蕁麻疹和血管性水腫

【概述】　返回

　　蕁麻疹和血管性水腫（urticaria and angioedema)又稱(chēng)風(fēng)疹塊和血管神經(jīng)性水腫，二者可分別出現(xiàn)或同時(shí)發(fā)生；表現(xiàn)為皮膚非指壓痕性的水腫，有時(shí)還累及上呼吸道或腸胃道粘膜。蕁麻疹僅損害皮膚表層，表現(xiàn)為紅色葡行邊緣、中央蒼白的團(tuán)塊皮疹，有時(shí)可融合為巨大風(fēng)團(tuán)。血管性水腫的病變累及皮膚深層（包括皮下組織)，事現(xiàn)容易識(shí)別的局限水腫。這些表現(xiàn)均可一時(shí)性迅速出現(xiàn)和消失。反復(fù)發(fā)作不超過(guò)6周者屬急性，反應(yīng)屬慢性。

【診斷】　返回

　　根據(jù)皮損為風(fēng)團(tuán)，發(fā)生快，消退亦迅速，再根據(jù)各型的特點(diǎn)，不難診斷，診斷確立后應(yīng)尋找有關(guān)致病因素。本病需與丘疹性蕁麻疹和多形性紅斑鑒別。

【治療措施】　返回

　　 首先應(yīng)找尋病因并加以支除。對(duì)癥治療常采用抗組胺受體H₁拮抗劑，如安泰樂(lè)每次25～50mg，日3次，對(duì)慢性蕁麻疹尤其是物理性蕁麻疹有較好效果，賽庚啶每次4mg，日3次或氮他啶每次1mg，日4次對(duì)寒冷性蕁麻疹效佳，羥嗪治療精神性和膽堿能性蕁麻疹有良效，這些藥物都有思睡作用。近年來(lái)新一代抗組胺藥物不斷問(wèn)世。它們只輕度或不具有抗膽堿作用，以及通過(guò)血腦屏障能力低，因而不產(chǎn)生口干和嗜睡作用。如新敏樂(lè)（阿伐司丁acrivastine)，每次8mg，日1次；特非那定（terfenadine)，每次10mg，每日1次；又如仙特敏（certirizine)，每次10mg，日1次，它能抑制組胺介導(dǎo)的早期反應(yīng)，又能抑制炎癥細(xì)胞特別是嗜中性粒細(xì)胞嗜睡酸性粒細(xì)胞向過(guò)敏部位移行、積聚從而抑制后期過(guò)敏反應(yīng)的作用，Juhlin報(bào)道它有抑制組胺、緩激肽、血小板活化因子等的作用。玻璃瑪朗（primalan,mequitazine)，每次10mg，日2次，它具有阻斷肥大細(xì)胞脫顆粒，阻斷組胺，花生四烯酸和血小板活化因子等致炎介質(zhì)對(duì)H₁受體作用，能調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)緊張性，從而阻止慢性癥狀的發(fā)展。

　　對(duì)頑固的、應(yīng)用抗組胺受體拮抗劑無(wú)效的患者，可合并應(yīng)用抗組胺受體H₁拮抗劑如西咪替丁（甲氰咪呱)或蘭替丁，有時(shí)可取得滿(mǎn)意效果。酮體芬亦可合并使用。

　　擬交感神經(jīng)藥物主要用于急性蕁麻疹和（或)神經(jīng)性水腫，尤其是喉水腫患者，應(yīng)用0.1%腎上腺素0.5～1ml皮下注射，對(duì)嚴(yán)重急性過(guò)敏性反應(yīng)可隔20～30分鐘注射0.5ml；發(fā)作頻繁病例可試用長(zhǎng)效制劑如腎上腺素油劑。

　　皮質(zhì)類(lèi)固醇應(yīng)用于急性嚴(yán)重病例如過(guò)敏性休克、血清病性蕁麻疹或伴發(fā)于壞死性皮膚血管炎的蕁麻疹，對(duì)慢性病例效果不著。

　　抑肽酶（aprotinin)靜脈注射治療慢性蕁麻疹有一定療效，10次為一療程，每例可采用2～3療程。慢性蕁麻疹患者還可試用靜脈注射普魯卡因，肌肉注射組胺蛋白，口服羥氯喹、利血平、維生素K等。氨茶堿與β-腎上腺能藥物可使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的含量增高而使組胺釋放減少，鈣制劑有改善毛細(xì)血管通透性作用。對(duì)精神因素引發(fā)的，尚可采用地西泮等鎮(zhèn)定劑。

　　抗生素和磺胺類(lèi)制劑適用于胃腸道或呼吸道有明顯或隱伏性感染引起的蕁麻疹蕁麻疹患者。

　　以活性減弱的雄性激素（attenuated androgens)如達(dá)那唑（danazol)，司坦唑（stanozolol，康力龍)羥甲烯龍（oxymetholone，康復(fù)龍)等治療先天性C₁INH缺陷，可糾正其生化缺損并有予防發(fā)作的效用，但不能用于小兒和孕婦，后者只能用抗纖維蛋白溶酶藥物如6-氨基已酸，每日6～8g，有時(shí)可控制自然發(fā)作，對(duì)部分病例可預(yù)防發(fā)作。

　　對(duì)呼吸道特別是喉部發(fā)作水腫，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行氣管切開(kāi)或插管，以保持呼吸道暢通，外用可搽止癢洗劑如1%樟腦、1%薄荷爐甘石洗劑，一日多次。

【發(fā)病機(jī)理】　返回

　　按不同的發(fā)病機(jī)理可將蕁麻疹-血管性水腫分為IgE介導(dǎo)、補(bǔ)體介導(dǎo)、非免疫性及特發(fā)性四大類(lèi)（表21-1)；相關(guān)的致病因素也列舉于表中。概括起來(lái)：

表21-1　蕁麻疹-血管性水腫的分類(lèi)

　　1.僅IgE依賴(lài)的和IgA缺陷病人中由IgG介導(dǎo)的這二種情況發(fā)生的本癥屬于速發(fā)的過(guò)敏反應(yīng)。

　　2.大多數(shù)慢性蕁麻疹為特發(fā)型的。

　　3.不伴發(fā)蕁麻疹的、C1酯酶抑制劑（C1INH)缺陷的血管性水腫可能是先天性常染色體顯性遺傳，也可能是獲得性的；二者都分為缺乏C1INH的1型和無(wú)功能性C1INH的2型。病人的C1酯酶活性抑制失控，C4、C2等成份大量消耗而裂解產(chǎn)物明顯增多，加上緩激肽等血管活性肽等血管活性肽激活，導(dǎo)致血管性水腫。伴隨血清病或特發(fā)性皮膚壞死性血管炎而出現(xiàn)的蕁麻疹和血管性水腫，是與免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體系統(tǒng)有關(guān)。

　　4.非免疫性的發(fā)病機(jī)理主要是表21-1非免疫性類(lèi)中所列述的一些物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)刺激肥大細(xì)胞釋放組胺等，或由于情緒、運(yùn)動(dòng)和熱等因素促使乙酰膽堿和組胺釋放所致。

【病理改變】　返回

　　蕁麻疹的病理特征為真皮水腫，而血管性水腫是真皮和皮下組織都水腫，受累區(qū)域的膠原束廣泛分離，毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管周?chē)�可有淋巴�?xì)胞、嗜酸性細(xì)胞和嗜中性細(xì)胞，組成多形性浸潤(rùn)。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　可發(fā)生于任何年齡，以中青年為多見(jiàn)。蕁麻疹表現(xiàn)為皮膚上突然 發(fā)生風(fēng)團(tuán)，于數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后即可消退，一般不超過(guò)24小時(shí)，成批發(fā)生，有時(shí)一天反復(fù)出現(xiàn)多次，呈鮮紅色和淺黃色，紅色者血管滲出較輕，白色者由較廣泛的滲出壓迫毛細(xì)血管產(chǎn)生貧血所致。風(fēng)塊大小不等，大者可達(dá)10cm直徑或更大，有時(shí)表面可出現(xiàn)水皰，疏散排列、鄰近損害能互相融合，形成特殊的圓形、環(huán)形、地圖形等，可泛發(fā)全身，消退后不留痕跡，有劇癢、燒灼或刺激痛感。一般急性型經(jīng)數(shù)天至1～2周停發(fā)，也有反復(fù)發(fā)作，病程纏綿1～2月以上，有的經(jīng)年不斷，轉(zhuǎn)為慢性。血管性水腫，發(fā)生皮下組織較蔬松部位或粘膜，呈局限性短暫性大片腫脹，邊緣不清，不癢，通常累及眼瞼、唇、舌、外生殖器、手和足，常和蕁麻疹一起發(fā)生。若累及上呼吸道，可能會(huì)阻塞咽喉而危及生命；如累及胃腸道，可能出現(xiàn)腹酸痛，有的還伴有惡心、嘔吐，以致進(jìn)行不必要的外科探查。一般都在2～3日后消失。

　　此外，某些類(lèi)型的蕁麻疹-血管性水腫尚有一些特殊的臨床表現(xiàn)。

　　1.寒冷性蕁麻疹 分遺傳性和獲得性?xún)煞N，前者從嬰兒開(kāi)始，癥狀隨年齡增長(zhǎng)而減輕，常持續(xù)一生，在全身受冷后數(shù)小時(shí)發(fā)疹，損害為不超過(guò)2cm直徑的紅斑性丘疹，可伴發(fā)熱、畏寒、關(guān)節(jié)痛、肌痛和頭痛等，可持續(xù)48小時(shí)；后者常從兒童發(fā)病，皮膚暴露寒冷后即可發(fā)病，吸入冷空氣或進(jìn)食冷的食物或飲料偶爾粘膜發(fā)生腫脹。除去暴露部位發(fā)生風(fēng)塊外，患者可發(fā)生全身性癥狀，如潛入冷水后發(fā)生知覺(jué)喪失，甚至淹溺。癥狀在數(shù)月事消失，但亦有持久不愈者。

　　2.膽堿能性蕁麻疹　 在精神緊張、運(yùn)動(dòng)和熱后發(fā)生，損害為1～2cm大風(fēng)團(tuán)，外繞較大紅暈，有時(shí)僅有瘙癢而無(wú)風(fēng)團(tuán)，可伴流涎、出汗、腹痛和腹瀉，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。

　　3.日光性蕁麻疹，暴露日光后數(shù)分鐘發(fā)病，局限于暴露部位，持續(xù)1～2小時(shí)。

　　4.蛋白胨性蕁麻疹：在饕餮者，精神激動(dòng)或同時(shí)飲酒情況下，食物蛋白分解的蛋白胨經(jīng)腸粘膜吸收而致病，表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅充血有風(fēng)塊，伴頭痛乏力，在1～4小時(shí)內(nèi)消失，有時(shí)可持續(xù)1～2天。

【輔助檢查】　返回

　　血嗜酸性粒細(xì)胞增高，IgE可增高。寒冷性蕁麻疹患者血清中可測(cè)出冷球蛋白或冷纖維蛋白原。血清病蕁麻疹患者的血循環(huán)免疫復(fù)合物增高，補(bǔ)體C2水平及總補(bǔ)全活性降低，C₁酯酶抑制缺陷的血管性水腫患者血清中缺乏C₁INH或僅有無(wú)活性的C₁INH，還可伴有補(bǔ)體系統(tǒng)前段補(bǔ)體成份（C₁，C₄，C₂)水平異常。