哮喘（asthma)是由肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種細(xì)胞參與的慢性氣道炎癥。慢性氣道炎癥、可逆性氣道阻塞、氣道反應(yīng)性增高是其臨床特點(diǎn)。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和／或咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)作。本病是一種常見(jiàn)病，我國(guó)患病率約1％。
根據(jù)典型的臨床癥狀和病史即反復(fù)發(fā)作性氣喘、胸悶、咳嗽和兩肺可聞哮鳴音，發(fā)作有某種誘因，癥狀可因用支氣管擴(kuò)張藥或自行緩解，并排除其他疾病，可初步診斷。肺功能檢查，F(xiàn)EV1降低，提示氣流阻塞；支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，吸入支氣管擴(kuò)張藥后，降低的FEV1恢復(fù)15%為陽(yáng)性�？勺鳛橄脑\斷依據(jù)。支氣管激發(fā)試驗(yàn)測(cè)定FEV1或PEF較吸藥前降低20%以上，表示氣道反應(yīng)性增高。
此外，目前常采用皮內(nèi)試驗(yàn)和點(diǎn)刺試驗(yàn)或通過(guò)體外測(cè)定血清中特異性IgE來(lái)檢測(cè)和確定過(guò)敏原，但均有一定局限性。支氣管激發(fā)試驗(yàn)，對(duì)職業(yè)性哮喘的診斷有重要意義。
特應(yīng)性變應(yīng)原及可能誘因的回避是治療的基本原則。常規(guī)治療包括抗炎和支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用。
�、偬瞧べ|(zhì)激素是目前治療哮喘的首選藥物。因糖皮質(zhì)激素可下調(diào)前炎因子的產(chǎn)生，阻止Th2型細(xì)胞因子合成和釋放，抑制嗜酸性粒細(xì)胞增殖活化、抑制基因轉(zhuǎn)錄，誘導(dǎo)嗜酸性粒細(xì)胞凋亡從而抑制氣道炎癥�？扇斫o藥，如予甲基潑尼松龍、氫化考地松、潑尼松（靜脈或口服)亦可可吸入糖皮質(zhì)激素氣霧劑如二丙酸倍氯松(Clomethasone Dipropionate，必可酮)、布的奈得（Budesonide，普米可)等。
②β2受體激動(dòng)劑，如羥甲異丁腎上腺素（沙丁胺醇，舒喘靈)、叔丁喘寧(喘康速)、酚丙喘寧(Fonoterol)等，吸入后可迅速擴(kuò)張支氣管，緩解支氣管痙攣。
③肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑色甘酸二納、白三烯受體阻滯劑安可來(lái)及抗組織胺藥酮替酚等，均有一定治療作用。
�、�茶堿類藥物因抑制磷酸二脂酶而有支氣管擴(kuò)張作用，國(guó)內(nèi)仍廣泛應(yīng)用，有短效氨茶堿及茶堿緩釋劑。
免疫治療在哮喘治療中占有重要地位。對(duì)激素依賴型或激素抵抗型哮喘，可用免疫抑制劑治療，如氨甲喋呤、環(huán)孢霉素、三乙酰竹桃霉素（TAO)和金制劑等。為了增強(qiáng)機(jī)體的非特異免疫力或矯正免疫缺陷，可應(yīng)用免疫調(diào)整或免疫增強(qiáng)劑，如胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子、菌苗等。
脫敏療法（SIT)是哮喘的一種特異性免疫治療，用于過(guò)敏原明確又難以避免的中、輕度慢性哮喘，可減輕發(fā)作，青年和兒童患者效果較好。由于對(duì)脫敏療法治療哮喘的療效尚有不同意見(jiàn)，且其治療時(shí)間長(zhǎng)、起效慢，并有引起嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的危險(xiǎn)，因而使該療法的廣泛應(yīng)用受到限制。 1997～1998年，WHO和歐洲變態(tài)反應(yīng)與臨床免疫學(xué)會(huì)先后提出了關(guān)于哮喘患者采用SIT治療的建議：a．多種過(guò)敏原或非過(guò)敏原所致者，SIT無(wú)效；b．青少年效果比老年人好；c．SIT注射必須在無(wú)癥狀期進(jìn)行；d．患者FEV1在70 % pre以上；e．花粉哮喘是良好適應(yīng)癥；f．對(duì)動(dòng)物過(guò)敏又不愿放棄飼養(yǎng)者可行；g．交鏈霉菌和分枝孢子菌屬過(guò)敏者可行SIT。此外，抗原制作必須標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)多種抗原過(guò)敏者不宜施行脫敏療法。
病因復(fù)雜，包括遺傳和環(huán)境因素，IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞被激活所致的Ⅰ型超敏反應(yīng)是發(fā)病的重要因素，但不能解釋全部病因。
1、 遺傳因素
發(fā)病有家族性，提示遺傳因素與發(fā)病相關(guān)。目前已經(jīng)明確許多基因參與發(fā)病�？侷gE及特異性IgE（sIgE)的產(chǎn)生及氣道的高反應(yīng)性均為特定基因控制。研究提示，常染色體11q、12q、13 q上有控制IgE的反應(yīng)性的基因，過(guò)敏性哮喘與第11染色體上D11S97的DNA多態(tài)性有關(guān)。
2、 誘發(fā)因素
哮喘誘發(fā)因素很多，按發(fā)病誘因，可將哮喘分為：過(guò)敏性（allergic)，占哮喘癥的60%，多于兒童期起病，有家族史，常伴有其他特應(yīng)性過(guò)敏癥，30%左右可進(jìn)入成年期，但引起死亡者少見(jiàn)；特發(fā)性（idiopathic)，占過(guò)敏癥的30%，多發(fā)年齡多大于40歲或嬰幼兒（infants)，很少伴發(fā)其他特應(yīng)性過(guò)敏癥，無(wú)家族史，誘因不清，可變成慢性，甚至引起死亡；其他型，占哮喘癥的10%，發(fā)病年齡不定，很少伴發(fā)其他特應(yīng)性過(guò)敏癥，無(wú)家族史，誘因可為阿司匹林、曲霉、癌等，預(yù)后不定。
a．特異性變應(yīng)原 常見(jiàn)有季節(jié)性的過(guò)敏原，如花粉（草、樹(shù))；常年性變應(yīng)原如屋塵、塵螨、動(dòng)物毛屑、霉菌及職業(yè)性抗原等，侵入途徑大多為吸入。食物、化學(xué)制品、藥品等，也可以經(jīng)胃腸道、皮膚接觸或注射引發(fā)哮喘。過(guò)敏原引起哮喘的機(jī)制屬于Ⅰ型超敏反應(yīng)。
b．呼吸道感染 兒童期呼吸道感染與哮喘發(fā)生有密切關(guān)系，呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、流感病毒等的感染，能刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性IgE，也能直接刺激肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)。此外，病毒感染引起的氣道上皮損傷和神經(jīng)末梢暴露，也與氣道反應(yīng)性增高有關(guān)。
c．觸發(fā)因素 大氣污染、煙塵、運(yùn)動(dòng)、冷空氣刺激、精神刺激以及社會(huì)、家庭、心理等因素均可誘發(fā)哮喘，但這些因素可能僅是促使氣道狹窄誘發(fā)哮喘的動(dòng)因，并非真正病因。
d．藥物 致哮喘藥物主要有阿司匹林類（包括阿司匹林、消炎痛、安乃近、布洛芬等)，其作用機(jī)制為抑制花生四烯酸環(huán)氧化酶代謝途徑，使舒張支氣管的PGE2降低，白細(xì)胞三烯（LT)增加。其中LTC4、D4、E4等具有強(qiáng)烈的支氣管收縮作用。β2受體阻滯劑，如心得安，局部麻醉劑，如布比卡因、利多卡因等，可能因刺激迷走神經(jīng)而引起哮喘；血管轉(zhuǎn)化酶抑制劑，如卡托普利、依那普利等，能降解緩激肽酶，使緩激肽降解減少。
哮喘的發(fā)病機(jī)制主要是Ⅰ型超敏反應(yīng)（過(guò)敏性)，但用Ⅰ型超敏反應(yīng)并不能解釋氣道高反應(yīng)性等現(xiàn)象的全貌。氣道炎癥是哮喘的病理基礎(chǔ)。
當(dāng)變應(yīng)原進(jìn)入體內(nèi)后，被樹(shù)突狀細(xì)胞等抗原提呈細(xì)胞加工并遞呈給T細(xì)胞，在T細(xì)胞上的CD28 與樹(shù)突狀細(xì)胞上的B7分子及其分泌的IL-1、IL-12等的相互作用下，T細(xì)胞分化為T(mén)h2細(xì)胞，Th2細(xì)胞分泌的IL-3、IL-4、IL-5、IL-13和TNF-α、GM-CSF，其中IL-3、IL-5和GM-CSF影響嗜酸性粒細(xì)胞分化、成熟及存活，而IL-4、IL-5、IL-13 和TNF-α則對(duì)上調(diào)粘附分子VCAM-1，后者可使中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮或向血管內(nèi)皮遷移。IL-4、IL-13則促進(jìn)B細(xì)胞向IgE合成細(xì)胞分化，此過(guò)程需B細(xì)胞上的CD40及T細(xì)胞上的CD40配體相互作用的有效信號(hào)。Th1細(xì)胞分泌IL-2、IL-12、IFN-γ，能抑制IgE合成及其介導(dǎo)的Ⅰ型超敏反應(yīng)。因此，Th1 / Th2細(xì)胞比例和功能失衡，在哮喘發(fā)病機(jī)制中起重要作用。IgE合成后經(jīng)激活肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞，使其脫顆粒并釋放炎性介質(zhì)而引發(fā)氣道炎癥，進(jìn)而引發(fā)哮喘。氣道中的嗜酸性粒細(xì)胞被激活后，產(chǎn)生IL-8及RANTS，使更多的嗜酸性粒細(xì)胞向炎癥部位滲透。
氣道高反應(yīng)性為哮喘特征之一，是氣道炎癥的結(jié)果。氣道炎癥導(dǎo)致氣道損傷，造成上皮脫落、神經(jīng)末稍暴露、微血管滲漏和平滑肌收縮等多種因素均使氣道對(duì)刺激的反應(yīng)性增強(qiáng)。
哮喘的主要病理改變包括氣道上皮細(xì)胞脫落，粘膜水腫，上皮下纖維增生，平滑肌增生、肥厚，支氣管粘膜嗜酸性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、肥大細(xì)胞等浸潤(rùn)，基底膜肥厚。組織學(xué)改變主要表現(xiàn)為氣道炎癥和上皮損傷�？捎薪M織水腫，氣道壁肥厚，毛細(xì)血管充血，平滑肌增生，粘膜下腺體增生�；啄は吕w維沉積，見(jiàn)于長(zhǎng)期慢性哮喘患者，可造成不可逆性氣道阻塞。
【臨床表現(xiàn)】 返回
典型癥狀為發(fā)作性喘息、咳嗽和哮鳴。哮喘可突然發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)至數(shù)天，自行或用藥后消失。常有既往發(fā)作史。發(fā)作可有某種激發(fā)原因，如吸入或接觸過(guò)敏原、上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)、精神刺激等。哮喘發(fā)作時(shí)可見(jiàn)肺部呈過(guò)度充氣狀態(tài)，呼氣音延長(zhǎng)，可聞及哮鳴音。嚴(yán)重哮喘患者常表現(xiàn)煩躁不安、呼吸輔助肌收縮明顯、呼吸頻率和心率增快、奇脈。出現(xiàn)胸、腹反常運(yùn)動(dòng)和紫紺提示病情危重。
支氣管哮喘應(yīng)注意與喘息性支氣管炎、左心衰竭產(chǎn)生的心源性哮喘、由于大氣道腫瘤產(chǎn)生氣道梗阻的呼吸困難、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥以及小兒細(xì)支氣管炎引起的喘鳴相鑒別。
