和肝破裂)基本上在此期間出現(xiàn)。因?yàn)樵?5天后還可能發(fā)生延遲出血，故病人出院后應(yīng)與醫(yī)院保持聯(lián)系(居住同一城市或不遠(yuǎn)于1小時路程的范圍內(nèi))。平時有右上腹的輕度不適或從橫膈膜放射至肩胛，一般的止痛劑能止痛。死亡率低于0.01%，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率約2%。
肝活檢的適應(yīng)證列于表37-1。US導(dǎo)引下以細(xì)針活檢，即使在篩檢試驗(yàn)陰性的轉(zhuǎn)移性肝癌病例，至少60%可確診；另有10%的患者活檢細(xì)胞懸液的檢查陽性。該檢查對淋巴瘤意義不大，且與肝臟受累的臨床情況無明顯相關(guān)。活檢對于其他結(jié)核等肉芽組織浸潤性疾病尤為有用，能澄清肝移植后的移植反應(yīng)問題(如缺血性損傷，排異反應(yīng)，膽道疾病和病毒性肝炎等)。
檢查的局限性包括：(1)須熟練的診斷技術(shù)(許多病理學(xué)家對活檢標(biāo)本的診斷經(jīng)驗(yàn)較少)；(2)采樣錯誤(肝炎和其他彌漫性病變時很少取到無代表性的組織，但在肝硬化和占位性病變時取樣組織的代表性就很成問題)；(3)不能鑒別肝炎的病因(如病毒或藥物引致)；(4)在膽汁淤積病例偶爾出現(xiàn)誤診或不能確診的情況。
相對禁忌證包括有臨床出血傾向或凝血障礙性疾病(PT超過正常3秒或INR＞1.2，給予維生素K無效，出血時間超過10分鐘)，嚴(yán)重的血小板減少癥(＜50000/μl)，嚴(yán)重的貧血，腹膜炎，明顯的腹水，嚴(yán)重的膽道阻塞和膈下或胸腔感染或滲液。
經(jīng)靜脈肝活檢是用以Trucut細(xì)針改良制成的細(xì)絲連同導(dǎo)管插入右頸內(nèi)靜脈經(jīng)右心房直達(dá)下腔靜脈和肝靜脈取活檢。針通過肝靜脈插進(jìn)肝臟，測得肝靜脈壓和嵌入壓。雖然獲得的標(biāo)本量較小和操作者須有熟練的血管造影技巧，但該技術(shù)甚至可用于血液凝固障礙的病人。除不能合作者外，大多數(shù)病人對該項(xiàng)檢查的耐受性較好，只需少量鎮(zhèn)靜劑。有經(jīng)驗(yàn)的操作者肝活檢的成功率＞95%。并發(fā)癥發(fā)生率非常低，約0.2%自刺破的肝被膜處流血。一個巴黎的醫(yī)療中心報(bào)道1000余例該項(xiàng)檢查無一死亡。
