心臟檢查

　　心臟位于胸腔的正中偏左，上與大血管相連，下面位于橫膈上，兩側(cè)緊靠肺臟，表面邊緣部為肺組織所遮蓋。心臟由左右心房和左右心室所組成，右心室位于心臟的前表面，左心室組成心臟的左表面、膈面及前表面的一部分。左心室的右下方稱心尖，右心房組成心臟的右面表面及右后表面的一部分，左心房組成心臟的左下方稱心尖。右心房組成心臟的右前表面及右后表面的一部分，左心房組成心臟的左后表面及左前表面的一小部分。

　　心臟檢查時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情，讓病人采取平位、半 位或坐位。病人兩肢自然平放或下垂于軀干的兩側(cè)，身體勿左右傾斜以免影響心臟的位置。

　　一、視診

　　（一)心前區(qū)隆起

　　正常人胸部兩側(cè)大致是對(duì)稱的。心前區(qū)隆起多見于兒童期即已患心臟病且心臟顯著增大者（常為右心室肥厚)，如先天性心臟病或風(fēng)濕性心臟病。由于該時(shí)，胸壁骨骼尚在發(fā)育階段，受增大心臟的影響，可使心前區(qū)隆起。成人有大量心包積液時(shí)，心前區(qū)可顯飽滿。

　　（二)心尖搏動(dòng)

　　心臟收縮時(shí)，心尖向胸壁沖擊可引起局部胸壁向外搏動(dòng)，稱為心尖搏動(dòng)。正常成人，心尖搏動(dòng)一般位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0cm處，距前正中線7.0～9.0cm。搏動(dòng)范圍相當(dāng)于一個(gè)鐘式聽診器胸件的面積（直徑約2.0～2.5cm)。有一部分正常人的心尖搏動(dòng)看不見。觀察心尖搏動(dòng)時(shí)應(yīng)注意其位置、范圍、強(qiáng)弱、節(jié)律等有無異常。

　　1．心尖搏動(dòng)位置的改變

　　正常心尖搏動(dòng)的位置受人體體形、年齡、體位、呼吸等因素的影響。如超力型的人，心臟呈橫置位，心尖搏動(dòng)位置可上移至第四肋間，距前正中線較遠(yuǎn)。無力型的人心臟呈懸垂型，心尖搏動(dòng)位置可下移至第六肋間，距前正中線亦較近。嬰兒與兒童心臟體積與胸廓容積之比，較成人為大，心臟近于橫位，心尖搏動(dòng)可能在第四肋間，左鎖骨中線之外。體位對(duì)心尖搏動(dòng)位置的影響較大，位時(shí)，心尖搏動(dòng)可較坐位高一肋間。右側(cè) 時(shí)，心尖搏動(dòng)向右移1.0～2.5cm。左側(cè)時(shí)，向左移2～3cm。深吸氣時(shí)，因膈肌下降，心尖搏動(dòng)可下移至第六肋間。深呼氣時(shí)，膈肌上升，心尖搏動(dòng)則向上移。

　　引起心尖搏動(dòng)移位的病理因素有：

　　（1)心臟疾病　左心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左下方移位；右心室增大時(shí)，左心室被推向左后，心尖搏動(dòng)向左移們；先天性右位心時(shí)，心尖搏動(dòng)位于胸部右側(cè)相應(yīng)部們。

　　（2)胸部疾病　凡能使縱膈及氣管移位的疾病均可引起心臟及心尖搏動(dòng)移位。如右側(cè)氣胸或大量胸腔積液可使心尖搏動(dòng)向左側(cè)移位。嚴(yán)重肺及胸膜纖維化，或有阻塞性肺不張時(shí)，均可使心臟向患側(cè)移位。脊柱或胸廓畸形也可影響心尖搏動(dòng)的移位。

　�。�3)腹部疾病　腹腔內(nèi)大量腹水、巨大腫瘤、妊娠或氣腹治療時(shí)，因腹壓增加均可使橫膈上移，心尖搏動(dòng)向左上方移位。

　　2．心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱及范圍的變化

　　心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱與胸壁的厚薄有關(guān)。肥胖者胸壁厚，搏動(dòng)較弱；瘦弱者胸壁薄，搏動(dòng)較強(qiáng)，范圍亦較大。劇烈運(yùn)動(dòng)、精神緊張、發(fā)熱、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)時(shí)，心尖搏動(dòng)常增強(qiáng)。左心室肥大時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)有力而明顯。心肌炎、重度心力衰竭時(shí)心尖搏動(dòng)可減弱并減弱彌散。心包積液，左側(cè)氣胸、胸腔積液或肺氣腫時(shí)、心臟與前胸壁的距離增加，心尖搏動(dòng)常減弱，甚至消失。

　　正常心臟收縮時(shí)，心尖向胸壁沖擊可引起局部胸壁的向前搏動(dòng)。粘連性心包炎與其周圍組織有廣泛粘連，或右心室明顯增大者，心臟收縮時(shí)心尖部可出現(xiàn)內(nèi)陷稱為凹縮性搏動(dòng)或負(fù)性搏動(dòng)。

　　3．其它部位的搏動(dòng)

　　右側(cè)第二肋間及胸骨上窩的搏動(dòng)，多為升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈的搏動(dòng)，可見于主動(dòng)脈擴(kuò)張或主動(dòng)脈瘤。右心室增大時(shí)，在胸骨左緣第三、四肋間可見有較明顯的搏動(dòng)。上腹部的搏動(dòng)多為右心室搏動(dòng)，見于肺氣腫心臟懸垂位時(shí)，當(dāng)肺心病伴右心室增大時(shí)，該處搏更為明顯有力，上腹部搏動(dòng)，應(yīng)與右心室搏動(dòng)鑒別，方法即讓病人深吸氣，若上腹部的搏動(dòng)加強(qiáng)，則為右心室的搏動(dòng)；若是減弱，則為腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)。胸骨左緣第二肋間的搏動(dòng)可見于肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈高壓等。

　　二、觸診

　　心臟觸診檢查，除可證實(shí)視診的結(jié)果外，還可發(fā)現(xiàn)視診未發(fā)現(xiàn)的體征。檢查時(shí)，病人最好采取平臥位，以免因體位影響心尖搏動(dòng)的位置。醫(yī)生通常以全手掌、手掌尺側(cè)或指尖觸診。心臟觸診的部位，除心尖部外，應(yīng)依次檢查心前區(qū)、胸骨兩旁及上腹部。當(dāng)觸及任何搏動(dòng)時(shí)，均應(yīng)注意搏動(dòng)的位置、范圍、強(qiáng)度及時(shí)間等。

　�。ㄒ�)心前區(qū)搏動(dòng)

　　觸診法檢查心尖搏動(dòng)可進(jìn)一步準(zhǔn)確地證實(shí)視診所發(fā)現(xiàn)的心尖搏動(dòng)及其它搏動(dòng)情況。心尖搏動(dòng)沖擊手脂的時(shí)間標(biāo)志著心室收縮期的開始，因此臨床上常用以確定心動(dòng)周圍的收縮期或舒張期，以判斷心音、心臟雜音及細(xì)震顫出現(xiàn)于心動(dòng)周圍的時(shí)期。

　　1．心尖部治舉性沖動(dòng)

　　心尖部抬舉性沖動(dòng)乃是一種徐緩、強(qiáng)有力的局限性心尖搏動(dòng)，將手指尖端稍用力地按在心尖處，心臟收縮時(shí)，即將手指端抬起片刻，此被認(rèn)為是左心室肥厚的一個(gè)特征性體征。左室肥厚無增大者，抬舉性沖動(dòng)見于鎖骨中線內(nèi)，伴有左室擴(kuò)大者，則向左下移位，可見于特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。

　　2．心前區(qū)抬舉性沖動(dòng)（胸骨左緣抬舉性沖動(dòng))

　　此乃在胸骨體下段及其左緣肋間隙近肋軟骨處，當(dāng)心臟收縮時(shí)出現(xiàn)一個(gè)強(qiáng)有力而較持久的搏動(dòng)，主要由于肥厚的右心室壁由前向右移動(dòng)，搏動(dòng)沖擊胸壁所致,。檢查方法：醫(yī)生可握拳以小魚際或直接以手指放在上述區(qū)域，心臟收縮時(shí)使手的接觸部分抬起片刻。此是右心室肥厚的可靠體征，可見于房間隔缺損。

　　抬舉性沖動(dòng)應(yīng)與高動(dòng)力狀態(tài)的沖動(dòng)相鑒別。高動(dòng)力狀態(tài)的沖動(dòng)振幅雖大，但持續(xù)時(shí)間較短，抬舉力不大，與抬舉性沖動(dòng)不同�？梢娪谧笙蛴曳至鞯南忍煨孕呐K病右心室容量負(fù)荷過度、高度貧血、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等。

　　3．震蕩（shock)

　　震蕩是用手指觸知的一種短促的拍擊感。舒張期震蕩位于胸骨左緣第二肋間者，提示主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，位于胸骨左緣第二肋間者，則提示肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)；心尖部收縮期震蕩提示第一心音亢進(jìn)；心尖部或其內(nèi)側(cè)舒張期震蕩提示舒張期奔馬律、第三心音亢進(jìn)或二尖瓣開放拍擊音。

　　（二)細(xì)震顫（震顫thrill)

　　也稱貓喘。是由于觸知的一種微細(xì)的顫動(dòng)感，為器質(zhì)性心血管疾病的特征性體征之一。發(fā)生原因：當(dāng)血液流經(jīng)一個(gè)口徑狹窄的部位（瓣膜口或缺損口)，至較寬廣的部位時(shí)發(fā)生渦流，使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動(dòng)而傳至胸壁所致。細(xì)震顫的強(qiáng)弱與血流速度、狹窄程度及兩室腔間的壓力差大小有關(guān)，一般血流速度越快，瓣膜狹窄程度越重，壓力差越大，則細(xì)震顫越強(qiáng)。當(dāng)狹窄極其嚴(yán)重，血流通過極少時(shí)，細(xì)震顫可消失。另外，胸壁越薄，則累震顫越易觸及。

　　觸診所發(fā)現(xiàn)的細(xì)震顫，相當(dāng)于聽診所發(fā)現(xiàn)的雜音。臨床上，能觸及細(xì)震顫者則往往可聽到雜音，如聽不見雜音則應(yīng)懷疑是否觸及細(xì)震顫，但有雜音存在不一定都能觸及細(xì)震顫，因聽覺對(duì)頻率較高的聲波較敏感、而觸覺則對(duì)頻率較低者為敏感。如發(fā)生聲波頻率較高，超過觸診可能觸及的上限時(shí)，則可能聽到雜音而不能觸及細(xì)震顫。

　　按細(xì)震顫出現(xiàn)的時(shí)期，可分為收縮期，舒張期及連續(xù)性三種。其出現(xiàn)部位和臨床意義見表8－1－1。

表8－1－1 心臟各種震顫的臨床意義

　�。ㄈ�)心包磨擦感

　　正常心包腔內(nèi)有少量液體以潤滑心包的臟、壁層。當(dāng)心包發(fā)生炎癥時(shí)，由于纖維素的沉著，使臟、壁層心包膜均變粗糙，隨著心臟的搏動(dòng)而互相磨擦發(fā)生震顫，可在心前區(qū)觸知即為心包磨擦感。在胸骨左緣第三、四肋間處最為明顯。因該處心臟表面不受肺臟復(fù)蓋而接近胸壁之故。坐位時(shí)或在深呼吸的末期更易觸及。如心包膜腔內(nèi)有較多的滲出時(shí)，則磨擦感可消失。

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