（二)聽診方法與順序
根據(jù)病人情況，讓病人采取仰臥或坐位，必要時(shí)可囑病人變換體位進(jìn)行心臟聽診檢查。例如疑有二尖瓣狹窄時(shí)，讓病人向左側(cè)臥位，聽診心尖部的雜音可更清楚。病人呼吸應(yīng)平靜自如，有時(shí)亦可讓病人充分呼氣后，屏氣進(jìn)行聽診，以排除呼吸音對心音的干擾及呼吸對心臟的影響，聽診順序一般常開始于二尖瓣聽診區(qū)，因該瓣是后天性瓣膜病的最好發(fā)部位。隨之沿逆時(shí)鐘方向依次檢查肺動脈瓣聽診區(qū)、主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣聽診區(qū)，以養(yǎng)成一定的聽診順序避免遺漏。對疑有心臟病的病人除在上述各個(gè)瓣膜聽診區(qū)進(jìn)行聽診處，還應(yīng)在心前區(qū)、頸部、腋下等處進(jìn)行聽診，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)心血管疾病的異常體征。
（三)聽診內(nèi)容
聽診內(nèi)容包括心率、心律、心音、雜音及心包摩擦音等
1．心率與心律
正常心律激動發(fā)自竇房結(jié)，節(jié)律規(guī)則。成人心率每分鐘60～100次。成人竇性心律頻率若每分鐘心率少于60次稱為竇性心動過緩，超過100次者稱為竇性心動過速。常見的異常心律有以下幾種：
（1)慢而規(guī)則的心律
�、俑]性心動過緩（sinus bradycardia)心臟活動仍受竇房結(jié)控制，節(jié)律規(guī)則，但頻率慢，每分鐘少于60次�？梢娪谶\(yùn)動員或強(qiáng)體力勞動者。病理情況下，常由于迷走神經(jīng)興奮性加強(qiáng)，如黃疸、顱內(nèi)壓增高等。其它可見于冠狀動脈硬化性心臟病或應(yīng)用洋地黃、心得安、利血平等藥物后。
�、诜渴覀鲗�(dǎo)阻淀（aurcuo-ventricular block,AVB)完全性及不完全性（2：14：1)房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，激動從心房下傳到心室過程中發(fā)生障礙，完全或部分不能通過，均可出現(xiàn)慢而規(guī)則的心律。完全性房室傳導(dǎo)阻滯的心室率常少于40次／min，心尖部第一心音的強(qiáng)度可有改變。多見于洋地黃、奎尼丁藥物中毒、各種心肌炎及冠狀動脈硬化性心臟病等。
�。�2)快而規(guī)則的心律
①竇性心動過速（sinus tachycardia)心臟活動仍愛竇房結(jié)控制，但心率增快，每分鐘在100～150次之間，常逐漸增快，逐漸減慢。其原因多為迷走神經(jīng)張力減少，或交感神經(jīng)興奮性增高所致。正常人見于運(yùn)動或情緒激昂時(shí)，病理情況下，見于發(fā)熱、貧血、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、心肌炎、心力衰竭等。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站www.med126.com
�、陉嚢l(fā)性心動過速（paroxysmal tachycardia)是一種陣發(fā)性、規(guī)則而快速的異位心律。心率每分鐘160～200次，常突然起始、突然終止。根據(jù)發(fā)生的部位分室上性與室性心動過速。多因折返機(jī)制或自律性增強(qiáng)引起，室上性心動過速多發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病者，但在器質(zhì)性心臟病中也較常見；而室性心動過速多見于嚴(yán)重心臟病或藥物中毒。室上性心動過速的心律絕對規(guī)則，興奮迷走神經(jīng)（例如壓迫頸動脈竇、壓迫眼球等)可使心律恢復(fù)正常；而室性心動過速的心律常不規(guī)則，第一心音強(qiáng)度時(shí)強(qiáng)時(shí)弱，常有變化。
�、�心房撲動（auricular fluttcr)為一種較少見的規(guī)則而快速的異位心律，心室率每分鐘150次左右（固定的2：1房室比例)。但心房撲動多為暫時(shí)性，常易轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆坷w顫而出現(xiàn)不規(guī)則的心律�？梢娪陲L(fēng)濕性心臟病、冠狀動脈硬化性心臟病及心肌病等。
�。�3)不規(guī)則心律
�、�竇性心律不齊（sinus arrhythmia)心律隨呼吸有周期性的改變，吸氣時(shí)加快，呼氣時(shí)減慢。多見于正常人，無臨床意義。
②期前收縮或過早搏動（extrasystote or Premature beat)是異位節(jié)律和不規(guī)則心律中最常見的一種。聽診時(shí)可聽到在規(guī)則的心律中出現(xiàn)提前的心跳，其后有一較長的間隙（代償間隙)。期前收縮的第一心音增強(qiáng)，第二心音減弱，可伴有該次脈搏的減弱或消失。若期前收縮有規(guī)律地出現(xiàn)，如每一個(gè)正常搏動后出現(xiàn)一個(gè)過早搏，在過早搏動后有一較長間歇，為二聯(lián)律（bigeming)；若每個(gè)正常心搏后連續(xù)出現(xiàn)二個(gè)過早搏動，或每二個(gè)正常心搏后出現(xiàn)一個(gè)過早搏動，形成三次心搏后有一較長間歇，為三聯(lián)律（trigeming)。期前收縮偶然出現(xiàn)者多無重要性，但若發(fā)作頻繁或形成二聯(lián)律、三聯(lián)律則應(yīng)進(jìn)一步檢查有無器質(zhì)性病因。此可見于冠狀動脈硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎及藥物中毒（洋地黃、銻劑)等。
�、坌姆坷w維性顫動，簡稱房顫（auri-cular fibrillation)房顫是臨床上常見的心律失常，乃由心房內(nèi)異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出極高頻率的沖動，或異位沖動產(chǎn)生環(huán)形運(yùn)動所致。臨床特點(diǎn)：1)心律完全不規(guī)則，心率快、慢不等；2)心音強(qiáng)弱不等；3)心跳與脈搏次數(shù)不等，由于弱的心室搏動不能傳到圍周血管，聽診時(shí)雖能聽到一個(gè)弱的心音，介觸診是脈搏觸不到，故脈率少于心率，這種現(xiàn)象稱為脈搏短絀（簡稱絀脈)。心房顫動常見于風(fēng)濕性心臟病、冠狀動脈硬化性心臟病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等。少數(shù)陣發(fā)性房纖顫也可見于正常人。
2．心音
�。�1)正常心音
正常生理情況下心音圖可記錄到，每一心動周期有四個(gè)心音，按其出現(xiàn)的先后順序稱為第一、第二、第三和第四心音（圖8－1－9)通常聽診是聽到的是第一心音、第二心音。在部分健康兒童及青少年中可聽到第三心音。而第四心音一般則聽不到。因此，臨床常聽到的是兩個(gè)性質(zhì)不同的聲音交替出現(xiàn)。
心音的發(fā)生機(jī)制及其特點(diǎn)
�、俚谝恍囊� 第一心音的發(fā)生標(biāo)志著心臟收縮的開始。主要由二尖瓣、三尖瓣在關(guān)閉時(shí)，瓣葉緊張度突然增強(qiáng)所產(chǎn)生。此外，心室肌的收縮，心房收縮的終末部分，半月瓣開放以及血流沖入大血管等，所產(chǎn)生的振動亦參與第一心音的形成。第一心音聽診的特點(diǎn)為音響低鈍，在心前區(qū)各部均可聽到，而以心尖部為最強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間較長，約占0.14～0.16秒。
圖9-1-9 心動周期圖
②第二心音發(fā)生于心室收縮末期和等容舒張期。它標(biāo)志著心室舒張的開始。主要與半月瓣的關(guān)閉、大血管內(nèi)血流加速度、大血管本身的振動有關(guān)。此外，房室瓣的開放、心肌弛緩所產(chǎn)生的振動亦參與第二心音的形成。第二心音聽診的特點(diǎn)為音調(diào)較高而清脆，心前區(qū)各部均可聽到，但以心底部為最強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間較短，約為第一心音之半（0.08秒)。
第一心音與第二心音之間所占時(shí)限為心臟的收縮期，第二心音與下一心動周期的第一心音之間距為舒張期。
正常人心尖部第一心音強(qiáng)于第二心音，心底部則第二心音強(qiáng)于第一心音。兒童及青年，肺動脈瓣區(qū)第二心音（P2)較主動脈瓣區(qū)第二心音（A2)強(qiáng)（P2>A2)；老年則主動脈瓣區(qū)第二心音大于肺動脈瓣區(qū)第二心音（A2>P2)；在成人主動脈瓣區(qū)第二心音等于肺動脈瓣區(qū)第二心音（A2=P2)。
�、鄣谌囊粼趦和c青年人中常能聽到生理性的第三心音，系心室充盈音、生理性第三心間的產(chǎn)生原理雖尚有爭論，但多數(shù)人認(rèn)為在心室舒張?jiān)缙诜渴野觊_放；血液自心房急促流入心室，沖擊室壁產(chǎn)生振動發(fā)生音響所致。第三心音的特點(diǎn)為音調(diào)低而柔和，在第二心音之后秒，通常在心尖部的右上方聽得較清楚。臥位是，特別在左側(cè)臥位、呼氣之末，運(yùn)動后心率由快減慢是更易聽到。
�、艿谒男囊� 出現(xiàn)在第一心音開始前0。1秒，由于心房收縮的振動所產(chǎn)生的心音。正常情況下，此音很弱聽不到，如能聽到則為病理性第四心音，或稱房性或收縮期前奔馬律。聽診特點(diǎn)：音調(diào)低，在第一心音前之并緊靠第一心音，在心尖部且可觸及與其一致的收縮期前向外的心尖沖動。
第一、二心音的區(qū)別
聽心音時(shí)，應(yīng)首先判定何者為第一心音，何者為第二心音。因?yàn)橹挥姓_區(qū)分第一、第二心音后，才能正確地判定心室的收縮期和舒張期。從而才能正確地判定異常心音和雜音是在收縮期還是舒張期。掌握下列幾點(diǎn)有助于第一、第二心音的區(qū)別：
第一心音音調(diào)較低而長，在心尖部最響；第二心音音調(diào)較高而短，在心底部為最響。
第一心音與第二心音間的間隙較短，第二心音與下一心動周期第一心音間的間隔則較長。
與心尖搏動同是出現(xiàn)的為第一心音，心尖搏動不明顯時(shí)，可觸頸動脈搏動。第一心音則與頸動脈搏動幾乎同時(shí)出現(xiàn)。
�。�2)異常心音
影響心音強(qiáng)弱的因素有心外與心內(nèi)因素。心外因素如胸壁的厚薄，心臟與胸壁之間的病變（皮下水腫、心包積液、左側(cè)胸腔積液、嚴(yán)重的肺氣腫等)，均可使兩個(gè)心音同時(shí)減弱。勞動、情緒激動、貧血等心臟活動增強(qiáng)，兩個(gè)心音亦同時(shí)增強(qiáng)。一個(gè)心音強(qiáng)度的明顯改變，則多為心臟本身疾病所致。
第一心音的強(qiáng)度改變第一心音強(qiáng)度的變化與心肌收縮力的強(qiáng)弱，心室充盈程度及瓣膜的彈性與位置有密切的關(guān)系。
1)第一心音增強(qiáng)見于高熱、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)及心室肥大時(shí)，因心肌收縮力加強(qiáng)所致.在風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄時(shí)，血液于舒張期從左心房流入左心室受到阻塞，左心室充盈度減少，舒張晚期二尖瓣位置較低而緊張度差，當(dāng)左心室收縮時(shí)，由于左心室血容量較少，收縮期相應(yīng)縮短，左心室內(nèi)壓力上升速度快，弛緩而低位的二尖瓣突然緊張、關(guān)閉而產(chǎn)生振動，因而第一心音增強(qiáng)。期前收縮、陣發(fā)性心動過速或心房撲動時(shí)，左室充盈度較低。第一心音均增強(qiáng)。
2)第一心音減弱見于心肌炎、心肌梗死時(shí)，因心肌收縮力減弱，第一心音亦減弱。二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心室的充盈度大，因而瓣膜均位置較高，緊張度亦高，加上瓣膜病變損害致關(guān)閉不完全，瓣膜接觸而減少，因而第一心音往往明顯減弱，甚至可以消失。主動脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心室充盈度大，心臟收縮時(shí)房室瓣關(guān)閉緩慢，致第一心音減弱。房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)P-R間期延長，第一心音減弱。
3)鐘擺律（Pendular rhythm)當(dāng)心尖部第一心音性質(zhì)改變，音調(diào)類似第二心音，心率快，心室收縮與舒張時(shí)間幾乎相等，兩個(gè)心音強(qiáng)弱相等，間隔均勻一致,有如鐘擺的嗒聲音，故稱鐘擺律。若同時(shí)有心動過速，心率120次／min以上，酷似胎兒心音稱為胎心律（embryocardia)。以上二者主要由于心肌有嚴(yán)重病變，心肌收縮無力，因此第一心音的低鈍性音調(diào)發(fā)生改變而似第二心音，常見于心肌炎、急性心肌梗死等。
