大骨節(jié)病

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　　大骨節(jié)病是一種以軟骨壞死為主要改變的地方性變形性骨關(guān)節(jié)病。本病常常多發(fā)性、對稱性侵犯軟骨內(nèi)成骨型骨骼；導(dǎo)致軟骨內(nèi)成骨障礙、管狀骨變短和繼發(fā)的變形性關(guān)節(jié)病。主要發(fā)生生于兒童和少年，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、增粗變形，肌肉萎縮，運(yùn)動(dòng)障礙�，F(xiàn)在本病的國際通用英文名稱為Kashin Beck disease。

【診斷】　返回

　　在大骨節(jié)病病區(qū)，依據(jù)癥狀和體征從臨床上診斷Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度病人并不困難，診斷的難點(diǎn)主要在于早期患者。

　　在永壽縣大骨節(jié)病科學(xué)考察提出早期診斷的參考指標(biāo)為：①指末節(jié)彎曲；②弓狀指；③疑似指節(jié)增粗；④踝、膝關(guān)節(jié)疼痛。凡在病區(qū)居住6個(gè)月以上的兒童，上述癥狀體征有2項(xiàng)以上（含2項(xiàng))陽性并且對稱性存在者，有診斷意義。如同時(shí)有X線改變，則可確認(rèn)為早期。如干骺端X線改變與臨床所見只有1項(xiàng)為陽性者，應(yīng)作為早期觀察對象，觀察時(shí)間為6個(gè)月。

　　永壽縣大關(guān)節(jié)病科學(xué)考察規(guī)定X線診斷本病的原則為：①骨端具有任何1項(xiàng)X線征象；②其他X線征象為多發(fā)；③單個(gè)部位X線征象結(jié)合臨床診斷或加拍其他部位，陽性者診斷，陰性者作為觀察對象；④X線征象不明確而有臨床表現(xiàn)者作為觀察對象。并規(guī)定，在非病區(qū)，不能單純根據(jù)X線征象診斷大骨節(jié)病。

　　永壽縣大關(guān)節(jié)病科學(xué)考察提出的X線診斷標(biāo)準(zhǔn)以掌指骨、腕骨、距跟骨和跖趾骨的X線照片為準(zhǔn)。在X線與病理的對照研究基礎(chǔ)上，規(guī)定了這些部位的基本X線征易用共23條�？筛爬�為以下5種：①鈣化帶變薄、模糊、中斷、消失；②凹陷硬化；③鈣化帶再現(xiàn)；④骺變形，骺線早期閉合；⑤關(guān)節(jié)增粗，短指畸形。這里“鈣化帶”既指骺板軟骨深層的臨時(shí)鈣化帶，也包括骨骺和腕、跗骨骨化核周圍肥大軟骨細(xì)胞的鈣化帶�！扳}化帶再現(xiàn)”通常指骺板軟骨壞死灶上方（骺側(cè))的軟骨細(xì)胞繼續(xù)生長分化，重新出現(xiàn)基質(zhì)鈣化的肥大細(xì)胞層，因而X線下重新出現(xiàn)一條鈣化帶。這是一種愈復(fù)現(xiàn)象，表示此處軟骨不再發(fā)生壞死。

【治療措施】　返回

　　1.針對可能的病因與發(fā)病機(jī)制的藥物

　　這類藥物適用于早期病人，旨在阻斷病情發(fā)展，促進(jìn)病變修復(fù)。常用的有：

　�、�亞硒酸鈉和維生素E：針對病人體內(nèi)有低硒的改變和膜損傷的表現(xiàn)而采用。一般用亞硒酸鈉片口服，每片含亞硒酸鈉1mg，用量通常為10歲以下兒童每周服1片，10歲以上兒童每周服2片，服用至少6個(gè)月以上。同時(shí)服用維生素E，每日10—20mg，能增強(qiáng)效果，永壽大骨節(jié)病考察表明，以X線下干骺端變化來判斷，服藥1年時(shí)療效達(dá)81.9%，與病人脫離病區(qū)到非病區(qū)后病變修復(fù)過程相近。由于硒的生理適宜用量范圍較窄，因此要嚴(yán)格控制劑量，不可濫用。

　�、�硫酸軟骨素片劑（康得靈)：針對病人有硫酸軟骨素代謝障礙而采用。片劑每片0.12g，每次5片，每日2次，3個(gè)月為一療程。

　�、橇蛩猁}：也是針對硫代謝障礙。常用復(fù)方硫酸鈉片，每片含無水硫酸鈉0.36g，檸檬酸0.09g，還有適量淀粉、硬脂酸鎂等賦形劑。用量10歲以下每日4片，10—15歲每日5片，15歲以上每日6片。每日2次飯后服用。6—8個(gè)月為一療程。也可用硫酸鎂片，10歲以下每日2g，10—15歲每日3g，15歲以上每日4g。每日2次飯后服用。6—8個(gè)月為一療程。還可口服1%稀硫酸，每日口服1次，每次5—10mg，加溫開水200ml，飯后服用。

　　2.針對關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙的藥物

　　這類對癥治療藥物甚多，可用于各個(gè)時(shí)期的病人。常用藥物有：

　�、�水楊酸類：可用腸溶型阿司匹林片或其他水楊酸制劑。據(jù)報(bào)道不僅有止痛作用，還能抑制蛋白質(zhì)水解酶，促進(jìn)軟骨病變修復(fù)。但長期服用應(yīng)注意其副作用。

　　⑵中藥類：常用的有又烏丸（川烏、草烏等組成)、馬錢子丸、上痛活血散、小活絡(luò)丹等。

　　3.針炙、理療

　　針炙、理療也是止痛、解痙和改善關(guān)節(jié)功能的對癥療法。除傳統(tǒng)的針炙、拔火罐、按摩之外，還可因地制宜采用泥療、蠟療、礦泉浴等療法，也可使用熱電刺激療法、離子導(dǎo)入療法等。離子導(dǎo)入的溶液可用5%硫代硫酸鈉。

　　4.手術(shù)治療

　　對嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)攣縮或時(shí)有關(guān)節(jié)交鎖的Ⅱ、Ⅲ度病人可施行矯形外科手術(shù)，剔除關(guān)節(jié)游離體，清理關(guān)節(jié)內(nèi)部，矯正畸形。常能收到良好效果。

【病因?qū)W】　返回

　　大骨節(jié)病病因尚未闡明，當(dāng)前因內(nèi)外主要有3種病因?qū)W說。

　　一、生物地球化學(xué)說

　　最初由原蘇聯(lián)學(xué)者提出，認(rèn)為本病由1種或幾種元素過多、不足或不平衡所引起。早期曾認(rèn)為與水、土鈣少及鍶多、鋇多有關(guān)。后來又主張因病區(qū)水土和主副食中含磷、錳過多而致病。這些都未能人病人體內(nèi)或?qū)嶒?yàn)研究中找到確切根據(jù)。

　　我國科學(xué)家發(fā)現(xiàn)大骨節(jié)病與環(huán)境低硒有密切關(guān)系：①我國本病病區(qū)分布與低硒土壤地帶大體上一致，大部分病區(qū)土壤總硒總量在0.15mg/kg以下，糧食硒含量多低于0.020mg/kg；②病區(qū)人群血、尿、頭發(fā)硒含量低于非病區(qū)人群，病人體內(nèi)可查出與低硒相聯(lián)系的一系列代謝變化；③病區(qū)人群頭發(fā)硒水平上升時(shí)，病情下降；④補(bǔ)硒后能降低大骨節(jié)病的新發(fā)率，促進(jìn)干骺端病變的修復(fù)。

　　但也有一些重要事實(shí)不支持低硒是本病的病因：①有些地區(qū)低硒，并不發(fā)生大骨節(jié)病，如陜西的榆林、洛南以及四川、云南一些克山病病區(qū)；有些地方硒并不很低，卻有本病發(fā)生，如山東的益都，山西的左權(quán)、霍縣，陜西的安康，青海的斑瑪?shù)�；②補(bǔ)硒后不能完全控制本病的的新發(fā)；③細(xì)胞培養(yǎng)表明，軟骨細(xì)胞生長對硒并無特殊需要；④低硒的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)不能造成類似本病的軟骨壞死。

　　目前，比較多的人傾向于認(rèn)為低硒只是本病發(fā)病的一種條件因素。

　　二、真菌毒素說

　　認(rèn)為病區(qū)谷物被某種鐮刀菌污染并形成耐熱的毒性物質(zhì)，居民因食用含此種霉素的食物而得病。這一學(xué)說最初在1943—1945年間由原蘇聯(lián)學(xué)者提出，并未得到學(xué)術(shù)界普遍承認(rèn)。60年代以后，我國學(xué)者楊建伯等繼續(xù)進(jìn)行這一方面的研究，注意到病區(qū)玉米中檢出最多的真菌是尖孢鐮刀菌；并在病區(qū)玉米粉和面粉中檢出多量鐮刀代謝產(chǎn)物蘇糖醇和木糖醇，其含量與大骨節(jié)病病情之間存在“劑量效應(yīng)”聯(lián)系。用病區(qū)谷物分離的鐮刀菌接種于非病區(qū)玉米制成菌糧，按10%比例加入正常飲料喂養(yǎng)雛雞，可引起雛雞膝關(guān)節(jié)骺板軟骨帶狀壞死。

　　真菌霉素說當(dāng)前面臨的主要問題是：①在流行病學(xué)上如何解釋病區(qū)近距離灶狀分布問題，用溫度、濕度、糧食收割貯存條件等難以作出令人信服的解釋；②各病區(qū)分離出的菌種不盡相同（例如有些病區(qū)分離出的的優(yōu)勢菌種是互隔交鏈孢霉而不是鐮刀菌)，病區(qū)與非病區(qū)間的差別不夠規(guī)律；③細(xì)胞培養(yǎng)證明，鐮刀菌毒素（如禾谷粉紅色鐮刀菌的TDP-1、梨孢鐮刀T-2等)對軟骨細(xì)胞并無選擇性毒性作用。

　　三、有機(jī)物中毒說

　　認(rèn)為本病系由于病區(qū)飲水被腐殖質(zhì)污染所致。在我國許多病區(qū)，民間早就把本病起因歸之于水質(zhì)不良。日本學(xué)者瀧澤等人研究飲水中植物性有機(jī)物與大骨節(jié)病的關(guān)系，認(rèn)為有機(jī)物中阿魏酸對羥基桂皮酸可能為致病因素。

　　我國在1979—1982年的永壽縣大骨節(jié)病科學(xué)考察中，測得水中腐殖酸總量和羥基腐殖酸含量與大骨節(jié)病患病變率呈正相關(guān)，與硒含量呈負(fù)相關(guān)。近年來對病區(qū)飲水中有機(jī)物的分離鑒定表明，病區(qū)與非病區(qū)腐殖酸結(jié)構(gòu)的核心部分無明顯差異，小分子有機(jī)物如酚醌類、含硫和氮的苯并噻唑類化合物在病區(qū)飲水中較多出現(xiàn)。用遇子自旋共振（ESR)進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)病區(qū)飲水中有明顯的自由基信號(hào)。

　　近年來，有些學(xué)者認(rèn)為低硒、真菌毒素和飲水中有機(jī)物3者在本病發(fā)開門見山上可能有其內(nèi)在聯(lián)系。即糧食受真菌污染和飲水 受有機(jī)物污染的共同結(jié)果，都產(chǎn)生外耕牛性自由基（半醌自由基)，增多的自由基進(jìn)入人體可損傷軟骨細(xì)胞；在病區(qū)環(huán)境缺乏足夠的硒的保護(hù)情況下，便引起發(fā)病。

　　這一觀點(diǎn)所面臨的主要問題是，自由基和過氧化損傷為何只選擇性作用于軟骨細(xì)胞，而對其他組織不帶來明顯損害。

　　四、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型研究

　　為了探討病因與發(fā)病機(jī)制，多年來國內(nèi)外許多學(xué)者都致力于本病實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型的研究。

　　我國研究者一般都以軟骨損害作為判定動(dòng)物模型的基本形態(tài)學(xué)指標(biāo)。但以往用大白鼠或狗所做的實(shí)驗(yàn)，在骺板和關(guān)節(jié)軟骨所看到的多是散在性軟骨細(xì)胞壞死、基質(zhì)變性、較小的無細(xì)胞區(qū)等缺乏特征的輕度改變，和對照組相比缺乏質(zhì)的差別，因而難以判斷其價(jià)值。近年來比較成功的是在恒河幼猴用病區(qū)糧、水所進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)。在飼以病區(qū)水或糧6個(gè)月或18個(gè)月后，大部分猴的關(guān)節(jié)軟骨和骺板軟骨深層出現(xiàn)灶狀、帶狀壞死及壞死后的一系列繼發(fā)變化，基本上重現(xiàn)了大骨節(jié)病的病理發(fā)展過程和主要病變特征。實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示病區(qū)水和糧中都有致病因素存在；這類致病因素對實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的致病作用并沒有隨該病區(qū)病情減輕而變?nèi)�；單用病區(qū)水亦可引起明顯軟骨壞死，故基本病因不太像是某種微量元素的缺乏。

　　迄今未能證明動(dòng)物界存在著自然發(fā)生的大骨節(jié)病。以往所稱病區(qū)家畜或狗的關(guān)節(jié)腫大、跛行，與人類大骨節(jié)病均相距甚遠(yuǎn)。國外提到可與本病相比擬的有2個(gè)：

　�。�1)家畜的骨軟骨病（osteochondrosis)：這種病在關(guān)節(jié)軟骨和骺板軟骨可出現(xiàn)壞死和可發(fā)展為繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病等方面與大骨節(jié)病相似，但其最典型改變是軟骨細(xì)胞分化障礙和局部肥大軟骨細(xì)胞堆積，這和大骨節(jié)病有所不同。大骨節(jié)病雖可見骺板厚薄不均，但現(xiàn)有材料并未證明在軟骨壞死之前，卻先有肥大軟骨細(xì)胞堆積作為基礎(chǔ)。

　�。�2)鳥類的脛骨軟骨發(fā)育不良（tibial dyschondroplasia)：其基本病變是骺板軟骨基質(zhì)不能鈣化，軟骨內(nèi)化骨停止。雖然有時(shí)被人認(rèn)為相當(dāng)于家畜的骨軟骨病，但由于沒有軟骨壞死，且關(guān)節(jié)軟骨不受累，因而和人類大骨節(jié)病并無共同之處。

【病理改變】　返回

　　一、軟骨的基本病理變化

　　本病主要累及軟骨內(nèi)成骨的骨骼，特別是四肢骨，表現(xiàn)為透明軟骨的變性壞死及伴隨的吸收、修復(fù)性變化。軟骨細(xì)胞常見凝固性壞死，細(xì)胞核固縮、碎裂、溶解消失后，殘留紅染的細(xì)胞影子。進(jìn)而殘影消失，基質(zhì)紅染，成為灶狀、帶狀的無細(xì)胞區(qū)。壞死區(qū)還可進(jìn)一步崩解、液化。壞死灶周圍存在的軟骨細(xì)胞常有反應(yīng)性增生，形成大小不等的軟骨細(xì)胞團(tuán)。在鄰近骨組織處，壞死部倍可發(fā)生病理性鈣化；初級(jí)骨髓的血管和結(jié)締組織侵入壞死灶丙，出現(xiàn)機(jī)化、骨化，最終為骨組織所代替。

　　軟骨壞死以累及成熟中的軟骨細(xì)胞（肥大軟骨細(xì)胞)為主，呈現(xiàn)近骨性分布。壞死擴(kuò)大時(shí)，也會(huì)波及其他層次的軟骨細(xì)胞。壞死灶常為多發(fā)性，大小不一，呈點(diǎn)狀、片狀或帶狀。

　　二、骺板軟骨病變

　　骺板軟骨的壞死主要發(fā)生于肥大細(xì)胞層，重者可貫穿骺板全層。骺板深層發(fā)生壞死后，該部由干骺端來的血管不能侵入，正常的軟骨內(nèi)成骨活動(dòng)停止；但壞死灶上方存活的增生層軟骨細(xì)胞還能繼續(xù)增生、分化，導(dǎo)致骺板的這一局部增厚。在壞死灶的近骨緣常發(fā)生退行性鈣化，并可沿壞死灶的干骺緣沉積骨質(zhì)，形成不規(guī)則的骨片或橫骨梁，表示正常骨化過程停頓。而骺板的其他部分成骨活動(dòng)仍在繼續(xù)，因而造成骺板的厚I薄不均和骨化線的參差不齊。

　　當(dāng)壞死灶貫穿整個(gè)骺板時(shí)，由骺板和干骺端兩個(gè)方向進(jìn)行壞死物的吸收、機(jī)化和骨化，終于導(dǎo)致骺板提前骨性閉合，該管狀骨的縱向生長早期停止，造成短指（趾)或短肢畸形。

　　骺板軟骨病理與X線變化的對應(yīng)關(guān)系參看表102-1。

表102-1　骺板病理變化與X線所見的相互關(guān)系

　　由于干骺端血管豐富，骺板軟骨壞死后的吸收、機(jī)化和骨化發(fā)展較為迅速，因而其X線影像在較短時(shí)間（數(shù)月于1年)內(nèi)可明顯加重或好轉(zhuǎn)愈復(fù)。

　　三、關(guān)節(jié)軟骨病變

　　和骺板軟骨的壞死灶一樣，關(guān)節(jié)軟骨的病變也呈近骨性分布，即首先是深層成熟中的軟骨細(xì)胞受累。由于此部壞死物質(zhì)的吸收較為緩慢，壞死存在時(shí)間較久，故壞死灶周邊部增生垢軟骨細(xì)胞團(tuán)往往更引人注目。在較大的壞死灶當(dāng)壞死物質(zhì)崩解、液化后，形成裂隙或囊腔。在重力和磨擦等機(jī)械作用下，其表層軟骨組織每易成片剝落（分離性骨軟骨炎)，形成關(guān)節(jié)游離體（關(guān)節(jié)鼠)，而局部關(guān)節(jié)面則留下大小不等的潰瘍。重者病變部關(guān)節(jié)軟骨可全層破壞消失，造成大片骨質(zhì)裸露。在關(guān)節(jié)面的邊緣部分，與軟骨壞死相伴隨常有軟骨增生反應(yīng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)邊緣部分增厚，且可骨化而形成骨性邊緣增生物，由此而引起患者骨端增大，關(guān)節(jié)變形和活動(dòng)受限。后期關(guān)節(jié)滑膜結(jié)締組織增生、鈣化和骨化，更加重了關(guān)節(jié)粗大。由于關(guān)節(jié)軟骨的變性壞死、崩解剝落和修筆增生等過程反復(fù)進(jìn)行，以致晚期病例表現(xiàn)為變形性關(guān)節(jié)病的改變。但從未見發(fā)生骨性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

　　本病關(guān)節(jié)軟骨病理與X線變化的對應(yīng)關(guān)系參看表102-2。

表102-2　關(guān)節(jié)軟骨病變與X線所見的相互關(guān)系

　　關(guān)節(jié)軟骨壞死的吸收機(jī)化只能板殼的正常缺點(diǎn)口處開始，修復(fù)反應(yīng)相對較弱，病變發(fā)展較為緩慢。因此，在X線下關(guān)節(jié)面（骨端)的病變往往比干骺端的病變顯影較晚，修復(fù)過程發(fā)展緩慢，歷經(jīng)較長時(shí)間而變化甚微。

　　四、軟骨損害的發(fā)生機(jī)制

　　目前主要有以下3種見解：

　　一種意見認(rèn)為，本病軟骨損害的生物化學(xué)基礎(chǔ)是硫代謝障礙。硫酸軟骨素（Chs)是軟骨基質(zhì)的重要成分。持這種見解的研究者發(fā)現(xiàn)本病病人尿中Chs的排泄量增高，硫酸化程度降低，分子量變小，尿中各種氨基多糖的比例失調(diào)；他們認(rèn)為這些變化提示有硫的利用障礙。體內(nèi)Chs的硫酸化受肝、腎等臟器產(chǎn)生的硫酸化因子（SF)所調(diào)控。他們發(fā)現(xiàn)本病兒童患者血清SF活力明顯低于當(dāng)?shù)亟】祵φ諆和�，后者又低于非病區(qū)對照兒童；他們認(rèn)為硫代謝障礙是SF活力降低的結(jié)果，本病的致病因素是通過干擾SF的生物功能而引起一系列軟骨損害的。

　　另一種意見認(rèn)為，細(xì)胞的膜缺陷狀態(tài)是構(gòu)成本病發(fā)病的生物化學(xué)基礎(chǔ)。他們發(fā)現(xiàn)本病患兒紅細(xì)胞的膜脂組成中磷脂減少，膽固醇/磷脂的分子比增加；在磷脂中又以磷脂酰膽堿（PC)降低為主，鞘磷脂（SM)變化較小，SM/PC的分子比升高。這些變化意味著生物膜的老化。上述情況同樣也見于本病患兒尸檢材料的軟骨分析中，他們認(rèn)為生態(tài)環(huán)境低溫、低硒和食物單調(diào)（磷脂攝入不足)的共同作用，導(dǎo)致膜系統(tǒng)脆弱和抗氧化能力降低而發(fā)病。

　　還有一種意見認(rèn)為，外源性自由基源既可引起軟骨細(xì)胞壞死，又可導(dǎo)致軟骨細(xì)胞代謝異常。后者將合成和分泌富含Ⅰ型膠原的異�；�質(zhì)，發(fā)生速度快、粒度小、結(jié)晶度低的異常礦化，從而引發(fā)本病的病理化學(xué)過程。用病區(qū)糧、水飼養(yǎng)小鼠，發(fā)現(xiàn)軟骨基質(zhì)中Ⅰ型膠原增多。Ⅰ型/Ⅱ型之比增加。

　　上述氨基多糖、膠原和細(xì)胞膜系統(tǒng)的變化，都為探討軟骨損害的發(fā)生機(jī)制提供了有益線索。但對于合理解釋病因如何選擇性作用于軟骨的特定部位和啟動(dòng)一系列特征性改變，還存在較大距離。

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　　1.流行歷史

　　在俄羅斯，通常都主伙1849年土地測量員yurenski最先發(fā)現(xiàn)本病，但也有人提出伊爾庫次克醫(yī)生Filatov于1830年首先發(fā)策在Zabaikaye居民中有“畸形性關(guān)節(jié)炎”的存在。在我國，自17世紀(jì)以來，某些地方志上已有類似本病的記載。1934年我國醫(yī)學(xué)界開始有關(guān)于本病的報(bào)道。

　　2.病區(qū)范圍

　　本病在我國分布于由東北斜向西南的寬帶狀地域內(nèi)，包括黑龍江、吉林、遼寧、內(nèi)蒙古、山西、河北、北京、河南、山東、陜西、甘肅、青海、四川、西藏共14個(gè)省、市、區(qū)的302個(gè)縣。主要發(fā)生在農(nóng)村，有病人約170多萬。

　　在俄羅斯，本病分布于西伯利亞東南部，有兩個(gè)病區(qū)，大的一個(gè)在赤塔州，小的一個(gè)在阿穆爾州，和我國黑龍江、內(nèi)蒙古毗鄰。赤塔州病區(qū)位于額爾古納河的支流烏洛夫河流域，因而本病在俄羅斯也叫烏洛夫�。║rov disease)。按赤塔醫(yī)學(xué)院資料，本病的檢出率在1924年為31.0±0.4%，到1983年降至6.3±0.4%。據(jù)我國楊建伯等1991年對赤塔病區(qū)的考察，只在60歲以上老人中看到典型大骨病病人，青少年中未查出新發(fā)病例。說明在原蘇聯(lián)本病已被控制。

　　在朝鮮，本病分布在北部山區(qū)，即與我國毗連的咸鏡北道、咸鏡南道、平安北道的一些地我。

　　文獻(xiàn)中還提到亞洲、歐洲甚至非洲的一些國家也有本病的散在病例。綜上所述，現(xiàn)在資料說明，本病是發(fā)生在我國、俄羅斯的西伯利亞東南部和朝鮮西北部的一種有明顯地區(qū)性地方病。

　　3.我國大骨節(jié)病病區(qū)

　　其位置大體相當(dāng)于東南溫暖濕潤地帶與西北寒冷干旱地帶之間的過渡部位。一般以山區(qū)、半山區(qū)、丘陵地多見，在山間谷地、河谷、甸子等低洼潮濕地區(qū)發(fā)病亢重。在西北黃土高原，以溝壑地帶發(fā)病較多。東北松嫩平原、松遼平原的個(gè)別地方亦可找到發(fā)病很重的村屯。

　　本病病區(qū)大致與土壤低硒地帶一致，與克山�。ㄒ环N地方性心肌病)病區(qū)大部分重疊。

　　4.灶狀分布

　　無論在原蘇聯(lián)或中國，本病不僅只出現(xiàn)在特定的地區(qū)，而且在同一個(gè)病區(qū)內(nèi)不同的居民點(diǎn)病情相差懸殊。有時(shí)相距很近的2個(gè)村屯，1個(gè)患病率很高，1個(gè)很低。有時(shí)在成片發(fā)病地區(qū)內(nèi)卻存在基本無病的“健康島”；或相反，在大片非病區(qū)出現(xiàn)1個(gè)“病島”這種灶狀或片狀分布在較長時(shí)間內(nèi)保持相對穩(wěn)定，介有時(shí)也可見病區(qū)的自然擴(kuò)大或縮小現(xiàn)象。

　　5.病區(qū)分類

　　本病常常隱匿起病，緩慢發(fā)展，很多病變持續(xù)終身，因而不能簡單地以患病率來判定某一時(shí)期內(nèi)1個(gè)病區(qū)病情的輕重。近來我國流行病學(xué)家提出了“活躍病區(qū)”的概念，按病情活躍程度將病區(qū)劃分為以下3類：

　�、呕钴S病區(qū)：特點(diǎn)是兒童中新發(fā)病例多，手指X線影像以變化迅速、能反映新鮮病變的干骺端改變?yōu)槎嘁姟?P>　�、旗o止病區(qū)：特點(diǎn)是兒童中找不到新發(fā)病例，手指X線影象以變化緩慢、能反映陳舊病變的骨端改變?yōu)橹鳌?P>　�、窍鄬�靜脈病區(qū)；介于以上兩者之間，兒童中新發(fā)現(xiàn)病例較少，手指X線影像骨端改變多于干骼端改變/

　　6.本病主要發(fā)生于病區(qū)內(nèi)以當(dāng)?shù)禺a(chǎn)玉米與麥類為食的農(nóng)戶，特別是貧困農(nóng)戶。

　�、拍挲g：主要累及生長中的兒童和少年，成年人中新發(fā)病例很少。兒童一般在7～8歲開始發(fā)病，重病區(qū)的發(fā)病可以提前。陜西曾報(bào)道3個(gè)月零7天的嬰兒X線檢查有類似本病的干骼端變化。永壽縣大骨節(jié)病科學(xué)考察中在3歲兒童病理證實(shí)為大骨節(jié)��；但檢查140例病區(qū)胎兒，均未發(fā)現(xiàn)本病的典型改變。

　　⑵性別：男女發(fā)病率無明顯差別。

　�、敲褡澹何覈鴿h、滿、回、蒙、朝、藏、達(dá)斡達(dá)民族，生活在病區(qū)的俄羅斯人、日本人均可罹患，看不出有種族易感性。有些調(diào)查中看到的民族間的差異，實(shí)際上可能只是反映了生活條件方面的差別。例如東北有的病區(qū)內(nèi)漢族居民患病重，朝鮮族輕，可能主要與主食不同有關(guān)�；疾≈氐臐h族居民以玉米為主食，患病輕的朝鮮族居民主食為大米。朝鮮族居民主食為玉米者，即與漢族居民同樣患病。

　�、燃彝ザ喟l(fā)：久居病區(qū)的同一家庭內(nèi)常見2個(gè)以上的患者。這可能由于在同樣生活條件下接觸致病因素的機(jī)會(huì)相等，不能證明有遺傳因素參與。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　一、癥狀與體征

　　本病常在不知不覺中起病，病人初期可能自覺缺乏，四肢無力，皮膚感覺異常（如有蟻?zhàn)吒小⒙槟靖械?，肌肉酸麻、疼痛等。這些癥狀常常不衡定，不明顯。其主要的、典型的臨床表現(xiàn)都與骨軟骨損害和關(guān)節(jié)功能狀態(tài)密切相關(guān)。

　　1.早期表現(xiàn)

　　在關(guān)節(jié)明顯變大、出現(xiàn)短指（趾)畸形之前，早期癥狀、體征多缺乏特征性。根據(jù)大量調(diào)查和隨訪觀察，以下幾種表現(xiàn)值得重視。

　�、抨P(guān)節(jié)疼痛：往往為多發(fā)性、對稱性，常先出現(xiàn)于活動(dòng)量大的指關(guān)節(jié)和負(fù)重量大的膝、踝關(guān)節(jié)。病人感覺為脹痛、酸痛或“骨縫痛”。

　�、浦肝垂�(jié)彎曲：即第2、3、4指的末指節(jié)向掌心方向彎曲，常大于15º。這是本病出現(xiàn)最早的體征，在病區(qū)對早期診斷具有一定意義。但非病區(qū)少數(shù)兒童也可有程度較輕（小于15º)的指末節(jié)彎曲現(xiàn)象；病區(qū)沒有指末節(jié)彎曲的青少年也可發(fā)生本病。指末節(jié)彎曲常與手指歪斜并存。歪斜以食指多見，其次是中指、環(huán)指。

　�、枪瓲钪福菏种赶蛘苽�(cè)呈弓狀屈曲。

　�、饶隣钪腹�(jié)增粗：一般發(fā)生在中節(jié)。

　　2.病情發(fā)展后的表現(xiàn)

　　本病病情發(fā)進(jìn)展以后，除關(guān)節(jié)疼痛等早期表現(xiàn)繼續(xù)加重外，主要有以下癥狀體征出現(xiàn)：

　�、抨P(guān)節(jié)增粗：最多見的是多發(fā)性、對稱性指間關(guān)節(jié)增粗，常先出現(xiàn)在第二、三、四指的第一指間關(guān)節(jié)。一般右手指關(guān)節(jié)增粗比左手明顯，受機(jī)械損傷的關(guān)節(jié)或婦女帶頂針的指關(guān)節(jié)增粗較重。

　　⑵關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙：在手表現(xiàn)為晨起感覺握拳僵硬，握拳不緊，指尖不能接觸掌橫紋，握住的拳不能迅速伸展。肘關(guān)節(jié)屈伸受限，呈屈曲攣縮。肩關(guān)節(jié)受累時(shí)病人用手從頭后摸不到對側(cè)的耳朵，甚至洗臉洗不著前額。膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻，呈羅圈腿或剪刀形腿。由于膝、髖關(guān)節(jié)屈曲變形，病人蹲下困難，腰部脊柱代償性前凸，臀部后凸，走路時(shí)步幅小，出現(xiàn)搖擺或瘸拐，呈“鴨行步態(tài)”，踝關(guān)節(jié)跖屈和背伸障礙。病人的疼痛和活動(dòng)障礙常表現(xiàn)為休息后或晨起加重，稍事活動(dòng)癥狀減輕。不少病人晨起后，需先扶床沿“遛遛”，然后才能邁步。

　�、顷P(guān)節(jié)磨擦音：從細(xì)小捻發(fā)音到粗糙的磨擦音不等。由于關(guān)節(jié)面不光滑、關(guān)節(jié)囊滑膜絨毛的增生、脫落等因素引起。

　�、汝P(guān)節(jié)游離體：既可來源于剝落的關(guān)節(jié)軟骨碎片，也可由增生的滑膜絨毛脫落而來，后者多為細(xì)小的米粒小體。游離體在關(guān)節(jié)腔內(nèi)活動(dòng)可能被卡住，形成關(guān)節(jié)絞鎖而引起劇痛；隨關(guān)節(jié)活動(dòng)使游離體松動(dòng)而得到緩解。

　�、晒趋兰∥�縮：本病的四會(huì)肌肉，特別是小腿和前臂的屈側(cè)肌肉常見萎縮，有時(shí)甚至出現(xiàn)在關(guān)節(jié)有明顯改變之前。本病后期由于疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限制，更有廢用性因素參與，以致萎縮更加嚴(yán)重。

　�、识讨福ㄖ�)畸形：指節(jié)發(fā)育比常人短，手小形方。或因各指（趾)發(fā)育障礙程度不同，其長短失去正�；ハ嚅g的比例關(guān)系。

　�、硕讨�畸形，身材矮�。焊鞴軤罟前l(fā)育障礙程度常不均等。有的病人橈骨早期生長停止，尺骨相對較長，尺骨莖突向下主背側(cè)移位，手向橈側(cè)傾斜，造成巴德隆畸形（Madelung's deformity)。發(fā)病年齡小而病變重者可形成大骨節(jié)病性侏儒，病人肢體與頭及軀干不成比例，一般上臂明顯短于前臂，小腿明顯短于大腿，軀干接近正常人。

　　3.本病的分期分度

　　根據(jù)病的情輕重，本病可分為早期、Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度，其主要臨床表現(xiàn)見表102-3。根據(jù)15年以上大骨節(jié)病病人的回顧性調(diào)查，早期病人有的可變?yōu)檎�常，有的可演變成Ⅰ度、Ⅱ度甚至Ⅲ度，�?歲以后發(fā)病者無1例變?yōu)棰蠖�。早期臨床體征有可逆性，Ⅰ度以上患者可保持不變或持續(xù)加重。因而對早期患者的治療極為重要。

表102-3　大骨節(jié)病分度及其臨床表現(xiàn)

注：符號(hào)意義，-，無；±，可疑；+，輕度；++，中度；+++，重度。

　　由表102-3可見，早期與Ⅰ度的主要分界點(diǎn)在于是否確有多個(gè)指關(guān)節(jié)增粗；Ⅰ度與Ⅱ度的主要分界點(diǎn)在于是否有短指畸形；Ⅱ度與Ⅲ度的主要分界點(diǎn)在于是否有短肢畸形、身材矮小。

　　二、X線分型

　　因軟骨壞死而繼發(fā)的骨質(zhì)改變的X線影像已見表102-1、102-2。由于病人發(fā)病年齡、受累部位、病變發(fā)展階段不同，X線有不同表現(xiàn)。原蘇聯(lián)與我國學(xué)者曾主要依據(jù)于部X線改變將本病分為以下幾型。

　�、鸥慎佬停阂愿慎蓝烁淖�?yōu)橹鳎�包括臨時(shí)鈣化帶變薄、模糊、中斷、消失，干骼端出現(xiàn)凹陷、硬化等。干骺型發(fā)生于學(xué)齡前及學(xué)齡兒童，反映骺板軟骨壞死后的繼發(fā)變化，代表大骨節(jié)病較早的損害，臨床癥狀多為陰性或非常輕微。干骺型的X線變化除很明顯的硬化在非病區(qū)兒童中較少見外，其他征象均可在非病區(qū)兒童中出現(xiàn)。因而在同一地區(qū)沒有發(fā)現(xiàn)Ⅰ度以上典型病例的情況下，不宜僅憑某幾點(diǎn)干骺端X線改變就診斷為本病。前面談過的日本發(fā)現(xiàn)的所謂大骨節(jié)病，就是由于沒有充分注意到這一點(diǎn)。

　�、聘慎抗趋啃停撼�上述干骼端變化外，骨骺也有變化，如骨骺常呈錐狀或其他變形，嵌入凹陷的干骺端等。此型多發(fā)生于學(xué)齡及青春期，反映骺板軟骨的一部分發(fā)生全層壞死，其干骺側(cè)和骺核側(cè)同時(shí)有生長障礙和骨質(zhì)變化，局部骺板早期穿通化骨。這是干骺型的進(jìn)一步發(fā)展。

　�、枪嵌诵停阂怨嵌烁淖�?yōu)橹鳎�包括骨性關(guān)節(jié)面模糊不整、變薄、中斷、凹陷變形、硬化、甚至碎裂等改變。多發(fā)生于學(xué)齡兒童至青春期以后年齡段，反映關(guān)節(jié)軟骨深層壞死繼發(fā)的骨質(zhì)改變。骨端的變化發(fā)展較慢，合并其他關(guān)節(jié)損害多。骨端出現(xiàn)變化的診斷意義比干骺端的變化更重要，更具有特異性。

　　⑷骨關(guān)節(jié)型：見于骺線閉合、骺板軟骨消失之后，包括骨關(guān)節(jié)面的嚴(yán)重破壞、凹凸不平、增生硬化、骨刺形成、骨質(zhì)碎裂、囊性變、骨端粗大畸形等改變。常累及多關(guān)節(jié)，X線所見類似退行性（增生性)關(guān)節(jié)病，是本病的晚期表現(xiàn)。

　　除以上4型外，近年還有人增加干骺骨端型、干骺骨骺骨端型等。

　　盡管這類分型至今仍為放射線學(xué)工作者所沿用，但這種按部位的描述性分類既不便于和臨床分度結(jié)合，又難以反映病變性質(zhì)；且當(dāng)有多個(gè)關(guān)節(jié)受累時(shí)，每個(gè)病變部位表現(xiàn)不一，因素使用這種分型方法有很大的局限性。

【輔助檢查】　返回

　　大骨節(jié)病除骨軟骨損害和骨骼肌萎縮小，其他組織臟器迄今尚未證明有何規(guī)律性改變。對于軟骨壞死及繼發(fā)的骨質(zhì)改變，目前還缺乏可靠的、簡便易行的實(shí)驗(yàn)室檢測手段。另外，本病已形成的骨骼病變可延續(xù)終身，早年研究者對本病所做的一些實(shí)驗(yàn)室檢查，其所見空間哪些是本病所固有的，哪些是繼發(fā)反應(yīng)或合并其他疾病的結(jié)果，也不易分辨。近年來有些檢查是為研究發(fā)病機(jī)制而進(jìn)行的，對觀察群體有其意義，應(yīng)用于個(gè)體價(jià)值不大。這里介紹近年來的一些主要研究結(jié)果。

　　1.與骨、軟骨代謝有關(guān)的檢查

　�、叛獫{堿性磷酸酶（ALP)活性升高，特別是X線有典型改變的大骨節(jié)病兒童較病區(qū)健康對照和非病區(qū)健康對照均有顯著增高。在沒有明顯肝、腎等臟器官損害的情況下，ALP主要來自骨骼，反映成肌細(xì)胞功能活躍。

　�、颇蛑辛u賴氨酸明顯增高，且隨X線所反映的病情加重而上升。側(cè)同樣為膠原分解產(chǎn)物的羥脯氨酸變化卻不太規(guī)律。有時(shí)報(bào)告中尿羥脯氨酸在活躍重病區(qū)有增高趨勢，有的報(bào)道則相反。

　　⑶尿中硫酸軟骨素（Chs)的排泄量升高，反映軟骨基質(zhì)的分解增多。Chs的硫酸化程度降低，用醋酸纖維素薄膜電滬泳法查出病人尿中Chs的電泳遷移率明顯變大，說明Chs的分子量變小。

　　⑷血液硫酸化因子活力低下（見前文)。

　　2.與肌肉代謝有關(guān)的檢查

　　由于本病病人骨骼肌萎縮出現(xiàn)較早，故很早就有人測定反映肌肉代謝的一些成分。早年和近年檢測的結(jié)果大同小異�；�本變化是，血中肌酸、肌酐含量減少，尿肌酸含量明顯升高，尿肌酐偏低或變化不顯著。

　　3.紅細(xì)胞的形成與功能改變

　　在光鏡下，本病患兒血中靶形紅細(xì)胞出現(xiàn)的頻率增多。在掃描電鏡下，變形的紅細(xì)胞（棘狀細(xì)胞和口狀細(xì)胞)增多。這些都提示本病的紅細(xì)胞膜有結(jié)構(gòu)與功能的異常。前面我們已談過本病患兒紅細(xì)胞膜的總磷脂量減少，磷脂中各種組分的比例失常，表明紅細(xì)胞膜的脂質(zhì)雙層結(jié)構(gòu)有一定改變。在功能方面，發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞膜上的Na⁺，K⁺-ATP酶活性有下降趨勢，紅細(xì)胞骨架蛋白之一的肌動(dòng)蛋白有增加趨勢，熒光偏振技術(shù)測定結(jié)果表明紅細(xì)胞膜的流動(dòng)性稍有降低。

　　4.血液酶譜

　　應(yīng)用生化自動(dòng)分析儀檢測，發(fā)現(xiàn)本病患兒血漿中的谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、羥丁酸脫氫酶等均較對照組增高。雖然這些變化程度較輕，但在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著差異，并在多個(gè)病區(qū)的檢查中能得到重復(fù)。這些改變提示本病除骨、軟骨受累外，還可能有其他組織細(xì)胞輕微的、可逆性的損害。

　　5.與機(jī)體代硒有關(guān)的改變

　　本病病人的血硒、發(fā)硒、尿硒、紅細(xì)胞硒無降低，含硒的血液谷胱甘肽過氧化物酶（CSH-Px)活性下降；與此相一致，血中脂質(zhì)過氧化物的含量明顯高于非病區(qū)對照人群。應(yīng)注意的是，這些變化主要反映了病區(qū)人群與非病區(qū)人群之間的差異；同樣居住在病區(qū)的人群，則無論病輕組、病重組、或病區(qū)健康組之間，都看不出有何規(guī)律性的差別。

　　6.免疫功能狀況

　　永壽縣大骨節(jié)病科學(xué)考察的檢測表明，病人的免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均無顯著變化。便來自內(nèi)蒙古的報(bào)道稱本病病兒的IgM明顯低于對照組。

　　在永壽縣考察中測定病人血清中9種抗體（包括抗軟骨細(xì)胞抗體、抗心肌抗體、抗線粒體抗體、抗骨骼肌抗體等)均為陰性。提示本病不像是自身免疫性疾病。

【鑒別診斷】　返回

　　臨床上需要與大骨節(jié)病鑒別的疾病主要有2類，一類是引起關(guān)節(jié)粗大、疼痛的疾�。灰活愂且�起軟骨內(nèi)成骨障礙、短肢畸形、身材矮小的疾病。鑒別時(shí)主要應(yīng)掌握各自疾病的特征，以及大骨節(jié)病有地區(qū)性等特點(diǎn)。

　�、磐诵行怨顷P(guān)節(jié)�。ü顷P(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎)：其與晚期大骨節(jié)病的相同之處是有關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和破壞脫落，發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)粗大、活動(dòng)愛限制。和大骨節(jié)病不同之處在于：①多發(fā)生于40歲以后的成人，青年人少見，幾乎不見于兒童；②無短指（趾)、短肢畸形；③關(guān)節(jié)受累為非對稱性；④肌萎縮不明顯。

　　⑵分離性骨軟骨炎：在關(guān)節(jié)軟骨部分分離形成關(guān)節(jié)游離體、引起關(guān)節(jié)交鎖方面，與大骨節(jié)病晚期有相似之點(diǎn)。主要不同之點(diǎn)是：①受累部位主要是雙膝關(guān)節(jié)或革單一關(guān)節(jié)（如踝部)，手指改變少見；②不影響骺板軟骨生長，無短指、短肢畸形；③多有外全國各地史。

　�、穷愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：在好發(fā)生于青少年，開始我累及手指小關(guān)節(jié)，有多發(fā)、對稱的指關(guān)節(jié)腫大、疼痛等方面與大骨節(jié)病有些類似。明顯不同之點(diǎn)是：①受累關(guān)節(jié)周圍軟組織有腫、熱等炎癥表現(xiàn)，關(guān)節(jié)腫脹呈紡錘形；②重癥病例關(guān)節(jié)最終常出現(xiàn)纖維性強(qiáng)直；③無短指（趾)畸形；④類風(fēng)濕因子（IgM)在70—80%患者中為陽性；⑤20—25%患者皮下有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。

　�、�痛風(fēng)：雖然也有多關(guān)節(jié)受累和手、腕、足、踝等部關(guān)節(jié)腫痛，但以下各點(diǎn)和大骨節(jié)病明顯有別：①發(fā)病年齡大部分在40歲以下；②多有家族遺傳史；③受累關(guān)節(jié)有紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)，發(fā)病急驟，疼痛劇烈；④在關(guān)節(jié)或其他部位皮下有痛風(fēng)石，皮膚如潰瘍排出白色尿酸鹽結(jié)晶；⑤關(guān)節(jié)損害為非對稱性；⑥急性期有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞升高等全身反應(yīng)；⑦給予秋水仙堿治療，癥狀迅速緩解。因此容易和大骨節(jié)病鑒別。

　　⑸氟骨癥：氟骨癥患者晚期亦可發(fā)生廣泛的關(guān)節(jié)退行性變，關(guān)節(jié)邊緣骨刺增生，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，步態(tài)蹣跚。但與大骨節(jié)病不同之處甚多，例如：①發(fā)病地區(qū)不同，2種病重疊的地區(qū)很少；②發(fā)病年齡一般都在成年以后；③多有氟斑牙；④以脊柱及四肢大關(guān)節(jié)受累為主；⑤骨骼病變以骨硬化為主，伴有骨周軟組織的廣泛鈣化、骨化；⑥椎管變窄，椎間孔變小，造成脊髓和神經(jīng)根損傷。故不難與大骨節(jié)病鑒別。

　�、�軟骨發(fā)育不全：在短肢畸形、身材矮小方面與大骨節(jié)病性件儒相鑒別。其主要不同之點(diǎn)是：①為先天性，出生后即四肢短小，生長緩慢；②前額明顯突出，鼻梁深度凹陷；③X線全身多處有軟骨發(fā)育不全畸形；④骨骺增大呈喇叭形，長骨兩側(cè)膨大非常明顯；⑤關(guān)節(jié)不痛或很輕。

　�、�佝僂病：重癥者雖然也影響骨骼生長發(fā)育，但多見于嬰幼兒；有佝僂病特有的囟門關(guān)閉遲、方顱、雞胸、肋骨串珠等表現(xiàn)；X線下骺線增厚，呈毛刷樣；下肢骨干彎曲而形成“X”型或“O”型腿。這些都和大骨節(jié)病明顯不同。

　�、炭送〔。弘m然也有身材矮小，但生后不久即表現(xiàn)出生長發(fā)育滯后；有明顯智力和性功能障礙；有不同程度的聽力和語言障礙；X線骨齡明顯落后，干骺閉合延遲。容易和大骨節(jié)病區(qū)別。

　　在我國和國外，還有幾種與大骨節(jié)病有某些類似的地方性骨關(guān)節(jié)病。例如：①趴子�。褐饕�流行在四川川西平原的大邑、廣漢以及川南丘陵地區(qū)的內(nèi)江、資中、資陽、簡陽等市縣部分農(nóng)村；②Mseleni�。喊l(fā)生在南非及Zululand的Mseleni及其鄰近地區(qū)；③Malnad�。�家庭性關(guān)節(jié)炎)：發(fā)生在印度南部Malnad地區(qū)的40多個(gè)村落。這3部地方病和大骨節(jié)病的相似之處較多，例如：多在兒童和青少年時(shí)期發(fā)�。欢及l(fā)生在貧困農(nóng)戶；引起骨骼生長障礙和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，不成比例地肢體縮短等。和大骨節(jié)病不同的是，這3種病都主要侵犯四肢大關(guān)節(jié)，特別是髖關(guān)節(jié)受累重，而指（趾)小關(guān)節(jié)則病變輕或不受累。由于這些病的流行地區(qū)比較狹小，實(shí)際上不存在和大骨節(jié)病相鑒別的問題。它們和大骨節(jié)或許是“妹妹病”。這3種病發(fā)生在相距十分遙遠(yuǎn)的不同國度，卻為何如此相似，在病因上是否有共同之處，是很值得探討的課題。

【預(yù)防】　返回

　　1.改良水質(zhì)

　　針對病區(qū)居民飲水礦化度較低、自然污染較重的情況，應(yīng)努力改良水質(zhì)。有條件的地方可依據(jù)當(dāng)?shù)厮�文地質(zhì)條件打深井，或引水質(zhì)好的泉水入村。應(yīng)加強(qiáng)對飲水源的保護(hù)，防止污染。水質(zhì)不良、有機(jī)物含量高者可因地制宜修建濾水設(shè)施，集中濾過，統(tǒng)一供水。

　　2.改善糧食質(zhì)量

　　針對病區(qū)居民食物單調(diào)、偏食情況，應(yīng)提倡應(yīng)農(nóng)作物種植多樣經(jīng)和食物多樣化。北方有水利條件的病區(qū)可以改旱田為水田，把以玉米或小麥為主的主食改為以大米為主。人糧食的收割、運(yùn)輸至貯存貯存，都要及時(shí)充分晾曬或烘干，防止糧食霉變。谷物磨粉前后，也應(yīng)保養(yǎng)充分干燥，以遏制霉菌的繁殖和產(chǎn)生毒素。

　　3.補(bǔ)硒

　　這是針對病區(qū)土壤、農(nóng)作物分硒而采取的措施。作為大面積投硒預(yù)防，可考慮農(nóng)作物噴硒。例如在小麥或玉米的揚(yáng)花期前后，向葉面噴灑亞硒酸鈉水溶液2—3次，每次每畝地噴水劑10—25mg，內(nèi)含亞硒酸鈉1g。還可給盆硒土壤施氮、磷、硒復(fù)合肥料，相當(dāng)每畝農(nóng)田施用含15g左右亞硒酸鈉的硒肥。初步試驗(yàn)表明，一次施硒后3年內(nèi)均能提高糧食中的硒含量，不必年年施肥。當(dāng)然這需要對土壤、糧食中的硒含量進(jìn)行監(jiān)測，以保證硒肥的合理使用。

　　大規(guī)模補(bǔ)硒黨政軍可在食鹽中加硒。硒鹽配制方法是，每噸鹽加入亞硒酸鈉15g，攪捧均勻。這和碘鹽預(yù)防碘缺乏病一樣，也是一種簡便易行的方法。