食管損傷是一種常由于器械或異物引起的以食管破裂、穿孔為主要病變的疾病，如不及時處理，幾乎毫無例外地發(fā)生急性縱隔炎、食管胸膜瘺，并可能致死。由于食管特殊的解剖位置，可以被多種不同的原因造成損傷，盡管近年來胸外科取得了許多進展，采用了廣譜抗生素和較好的營養(yǎng)支持，使這類疾病的治療結果有了許多改善。
食管穿孔后的并發(fā)癥和死亡率同從發(fā)病到診斷時間有明顯關系，因此早期迅速做出食管穿孔的診斷是非常重要的。對所有行食管內(nèi)器械操作后出現(xiàn)頸部、胸部或腹部疼痛的病人，因想到發(fā)生食管穿孔的可能性。有Mackler's三聯(lián)癥即嘔吐、下胸痛、下頸部皮下氣腫時更應迅速懷疑有食管穿孔的可能，并應做進一步檢查。胸部創(chuàng)傷，特別是食管附近有創(chuàng)傷病人，應常規(guī)檢查是否有食管損傷。當重視并時常想到這種疾病發(fā)生時，結合有關病史、癥狀、體征及必要的輔助檢查多可做出及時、正確診斷。少數(shù)病例早期未能及時診斷，直至后期出現(xiàn)膿胸，甚至在胸穿或胸腔引流液中發(fā)現(xiàn)食物方做出診斷。
�。ㄒ�)治療原則
食管損傷后可以用手術治療或非手術治療。不管用哪一種方法治療基目的在于防止從破口進一步污染周圍的組織，清除已存在的感染，恢復食管的完整性和連續(xù)性；恢復和維持營養(yǎng)。要達到這4個目的，需根據(jù)損傷食管的情況（被損傷食管處組織是否正常)；原發(fā)疾病是良性還是惡性；是否伴有穿孔遠端梗阻；縱隔及胸腔及污染情況；食管損傷后到治療的時間等選擇不同的方法。
�。ǘ�)手術治療的適應證
手術治療的選擇與以下因素有關：損傷的原因；損傷的部位；是否同時存在其他食管疾��；從穿孔到診斷的時間；食管穿孔后污染的程度；炎癥蔓延的情況；是否有鄰近臟器損傷；病人年齡及全身情況的好壞；以及醫(yī)院的條件及醫(yī)生技術水平。對于診斷時間早；胸腔污染較輕；穿孔較大；病人年齡較輕；全身情況較好；穿孔伴有氣胸、胸腔積液、氣腹、縱隔氣腫或膿腫；有異物存留；伴有食管惡性疾病和食管遠端狹窄；以及非醫(yī)源性疾病和食管損傷，應該優(yōu)先選擇手術方法治療。對于食管損傷很輕，臨床上又不能肯定是否有全層食管穿的病人可以首先采用非手術的治療方法。
現(xiàn)在越來越多地對食管穿孔病人采用非手術的治療方法，其理由有以下幾個方面：①大多數(shù)食管穿孔是由于器械損傷引起，因為這種損傷多較自發(fā)性食管破裂產(chǎn)生的污染局限而且不重。②多可早期診斷。③新的更有效的抗生素能有效地控制食管穿孔引起的感染。④在CT幫助下，能經(jīng)皮準確置入有效的引流。⑤有安全有效的胃腸外營養(yǎng)和腸道營養(yǎng)方法。另外，許多保守治療的方法既是治療的手段，又是觀察病情變化的方法，同時又是手術治療必不可少的術前準備。對以下情況可以首先采用非手術治療：①器械引起損傷穿孔，特別是在頸部的穿孔。②潰瘍性狹窄和賁門失弛緩癥或食管靜脈曲張用硬化劑治療后，在擴張時引起的穿孔，以及食管周圍有纖維化形成，能限制縱隔的污染。③從食管穿孔到診斷已經(jīng)間隔幾天，但癥狀輕微。④早期診斷小的局限的穿孔。⑤穿孔后引起的污染僅限于縱隔或縱隔與壁層胸膜之間，沒有造影劑溢入附近體腔。⑥有效的膿腔引流使穿孔對胸腔污染很小。⑦從損傷到診斷未經(jīng)口進食。⑧穿孔的們置不在腫瘤部位、不在腹腔、不在梗阻的近端。⑨癥狀輕微，無全身感染跡象。
（三)保守治療
具體方法包括以下幾個方面：
�。�1)禁食；在懷疑或一時診斷有食管損傷時，應立即停止經(jīng)口進食、進水，并囑病人盡可能地減少吞咽動作。事實上要求病人絕對不做吞咽動作是可能的。
�。�2)胃腸減壓：盡管有人提出選擇性地應用胃腸減壓，認為放入胃腸減壓管使食管下段括約肌不能完全關閉，有可能加重胃返流，但多數(shù)認為應常規(guī)使用胃腸減壓，以減少胃液的潴留，采用多孔的上下緣，以達到有效吸引置于食管穿孔的上下緣，以達到有效吸引，防止外滲的作用。除胃腸減壓外有時還需經(jīng)鼻腔間斷吸引口咽部分泌物。
�。�3)廣譜抗生素：食管穿孔后引起的主要病理是食管周圍組織的炎癥感染，如縱隔炎，胸膜炎或腹膜炎，因此一旦懷疑有食管損傷應早期選用廣譜有效抗生素。廣譜抗生素需使用至少7～14d。
�。�4)維持營養(yǎng)：由于食管穿孔的治療時間較長，往往需停止經(jīng)口進食10d以上，因此不論是否采用保守治療，都需要在最初治療時，同時建立預防性的胃腸外營養(yǎng)或有效的胃腸道營養(yǎng)如空腸造瘺。
�。�5)及進糾正和維持水、電解質平衡。
�。�6)經(jīng)食管灌洗：Santos 1986年報道8例經(jīng)食管灌洗治療食管破裂成功的經(jīng)驗。其中3例首選手術治療失敗，改用食管灌洗治愈。國內(nèi)陳維華報道了用同樣方法灌洗食管治療胸內(nèi)食管破裂的經(jīng)驗。他們的做法是置胸腔引流食管進入膿腔，達漏口處，并用負壓吸引。用呋喃西林溶液漱洗口腔，再口服含抗生素的無菌鹽水（如慶大霉素)，第小時50～100ml。晚10時到晨6時停服，胸腔引流出的液體污濁時或量較多時，口服量增加。一旦引流量減少，液體轉清，即開始進食牛奶、豆?jié){，每次進食后服抗生素，用無菌水沖洗食管，防止食物殘渣在食管腔外存留。引流量少于30～50ml時，行食管造影或口服亞甲藍，證實瘺口封閉，X線胸片無積液，改為開放引流，逐步退出。這種方法利于早期肺膨張，消滅殘腔，促進食管早期愈合。當不進食時將胃腸減壓管放在穿孔部位，用生理鹽水或抗生素溶液灌入沖洗。
�。�7)穿過癌瘤或氣管食管瘺的部位，在食管腔內(nèi)置管或置入支架，也不人用于治療食管穿孔。
保守治療24h如果癥狀不見好轉或有加重時則應考慮進一步手術治療。
�。ㄋ�)手術治療
手術治療的原則是清除所有炎癥和壞死的組織。根據(jù)不同的部位，用適當?shù)姆椒ù_切閉合穿孔；矯正并除去食管穿孔遠側梗阻。當損傷發(fā)生在食管梗阻的近段或在梗阻的部位，或當診斷過晚（一般＞24h)，直接修補損傷的食管則是禁忌的。而防止繼續(xù)污染縱隔及胸膜腔和維持營養(yǎng)則是非常重要的。
1.手術治療的入路 依穿孔的部位而不同。
�。�1)頸 部穿孔：小的頸部食管穿孔，處理上往往僅需要在穿孔的旁邊放一引流，瘺口即可自己閉合，而不必做進一步手術處理。引流的方法是延胸鎖乳突肌的前緣做縱行切口，在頸內(nèi)動靜脈的前方直接顯露食管，放入軟橡皮片引流，并從切口下方另戳孔引出，在頸椎前水平應用鈍性剝離，因為在這個部位的穿孔，如果處理不當，可使穿孔向縱隔方向擴展，并使感染進入縱隔。
�。�2)胸部穿孔：食管中上段穿孔時可經(jīng)4、5肋間進胸腔，下段穿孔則經(jīng)6，7肋間進胸腔，如沒有胸腔污染，中上段從右側開胸，下段從左側開胸，根據(jù)食管破入哪一側胸腔時，則應從哪一側開胸，以便于手術處理。
�。�3)腹部穿孔：腹部穿孔如果胸腔沒有污染，手術控查可直接經(jīng)上腹部正中切口進行。不論穿孔在什么部位，顯露食管后，可通過食管內(nèi)的導管向食管腔內(nèi)注入亞甲藍或注入氣體來確定穿孔的部位。
2.手術治療的方法
（1)引流：不論采用哪種治療方法，有效的引流者是必不可少的，特別在廣泛炎癥和全身情況不佳時，必要時應在CT引導下置入引流管。這種方法在頸部穿孔和胸部穿孔病人都有效。另外，如果對一期修補有懷疑時，或用于加固的組織不可靠時，也可在局部加用引流。有效的引流使肺早期膨張，也使修復成功的機會加大。大的胸段食管穿孔。有人也自食管穿孔處放入一個6～10cm長的T形引流管，圍繞T管閉合穿孔，使之產(chǎn)生一個可控的食管皮膚瘺作持續(xù)負壓吸引，3周后形成竇道再拔除T管。這種方法用于裂口行胸膜外縱隔引流。
（2)一期縫合：一期縫合不論是否用周圍的組織加固均是外科手術治療食管常用的方法。在早期診斷的病人，當有手術適應證時，應行急診手術，縫合修補穿孔的食管，要達到一期嚴密縫合，術中應進一步切開肌層，充分暴露粘膜層的損傷，徹底清除無活力的組織，在良性病變大多數(shù)病例粘膜正常，手術時應將穿孔緣修剪成新鮮創(chuàng)緣，大的穿孔應探察縱隔，仔細找到穿孔的邊緣，用2-0的可吸收縫線，如vicryl，也可以用不吸收的細線，間斷縫合修補穿孔的食管，同時局部引流。分層閉合粘膜和肌層是手術修復成功的關鍵。沒有適當?shù)谋┞逗蛧烂艿目p合是術后發(fā)生瘺的主要原因，如果損傷時間較長組織產(chǎn)生水腫時，可以僅閉合粘膜層，并同時徹底沖洗和清除污染的組織。用較大口徑的閉式引流，7～10d后行食管造影，如沒有造影劑外溢，則可恢復經(jīng)口進食。食管穿孔時間大于24h或局部污染、炎癥反應嚴重、組織有壞死時，應只做局部引流，不修補穿孔。一期閉合最好是在健康的食管組織，當有遠端梗阻時，單純一期閉合是無效的，必須同時解決梗阻，才能達到成功的修復。
（3)加固縫合：由于一期縫合食管損傷有裂開和瘺的可能性，特別是當病人從穿孔到治療時已隔了幾個小時，因此有必要采用加固縫合的方法閉合食管穿孔。在胸部有許多組織可用于這種；加固縫合，特別是用食管周圍有炎性反應增厚的胸膜。其他可利用的組織還有網(wǎng)膜、肺肌瓣不易壞死，有一定的張力，彈性較好，再生能力強。取全層12cm長，5～7cm寬，基底位于食管處，向上翻起，用于食管下段的修復。缺損的膈肌瓣時，其基底部在內(nèi)側、椎旁溝處，并要有足夠的長度，用于包繞食管的修復，不論用哪一種組織修復加固，這種組織最好是用在修復和食管壁之中，而不是簡單覆蓋于修復之上。
�。�4)同時處理食管疾病：穿孔發(fā)生在狹窄或腫瘤的上段，穿孔遠璺有梗阻，這種穿孔幾乎不能自行愈合。在病人的情況能夠接受手術、病變的食管又可以切除的情況下，最好的處理辦法是手術切除病變的食管。食管切除后，采用一期還是二期消化道再建，須根據(jù)污染的情況和病人的情況決定。Matthews等建議，一旦決定做食管切除，應做頸部吻合，因為頸部吻合易于操作。當病變或腫瘤不能切除時，在大多數(shù)病例食管穿孔將是致死的并發(fā)癥。如同時存在賁門失弛緩癥，或嚴重的返流性食管炎時爭取盡可能同時解決。
�。�5)食管外置：食管外置或曠置的手術近年來已很少使用，只有在病人的營養(yǎng)狀況極度不良時，用前述種種方法均不適合或無效的病例，才用頸部食管外置造瘺術或胃造瘺減壓術。這種手術包括：縫閉賁門，胸段食管自頸部拔出外置以減少胸內(nèi)污染，后期再做空腸或結腸代食管術。
食管可以被多種不同的原因引起損傷，根據(jù)損傷的原因大體上分為機械性損傷和化學性損傷。機械性損傷中又可分為腔內(nèi)損傷和腔外損傷。近年來隨著在食管腔內(nèi)用儀器進行診斷和治療的病例迅速增加，醫(yī)源性食管損傷在這類疾病中占的比例也不斷無病增大，另外根據(jù)食管損傷的部位又分為頸部食管損傷、胸部食管損傷和腹部食管損傷。
1.腔內(nèi)損傷 采用腔內(nèi)醫(yī)療器械診斷和治療食管疾病在當今是相當安全的，但并不是完全沒有危險。食管腔內(nèi)損傷多發(fā)生在用這些器械在食管內(nèi)或通過食管進行診斷和治療的過程中，采用硬食管鏡發(fā)生的并發(fā)癥要比纖維食管鏡高。在有膈上憩室、賁門失弛緩癥、食管狹窄的病人，如果不小心操作則更易發(fā)生食管損傷。
2.腔外損傷 腔外損傷主要由于胸部或頸部挫傷或穿透性槍傷、刀傷，并多與胸部或頸部的其他損傷同時存在。
腸道結構中的漿膜和粘膜下層含有抗張力的膠原和彈力纖維，由于食管沒有漿膜層而不同于消化道的其他部位，使之更易于損傷。食管的頸段后壁粘膜被覆一層很薄的纖維膜，中段僅被右側胸膜覆蓋，下段被左側胸膜覆蓋，周圍沒有軟組織支持，加上正常胸腔內(nèi)壓力低于大氣壓，這些是食管易于損傷的解剖因素。用儀器在食管腔內(nèi)檢查和治療引起損傷的并發(fā)癥主要是食管穿孔。食管穿孔的部位是環(huán)咽肌和咽括約肌連接處的頸部食管，約50%的食管穿孔發(fā)生在環(huán)咽部Lannier's三角，這個三角由咽括約肌和在頸椎5、6水平的環(huán)咽肌構成。當有頸骨刺和頸部過伸時，極易被損傷發(fā)生穿孔。第二個用儀器易引起食管損傷的部位為上段食管，這個部位相對狹窄，部分同肺門、主動脈弓及左主支氣管固定。其他易于損傷的部位是食管的遠端與胃連接處，還有梗阻病變的近段、食管癌延伸的部位以及進行檢查或擴張的部位。
食管穿孔后口腔含有的大量細菌隨唾液咽下，酸度很強的胃液、胃內(nèi)容物在胸腔負壓的作用下，較易經(jīng)過穿孔的部位流入縱隔，導致縱隔的感染和消化液的腐蝕，并可穿破縱隔胸膜進入胸腔，引起胸腔內(nèi)化膿性炎癥。
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不同原因引起食管損傷的癥狀和體征不同。而穿孔的部位、大海不同，穿孔后到就診的時間不同，其臨床表現(xiàn)也有不同。但不管哪種情況，約90%～97%的病人有頸部或胸骨后劇烈疼痛，伴吞咽時加重。31%有呼吸困難、心率增快、血壓下降，甚至出現(xiàn)休克。幾乎均有縱隔或下頸部皮下氣腫，后期為縱隔膿腫或膿氣胸。87%～90%以上的病例有發(fā)熱，白細胞計數(shù)增高。
�。ㄒ�)頸部食管穿孔
頸 部食管穿孔常發(fā)生在較薄的食管后壁，由于食管附著的椎前筋膜可以限制污染向側方擴散。穿孔的最初幾小時頸部可沒有炎癥表現(xiàn)，幾小時后由于口腔或胃內(nèi)的液體經(jīng)過穿孔進入食管后間隙和延著食管平面進入縱隔，引起縱隔炎癥，病人訴述頸部疼痛、僵直，嘔吐帶血性的胃內(nèi)容物和呼吸困難。體格檢查發(fā)現(xiàn)病人危弱，伴各種不同程度的呼吸困難。通常可聽到經(jīng)鼻腔呼吸發(fā)出的粗噪的呼吸聲。頸部觸診發(fā)現(xiàn)頸部硬和由于皮下氣腫產(chǎn)生的捻發(fā)音。全身感染中毒癥狀常在24h后發(fā)生。
�。ǘ�)胸部食管穿孔
與頸部穿孔不同，胸段食管穿孔直接引起縱隔污染，迅速發(fā)生縱隔氣腫和縱隔炎。盡管早期僅是縱隔的污染，但可迅速發(fā)展為壞死性炎癥過程。當薄的縱隔胸膜被炎癥穿破，胃液及胃內(nèi)容物經(jīng)破口返流到縱隔和胸膜腔，引起胸膜腔的污染和積泫，形成縱隔和胸膜腔化膿性炎癥。中上段食管穿孔常穿破胸腔。食管穿孔后引起的這種炎癥過程和體液的大量蓄積在臨床上表現(xiàn)為一側胸腔劇烈疼痛，同時伴有呼吸時加重，并向肩胛區(qū)放射。在穿孔部位有明確的吞咽困難，低血容量，體溫升高，心率增快，并且心率增快與體溫升高不成比例。全身感染中毒癥狀、呼吸困難的程度，根據(jù)胸腔污染的嚴重性、液氣胸的量以及是否存在有氣道壓迫，而有輕重不同。縱隔鏡檢查后發(fā)生的食管損傷更不易診斷，有時甚至當病人發(fā)生縱隔炎和皮下氣腫時或病理報告活檢組織有食管粘膜或食管肌肉時才做出食管損傷或穿孔的診斷。體格檢查可以發(fā)現(xiàn)患者有不同程度的中毒癥狀，不敢用力呼吸，肺底可聽到啰音，當屏住呼吸時，可聽到隨著每次心跳發(fā)出的縱隔摩嚓音或捻發(fā)音。頸根部或前胸壁觸及皮下氣體，當穿孔破入一側胸膜腔時，出現(xiàn)不同程度的液氣胸的體征。受累側胸腔上部叩鼓音，下部叩濁音，病側呼吸音消失。少數(shù)病例可發(fā)展為伴有氣管移位，縱隔受壓的張力性氣胸，縱隔及胸腔的炎癥產(chǎn)生對膈肌的刺激，可表現(xiàn)為腹痛、上腹部肌緊張、腹部壓痛，應注意同急腹癥相鑒別。
�。ㄈ�)腹部食管穿孔
食管腹腔段的損傷較少見，一旦損傷，由于胃的液體進入游離腹腔，主要引起腹腔的污染，臨床表現(xiàn)為急性腹膜炎的癥狀和體征。這同胃-十二指腸穿孔很相似，應注意胸段食管遠段的損傷也可以表現(xiàn)為這種情況。有時這種污染可能不在腹腔而在后腹膜，這將使診斷更加困難。這是由于腹腔段食管與膈肌相鄰近，常有上腹部痛疼和胸骨后鈍痛并放射到肩部的較典型的特征。
盡管食管穿孔有這些臨床表現(xiàn)，但憑這些非特征性的癥狀體征立即做出診斷有時仍較困難，常需借助其他輔助檢查以明確診斷。并需與其他疾病如胃、十二指腸潰瘍穿孔，胰腺炎，心肌梗死，降主動脈瘤，肺炎，自發(fā)性氣胸等做鑒別。
1.X線檢查 根據(jù)穿孔的部位和原因做X線平片檢查，頸部穿孔可以發(fā)現(xiàn)頸部筋膜平面含有氣體，氣管移位，食管后間隙增寬，正常的頸椎生理彎曲消失。在有些病人可以在食管后間隙發(fā)現(xiàn)有氣液平，頸 部或縱隔氣腫以及氣胸、氣腹。胸部食管穿孔時發(fā)現(xiàn)縱隔影增寬，縱隔內(nèi)有氣體或氣液平，胸腔內(nèi)氣液平。腹部食管穿孔時可發(fā)現(xiàn)隔下游離氣體。用普通X線檢查，約有12%到33%的病例不能顯示這些提示食管穿孔的X線征象并受穿孔后時間的影響。
2.食管造影 許多病人就診時并非都具有典型癥狀，而表現(xiàn)為嚴重的呼吸困難、低血壓、敗血癥、休克、昏迷，或是模糊不清的急腹癥或胸部急癥。因此應對懷疑有食管穿孔而一般情況允許的病人用食管造影來肯定診斷對普通X線提示有食管穿孔的病例也應用食管造影來明確穿孔的大小和部位。在透視下口服造影劑可以顯示食管腔、食管穿孔的部位及食管遠端有無狹窄。口服碘油造影響劑的效果較好，刺激性小。如使用鋇劑一旦漏出食管外，手術清除困難。Foley等介紹先用水溶性造影劑，如果沒有看到瘺口，再加鋇劑來進一步明確診斷。應注意，盡管使用造影作為常規(guī)診斷手段，但仍有10%的假陰性，因此當造影陰性時也不能完全除外食管穿孔。
3.纖維光導食管鏡檢查 對胸部創(chuàng)傷、異物引起的食管損傷有重要診斷價值，當食管造影陰性時，有時用纖維光導食管鏡可直接看到食管損傷的情況，并能提供準確的定位，了解污染的情況。食管鏡的結果也有助于治療的選擇。
4.CT檢查 當今的胸腹部CT檢查已應用的相當普遍。當臨床懷疑有食管損傷而X線又不能提示確切的診斷依據(jù)時，進一步的診斷還包括選用胸部或腹部的CT檢查。對食管造影“正�！钡牟∪�，根據(jù)病史、體檢及CT檢查結果來診斷。當CT影像有以下征象時應考慮食管穿孔的診斷：①圍繞食管的縱隔軟組織內(nèi)有氣體。②在縱隔或在胸腔的膿腔緊靠食管。③充氣的食管與一個臨近縱隔或縱隔旁充液的腔相通。胸腔積液特別是左側胸腔積液則更進一步提示食管穿孔的可能。當以上任何一項在下時應做食管造影以肯定診斷和確定穿孔的部位，這對指導手術治療是非常重要的。另外用CT對病人進行最初療效的隨診觀察，也是特別有效的方法。
5.其他 食管穿孔病人由于唾液、胃液和大量消化液進入胸腔，在做診斷性胸腔穿刺時，抽得胸腔液體的pH低于6.0，并且淀粉酶的含量升高，是一項簡單而有診斷意義的方法。在懷疑有食管損傷的病例口服小量亞甲藍后可見引流物胸腔穿刺液中有藍色，同樣有助于診斷。
食管穿孔后引起死亡的因素受穿孔的原因、部位、食管是否已存在病變以及是否得到及時治療和治療方法等的影響。早期及時診斷，正確治療的大多數(shù)病人預后較好。
