一般肝炎持續(xù)6個(gè)月即稱為慢性肝炎，不過(guò)這種規(guī)定也不絕對(duì)。各種復(fù)雜的術(shù)語(yǔ)已經(jīng)造成一些混亂。直到近年，大多數(shù)慢性肝炎根據(jù)組織學(xué)的變化分為慢性遷延型，慢性小葉性或慢性活動(dòng)性肝炎，其臨床病程和預(yù)后不同。許多導(dǎo)致慢性肝炎的原因不斷被認(rèn)識(shí)，但近來(lái)慢性肝炎診斷的傾向是以病理學(xué)改變和特異性病因相結(jié)合(如：慢性丙型肝炎，輕度門脈周圍炎癥；自身免疫性肝炎伴早期肝硬化)。
病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制
HBV，HCV是慢性肝炎的主要原因，5%～10%的乙肝病人(伴或不伴有HDV的感染)及75%的丙肝病人發(fā)展為慢性肝炎，HAV，HEV感染不是慢性肝炎的病因。肝炎轉(zhuǎn)為慢性化的機(jī)制不明，但病毒對(duì)細(xì)胞的直接病理作用似乎很小，尤其是HBV感染，而免疫介導(dǎo)的宿主對(duì)感染的反應(yīng)導(dǎo)致肝細(xì)胞的損傷起重要作用。HGV在慢性肝炎中的作用不清楚。
許多藥物可引起慢性肝炎，包括異煙肼，甲基多巴，呋喃妥英，醋氨酚等(參見第43節(jié))，發(fā)病機(jī)制隨藥物不同而異，可能與免疫反應(yīng)的改變，毒性中間代謝產(chǎn)物或遺傳代謝性障礙有關(guān)。
少見的Wilson病也可表現(xiàn)為慢性肝炎，對(duì)于兒童及年輕患者應(yīng)予考慮(參見第4節(jié)銅)。雖然α1-抗胰蛋白酶缺乏常引起非活動(dòng)性肝硬化，但偶爾也可引起慢性肝炎(參見第41節(jié))。
許多病例是特發(fā)性的，這些病例中大部分有顯著的免疫學(xué)特征，被認(rèn)為是慢性肝炎的特異性變異(自身免疫性肝炎)。許多證據(jù)表明這些病人由免疫機(jī)制介導(dǎo)，如肝細(xì)胞損傷，臨床同時(shí)存在的血清免疫學(xué)標(biāo)志，與HLA-B8，DR3單倍型有關(guān)，顯著的門脈周圍T淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞浸潤(rùn)，體外細(xì)胞免疫及免疫調(diào)節(jié)功能障礙，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有效，除此外，無(wú)其他自身免疫的證據(jù)，因?yàn)獒槍?duì)肝細(xì)胞的特異性抗體尚未找到。
癥狀和體征
臨床特征也各不相同。約1/3的病例發(fā)生在急性肝炎以后，但大多數(shù)一開始不知不覺地發(fā)展成慢性活動(dòng)性肝炎。許多病人無(wú)癥狀，特別是丙型肝炎患者。非特異的身體不適，厭食以及疲勞是主要的臨床表現(xiàn)。有時(shí)候伴有輕度的發(fā)熱和不能描述的上腹部不適。黃疸可輕可重，并不總是出現(xiàn)。后來(lái)可能出現(xiàn)慢性肝病的體征(如脾腫大，蜘蛛痣和體液潴留)，但許多病人數(shù)年或數(shù)十年僅有亞臨床表現(xiàn)。在自身免疫性變異性肝炎，常常出現(xiàn)一些多系統(tǒng)或免疫功能紊亂的臨床表現(xiàn)，尤其是年輕婦女。這種機(jī)制實(shí)際上可累及身體的任何系統(tǒng)，從而發(fā)生痤瘡，停經(jīng)，關(guān)節(jié)痛，潰瘍性結(jié)腸炎，肺纖維化，甲狀腺炎，腎炎及溶血性貧血。有一小部分患者主要表現(xiàn)出膽汁淤積的特點(diǎn)，提示原發(fā)性膽汁性肝硬化。
實(shí)驗(yàn)室檢查
實(shí)驗(yàn)室檢查異常包括活動(dòng)性肝細(xì)胞炎癥表現(xiàn)，主要是轉(zhuǎn)氨酶升高以及膽紅素和堿性磷酸酶水平的變化。ALT和AST多在100～500IU/L范圍內(nèi)，但有時(shí)升高到1000IU/L，并與急性肝炎相混淆，在這種情況下，其他一些提示慢性肝病的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)能幫助診斷(如血清白蛋白降低)，膽汁淤積的實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)有時(shí)是主要的。自身免疫性變異型肝炎可見血清免疫標(biāo)志物(如IgG水平顯著升高，抗核抗體，抗平滑肌抗體，狼瘡細(xì)胞，類風(fēng)濕因子及針對(duì)肝腎微粒體的抗體陽(yáng)性)，這些標(biāo)志物在病毒或藥物引起的慢性活動(dòng)性肝炎中常常缺如。血清HBsAg或抗HCV提示慢性肝炎分別由HBV，HCV感染引起。
診斷
診斷時(shí)，該疾病必須與酒精性肝病，反復(fù)發(fā)作的急性病毒性肝炎和原發(fā)性膽汁性肝硬化相鑒別。臨床和實(shí)驗(yàn)室特征非常有幫助，但確診還需依靠肝活檢。輕微的病例僅有少量的肝細(xì)胞壞死和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，多位于門脈區(qū)，腺泡結(jié)構(gòu)正常，有輕度或無(wú)肝纖維化，這些病例常常不發(fā)展為臨床重要的肝疾病或肝硬化。在嚴(yán)重病例中，典型活檢提示門脈周圍壞死，伴有單核細(xì)胞浸潤(rùn)(稱為碎屑樣壞死)和不同程度的門脈周圍纖維化形成及膽管增生。通常腺泡結(jié)構(gòu)由于塌陷或纖維化而破壞，并同時(shí)有肝硬化和肝炎的表現(xiàn)，雖然HBV引起的慢性活動(dòng)性肝炎能夠通過(guò)肝細(xì)胞"毛玻璃樣"改變和HBV成分的特殊染色被區(qū)分開來(lái)，但在大多數(shù)病人中，不能明確其各自的病因。"自身免疫性"病例往往淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)更明顯。醫(yī)學(xué) 全在.線提供www.med126.com
預(yù)后
不同病例其預(yù)后明顯不同，藥物引起的，在停止藥物后，疾病會(huì)完全消退。HBV或HCV感染引起的，病情多傾向于緩慢進(jìn)展，通常藥物治療效果不佳。自身免疫性病例一般在治療后明顯改善，通過(guò)適當(dāng)?shù)闹委�，患者通常能生活�?shù)年，但許多患者最終都發(fā)展成肝細(xì)胞衰竭，肝硬化或兩者都發(fā)生。
治療
治療包括停用誘發(fā)藥物和處理并發(fā)癥(如腹水或肝性腦病)。自身免疫性肝炎，用皮質(zhì)類固醇激素或加用硫唑嘌呤效果較好。這些藥物抑制炎癥反應(yīng)，可能部分是通過(guò)改善免疫應(yīng)答引起的，而且可提高長(zhǎng)期生存率。在大多數(shù)患者，癥狀改善，生化異常恢復(fù)，炎癥消退。然而，盡管臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)上有明顯控制，但纖維化仍會(huì)進(jìn)展，中斷治療往往使疾病復(fù)發(fā)，許多患者需要長(zhǎng)期的低劑量維持治療，藥物劑量必須由專家控制。
HBV，HCV感染的治療不斷地取得進(jìn)展，一般反對(duì)應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素的治療，因?yàn)樗梢源龠M(jìn)病毒復(fù)制。目前已廣泛應(yīng)用干擾素-α抑制病毒的復(fù)制，但總體效果令人失望。對(duì)于HBV感染，干擾素-α500萬(wàn)～1000萬(wàn)IU，每周3次，維持4～6月，治療后轉(zhuǎn)氨酶可暫時(shí)性增高，隨后降低至正常水平。雖然停藥后許多病人復(fù)發(fā)，但大約有35%～40%的病人炎癥永久性消失，血清中出現(xiàn)抗HBe抗體，并且HBV-DNA消失，干擾素-α對(duì)于非硬化性且病程較短的病人中的反應(yīng)性較好。
在HCV感染的病人，用干擾素-α300萬(wàn)IU，每周3次，初期可抑制50%的病人炎癥反應(yīng)(不像在HBV感染的病人，沒有轉(zhuǎn)氨酶的短暫性增高)。有反應(yīng)者常維持治療12個(gè)月，但許多病人在停藥后復(fù)發(fā)，僅有20%～25%的病人長(zhǎng)期有效。治療的反應(yīng)性依賴于病毒的量，病毒基因型和疾病的組織學(xué)狀態(tài)。干擾素-α與利巴韋林(ribavirin)(1200mg/d，分兩次服用)合用長(zhǎng)期療效較單獨(dú)應(yīng)用高，但需要進(jìn)一步研究。
除了療效有限外，干擾素-α價(jià)格較昂貴，必須注射給藥且會(huì)導(dǎo)致許多病人類似感冒樣的副作用，甚至更嚴(yán)重的副作用，需要專家來(lái)監(jiān)督。其他抗HBV，HCV的抗病毒藥物及免疫調(diào)節(jié)劑已經(jīng)被評(píng)價(jià)或正在研究之中，但除了干擾素-α與利巴韋林合用外均無(wú)確切的療效。
HBV感染引起的終末期肝病不適宜用肝移植治療，因?yàn)橐腋螐?fù)發(fā)導(dǎo)致移植失敗。相比較而言，HCV引起的終末期肝病適宜肝移植治療，雖然幾乎所有病人復(fù)發(fā)HCV感染，但臨床反應(yīng)較輕微，具有相對(duì)較高的長(zhǎng)期生存率。
