高血鈣危象

　　血鈣濃度高于或等于2.75mmol/L（11.0mg/dl，5.5mEq/L)為高鈣血癥。當(dāng)血鈣高于或等于3.75mmol/L（15.0mg/dl，7.5mEq/L)時(shí)稱為高鈣危象（也有認(rèn)為高于14mg/dl或高于16mg/dl者)，系內(nèi)科急癥，需緊急搶救。

　　Fisren等在620張床位的綜合性醫(yī)院于32個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)有644例病人血鈣高于2.7mmol/L，以后前瞻性研究又在12個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)159例高鈣血癥，在這803例中24例病人血鈣高于4.0mmol/L（16mg/dl占2.99%)。

　　一、病因和發(fā)病機(jī)理

　　約90%的高鈣血癥是由于惡性腫瘤和甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥所引起的（表59-1)。惡性腫瘤：約10%～20%的腫瘤病人有高鈣血癥。異源性PTH綜合征又稱假性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥：支氣管肺癌、胰腺癌、腎癌和卵巢癌等分泌甲狀旁腺素（PTH)或PTH樣的多肽物質(zhì)而致高鈣血癥。已證實(shí)肺、前列腺和腎癌等分泌過多的前列腺素E而使骨吸收增加。惡性腫瘤未伴骨轉(zhuǎn)移者，如腎癌、胰腺癌、頭頸部腫瘤、食管鱗狀上皮癌、肺癌和子宮頸癌等能分泌一種溶骨因子，促使骨吸收，致血鈣增高。惡性腫瘤伴溶骨性轉(zhuǎn)移，多見于乳腺癌、腎癌、肺癌和前列腺癌等，溶骨性轉(zhuǎn)移，大量骨質(zhì)破壞，其釋放出的鈣超過腎和腸清除鈣的能力。多發(fā)性骨髓瘤、白血病和淋巴瘤等分泌破骨細(xì)胞刺激因子（osteoclast activating factor)，促使骨溶解，引起血鈣增高。甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥由于甲狀旁腺腫瘤（約80%為腺瘤，3%為腺癌)和增生分泌過多的甲狀旁腺素，促進(jìn)破骨細(xì)胞活性增加，動(dòng)員骨鈣釋放入血，近端腎小管對鈣的回吸收增加，并間接促進(jìn)腸鈣吸收而形成高鈣血癥。也見于多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤（MENI型和Ⅱ型)的患者。原發(fā)性甲旁亢病人中約1.6%～6.8%血鈣升達(dá)3.75mmol/L（15mg/dl)或以上，稱甲旁亢危象。

表59-1 高鈣血癥的病因和發(fā)生機(jī)理

　　二、臨床表現(xiàn)

　　不同疾病所致的高鈣血癥有各自原發(fā)病的臨床表現(xiàn)，高鈣血癥的征象決定于血鈣增高的程度和速度，主要有①消化系：食欲不振、惡心、嘔吐為最常見，伴有體重減輕，便秘、腹脹、腹痛。高鈣血癥時(shí)胃酸和胃蛋白酶分泌均增加。②泌尿系：高鈣血癥時(shí)，腎濃縮能力降低同時(shí)有溶質(zhì)性利尿，病人有多尿、煩渴、多飲。長期高尿鈣可致腎鈣鹽沉著而發(fā)生腎結(jié)石，鈣化性腎功能不全，進(jìn)而發(fā)展為尿毒癥。脫水是常見的，由于攝入不足、嚴(yán)重嘔吐和多尿等困素所致。③神經(jīng)系：可損害神經(jīng)傳導(dǎo)，輕者情緒低沉。記憶力減退，注意力不能集中，失眠和表情淡漠等。重者有嗜睡、恍惚、幻覺、妄想、低張力、低反射、深腱反射消失、僵呆，甚至昏迷。Wilkins提出每例原因不明的昏迷病人都應(yīng)急測血鈣，排除高鈣危象的可能。④心血管系：高鈣血癥可增強(qiáng)心臟收縮，影響心臟傳導(dǎo)，有心動(dòng)過速或心動(dòng)徐緩，心律紊亂，傳導(dǎo)阻滯，心電圖示Q-T間期縮短，T波增寬，血壓輕度增高，易發(fā)生洋地黃中毒。⑤鈣沉著于組織器官：眼的鈣沉著多見于前房、球結(jié)膜和角膜，為一種白色的微細(xì)結(jié)晶沉著，急速發(fā)生時(shí)球結(jié)膜充血、角膜混濁。鈣也可沉著于腎、血管、肺、心肌、關(guān)節(jié)和皮膚軟組織等。總之當(dāng)血鈣高于或等于3.75mmol/L時(shí)，多數(shù)病人病情迅速惡化，十分兇險(xiǎn)，如不及時(shí)搶救，常死于腎功能衰竭或循環(huán)衰竭。

　　三、治療

　　一般治療為限制鈣的攝入，補(bǔ)充足量水分，糾正電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)，治療腎功能衰竭等。通常采用0.9%生理鹽水靜脈點(diǎn)滴，它可補(bǔ)充血容量糾正脫水，又能抑制腎小管再吸收鈣，隨著尿鈉排出增加，尿鈣的排出亦增加。針對病因治療原發(fā)性疾病，惡性腫瘤引起的嚴(yán)重高鈣血癥可靜脈或口服磷制劑；原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥主要采用手術(shù)治療；維生素D過量者停用之，必要時(shí)加服激素；結(jié)節(jié)病、多發(fā)性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤等也可用激素治療。醫(yī)學(xué)全在線gydjdsj.org.cn

　　高鈣血癥的治療原則和措施如下。

　�。ㄒ�)預(yù)防鈣的吸收減少飲食中鈣和維生素D的攝入，停用維生素D和鈣劑。如已用大量維生素D者可服強(qiáng)的松。

　�。ǘ�)增加尿鈣的排出尿鈉和尿鈣一起排出，輕者增加口服液體量和含氯化鈉的飲食。重癥大量補(bǔ)充NaCI 200ml/h靜脈點(diǎn)滴。速尿20～100mg，每2～6h一次靜脈注入（最大量1000mg/d)，它可作用于腎小管抑制鈉和鈣的再吸收。禁用噻嗪類利尿劑。謹(jǐn)防液體過量和心力衰竭的發(fā)生，應(yīng)監(jiān)測血鉀和血鎂，注意低血鉀和低血鎂發(fā)生，必要時(shí)補(bǔ)充鉀和鎂。

　　（三)減少骨吸收和增加骨形成皮質(zhì)激素對維生素D中毒、多發(fā)性骨髓瘤、結(jié)節(jié)病、淋巴瘤、白血病和乳腺癌等惡性腫瘤均有效，強(qiáng)的松每日40～80mg。光輝霉素（Mithramycin)為25μg／kg一次靜脈注入，幾小時(shí)之內(nèi)即有抑制骨吸收，降低血鈣的作用，可持續(xù)有效2～5天，72h后再重復(fù)應(yīng)用。其毒性作用有血小板減少，肝腎損害。降鈣素（Calcitonin)安全，有中等度的立刻降鈣作用，100～200MRC肌注或皮下注射。每8～12h一次，少數(shù)病人有惡心，臉部潮紅等反應(yīng)。磷可抑制內(nèi)吸收，并與鈣形成不溶性鹽類沉著于骨，一般口服磷1～4g/d，重癥昏迷者可用50mmol（1.5g磷酸鹽基質(zhì))6～8h內(nèi)靜脈輸入。腎功能衰竭和高血磷時(shí)禁用。

　　還可采用乙二胺四乙酸二鈉（EDTA-Na₂)，與鈣結(jié)合成可溶性絡(luò)合物而降低血鈣濃度，每日靜脈注射1～3g，加入5%葡萄糖液中靜脈點(diǎn)滴，對腎臟有毒性作用應(yīng)加注意。危急狀態(tài)下，也可作腹膜透析、血透析等應(yīng)用無鈣透析液以降低血鈣水平。

　　參考文獻(xiàn)

　　[1]Daniels GH: Calcium Emergencies in MGH Textbook of emergency medicine. P317-325. 2nd Edition Editor Wilkins EW JR Williams & Wilkins 1983

　　[2]Singer FR et al: Pathogenesis of hypercalcemia in malignancy. Mineral Electrolyte Metab 1979; 2:161

　　[3]Massry SG et al: Hypercalcemic and hypocalcemic states in The kindney: physiology and pathophysiology p1339 Editor Seldin DW and Giebisch G Raven Press, New York 1985

　　[4]Kleerekoper M et al: Hypercalcemia and Hypocalcemia in Current therapy in emergency medicine p792 Editor Callaham ML. B. C. DECKER INC. Toronto. Philadelphia 1987

　　[5]Henderson IC: Hypercalcemia of malignent disease Current therapy in internal medicine-2, p432 p596 Editor Bayless TM et al B. C. DECKER INC. Toronto. Philadelphia 1987

　　[6]Goldsmith RS et al: Treatment of hypercalcemia. Med Clin North Am 1972; 56:951