心臟檢查

　　各瓣膜區(qū)雜音的臨床意義

　　收縮期雜音

　　1)二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū)生理性收縮期雜音可見于運(yùn)動(dòng)后，雜音較弱。病理性雜音可因器質(zhì)性或相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全所引起。器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全見于風(fēng)濕性心臟病，雜音為吹風(fēng)樣，較粗糙，多在Ⅲ級(jí)以上，呈遞減型，常為全收縮期，遮蓋第一心音，且向左腋下傳導(dǎo)。相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全則由左心室擴(kuò)張所引起，雜音柔和，吹風(fēng)樣，傳導(dǎo)較為不明顯。見于高血壓性心臟、心肌炎、貧血等。

　　2)肺動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)生理性雜音較為常見，多見于部分健康兒童及青年。雜音較弱且柔和，于臥位吸氣時(shí)明顯，坐位時(shí)減弱或消失。此因肺動(dòng)脈壁較薄，易于擴(kuò)張，且右室流出道在收縮期有輕度相對(duì)性狹窄，因而出現(xiàn)生理性雜音。病理性雜音可見于先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄，常在該區(qū)聽到響亮而粗糙的收縮期雜音呈遞增遞減型，常伴有收縮期細(xì)震顫及肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音減弱，肺動(dòng)脈高壓（二尖瓣狹窄、房間隔缺損)常引起肺動(dòng)脈擴(kuò)張，以致肺動(dòng)脈瓣口相對(duì)狹窄出現(xiàn)收縮期雜音，但不伴有細(xì)震顫。

表8－1－5 收縮期雜音的鑒別

　　3)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)的收縮期雜音多為病理性。如主動(dòng)脈狹窄可在此區(qū)聽到粗糙的收縮期雜音，沿大血管向頸部傳導(dǎo)，常伴有收縮期細(xì)震顫及主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱。主動(dòng)脈硬化、高血壓性心臟病等引起主動(dòng)脈擴(kuò)張導(dǎo)致相對(duì)性主動(dòng)脈瓣狹窄，在該區(qū)可聽到柔和的或粗糙的收縮期雜音，不伴有細(xì)震顫。

　　4)三尖瓣區(qū)三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，可在此區(qū)聽到收縮期雜音，為吹風(fēng)樣，吸氣是增強(qiáng)。大多數(shù)乃由于右心室擴(kuò)大所致的相對(duì)性關(guān)閉不全，僅極少數(shù)為器質(zhì)性者。

　　5)其它部位室間隔缺損時(shí)，可在胸骨左緣第三、四肋間聽到響亮而粗糙的收縮期雜音，常伴有收縮期細(xì)震顫。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站www.med126.com

　　舒張期雜音舒張期雜音大多數(shù)是由于瓣膜器質(zhì)性損害所致，少數(shù)則由于相對(duì)性的改變所引起。

　　1)二尖瓣區(qū)風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄可在心尖區(qū)聽到隆隆樣舒張中、晚期遞增性雜音，常伴有第一心音增強(qiáng)和舒張期細(xì)震顫，可有拍擊音，比雜音以左側(cè)臥位呼氣末最清楚。相對(duì)性的二尖瓣狹窄可見于左心室增大如高血壓性心臟病。此外，在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，心尖區(qū)亦可聽到一隆隆樣舒張期雜音稱為Austin-Frint氏雜音，不胖有第一心音增強(qiáng)和拍擊音。此雜音的產(chǎn)生主要由于從主動(dòng)脈返流入左心室的血液將二尖瓣的前葉沖起，形成相對(duì)性二尖瓣狹窄所致。雜音性質(zhì)與器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全是較罕見的。在二尖瓣狹窄時(shí)，由于肺動(dòng)脈瓣壓力增高，肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起相對(duì)性的肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可以出現(xiàn)柔和、吹風(fēng)樣舒張?jiān)缙陔s音，稱為Graham-steell雜音。

　　2)肺動(dòng)脈瓣區(qū)器質(zhì)性的肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全是較罕見的。在二尖瓣狹窄時(shí)，由于且動(dòng)脈瓣壓力增高，肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起相對(duì)性的肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可以出現(xiàn)柔和、吹風(fēng)樣舒張?jiān)缙陔s音，稱為Graham-steell雜音。

　　3)主動(dòng)脈瓣區(qū)器質(zhì)性的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全多發(fā)生于風(fēng)濕性、梅毒性心臟病。常為嘆氣樣或潑水樣，遞減型舒張?jiān)缙陔s音，以主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)最為清晰，且可傳至胸骨下部左側(cè)，亦可傳至心尖區(qū)。前傾坐位，呼氣末屏氣時(shí)更易聽到。

　　4)三尖瓣區(qū)三尖瓣狹窄所產(chǎn)生的隆隆樣舒張期雜音，在胸骨下端可聽見。此常由于右心室擴(kuò)大所致相對(duì)性三尖瓣狹窄所引起。器質(zhì)性三尖瓣狹窄很少見。

　　連續(xù)性雜音動(dòng)脈導(dǎo)管未閉時(shí)，可在第二肋間胸骨左緣及其附近,聽到機(jī)器樣連續(xù)性雜音，幾乎占整個(gè)心動(dòng)周期，以收縮期末最響，并可伴有連續(xù)性細(xì)震顫。連續(xù)性雜音亦可見于動(dòng)靜脈瘺。

表8－1－6 臨床常見雜音的部位、時(shí)期與病變關(guān)系

　�。�5)聯(lián)合瓣膜病變的雜音判定兩個(gè)瓣膜以上均有病變稱聯(lián)合病變，可在不同瓣膜區(qū)產(chǎn)生不同性質(zhì)不同時(shí)間的雜音。

　　一個(gè)瓣膜區(qū)聽到收縮期雜音，另一個(gè)瓣膜區(qū)聽到舒張期雜音表示兩個(gè)瓣膜都有病變。如二尖瓣區(qū)聽到隆隆樣舒張期雜音，主動(dòng)脈瓣區(qū)聽到響亮的潑水樣舒張期雜音，表示既有二尖瓣狹窄又有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。

　　兩個(gè)膜區(qū)均有收縮期或舒張期雜音，但兩處雜音性質(zhì)完全不同。表示兩個(gè)瓣膜都有病變。如二尖瓣區(qū)聽到有隆隆樣舒張期雜音，主動(dòng)脈瓣區(qū)聽到響亮的潑水樣舒張期雜音，表示既有二尖瓣狹窄又有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。

　　兩個(gè)瓣膜區(qū)均有收縮期或舒張期雜音，而且兩個(gè)雜音性質(zhì)相同，就需判斷，那個(gè)是發(fā)源地，那個(gè)是傳來的，或是兩個(gè)瓣膜均有病變。雜音最響的部位是病變所在。如主動(dòng)脈瓣區(qū)和二尖瓣區(qū)均有粗糙的吹風(fēng)樣收縮期雜音，而以二尖瓣區(qū)最響，應(yīng)考慮是二尖瓣關(guān)閉不全；倘在主動(dòng)脈瓣區(qū)最響伴有主動(dòng)脈病變的其它體征，則考慮是主動(dòng)脈瓣狹窄。如在兩個(gè)瓣膜區(qū)連線上，由二尖瓣區(qū)移向主動(dòng)脈瓣區(qū)時(shí)，雜音逐漸減弱，但當(dāng)移近主動(dòng)脈區(qū)雜音又增強(qiáng)，則表示既有二尖瓣關(guān)閉不全又有主動(dòng)脈瓣狹窄（圖8－1－13)。

　　4．心包磨擦音

　　心包磨擦音(Pericardial friction sound)主要由于心包臟壁兩層因炎癥滲出，表面變得粗糙，因而在心臟收縮是舒張時(shí)發(fā)生磨擦所發(fā)生。心包磨擦音的聲音粗糙似手指擦耳殼聲，近在耳邊，其發(fā)生與心跳一致,收縮期與舒張期均能聽到，常在胸骨左緣第三、四肋間心臟絕對(duì)濁音界以內(nèi))最清楚、聽診器胸件向胸壁加壓可使心包磨擦音增強(qiáng)。當(dāng)心包積液增多時(shí)，心包磨擦音可減弱甚至.消失。

　　心包磨擦音常發(fā)生于風(fēng)濕性、結(jié)核性和化膿性心包炎，也可發(fā)生于急性心肌梗死及嚴(yán)重尿毒癥。

圖8－1－13 二尖瓣關(guān)閉不全及主動(dòng)脈瓣狹窄收縮期雜音示意圖

表8－1－7 心包磨擦音與胸膜磨擦音區(qū)別

　　5．心肺性雜音

　　此可發(fā)為收縮期與舒張期兩種。收縮期心肺性雜音主要因心臟增大時(shí)，心臟收縮，容積減少，以附近呈現(xiàn)負(fù)壓，由肺填充，此時(shí)空氣由氣管進(jìn)入肺泡而產(chǎn)生與心臟收縮期一致的雜音，常出現(xiàn)于心臟與肺臟交界處，多見于心尖區(qū)、舒張期心肺雜音主要由于主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈在舒張期時(shí)管腔縮小，位于此處的肺組織因而擴(kuò)張吸入空氣，于是發(fā)生與舒張期一致的雜音。心肺性雜音屬于心外雜音，無重要的臨床意義，但易與心臟雜音相混淆，故應(yīng)引起注意予以區(qū)別。

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