雖然醫(yī)學(xué)家們早已認(rèn)識到鈣化物質(zhì)沉積在關(guān)節(jié)旁組織，尤其沉積于肌腱，可造成反復(fù)發(fā)作的炎癥，但對此類疾病的命名不一，曾稱之為肌腱旁鈣化癥、羥基磷灰石（hydroxyapatite)性風(fēng)濕病、鈣化性關(guān)節(jié)旁炎癥或鈣化性肌腱炎。最常見的鈣化物質(zhì)沉積部位為肩部，尤其是肩胛棘上韌帶處，所以常稱之為鈣化性肌腱炎，但是鈣化物也可沉積在其他許多部位。堿性磷酸鈣結(jié)晶可以沉積在關(guān)節(jié)旁組織，形成典型的臨床和X線特征。最常見的X線特點(diǎn)是肩關(guān)節(jié)的鈣化沉積，但其他部位也可發(fā)現(xiàn)類似的變化。
�。ㄒ�)結(jié)晶的鑒定
（二)肩關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)滑膜、肌腱、韌帶和滑囊組織是最常見的鈣化沉積部位。Bosworth發(fā)現(xiàn)右肩部比左肩部常見，而且約50%的病人雙側(cè)同時(shí)有沉積現(xiàn)象。堿性磷酸鈣幾乎可沉積在全身氖的關(guān)節(jié)或肌腱。Gondos發(fā)現(xiàn)活動度越大的關(guān)節(jié)，越容易發(fā)現(xiàn)堿性磷酸鈣沉積，發(fā)現(xiàn)肩部鈣化患者約占69%，其他依次為髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕和膝關(guān)節(jié)。而肩部又以肩胛棘上韌帶、距肱骨大結(jié)節(jié)（greater tubercle)附著處1cm左右處為最常見的沉積單位。當(dāng)肩關(guān)節(jié)處于內(nèi)旋和外旋位時(shí)，就可清楚地看到鈣質(zhì)沉積在肩胛棘上韌帶。位于肩胛棘上韌帶附著于肱骨大結(jié)節(jié)處的鈣化點(diǎn)，為繼發(fā)性退行性鈣化，這種退行性鈣化是不可逆的，與上面所述的原發(fā)性關(guān)節(jié)旁鈣化不同。鈣化性關(guān)節(jié)旁炎癥的鈣化物可隨時(shí)間變大、變小、分散、或完全消失。
�。ㄈ�)臨床表現(xiàn)
�。ㄋ�)典型的X線表現(xiàn)
堿性磷酸鈣沉積所造成的急性關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)旁炎癥，可用非甾體抗炎藥物治療，用量與急性痛風(fēng)相同。秋水仙堿口服或靜脈點(diǎn)滴治療也有益。與治療其他結(jié)晶沉積性疾病一樣，抽吸關(guān)節(jié)液后再注入糖皮質(zhì)激素效果好。
在慢性期患者，每天以小劑量的非甾體抗炎藥物治療，療效亦較好。和其他所有亞急性和慢性關(guān)節(jié)炎一樣，物理治療，包括熱療和運(yùn)動，對維持關(guān)節(jié)活動度和減輕癥狀都很重要。對大理的關(guān)節(jié)旁結(jié)晶沉積，如果保守治療失敗，可進(jìn)行外科手術(shù)移除結(jié)晶沉積物。
堿性磷酸鈣沉積性病的發(fā)病機(jī)制，目前雖然仍未完全明了，但下列假說：
1.Codman認(rèn)為最初的損傷是由于不正常的壓力造成肌腱退行性變，然后鈣離子再沉積在退化的肌腱上。疼痛是由于組織炎癥或鈣質(zhì)沉積而造成的不正常的壓力所致。
2.Pederson和Key認(rèn)為鈣質(zhì)沉積于壞死的組織或血供較少的區(qū)域，可能與局部酸堿值的改變有關(guān)。支持這個(gè)論點(diǎn)的是所謂的“相對血供缺乏監(jiān)界區(qū)”理論(critical zone of relative hypovascularity)，發(fā)現(xiàn)在距離肩胛棘上韌帶附著處約1cm處存在一血供缺乏區(qū)，而這也不是最常見的鈣化物沉積區(qū)。
3.Gondos觀察到活動度大的關(guān)節(jié)，容易發(fā)生鈣質(zhì)沉積。因此他認(rèn)為損傷是發(fā)開門見山的原因之一。
4.Amor等人對38例病人進(jìn)行了HLA分型，與591名對照組相比，發(fā)現(xiàn)HLA-A2和HLA-Bw35出現(xiàn)率較高，在透析患者，可發(fā)現(xiàn)全身多部位的鈣質(zhì)沉積，因此有人認(rèn)為遺傳和代謝異常，也與發(fā)病有關(guān)。
5.Unthoff等人在70年代提出的新論點(diǎn)認(rèn)為，形成關(guān)節(jié)旁鈣化的誘因是肌腱缺氧后產(chǎn)成纖維軟骨性化生(fibrocatilagenous metaplasia)，繼發(fā)鈣質(zhì)沉積。組織切片研究發(fā)現(xiàn)，在Uhthoff等人發(fā)現(xiàn)鈣質(zhì)沉積部位附近存在一種類似軟骨細(xì)胞的細(xì)胞(chondrocyte like cell)，但未發(fā)現(xiàn)有炎癥細(xì)胞。他認(rèn)為鈣化過程發(fā)生在活的細(xì)胞，而不是壞死組織，鈣化過程與發(fā)生在肌腱和韌帶上的軟骨內(nèi)骨化(endochondrol ossification)過程相似。不同的是肌腱鈣化缺乏血管，而軟骨內(nèi)骨化則有新生血管長入。但目前尚無法證明這個(gè)理論，因此真正的發(fā)病機(jī)制仍有待于探討。
Moseley觀察到鈣化沉積物可有下列演變過程。
1.靜止期
鈣化物完全沉積在肌腱內(nèi)，這個(gè)階段不會引起任何臨床癥狀，此時(shí)X線顯示邊緣清晰的鈣化沉積物，如果通過手術(shù)將其取出，則可發(fā)現(xiàn)鈣化物為濃縮的顆�；蚋�酪樣物。
2.機(jī)械期
沉積物增大，壓迫肩峰下滑囊，此時(shí)會造成不同程度的肩痛癥狀，滑囊下血管充血，X線下可見鈣化物邊緣不清楚，或分散成線狀，甚至完全消失。
�、呕蚁缕屏眩撼练e物部分從肌腱排出到滑囊下，這個(gè)過程可以反復(fù)進(jìn)行，甚至所有的沉積物從肌腱排出。
�、苹覂�(nèi)破裂：沉積物破裂排出到滑囊內(nèi)，有時(shí)會造成劇烈的疼痛和炎癥。
3.粘連性關(guān)節(jié)旁炎癥期
此時(shí)期肌腱內(nèi)的鈣化沉積物和粘連性滑囊炎同時(shí)出現(xiàn)，病人感覺疼痛，全身衰弱，關(guān)節(jié)活動受限。
4.骨內(nèi)小房
有時(shí)鈣化沉積物會擴(kuò)展到附近的大結(jié)節(jié)，形成結(jié)節(jié)內(nèi)大小不一的囊狀物。
5.啞鈴式小房
少數(shù)情況下，因?yàn)槭艿洁雇患绶屙g帶的壓迫，肩峰滑囊下的沉積物形成啞鈴狀。雖然這些過程并不很明顯，但表明肩部的鈣化沉積物可具有不同的形式，而且肩部鈣化的位置依鈣化沉積在哪一條肌腱而異。
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一、鈣化性關(guān)節(jié)旁炎癥
早在1870年就有人描述外化性關(guān)節(jié)旁炎癥最發(fā)常發(fā)生在肩部，但直到1938年才有人進(jìn)行了系統(tǒng)的整理。一家保險(xiǎn)公司調(diào)查了5 061名員工，發(fā)現(xiàn)其中138人有鈣質(zhì)沉積于一側(cè)或雙側(cè)肩關(guān)節(jié)，70%以上的患者小于40歲，而且大多數(shù)沒有癥狀，但是經(jīng)過追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，較大的鈣沉積常常會導(dǎo)致急性炎癥發(fā)作。有些較小的沉積可自然吸收。臺北榮民總醫(yī)院詹益豐醫(yī)師等在1992年調(diào)查了81例肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎患者，平均年齡為61.2歲，均行關(guān)節(jié)造影，發(fā)現(xiàn)其中22例有肩袖撕裂現(xiàn)象。
大部分急性鈣化性關(guān)節(jié)旁炎癥，發(fā)生在單一關(guān)節(jié)，常伴有紅、腫、熱、痛，可持續(xù)數(shù)周。X線發(fā)現(xiàn)鈣質(zhì)沉積是最好的診斷依據(jù)。
復(fù)發(fā)性多發(fā)性鈣化性關(guān)節(jié)旁炎癥，提示此病不只是局限性的而是一種全身性疾病，有些報(bào)告則發(fā)現(xiàn)有家族聚集傾向。
二、關(guān)節(jié)內(nèi)堿性磷酸鈣結(jié)晶沉積性關(guān)節(jié)病
目前認(rèn)為堿性磷酸鈣結(jié)晶是除了尿酸鹽結(jié)晶和二水焦磷酸鈣結(jié)晶之外的第三種關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)晶。Schumacher等人曾描述年輕人發(fā)作的急性和慢性關(guān)節(jié)炎，常有急性紅、腫、痛，與急性痛風(fēng)極為類似。用掃描電子顯微鏡可在關(guān)節(jié)液內(nèi)找到堿性磷酸鈣結(jié)晶，關(guān)節(jié)液內(nèi)白細(xì)胞也明顯升高。將堿性磷酸鈣結(jié)晶直接接注入動物關(guān)節(jié)內(nèi)，可誘發(fā)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。
1976年Dippe等人發(fā)現(xiàn)，退行性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)液內(nèi)的結(jié)晶經(jīng)X線能量分散分析，為堿性磷酸鈣結(jié)晶。其他報(bào)告發(fā)現(xiàn)，約有30—60%退行性關(guān)節(jié)為病人的關(guān)節(jié)液內(nèi)可找到堿性磷酸鈣結(jié)晶，堿性磷酸結(jié)晶和二水焦磷酸鈣結(jié)晶常常同時(shí)出現(xiàn)，而且研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，堿性磷酸鈣結(jié)晶與關(guān)節(jié)破壞的程度有密切關(guān)系，而二水焦磷酸鈣結(jié)晶沉積，則與病人年齡有關(guān)。
三、Milwankee肩/膝綜合征
McCarty對30例特殊關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行了研究，并將其命名為Milwankee肩/膝綜合征。此綜合征具有特殊的臨床、X線和關(guān)節(jié)液表現(xiàn)。
1.臨床表現(xiàn)
80%為女性患者，且侵犯肩部為主，伴有盂肱關(guān)節(jié)退化和顯著的肩袖撕裂�；颊吣挲g為53至90歲，平均年齡為72.5歲。發(fā)病緩慢，可自1年至10年。大多數(shù)病人感輕至中度疼痛，尤其在肩部活動后，少數(shù)人在休息時(shí)也會感到劇烈疼痛。其他癥狀包括關(guān)節(jié)活動受限、僵硬和夜間疼痛。查體可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)活動度受限制、不穩(wěn)定，若將肱骨頭推向肩盂，可產(chǎn)生骨磨擦音和疼痛，關(guān)節(jié)穿刺液常為血性，大約在30—40ml之間，有時(shí)甚至可多到130ml。
2.相關(guān)因素
與之相關(guān)的因素包括：①受傷和使用過度：包括摔倒、摩托車禍、職業(yè)摔跤選手和復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)炎脫臼；②先天性肩關(guān)節(jié)發(fā)育不良；③神經(jīng)病變：如頸神經(jīng)根病變或脊髓空洞癥；④長期透析患者；⑤不明原因：約占三分之一。
Milwankee肩/膝綜合征，可能是許多原因共同作用 結(jié)果。與Neer等人所描述的肩袖撕裂關(guān)節(jié)病變極為相似，可能是同一種疾病。
3.X線特征
X線可發(fā)現(xiàn)盂肱關(guān)節(jié)退化，軟組織鈣化，肱骨頭向上半脫位。關(guān)節(jié)造影發(fā)現(xiàn)肩袖撕裂。大部分病人的肱骨頭上緣至肩峰上緣的距離小于2mm。常見有喙突、肩峰下表面和肩鎖關(guān)節(jié)損傷。肱骨頭、肩峰和鎖骨之間常形成假性關(guān)節(jié)。常見有肱骨頭破壞，但骨刺形成卻并不嚴(yán)重。這些X線變化與肩關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎不同。目前為止，國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)此類病例。
4.關(guān)節(jié)液特點(diǎn)
關(guān)節(jié)液內(nèi)的白細(xì)胞數(shù)目常小于1×109/L。大部分的關(guān)節(jié)液內(nèi)可找到堿性磷酸鈣結(jié)晶、顆粒狀膠原，還可發(fā)現(xiàn)膠原酶和蛋白酶活性增加。
5.膝關(guān)節(jié)表現(xiàn)
在McCarty報(bào)道的30例患者中，16例患者有膝關(guān)節(jié)受侵，其中外側(cè)脛股關(guān)節(jié)腔狹窄約占30%。這種形式的膝關(guān)節(jié)退化現(xiàn)象與一般的膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎是不同的。
四、繼發(fā)性堿性磷酸鈣結(jié)晶性關(guān)節(jié)病
某些疾病，包括慢性功能衰竭、自身免疫疾病及神經(jīng)受損都可產(chǎn)生鈣化沉積現(xiàn)象。堿性磷酸鈣結(jié)晶，可沉積于關(guān)節(jié)旁軟組織、滑囊和關(guān)節(jié)內(nèi)，且常合并一些風(fēng)濕性疾病的癥狀。
有人報(bào)告在硬皮病患者的關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)現(xiàn)有鈣化現(xiàn)象，甚至可抽出粉筆灰狀的關(guān)節(jié)液，另外有人報(bào)告在重疊綜合征（overlap syndrome)病人發(fā)現(xiàn)多發(fā)性鈣化沉積現(xiàn)象。
有人發(fā)現(xiàn)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮激素類藥物后，沿著進(jìn)針的途徑可產(chǎn)生關(guān)節(jié)旁鈣化，鈣化現(xiàn)象可以發(fā)生在注射后幾個(gè)月，這種鈣化經(jīng)數(shù)月或數(shù)年后，可以逐漸吸收。
腫瘤性鈣化性疾病是個(gè)單個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)旁大量的、逐漸擴(kuò)大的鈣化物沉積，在非洲較為常見，北美洲和歐洲很少見。如果病人有高磷酸血癥，則確定的治療方法為限制磷酸鹽攝取。這種疾病常有家族傾向。
尿毒癥也可合并關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)旁軟組織堿性酸鈣結(jié)晶的沉積。尿毒癥患者�？沙霈F(xiàn)轉(zhuǎn)移性軟組織鈣化現(xiàn)象，而且常伴有關(guān)節(jié)炎癥或關(guān)節(jié)旁炎癥。結(jié)晶誘發(fā)性關(guān)節(jié)炎在尿毒癥患者中并不少見，這些結(jié)晶可以是尿酸鹽結(jié)晶，或是堿性磷酸鈣結(jié)晶，而二水焦磷酰下結(jié)晶常合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。
研究堿性磷酸鈣結(jié)晶沉積病，是一項(xiàng)診斷很困難的工作，因?yàn)榈侥壳盀橹�，尚無一個(gè)簡單而又可信的檢查方法。Faure等人利用分辯度透射電子顯微鏡來直接測量磷灰石結(jié)晶，發(fā)現(xiàn)結(jié)晶的成分并不單一。McCarty等人利用紅外線研究關(guān)節(jié)液內(nèi)的結(jié)晶，發(fā)現(xiàn)至少含有羥基磷灰石、磷酸八鈣（octacalcium phosphate,OCP)、磷酸三鈣(tricalcium phosphate,TCP)和顆粒狀膠原(particulate，collagen)這些方法是很好的研究工具，但在臨床上并不實(shí)用。
臨床上，一般用放射學(xué)和關(guān)節(jié)液來音接診斷。
放射線學(xué)：沉積的堿性磷酸鈣結(jié)晶在X線下，可呈現(xiàn)圓形或絨毛狀鈣化物，從數(shù)毫米到幾個(gè)厘米大小不等，可以是單個(gè)鈣化點(diǎn)或多個(gè)鈣化點(diǎn)。雖然X線是很有用的診斷的工具，但在診斷堿性磷酸鈣結(jié)晶性關(guān)節(jié)病變時(shí)，敏感性和特異性都不高。臨床上�？梢姷綗o癥狀的關(guān)節(jié)旁鈣化點(diǎn)。
關(guān)節(jié)液：雖然偏振光顯微鏡是很有用的診斷痛風(fēng)和假性痛風(fēng)的工具，但卻無法用來診斷堿性磷酸鈣結(jié)晶，因?yàn)閱我唤Y(jié)晶的大�。�75—250mm)無低于光學(xué)顯微鏡的分辨范圍。雖然有時(shí)結(jié)晶可聚集在一起，但因?yàn)樗鼈兊呐帕惺请S機(jī)的，所以不會呈現(xiàn)偏光性。在極少數(shù)狀況下，幾千個(gè)結(jié)晶恰好排列在同一個(gè)軸上，此時(shí)可出現(xiàn)偏光性。當(dāng)大量堿性磷酸鈣結(jié)晶聚集在一起時(shí)，光學(xué)顯微鏡下可看到發(fā)亮的線幣狀晶體。有人建議使用Alizarin red S stain將關(guān)節(jié)液染色，用作篩檢堿性磷酸鈣結(jié)晶的方法，這種方法雖然敏感性很高，但特異性并不高，易有假陽性。目前仍缺乏一個(gè)操作簡單且特異性又高的方法來鑒定堿性磷酸鈣結(jié)晶。雖然存在診斷困難，但堿性磷酸鈣結(jié)晶和關(guān)節(jié)旁或關(guān)節(jié)內(nèi)病變間的關(guān)系是可能確定的。
無論堿性磷酸鈣沉積在哪個(gè)部位，都具有某些X線的共同表現(xiàn)，放射科醫(yī)師�？梢来颂攸c(diǎn)，將它和其他疾病區(qū)分開來。堿性磷酸鈣結(jié)晶沉積物，在X線下呈現(xiàn)均勻但不規(guī)則形狀的沉積物，且無骨小粱（trabeculation)形成，使其很容易與異位性骨化或籽骨鑒別。沉積物的大小不一，大部分沉積物的形狀略呈圓形，但也可呈線形或三角形，邊緣清楚或不清楚。肌腱沉積物，大多靠近肌腱附著點(diǎn)。雖然關(guān)節(jié)旁是最常見的部位，但也可出現(xiàn)于距離關(guān)節(jié)較遠(yuǎn)的地方，例如臀大肌、內(nèi)收肌和胸大肌的附著點(diǎn)處。
鈣化性肌腱炎和滑囊炎必須下列三大類疾病進(jìn)行鑒別。第一類為轉(zhuǎn)移性鈣化：為鈣磷代謝異常所致，例如：腎性骨發(fā)育不全（renal osteodystrophy)、甲狀旁腺功能低下、維生素D過多和類肉瘤病等。第二類為鈣鹽沉積病(calcinosis)：鈣化現(xiàn)象發(fā)生在皮膚或皮下間質(zhì)組織，但鈣的代謝正常，例如全身間質(zhì)性鈣鹽沉積病、硬皮病、皮肌炎和腫瘤性鈣化癥(tumoral calcinosis)。第三類是營養(yǎng)不良性鈣化(dystrophic calification)，即鈣沉積在不能存活的組織，可為局部或全身性，例如沉積于退化壞死、腫瘤炎癥、外傷、甚至寄生蟲感染的組織。
鈣化性肌腱炎和滑囊炎必須和軟組織骨化相鑒別，骨化物可有骨小粱形成而鈣化則無。軟組織骨化，常見于外傷性骨化性肌炎(myositis ossificans)、神經(jīng)損傷、燒傷、軟組織肉瘤，手術(shù)后傷疤、靜脈曲張、甚至進(jìn)行性骨化性肌炎。
肌腱和韌帶附著處骨贅，可伴有骨小粱形成并向肌腱附著處延伸，易于和肌腱鈣化相鑒別。
鈣化性肌腱炎也可發(fā)生在二水焦磷酸結(jié)晶沉積病，此病可見到軟骨鈣化和肌腱鈣化，常較彌漫且呈現(xiàn)長條形。堿性磷酸鈣沉積常呈現(xiàn)圓形。
痛風(fēng)和鈣化性肌腱炎有時(shí)不易區(qū)分，臨床上都有炎癥，X線有時(shí)都有軟組織腫脹和鈣化，且對秋水仙堿治療都有效。痛風(fēng)有時(shí)可伴有骨侵蝕現(xiàn)象，而鈣化性肌腱炎則無。
關(guān)節(jié)內(nèi)堿性磷酸結(jié)晶沉積病的X線表現(xiàn)和退行性關(guān)節(jié)炎及二水焦磷酸鈣結(jié)晶沉積病類似。在膝關(guān)節(jié)，堿性磷酸鈣結(jié)晶造成的關(guān)節(jié)侵襲性病變常較退行性關(guān)節(jié)炎重，且發(fā)好部位在外側(cè)脛股（femorotibial)關(guān)節(jié)或髕股(femoropatella)關(guān)節(jié)，而退行性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于內(nèi)側(cè)脛股或髕股關(guān)節(jié)部分。盂肱關(guān)節(jié)的退行性關(guān)節(jié)炎的X線表現(xiàn)常很輕微，不像堿性磷酸鈣結(jié)晶關(guān)節(jié)病變伴有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)破壞。
與堿性磷酸鈣結(jié)晶關(guān)節(jié)病變是最相似的最二水焦磷酸鈣結(jié)晶性關(guān)節(jié)病變，而且這2種疾病�？赏瑫r(shí)存在于一個(gè)人或同一個(gè)關(guān)節(jié)。一般來說，堿性磷酸鈣結(jié)晶沉積不會造成軟骨鈣化(chondrocalcinosis)，它形成均勻的像云一樣的關(guān)節(jié)內(nèi)不透明影可伴有或不伴有關(guān)節(jié)囊鈣化。二者都可造成嚴(yán)重的進(jìn)行性關(guān)節(jié)退化。
要強(qiáng)調(diào)的是堿性磷酸鈣結(jié)晶可以沉積在其他疾病所造成的關(guān)節(jié)內(nèi)，例如退行性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。一旦沉積下來，這些結(jié)晶會加速原來的疾病，造成軟骨、骨和軟組織的嚴(yán)重破壞。
